AUSCULTATION

lobe ou bornée à un espace encore plus petit , et chez lesquels cependant l'auscultation n'a fait entendie pendant plusieurs jours , ni crépitation ni souJBle, ni aucune espèce de bruit naturel ou pathologique. Laënnec avait lui-même observé déjà dans son immortel ouvrage (1) que l'absence du râle crépitant et du bruit respiratoire était souvent le seul signe de l'hépatisation. Chez les 9 malades dont j'ai parlé^ et qui tous succombèrent, je cherchai à déterminer sur le cadavre les conditions qui pouvaient expliquer celte absence de tout bruit au niveau d'un lobe complètement faépatisé. J'ai fendu les bronches dans toutes les ramifications où des ciseaux déliés ont pu pénétrer, et je n'ai trouvé nulle part d'oblitération \ le tissu était ferme et résistant. Chez 7 de ces individus le poumon examiné pendant longtemps et sous tous les rapports ne m'a présenté aucune condition particulière capable d'expliquer l'anomalie que j'avais observée pendant la vie ; sur les deux autrescadavres le poumon malade offrait un tissu flasque , mollasse , l'organe placé sur une lat>le s'affedssait et se déformait; en outre au centre de l'un d'eux, vers la racine des bronches et ^ans l'étendue de plus de 12 centimètres , le tissu pulmonaire était plus mou que partout ailleurs , il était splénisé, et avait tout à fait l'aspect de ces rates ramollies et dîffluenles qu'on rencontre si souvent chexles sujets qui succombent du 5*^ au 25*^ jour de la fièvre typhoïde. On peut admettre ici que la flaccidité du tissu pulmonaire, que sa splénisation avait pu déprimer^ aplatir les grosses bronches et avait dû par là s'opposer à la libre circulation de l'air et par conséquent à la production de toute espèce de bruit.

4? Bronchophonie. La respiration bronchique n'est pas le seul phénomène qui se produit dans les points des poumons qui sont hépatisés. Si en effet, pendant que l'oreille est appliquée au niveau des parties indurées on fait parler les malades, on distin(];ue alors un retentissement de la voix dont l'intensité est comme celle de la respiration lubairc, en rapport avec le degré et l'étendue de l'hépatisation. Cette rcsonnance de la voix est diffuse^ noii ar*' Uculéc ; elle a un timbre sourd , bruyant ou métallique ; si on ausculte avec le stéthoscope, elle ne le traverse point comme le ferait la pcctorUoquic parfaite. Laënnec a donné à ce plié*

(1) Loc, clt,^ p. 526»

DEÏ SïHPTOHEE DK U ■•HKCMOICIB AIGDE.

nomèue le nom de bronckophonie . Il ne se présenleavec les caractères que je viens d'indiquer que dans les cas où le parenchyme pultaoDaire est complètement induré dans une épais- Bcur plus ou moins considérnble. Dans le premier degré de la pneumonie, lorsqu'il n'y a encore qu'une respiration faible et une crépitation plus ou moins nombreuse, ou bien encore lorsque la respiration est rude et sèche, l'auscultation de la voix n'indique rien de spécial dans la moitié des cas ; tandis que chez les autres malades elle fait percevoir un retentissement plus ou moins considérable tjui est une exagération de celui qui existe à l'état normal, mais qui est loin encore de ressembler au phénomène de la broncopbonie. Dès que l'expiration est devenue soufflante, la broncoplionie , ou pour le moins un rerentissemeot très fort de la voix existe h peu près constamment.

11 n'est pas rare d'observer dans la pneumonie, surtout daos le tiers ou le quart inférieur posléri eu r de la poitrine, un retentissement qui participe à la fois de l'égophonie et de la broncopbonie , et qu'il convient par cela même d'appeler broneho-égopkonie. Ce phénomène parait dépendre de ce que l'hépatisalion pulmonaire coexiste avec un épaucbemeni assez abondant dans la plèvre. Toutefois, chez quelques personnes dont la voix est naturellement aigre et criarde, ce phénomène, ou même une véritable égophonie peuvent être entendus sans qu'il y ail cependant aucun épanchement ; c'est ce que j'ai surtout constaté cheiquelques vieillards.

5° Phénomènes d'auscultation dans les parties voisines de la pntamonie. Lorsqu'une partie ou la totalité d'un poumon se trouvant ainsi transformée en un corps solide et compact, est devenue impropre à la respiration, les parties voisines, et surtout le poumon du côté opposé, doivent suppléer l'organe malade. On a dit que lorsqu'une plus grande quantité de sang et d'air pénétraient dans les parties saines il en résultait pour elles un surcroît d'activité qui se révélait à l'auscultation par une intensité inaccontU' mée du bruit respiratoire. Toutefois, l'observation clinique me paraît démontrer que la respiration puérile n'est pas un pbén^ mène ordinaire , ni même fi'équent dans les cas dont je pirle. C'est ainsi que sur 36 malades, chez lesquels j'ai noté avec soin l'état de la respiration du côté sain , je n'en ai trouvé que trois qui eurent une respiration puérile ; diez six autres individui^i

AUSeULXATiON. ^49

phénomène existait du côté malade et dans des points très rapproches du siège même de la pneumonie | parmi ces derniers il y en a deux chez lesquels la respiration puérile se transforma successÎTement en respiration bronchique. Il est plus fréquent de Toir les parties voisines de l'engonement et de rhépaiisation préT senter parfois même sur une très large surface unafiEstiblissement du murmure respiratoire, lequel a néanmoins conserYéson moel-* leux et toute sa douceur. Sur 104 malades, chez lesquels la pneumonie ajaidt élé bien circonscrite , j'ai étudié avec soin Tétat de la respiration dans les parties voisines des points altérés, j'aii trouvé que chez 50 le bruit respiratoire se trouvait plus ou. moins affîûbli tout autour des parties malades. Cette diminua tion^ dans l'intensité, du murmure vésiculaire existe sur une. sur£BM:e variable; bornée le plus souvent à une étendue de 15 àf IS centimètres, elle occupe parfois un plus grand espace, et peut même exister dans tout le poumon. Si on percute au niveau des points où le bruit respiratoiie est ainsi affa^ bli, tantôt on trouve que la spnoréité de la poitrine est moiii*' dre oii du moins que la sensation d'élasticité est moins par£|ite ^ d'autrasfois, surtout dansiez points les.plu;^ éloignés du siège de la pneumonie, la percussion ne fournit aucun phénQmène morbide. J'ai vu dans le huitième des cas dont je parle, la diminua taon du murmure respiratoire, de la sonQréilé et de l'élaslicillé , être remplacée au bout de quelques heures par les sympfôini^ camctéristiques de la pneumonie, tels que crépitation, ^]|{i:ui.tk de. taffetas ou souffle tubaire.

Gomment expliquer Taffaiblissement. du bruit respiratoire dans les parties voisines de la pneumonie? Bans les cas où cette Itération de la respiration n'existe que dans nne petite surface j elle pourrait dépendre de cet état de congestion qu'on dit precé^ der souvent les phlegmasies et en former pour ainsi dire le premier degré. Mais l'anatomie pathologique ne m'a pas paru confirmer cette assertion, dans les cas où la faiblesse respiratpirjB existait sans altération notable dans la sonoréité ou ^élasticité. Il n'en était plus de même lorsque en percutant, on ayait plus ou moins profondément la sensation d'un défaut, ou d^ime diminution dans l'élasticité normale. Dans ces cas, en effet, l'autopsie révélait soit une congestion pubnoniûre avec ou sans ramollissement de tissu, ou bien on trou-

vait (]iie la pneumonie ayant clieminé piofondemcnl. la portion nialudc clait recouverte par une couche iiiiiici; de lissu pulmonaire sain, qui étant sans doute comprime par les parties malades, expliquait les phcnouiê nés d'auscultation et de percussion qu'on observait à son niveau. Quanta l'a {Faiblisse ment du bruit l'cspîraloire sans altération dans la sonoréitc et rélasticiie qui peut exister dans tout le poumon affecté, quoique la phlegntasie occupe un espace très circonscrit , quelle explication peut-on en donner ? Dirons-nous qu'à cause de la douleur pleurétique, la dilatation du côté malade étant inoins i:arfaite il pénétre dans le poumon correspondant une quanlltéd'air moins considérable? Cette explication n'est pas vraie pour tous les cas , puisque j'ai constaté l'a (faiblisse ment dont je parle chez des individus dont le point de càté était peu intense, et chez plusieurs même de ceux qui n'accusaient aucune douleur. Supposerons-nous que l'inflammalion, occupant une partie plus ou moins considérable d^un poumon , réagit siu tout l'organe , le suffoque, pour ainsi dire , l'empcclie de se dilater et d'admettre la quantité' d'air qu'il reçoit ordinairement ; la chose est possible , mais la démonstration ne saurait en être donnée. Je me borne donc à signaler le phénomène sans rechercher davantage une explication qui, d'ailleurs, importe peu à la pratique.

6' Modifications apportées aux phénomènes sCètkoscoplqaes par l'âge des malades. Les phénomènes stéilioscopiques que je viens de décrire n'ont guère été étudiés, jusqu'à présent , que che* les sujets adultes; je vais rechercher maintenant les modilicntions importantes qu'apportent, dans leur forme et leur fréquence, l'enfance et la vieillesse.

Gomme je l'ai déjà dit, chez les très jeunes enfans, depuis la naissance jusqu'à cinq ans le véritable rate crépitant de la pneumonie des adultes manque très fréquemment. M. Valleix (1) ne l'a observé quedeux fois chez les nouveau -nés, et ill'a vu manquer dans les cas les plus graves, quoique presque tous les sojeia aient été auscultés tous les jours et à toutes les époques de la malailie. MM. Bufz et Gerhard ont même avancé qu' ne renconlrait jamais ce râle chez les enfans de deux à cinq u

(I) Ciiniltic des Mal. des enfants, Paris, {

AUSCULTATIOU, H&

Je pense que ces auteurs ont eu tort d'émettre une opinion aussi exclusive; j'ai vu, en effet, un enfant de trois ans, qui étant affecté d'une pneumonie du sommet du poumon gauche, meprésentaun râle crépitant à bulles extrêmement fines, sèches et nombreuses. MM. Bartfa et Roger disent aussi avoir quelquefois entendu chei les enfans un râle crépitant d'une finesse extrême (1)^ enfin MM. Rilliet et Barthez (2) ont observé cette même crépitation chez neuf enfans de deux à cinq ans. Chez ceux qui sont plus âgés, Texistence du véritable râle crépitant est admise par tous les pathologistes *, il parait aussi que chez eux il n'a qu'une durée fort courte , souvent presque éphémère ; car, en général , il cesse après un ou deux jours. Le râle sous-crépitant a été observé plus fréquemment que le râle crépitant dans la pneumonie qui affecte les jeunes enfans ; c'est ce qui réisulte surtout des recherches de MM. Yaileix, Rilliet et Barhez. Sa durée est un peu moins courte que celle du râle crépitant ; car lorsqu'il se développait comme symptôme primitif, il persistait générale, ment trois ou quatre jours avant d'être remplacé par la respira* tion bronchique. Chez les enfans, les râles crépitans et soua-cré* pitans offrent ceci de remarquable qu'ils sont souvent disséminés sûr plusieurs points à la fois, ce qui dépend probablement de la multiplicité des noyaux d'induration qu'on observe si fréquemment à cet âge.

Nous avons vu déjà, que chez le vieillard comme ^es les enfans, la véritable crépitation était plus rare que chez Padutley et que le râle sous-crépilant était un bruit qu'on observait fréquemment au début des pneumonies qui surviennent cfaei leg personnes âgées.

La respiration bronchique est un phénomène aussi important chez l'enfant que chez l'adulte. Toutefois, dans le jeune âge, elle parait manquer plus souvent, ce qui dépend tantôt de la forme de la pneumonie qui est fréquemment lobulaire; tantôt elle exisle, mais elle est masquée par les râles bruyans de la bronchite. M. YalIeix a observé la respiration tubaire 9 fois sur 15 ; et dans 4 des cas où elle a manqué, cette absence s'expliquait par le peu d'étendue de l'hépatisation. Chez deux malades raffaiblîsscment du bruit respiratoire a paru la remplacer.

(4) Manuel iV auscultation , Paris, 1841 , p. 131. (2) Loc. cit,^ p. 55.

S46 DES snrPTÔMES de la MEOMOinB AIGUS.

MBL Rilliel et Baithec ont to le jonffle cfaes kt deox tieis dn enfans de deux à quinze ans, et lorsqu'il a manqué c'était dam des cas où la lésion était très limitée ; songent aussi on ayait négligé de pratiquer l'auscultation dans les derniers jours de la vie. Ces auteurs ont signalé à ce sujet un £ait assez remarquable; c'est qne dans beaucoup de cas le souffle bronchique n'a paru que pendant l'expiration, tandis que l'inspiration restait pureou ne s'accompagnait que d'un râle quelconque ; c'est ce qne j'ai eu occasion d'obseryer moi-même sur pliuieurs enfans de douxe à qmnze ans. MM. Rilliet et Barthez ont aussi observé chez les enfims, la respiration dure, qu'ils sont portés à regarderconune Tindice d'uoe altération pathologique qui ne diffère qne par son étendue de celle qui donne naissance au souffle tnbaire. Toutes les fois que les enfans ont pu parler^ la bronchophoniei a constamment accompagné le soiraGLe ; chez les enfans trop jennes le retentissement du cri et de la toux remplacent la bronchophonie^eC ce signe est d'une bien grande yaleur, car M. Yalleix l'a observé onze fois sur quinze.

La respiration bronchique ne nous présente rien de spécial & noter da^s la pneumonie des vieillards.

Tous les phénomènes d'auscultation qu'on constate dans U pneumonie, et sur lesquels je reviendrai de nouveau <|nand je traiterai de la terminaison et du diagnostic de la maladie , ne peiivent avoir lieu qu'autant que l'arbre bronchique est perméable. On conçoit, en effet, dit Laënnec, que, si une tumeur comprimait complètement la grosse bronche, on verrait disparaître tous les phénomènes stéthoscopiques. Il en serait de même si un corps étranger obstruait complètement le calibre du tuyau aérien. Ainsi, le docteur Houston a publié l'observation curieuse d'un individu dans le larynx duquel une dent molaire ayant pénétré, la mortsui:vint au onzième jour par suite d'une pneumonie (1). Pendant sa vie on nota l'existence de quelques râles de bronchite ; la respiration était faible dans le côté droit, ce qui s'expliqua facilement à l'autopsie, par la présence du corps étranger dans la bronche droite.

7^* Les phénomènes d' auscultation peuvent manquer. — - D'a-

(2 ) Dublin journ . , vol . 5 ,