AUSCULTATION^ M

près le témoignage de Li^ënnec, les phénomènes fournis par r«Uftcultation seraient à peu près constans , puisque ee grand ob* servateur ne les a vu manquer qu'une seule (w; ce (ut chex une femme qui, au milieu d^un catarrhe aigu , médiocrement intense 9 et sans fièvre , rendit pend^mt un jour ou deux plifrsieurs crachats caractéristiques dWe pneumonie ; cependant rexploration de la poitrine, faite à plusieurs reprises , ne laissu découvrir nulle part le râle crépitant. Laënnec suppose que s'il eût examiné son malade beaucoup plus longtemps ^ il aurait fini par constater de la crépitation, tant il était convaincu que toute inflammation pulmonaire devait nécessairement se révéler par quelque symptôme stéthoscopique. Toutefois , de houfi observateurs, parmi lesquels il faut surtout compter MM. les professeurs Ghomel (1) et Andral {%) , ont vu un assez grand nombre de malades chez lesquels il fut impossible, à aucune époque de la pneumonie et après ^yw irépété fréquemment l'exploration de la poitrine , de constatei^ l'existence de la respir rajipn tub^re ou de la crépitation. J'ai vu moi-même 4 malades chez lesquels l'auscultation faite par M. Ghomel et par moi', ainsi que par plusieurs autres personnes , et répétée au moins deux fois par jour dans tous les points de la poitrine, ne fit jamais dé« couvrir 1$. partie du poumon qui était phlogosée. Il fallait admettre alors que I4 pneumonie était centrale, et qu'elle était entourée de toutes parts par une portion de poumon tout à fait saine, qui| par sa mollesse, son élasticité et la quantité d'air qu'dle contient, doit être en effet un mauvais conducteur des bruits pathologiques,

A l'article du diagnostic différentiel , je reviendrai avec quelques détails sur ces faits , et je rechercherai jusqu'à quel point il est possible de diagnostiqua de pneumonies linûtées à un petit espace ou situées à une certaine profondeur.

8^ PuUations thoraciques, ^^Le docteur Graves a prétendu, d'après un fait qu'il avait observé^ que dans les cas de pneur xnonie on pouvait percevoir par l'a^uscultfition, au niveau des parties malades, la sensation d'un battement d'expansion, ajaa* iogue à celui que donnerait une tumeur anévrysmale. Oncon*

(1) Dieu en 21 vol., t. XVII, p. 327.

(2) Clin, méd.y *« ëdit.,t. IH, p. 5*4.

qa'il en opinioni pu» Je.

çoit , dit Graves , que dans les cogor^ements mous el demifluides du poumon , cet organe uni au cœur par des vaisseaux larges doive être agité de pulsations fortes , presque égales à celles d'un anévrysine, ou bien encore à celles qu'on voit dans certaines tumeurs fongueuses ou cérébriformes- W. Stokes a adopté l'opinion de Graves, sans citer pourtant aucun fait concluant en sa faveur (1). Je ne sais si MM. Hourmann et Dechambre ont voulu désigner un phénomène analogue à celui indiqué par Graves lorsqu'ils disent avoir per^u, dans un casde pneumonie, sur toute la face antérieure gauche du thorax, ""c sorte de vibration isochrone à l'impulsion du cceur (2). Quoi , jusqu'à présent je n'ai pu vérifier l'exactitude des lises par les deux pathologistes anglais, quoique deis j'aie therché avec soin le phénomène dont ils plus de 70 malades atteints de pneumonie. 9° Fibmtion des parois ihoraciaues. On sait que diez la plupart des individus qui parlent, la main ou l'oreille appliquées snr la poitrine perçoivent des vibrations plus ou moins fortes. M. le docteur Hourmann a cru qu'on pouvait tirer parti de ce plicnomène pour le diagnostic de la pneumonie, surtout chez les jeunes cnlans. Ce médecin a pense en effet qu'en appliquant la pamnede la main auniveau d'une portion depoumon hepatisée, pendant les cris de l'enfant, on sentirait le frémissetnent vibratoire des parois thoraciques, beaucoup plus prononcé que du enté sain (3). Je suis surpris que M. Hourmann ait observé le frémissement de la poitrine chez les enfans: à cet âge, en effet, Lien que les parois ihoraciques aient peu d'e'paisseur , la voii est si aiguë, si perçante, que le retentissement dont je parle n'existe pas ou est h peu près nul â l'état normal ; il doit en être de même dans l'élat pathologique : c'est ce dont je me suis convaincu chez des sujets plus âgés. J'ai étudié le frémissement des parois thoraciques chez dix individus adultes , atteints de pneumonie parvenue au deuxième degré; sur ces dix sujets il y en avait huit chez lesquels les vibrations thoraciques étaient complètement nulles des deux côtés, ou bien si elles avaient

(1) Z.oe,cit.,p, 3SD.

(î) Archives, a- série, (. Xlt, p. SO

(3) Rrviie nt/-,r. armr)SSB,t. 0, i

ORGANES eiRCULATCMlES. M9

lieo, elles existaient arec une ëgale force dans le côté sain et le côté malade; dans deux cas il m'a paru que le &éittissement vibratoire était un peu plus marqué au niveau des parles hépatisées 9 mais la différence n'était pas très considérable; d'ailleurs comme la maladie siégeait à droite, il est possible que cela dépendit d'une disposition normale : on sait en effet que fréquemment le côté droit de la poitrine résonne et vibre plus fort que le côté gauche , à cause du volume plus considérable des ramifications bronchiques du poumon droit.

ARTICLE n.

Symptômes généraux et sympathiques.

Dans le cours de la pneumonie, on voit les principaux organes de hf vie animale et organique présenter des phénomènes morbides et participer ainsi sympatbiquement -au trouble desi organes respiratoires*. Je vab donc étudier successivement les symptômes fournis parles appareik de la circulation^ de la di« gestion et de l'innervation.

S V.Symptâmes/oumis par Us organes circulatoires.

1^ Pouls, Le trouble de la circulation est un symptôme qu'on peut dire constant dans la pneumonie. Il se révèle par Taccélé^ ration du pouls, qui acquiert en même temps plus d'ampleur et de force. Ces phénomènes surviennent dès le début de l'oftection. Bans un grand nombre de cas , je n'ai apprécié la fréquence du pouls qu'approximativement; mais chez 108 malades qui ont guéri , et chez 26 de ceux qui ont succombé, le pouls a été compté avec la montre à secondes , une et souvent même deux fois par jour , pendant toute la durée de la maladie, et les résultats obtenus ont été chaque fois consignés sur mes notes. Je me suis assuré que la pneumonie est parmi les maladies aiguës, l'une de celles qui accélère le plus les puisa»

^ 159 à 140 par mmaiùu

^ .... de 430 â ISO

i^ .... de 446 à ISO

». . . . - de 408 à 446

TS. .... de 400 à 408

<û ....de 90 à 400

*S. .... de 80 à 90

^ . . . . de TO â 80

^ . ... de 60 a 70

XaiL i anc nni sue m» d^ qBart des malades le ponk a idcitBts: muKkr iB^ jc&c. oHlaaQÉBs fOT minute , tandis qne chez sa» ijëL a. iK>itu^ jaur smnâxe i~«st cleré de œnt â oem seize, et .;xiK£ BNUBh xiL ^rmpMpwig iL 2 vané de cent seiae â cent qua- 'ttuut> lauk> eb am ie pmsim&aBÎe analysés par M. Loui&, jt 4!aM» 4u-tii :ejt .e xuiiK lie nmninaïson , le ponk Ji préflenté

ft»4BaMee qae chez mes waàhiàeB (1).

^la¥Îic»e dapoubétûtenn^ iRMt t«««&: >^ ^srmimr 4g ijt fianfié de la pnemnonie, et pici^pg v^^MP^ % ittra^vae luIbkbmb liit tm raison directe dai jvK wîte^ iiuSWiiMM' *Ma«fc3L CJKK phw fe h moitié des ttf*- c i«%4i4^i> cc&i. fis ^ tnupîenr «et me cortaiBe réaislaiioe. Je iuuv. 1:11»;. ^ js. 1. -uvx. .pu: îie» anciens médecins, et même duu ^-^ .i!.-«Tti«i^>' «uiç^* T:»iiÀ '^)r ont dit qae , ches les. mala<ieB u&^cui*^ ntr vMmmnnit;. ar lorais était le pins songent mou^ pea ^«SâËSbiw ;st^^ \i$. jazriîuuLiaKC i Sadifficnllé qu'éprouvait le saaj^ ^ ;ra>%tfc«c ii jpiaci«iiisk)>aiir fnftwamire frappé de pUcgnuHÎe. iujrwçnr jt ^wuu» > .îW<i»r. sA^Éemaa de cent seize pulsations, il

[phasJépgcssihli

^>^ peaKÀcv ca ^^BMrai ^a» la IfiPfnirr des pulsationa ar» <^ •^4k*3i <QK <a n»dta ÀMic^ <ie laMqucnce des roonTenaeas ^^**^i«*i«a^ rrpm^UBf a* atmaiie à ce sujet des exceptioos 4*^<^^ MwilviMiLi. <Lt ott ne sHuraàt établir aucune proportîoB tau^^fifU-, 0pfatre le aoial des neiipii»tîons et des pulsations ar- ^fÉ^4$M, *m fte poomit sniUMat appliquer à l'état patho-

i^f ////v /y<y,//v ^MM., t.n, p. i4f.

OKGAXfES CIMCTTLATOnSt. IH

logique le rapport nomërique de un à quatre «t dtmi q«e le docteur Charles Gooper (1) a indiqué comme CQiMDP3at,4Mi9 tre le total des respfratîons et -des battemens du pcndi* Si œ rapport, qui peut être exact pour l'ëtat physiologiqi»! contW nuait à l'être dans l'état nniorbide et surtout pendant la pnevt* monie, on devrait observer dans les pulsations artérielles uue vitesse beaucoup plus considérable que celle qu'on note com-> munément. ^

Une circonstance digne d'être notée c'est que chez le plus grand nombre des malades (presque les deux tiers) le pouls a atteint son maximum de fréquence dès le troisième ou quatrième jour de la maladie , quoique chez beaucoup d'entre eux la phlegmasie continua à s'étendre pendant quelque temps encore» €beE tous les autres individus la vitesse du pouls augmente encore dans les jours qui suivent; bientôt il arrive une époque où le pouls 5 après être resté quelques jours stalionnaire, diminue successivement de fréquence jusqu'à la guérison 4:omplète. Mais chez *pltis du tiers des malades la diminution des puba**tions, au lieu dt s'opérer d'une manière progressive et continue^ éprouve des oscillations dont on ne retrouve pas toujours l'ex-^ ^lication dans l'état local du sujet; tandis que lorsque le poula, après être revenu pendant quelques jours à son degré de fré» quence habituel , reprend de nouveau plus de vitesse , il est possible le plus spuvent de constater soit une recrudescence dans la pneumonie, soit quelque complication.* Il est remarquable de "voir avec quelle rapidité le pouU, chez certains malades, perd de sa fréquence morbide ; il n'est pais rare, en effets dVxbserver d'ans l'espace de dfix à douze heures, et à plus forte raison dans l'intervalle d'un jour, une différence de 12, 16, 20 et même jusqu'à 30 pulsations par minute .

-Xorsque la pneumonie se termina d'une manière funeste, le |)ouls a généralement présenté un peu plus de fréquence pendant toute la durée de la maladie; terme moyen, dix pulsations de 'plus que lorsque les malades ont guéri. Dans les trois quarts des cas la vitesse a augmenté progressivement jusqu'au terme fatal; toutefois,.chez Trautrequart des individus le poulscompté la veille ou le jour même de la mort, a été trouvé beaucoup moins fré-.

(l) British andforeign Rei^iew, January ISS5.

252 DES symptAmes de la pneumonie aigde.

quent qu'à certaines périodes de la maladie ; la (lifVfrence a été de 10, 20, 32 pulsations par minute, et quelquefois davantage. C'est ainsi que sur un vieillard de 70 ans, le pouls, après avoir présenté pendant une ^ande partie de la maladie de 104 Â 108 batteraens, tomba brusquement à 5B pulsations dans les 24 dernières heures. -

Le poub présente quelques particularités dignes d'ôtie mentionnées dans la pneumonie qui affecteles en fans et les vieillards. Ainsi M. Valleix (1) a observé que cliez les nouveau-nés qui furent atteints de pneumonie simple, l'accélération du pouls Ait notable et porte'e à son maximum lors de l'apparition des premiers symptômes ; la force , la largeur et la dureté des battemens coïncidaient toujours avec leur accélération. Ces résultats sont donc en opposition arec ce qu'a dit Billard (2), qui rcg^ardait la fréquence du pouU comme étant nulle ou presque nulle cbei les très jeunes eufans. Mais il est évident que ce médecin avait examiné les petits maladesà une époque trop avancée; or, M.Valleix a prouvé que dans toutes les maladies des nouveau-nés, lorsque le terme fatal approche , le pouls perd sa fréquence en même temps qu'il devient petit et concentré. Chez les enfans plus âgés le pouls a généralement une f;rande vitesse, et il la conserve pendant toute la durée de la pneumonie. Il est ordinaire de le voir s'élever à 120 dès le début de l'afTeclion ; on l'a vu atteindre parfois 140 , 150 et même 180 battemens ; et si la pneumonie a une terminaison funeste , il arrive souvent que dans les deux derniers jours le pouls devient extrêmement petit , et quelquefois même insensible. MM. Houmiann et Decbambie allirment que chez un bon nombre de vieillards atteints lie pneumonie , la fréquence du pouls ne se manifeste que plusieurs jours après l'invasion de la maladie, et dansd'autresseulementà la dernière période, mais ces médecins n'ont probablement émis cette opinion que parce qu'ils auront fréquemment regardé comme pbyaio logique s, des pouls qui étaient véiiiablement fébriles ; pour eux, en effet, le pouls ne présente uu état morbide qu'autant qu'il a atteiu t pour le moins 90 pulsations par minute. Je pense, au contraire, qu'un pouls qui prcsenle une £i|^^

(I) Loc. cit., p. 140.

ORGANES CIAOULATOIRES. 9^3

quence encore moindre chez un vieillard , qui ne porte aucune lésion organique du cœur ou déà gros vaisseaux, doit constituer un ëtat pathologique. Jlnvoquerai en faveur de inon assertion les recherches intéressantes faites par MM. Leuret et Mitivie', qui ont trouvé que chez les vieillards bien portants le nombre moyen des battemens du pouls s'élevait à 74 par minute (1).

J^ai dit que je n'avais observé des irrégularités dans le pouls que chez 6 malades, et plus de la moitié avait déjà dépassé 60 ans. Il paraît aussi résultei' des recherches de MM. Hourmann et Dechambre, que chez les vieillards on rencontre plus fréquemment que chez Tadulte des Inégalités et des irrégularités dans les battemens artériels ; mais il est à regretter que les auteurs n'aient pas apprécié le degré de fréquence de ce phénomène dans la pnecimonie des vieillards. Il est une autre particularité que présente quelquefois le pouls chez les vieillards , c'est une dureté et une résistance qui persistent nonobstant l'emploi des saignées très larges ; les caractères du pouls sont alors moins souvent liés à l'étendue et à Tintensité de la maladie qu'à l'état physiologique du cœur chez les vieillards (2).

2^ Examen du cœur. -~ On peut dire en général que dans la pneumonie le coeur [ne présente d'autre phénomène morbide qu'une accélération dans ses battemens. Cependant plusieurs auteurs ont noté que dans la pneumonie, 1^ le volume du ctieur était augmenté ; 2'' que les bruits normaux pouvaient être altérés on remplacés par des bruits morbides ; S** que par suite de l'altération du poumon, les contractions du cceur étaient perçues plus distinctement dans certains points de la poitrine ; 4** tenfin que l'action du cœur pouvait produire des pulsations dans des veines plus ou moins éloignées. Je vais successivement étudier chacune de ces questions en les soumettant à l'analyse d'un certain nombre de faits.

l"" Volume du cceur. ^^ Gorvisart (3) signale la dilatation des »

(^)De lafréq. du pouls, p. 40, Paris 1 852.

(2) Consultez le beau travail de M, Bizot sur le eœur et le système- artériel dans /c 1. 1 des Mémoires de la Société médicale d'observation»

(s) Traduct. d'Avenbrugger, Paris, 1808, p. 426.

Alaudon à Tac-

•■de rimposaibilité.

u M. Piorry (1)

die aanî awir irowiw qae du« Ib fBcaMKiict et dans toas les cas oà la ropÊntioii est altérée^ le tcAbm da cœur comiuençnc â ao^neocer. H est à legieuei ^«r ce profiBÉBeur n'ait pas fBdkfné l'cpoqae de la maladie à laqadk û af ait généralement ooosiaté cette aa^Bcatation dn cobw. Qaaat à moi, ayant exacteflKBt limité cet ofjgaDe ckez 10 indiYÎdnsqai ont gaéri^ ayant répété cet namm fdnsîcais fois pcmlant tooie la dorée de la pnmmonîe, je n'ai p» troaTé de différence bien smsihlft entre le Tolome dn cœur, pendant que la maladie clak à ton plus hant de^ d'intensité, et celnî que cet otfgÊnc avait à Tépoque de la conralesccnce on lorsque les malades qmtlaient Tliopital. Ches denx antres indÎTidns que j*ai en orcs^ian d'eiaminer quelques heures arant la mort et au commencement même deFagonie, le ccnir occupait éTidemment nn pins grand espace ; l'idiscurite qu'on obtenait sur le sternum « faisait présumer que cette augmentation avait lieu aux dépens des cafités droites^ et Faatopne démontra en effet que celles-ci contenaient une masse considérable de caillots, qui pndKiblement avaient eoBunencé à se former dans les derniers momens de reûsteuce. Ces bôtsme porteraient à croire que, dans la période aiguë de la maladie, lorsque le oftur jouit de toute son énergie,son Tolumnieste à peu près le même, tandis que lorsque le terme fatal apiNTOclie, età une époque plus ou nunns voisine de cdle*ci,ses oaTitéss'agraadissent par suite d'nne stase sanguine. Mais ces diverses assertions auraient besoin de s*appuyer sur un plus grand nombre de faits. B resterait ensuite à déterminer si cette ampliation du cœur est spéciale aux sujets atteints de pneumonie , 'ou siy an j contraire, on ne Tobserre pas également dans le cours ou dans la dernière période de plusieurs autres maladies, surtout lorsqu'il existe quelque obstacle à la circulation.

2" Timbre des batlemens, bruits morbides. ^ J'examinerai au chap. compUcationSyles changemens qui peuvent survenir quel-

(I) Traité de diagnosu etdeséméiol, 1. 1, p. ISf ^

OftOAMEè ClftCULAXOIRES.

quefois dans le timbre des battemeng da cOôur ; car dans le cas où la pneumonie existe sans complication da côté du centre circulatoire, les bmtts talvnlaires n'éprouvent guère d'autre modification dans letir timbre qne celle qtfôh observe toutes les fois que ta circulation est accéidicc et que les contractions du coeur se font avec t>lus de force que d'habitude.

3^ Transmission dès bruits du cceurpar le poumon hépatisé. Laënnec (1) a avancé qu'un poumon hëpatisé transmettait les battemens du cœur avec plus de force que celui qui est sain et perméable à Tair. Cette opinion de Tiliustre auteur du Traité de V auscultation a été adoptëe d'autant plus facilement par la plupart des médecins, qu'elle semblait être une application de cette loi de physique, que les corps denses, très solides , trans** mettent mieux les vibrations sonores que les corps flasques et mous, surtout quand ces derniers sont remplis par un fluide éla»* tiqué comme Test le poumon à Tétat physiologique. Toutefois, Laënnec avait déjà reconnu lui-même que Tendurcissement du poumon par la pneumonie favorisait plutôt la propagation de l'impulsion que la transmission même des bruits.

J'ai cherché, & t'aide des faits que j'ai recueillis, à apprécier la valeur des opinions émises par l'illustre médecin français. Or, voici ce que mes observations démontrent. Lorsque l'hépatisation occupe la partie postérieure des poumons dans une épaisseur pïns ou moins considérable, quel que soitle cAié affecté, et à queli que hauteur que le poumon soit pris, je n'ai jamais trouvé, àur M malades, que les battemens de cœur fussent perçus avec plus de force au nireatt des parties indurées. Chez 68 autres sujets alfectés d'hépatisation du lobe supérieur et chex lesquels l'induration avait gagné la fiM:e antérieure jusqu'à 2 ou 4 travers de doigt au-dessous de la clavicule, je n'ai vu qu'un seul malade atteint de pneumonie droite , chez lequel les battemens semblaient un peu plus intenses au niveau des parties indurées. Il est vi^i que, pour tous ces malades, on peut objecter avec beaucoup de raison que l'hépatisation était séparée du cœur par une portion plus ou moins considérable de tissu pulmonaire, souple et parfaitement perméable, qui était un mauvais conducteur des bruits du cœrur et devait amortir l'impulsion de l'organe. J'ai

(i>T.IIl^p.it,|4«édit.

)64 DES SYliFTÔlIM Dft hk VHEUMinrUi AIGDE.

caTÎtës du ooear^ comme éfâM on pfaàiomèiMi confUat dm les SQjelfl atteints de pneumonie double, qui marche promptemcni ▼ersunt terminaison funeste. Il attribue cette dilatation à l'accumulation du sangy par suite de la gène ou de l'impossibilité, de la circulation dans le paredcfayine pulmonaire. M. Picnrry (1) dit aussi avoir reconnu que dans lee pneumonies et dans tous les cas où la respiration est altérée, le volume du cœur commençait à augmenter. Il est à r^retter que ce profiesseur n'ait pas indiqué l'époque de la maladie à laquelle il avait généralement constaté cette augmentation du cœur. Quant à moi, ayant exactement limité cet organe chez 10 individus qui ont guéri^ ayant répété cet examen plusieurs fois pendant toute la durée de la pneumonie, je n'ai pas trouvé -de différence bien sensible entre le volume du cœur , pendant que la maladie était à son plus haut degré d'intensité, et celui que cet organe avait à Tépoque de la convalescence ou lorsque les malades quittaient l'hôpital. Ghes deux autres individus que j'ai eu occasion d'examiner quelques heures avant la mort et au commencement même del'agor nie, le cosur occupait évidemment un plus grand espace ; Tobscurite qu'on obtenait sur le sternum « faisait présumer que cette angmet) ration avait lieu aux dépens des cavités droites y et Fentopsie démontra en effet que celles-ci contenaient one masse considérable de caillots, qui probablement avaient covunencé à se former dans les derniers momens de l'existence* Ces faits.me porteraient à eroire que , dans la période aiguë de la maladie, lorsque le csBur jouit de toute son ënergie^son volumaceste à peu près le même, tandis que lorsque le terme fatal i^rocke»^ et à Qnéëpèque plus ou moins voisine de celle-ci» ses cavités Vagnndissent par suite d'une stase sanguine. Mais ces diverses nsser-: tions auraient besoin de s'appuyer sur ttn plus grand nomlnre de faiu. B resterait ensuite à déterminer si cette ampliaticui du cœur est spéciale aux sujets atteints de pneumonie , 'ou qLy au contraire, on ne l'observe pas également dans le cours ou dans la dernière période de plusieurs autres maladies, surtout lorsqu'il existe quelque obstacle à la circulation.

2" Timbre des batiemens, bruits morbides, ^ J 'examinerai au chap. compUcations^les changemens qui peuvent survenir quel*

(I) Traité de diagnosu et de séméiei, 1. 1, p. 101 #

OftOAMEè ClftCULAXOIRES.

quefois dans le timbre des battemeng da ctttir ; car dans le cas où la pneumonie existe sans complication du côté du centre circulatoire > les bruits talvnlaires n'éprouvent guère d'autre modification dans lettr timbre qne celle qu'on observe toutes les fois que la circulation est accélcrcc et que les contractions du coeur se font avec plus de force que d'habitude.

3" Transmission dès bruits du cceurpar le poumon hépatisé» Laènnec (1) a avancé qu'un poumon hépatisé transmettait les battemens du cœur avec plus de force que celui qui est sain et perméable à Fair. Cette opinion de Tillustre auteur du Traité de V auscultation a été adoptée d'autant plus facilement par la plupart des médecins, qu'elle semblait être une application de cette loi de physique, que les corps denses, très solides , trans** mettent mieux les vibrations sonores que les corps flasques et mous, surtout quand ces derniers sont remplis par un fluideéla»* tique comme Test le poumon à Tétat physiologique. Toutefois, Laënnec avait déjà reconnu lui-même que l'endurcissement du poumon par la pneumonie favorisait plutôt la propagation de l'impulsion que la transmission même des bruits.

J'ai cherché, & t'aide des faits que j'ai recueillis, à apprécier la valeur des opinions émises par l'illustre médecin français. Or, voici ce que mes observations démontrent. Lorsque l'hépatisation occupe la partie postérieure des poumons dans une épaisseur plus ou moins considérable, quel que isbitle côté affecté, et à queb que hauteur que le poumon soit pris, je n'^al jamais trouvé, sur 4S malades, que les battemens de cœur fussent perçus avec plus de force au niveau àt» parties indurées. Chez 68 autres sujets alfectés d'hépatisation du lobe supérieur et chex lesquels l'în- Atration avait gagné la fiMie antérieure jusqu'à 2 ou 4 travers de d<ngt au-dessous de la clavicule, je n'ai vu qu'un seul malade atteint de pneumonie droite , chez lequel les battemens semblaient un peu plus intenses au niveau des parties indurées. Il est vrai que, pour tous ces nfalades, on peut objecter avec heauocrap de raison que l'hépatisation était séparée du cœur par une portion plus ou moins considérable de tissu pulmonaire, souple et parfaitement perméable, qui était un mauvais conducteur des bruits du cœrur et devait amortir l'impulsion de Torgane. J'ai

(i>T.m^p.it,|4«édit.

256 nés stmptômes de li p

donc cxaininé ce qui était arrive lorsque l'hcpatisaiioii occupait lufacc et le bord nntérieur de l'un oul'autre poumon, de manière àcetiuela partie malade rùtencontactimmédiataTec le péricarde. Or, voici les résultats que j'ai obteoua. Eu 1836, un maçon, âgé dclG ans, succomba à l'IIô tel-Dieu dans les saUcs de la Clinique avec une pneumonie du lobe supérieur du foumon gauche ; le bord antérieur de l'organe liépatisé adhérait par de fausses membranes récentes avec le péricarde qu'il recouvrait en partie. Malgré une disposilion aussi favorable pour la transmission des bruits du cœur, j'avais cou slauiin:nt noté, pendant les onie jours que le malade resta à l'hùpilal, que les battemeus de l'organe étaii-'nt obscurs, moins sensibles à l'oreille, qu'ils étaient entendus profondément comme si un épaucliement de liquide eût existe dans le péricarde, Ciitz un autre malade, que j'ai soigné l'année dernière et qui avait une liépalisaiion de toute la face et du bord antérieur du poumon droit, j'ai également noté qu'au niveau des parues indurées les baltemens de cmiir ëlaitnt à peine percepliblas. Ainsi dans les deux faits que je viens de rapporter, il est évident que l'induration du poumon a eu pour résultat de rendre plus obscurs, d'étouffer, pour ainsi dire, les batiemeus du cœur, dont l'impulsion était devenue moins évidente et moins directe. L'effet contraire a été observe chez deux autres malades. L'un de ces individus dtail un tailleur, âgé de 28 ans, que je Uaitù il 7 a un an d'une pueumonie déjà arrivée au deuxième degié, et qui occupait la face et le bord antérieur du poumon droit. L'auscultation pratiquée au niveau des parties malades, je distinguai, indépendamment de la crépitation et du souille, les baltemens du coeur devenus forts , énergiques , et dont le timbre était plus métallique et l'impulsion plus vive dans la région Bus-mainmaire droite qu'à gauche dans les points correspoudans. Ces phénomènes ont diminué a uccessi rement à tœsurc que la résolution de l'engorgement pulmonaire s'effectuait. Enfin, chez un malade que j'observai il y a deux ans à l'Hâlel- Dieu, dansU service de M. Honoré, et qui avait une pneumonie tout à fait semblable à celle de l'individu dont je viens de parler, on distinguait jusqu'au-dessous de la clavicule une impulsion folle, comparable à celle qu'aurait donnée un cœur fortement hypertropliié. Toutefois, il était facile de s'assurer que

ORGANES CIAGULATOIBES. 257

l'oreille ne percevait pas les battemens du cœur directement ; mais on sentait qu'il y avait un corps dur intermédiaire , qui recevait le choc de Toi^ne et le transmettait plus fortement à l'oreille.

Ainsi voilà qvatre faits en apparence identiques, et cependant chez deux on voit Finduration pulmonaire transmettre les bruits et l'impulsion du cœur, qui semblent même être exagérés, tandis que chez les deux autres un résultat tout opposé a été observé. Gonunent expliquer une si grande différence? Faudra-t-ii admettre que chez les deux prenûers malades , l'bépatisation était molle, que le tissu des poumons était splénisë, demi* fluide, condition qui devait le renc^e moins bon conducteur; tandis que chez les deux derniers sujets le tissu pulmonaire était plus dense, plus dur , et par conséquent meilleur conducteur du son et de l'impulsion? Cette explication n'est pas admissible, car chez le premier individu dont j'ai parlé, et chez lequel les battemens du cœur avaient été si obscurs, si faibles^ si profonds, le bord antérieur avait présenté une hépatisation* extrêmement solide et résistante ; il faut donc qu'il y ait eu dans ces cas qudque autre condition qui nous ait échappé.

Ainsi, en résumé Thépatisation pulmonaire peut propager aussi bien les bruits du cœur que transmettre l'impulsion de l'organe ; mais ces phénomènes paraissent manquer souvent, même dans les conditions qui semblent les plus favorables à lear production. Les fails observés à la Salpêtrière par MM. Hourmann et I>echambre confirment ce que j'ai vif* moi-même. G^s médecins disent en effet que lorsque la pneihmonîe avait envahi le bord antérieur du poumon,- les bruits du cœur diminuaient, puis cessaient plus ou moins complètement. D'autres fois, le cœur repoussé à droite semblait très gêné dans ses mouvemens, qui diminuaient de force tandis que les bruits valvulaires étaient étouffés (1).

4** Pouls veineux. Graves a avance que l'action du cœur suffisait aussi pour produire des battemens non-seulement dansi le poumon enflammé avec lequel il est en rapport par des vaisseaux larg^> mais encore dans les veines superficielles des ex-

(I) u4rch,, 2« série, t»XlI, p. 49.