ORGANES CIRCULATOIRE

▼ariilite pour VéMtànej VèpàÎÈsenr, fa colonrfîotf et là eôûdU- UtùtêÂkUêemieimeté été rencbutrife siunîrérseneinent dànd léi ftiegmttmtêdêpôHnûej tpate heauctntp d'aruteurs l'ont âéàgùëé I0 iïiM» êê ècm&mé f^ientéfitfÊÊè (crmta plenrHhd), Meèf dbitât ^lÊÊtfÈmm k tttè^ èe iûtitU Ihônde. Ti& va, emomm tMt kb «BUtimrs ^ui tuttrtst ptéeédé^ que lé sftng ^i Àslit extrait fi«daat h TÎe <ïe )tt iretiief di^titt' pnetlutomqtte , se te- CQWTTsâlàpett {irètf ecMMtâttittïeitt à'ntet tùnenne ifiUs dû moine épaisse ^ cH qfW k cAîlkPt offrait géAéraleitfent pifus de âtxrtté cft de ooflii^ltiic*. La; ttfaenne si mftftq«é pootftfnC qtiel^ttéfbit, tin pett ptw fréfaïamaKnt cket le» sujet» d(N(^C la fmetimcittie ent «ne issue funeste que ekez kfn yndividus qm guéfireiit. Ghefe kspteAlievi^ en effet , }'ai tu la eeuenné manqnei^ coin{)léte^ mena dons presque un einqnième desrcas, tandis que che^ les seemiès dfe n'a pokn eiisié c&éz un onzièriie séttièitienf. M. Louis est arrivé à des re'sùltals qui diffèrent pen des prëcédensi^ Cet auteur dit eil eUfet (!}/ qu'ayant exaMhië ahrec êom kl sang dk M indif idns iwwrt» de péripneiMiionîe ^ i! vit ee Ëi^de ie eeafiir d'nne eoueriHe" ckez i9 di'entre eai r éônenne ferme, ëpaîase à chaque saignée dans 14 CM; pins on moins noUe et ânfilt#ée, dans les aittres *, le caittov étaît rétracté chez les deux cinipéènies dei makides'. hst cowemvè ëiait jilm ednstante chee S7 pénpneonKnnqnes qui guérirent, de manière qni'elle ne Baanqna que ciies 6 dfentre eux f chez tous lés âuff iefs la cbuénne était pkn ou moins épaisse ; tes 0 mala^ àfmt le c^lot ne ftéB&aîâ pas de covenne avaient été sHigmés deux fdis y et lé èa«> ractère du caillot avait été le même à chaque saYgoée. 11 y eu$ un retrait phisou moins considérable chez 3S sujets.

Sauf quelques rares exceptioàs^ je n'ai guère noté le retrait dn cinlloty ses bords rèni^rsés, sa forme en champignottyque lorsque ks uH^des avaient déjà été saignéA plusieurs fois. Lorsque le caiUot présentait cette forme il était presque toujours recouvert d'une couenne. La sérosité était alorê en quantité beaueou^ plus considérable que lors des premières saignées. Gela indique^ ^ilnéces8airea»ent que la proportion dn sérnm était réellement augmentée ?'II est Uc» probable que, sous riniuenee dés saignées répétées , le sérum devient plus abondant , mais il Test cer-

(I) Fièv, typh., U H, p. 176.

260 vu* SYMPTÔMES 0£ LA ^SUiMOSdE IIGCE.

Uînemeoi moins qu*il le pmcaît. En e&t, k ciiilocci U c<^Kiuie ne pri^ntent la Cermeté et ce peut Tolnme qyc puce ^êc tout le sérum en a été exprimé par suile da retsail de la fibrine. Rasori a prétendu (1) que,toates choses ^ples d^aîlleun, leaémm se séparait d*autattt plus que rinflamnMîiMi était pins fnrte, de sorte que sérum et couenne anguimtaifat en proportion directe. L'opinion de Rasori a quelque probdniité , puisque j'ai dit précédenmient que le caillot en charopignou se remanpiait surtout après les deux premières saignées ^ c*e8l4^Ur€ à une époque où la phlegmasie continue à a'acormtre, on bien lorsque, parvenue à son apogée, elle reste pendant cpidqne temps «tatiunuaire. Le sérum est jaunAtre , il peut avoir la eoolenr jaune ou yerte de la matière colorante de la InleyloBsqne la pneumonie se complique d^ictère ; dans ces cas ovpent la précipiter quelquefois en Tersant dans le sérum une certaine quantité d'iaeide nitrique.

La couenne était généralement d'un blanc grisAtre' ou d'un gris verdAtre uniforme et présentait direrse^ nultaces. Elle donnait I si elle était mince , un reflet rongeâti^» ce qui dépendait fie la couleur rouge du caillot subjacent. L'épûsseur et la consistance de la couenne ont présenté de trèft-grandes diffifrences; elle» étaient généralement d'autant plus considérables que les individus étaient plus robustesy et que l'inflammation était plus vive ; cependant nous avons rencontré de nombreuses exceptions. Il m'a semblé impossible de donner ici les rapports numériques de toutes ces difiérences, caf la consistance du caillot et les propriétés de la couenne ont varié suivant les individus, ckei le même sujet, aux différentes saignées qui- furent pratiquées ; elles ont même été différentes pour une même saignée, lorsque le sang était reçu dans des vases différens , et exposé à des influences différentes. Ainsi , la largeur de l'ouverture , la manière dont le sang s'écoulait par jet ou en bavant, la température extérieure ainsi que celle du vase « la forme à» celui-d , Taspect de ses parois , son état d'agitation ou de repos, la séparation plu4 ou moins complète de la sérosité, etc., étaient tout autant de conditions qui faisaient varier les propriétés de la coueiuie

(I) ITiéon de laphlogose, trad. de Fital, par S. Pirondi» Paris, I8S9, 1. 1, p. 41.

ORGANES CIECVLATOftX». îOl

et du €aîUot. Lorsque la sérosité restait combiaëe à la couennev Gette-c»offrait une épaisseur qui pouvait dépasser 3 centiitiëtres, et elle présentait souventakrs un aspect comme gélatineux . Si le caillot retenait aussi la sérosité. Il était mcMus consistant, et, à sa £ace inférieure, le sang éiait noirâtre, diffluent, caillebotë. Dans deux cas , cette difflnence du caillot ne dépendait pas de la sérosité; en e£fetceUe^ paraissait s'eire assez complètement sépafiT rée, et cependant le sang était réuni en une masse noirâtre, gnfçl mêlée et diffluente. Sans un de ces cas, on pouvait l'expBquier par la constitution du sujet qui était affiiiblie, cachectique ; dani Tautre, au contraire, cet état du sang était inexplicable , car li » malade était fortement constitué, la pneumonie était franchement inflammatoire et de peu de gravité. A part la. coloration jaune que la sérosité et la couenne ont présentée à peu près constamment, dans le cas de complication bilieuse, je n'ai trouvé aucun étaf particulier de sang qui coïDcidât toujours ou même ordinairement avec les formes spéciales de la pneumonie, avec la constitatio*, la force du sujet et Tiatensité de la maladie , de sorte qu'en définitive, suivant nous , l'examen du sang fournit au diagnostic^ au pronostic et à la thérapeutique, beaucoup moins de Iuroièrc9 qu'on ne croitscommuttément.

. Dans ces derniers temps , MM. Hourmann et Beebambre ont prétendu qu'un des traits spéciaux les plus rensarquables de la pneumonie des vieillards était fourni par l'étatdn sang. Sui* vaut ces auteurs, dans l'inflammation pulmonaire qui affecte les personnes âgées., le sang ne présente une couenne que dans la minorité des cas; en effet, sur 24 saignées pratiquées chez des sujets qui succombèrent •« le sang n'a été eeuennéux que 8 fois ; il le fut 9 fois sur 93 saignées suivies de guérison; en somme 17 fois sur 4T saignées.(]). Mais cette absence de la couenne sur le sang des vieillards pneumoniques ne tient pointa l'âge des sujets, mais à des circonstances purement accidentelles. En effet, les vieillards atteints de pneumonie giuve tombent aisément, comme je le dirai plus tard, dans un état de coUapsus et de pros« tration ; leurs* inouvemens sont plus^ ou moins difficiles^ auisi le sang qui sort de la. veine, au lieu de sVcliapper par un jet fort et continu, ne s*écottle qu'avec peihe^ en bavant, et l'on Sïût que

(I) Âvchwrs, VMià^^t. ^If^p. «7S»

âÇ3 DES SYMPTÔMES DE L4 PNEUMONIE AIGUË.

c^e«( une circon^Dce défavoiable pour la formation 4e U couine. Je m^ suit d'ailleura aisuré qu'au-dessus de soixante ans Iç . sang était aussi souvent couenneux que dans Tâge adulte, pourvu que les conditions cassent été les mêmes.

Dans ce« derniers temps » MM. Andral et Gavarret, dans des riEtcherches entreprises en conununi ont étudié |dus complète- .^nt qu'on ne l'a? ait faitavant eux les modifications que les éléli^ps du sang éprouvent dans le cours des principales affsctions. Ces médecins ont reconnu, en opérant d'après les procédés SMommandés par MM. Prévost et Dumas, que, dans l«s phleg» . %|asies et dans la pneumonie en particulier, la proportion de fihéM augmentait. Ainsi, en prenant la chiffre 3 conune moyenne normale de la fibrine, MM. Andral et Gravarret ont trouvé les degrés suivans d'élévation; dans la pneumonie conune dans le rhumatisme articulaire fébrile , la quantité moyenne de fibrine a oscillé entre 7 et S; son minimum a varié de 4 à 5, son maximun a été de 10 (1).

Ces résultats sont conformes à ceux que Hermann Stannius, professeur de l'université de Aosiock, fit conmdtre, il y a qneLliues années, dans un travail qui fut présenté à la Société médico-chirurgicale de Hufeland (2). L'auteur démontra que chea les sujets dont l'état se rapprochait le plus de b santé le chiffre moyen de fibrine cont^u dans 1,000 parties de sang était dt 1,34 «( 1»546; tandis que cette proportion augmentait dans tQUtesles pyrexies , et atteignait son maximum dans les inflammaftîpns pulmonaires , puisqu'il a trouvé que pour la même quantité de sang la proportion de la fibrine était de 5,585 et de 7,083. MM. Andral et Gavarret out également noté que la quantité de fibrine diminuait lorsque la maladie décroissait , et que, si après s'être amendée, la pneumonie reprenait de l'acuitéf la fibrine augmentait de nouveau. Bien différens de la fibrine« les globules,dans aucun cas, n'ont subi d'augmentation par l'eC* fet de l'état phlegmasique s leur nombre décroît au contraire à mesure que la maladie se prolonge , et qu'on insiste davantage sur le traitement débilitant. Dans toutes les phlegmasies» les

U) Archives, compte rendu des séances de F Académie des sciences , S* s^rie, t. I,p. 499. Annales de chimiCt Paris^ 4 840, t. LXXV. (3) Hufeland f jour, 1 dernier £n>Re«tre de 4 SIS.

CHALSUR) 0V£lIRfi, ÉIAT rJCsKILE. 263

matériaux solide» du sérum n'ont présenté aucune altération digne de remarque i l'eau a yarié entre les chiffres de 771

fet840.

En résumé y le sang des individus atteint! de pnentnonie p^résente une altération constante , mais qui n'offre rien de spécial au siège de la maladie, mais uniquement à sa nature phlegmasique. Cette altération du sang est*eUe la suite de la pneumonie ou en est-elle quelquefois la cause 7 G^est une question que M. Louis s'était aussi adressée en I8S89 et je ne puis mieux faire que de citer ses paroles; car sur cette questi<m Je ne saurais dire autrement ni mieux que lui.

« Ce problème, dit M. Louis, est impossible à résoudre dans l'état actuel de la science, et l'on conçoit combien ^incertitude qui règne sur ce point peut se prolonger^ puisque la saignée, le meilleur moyen d'arriver à une démonstration rigoureuse , ne peut être faite qu'ail moment où on est déjà malade, et que si alors (quelque rapprochée qu'elle soit du début) le sang ofire la plus légère altération , on peut la croire consécutive; toutefois, cette altération, loin d'être invraisemblable , est au contraire fort à présumer dans plusieurs cas. Elle n'est point invraisemblable, puisqu'on voit tous les jours des affections locales survenir chez les animaux à la suite de Tinjection de certaines substances dans leurs veines, et des poisons en particulier ; que plusieurs virus, celui de la variole et de la vaccine , ont très probablement le sang pour véhicule ; elle est présumable dans plusieurs cas de maladies d'organes placés à portée de la vue , chez quelques sujets atteints d*angine gutturale et d'érysipèle par exemple, quand ces maladies sont précédées, pendant un espace de temps plus ou moins considérable, de symptômes généraux qui ne peuvent pas être attribués à TaffiBction locale qui n'existe pas encore, et ont néanmoins une cause qui semblerait plutôt résider dans le sang que partout ailleurs. Ces probabilités ne sont pas des démonstrations, mais elles indiquent qu'il y a ici un point d'une extrême importance à éclairer, et vers lequel on ne saurait trop diriger son attention (1). »

§ IL Chaleur^ soeurs ^ éialf^ik.

Une chaleur le plus souvent vive et incommode était tin

(1) Fièif. typh,, t. II, p. 178, 2« édit.

^M DES SYMPTAmKS de 1.k PNtUMOIflC AIOUE,

des pliënomènas qui survenait dès le début de Im maladie , où qui succédait immédiatement aux frissons lorsque ceuMÎ avaient marqué l'invasion de la pneumonie. Je n'ai jamais mesuré le degré de la chaleur morbide , à l'aide d*an tliermomètre, car je crois avec beaucoup de mtédecms et en particulier avec M. le professeur Ghomel (1), que la main est le meilleur ou plulôt le seul instrument que l'on puîase employer pour ces recherches. J*ai vu que chez un bon quart des sujets la chaleur de la peau avait été médiocrement élevée pendant toute la durée de la maladie, ou du moins durant toute l'époque pendant laquelle les malades avaient été soumis à mon observation. Chez les autres , la chaleur avait été vive , quelquefois elle avait été sèche,âcre, et cette modificaticm avait persisté pendant un ou plusieurs jours. Dans la plupart des cas , la chaleur de la peau a été en raison directe de l'accélération du pouls et de la fréquence de la respiration; toutefois il n'était pas très rare de voir des individus chez lesquels il n'y avait pas propoP" tion entre Tétat de la circulation et la chaleur morUde ; ce qui fait supposer que la maladie elle-même peut exercer sur la peau une action spéciale. Il faut admettre égalamonC que dans quelques cas fort rares, la peau après avoir dégagé pendant la période aiguë de la maladie une plus grande quandlé de calorique, continue ensuite à présenter une tempérafnve pina élevée , bien que le pouls et la respiration aient perdu leur fréquence, et que l'engbrgenaent pulmonaire soit devenu beaucoup moins considérable ; c'est ce que j'ai observé chez qudques malades. On dirait alors que la peau a conservé une sorte d'habitude morbide de dég&Qer une plus grande quantité de calorique. Ce qui prouve cette opinion, c*est que chez ces malades dont je parle , il a suffi de donner un bain tiède un peu prolongé pour modifier complètement et presque instantanément les propriétés de la peau, et pour rendre à cette membrane sa chaleur , sa souplesse et mm humidité naturalles.

J'ai recherché sur plusieurs malades si la chaleur morbide de la poitrine était comparativement plus considérable dans le côté affecté et au niveau delà pneumonie que dans le côté sain; j'avoue que je n'ai jamais pu découvrir par le toucher , aucune

(0 Palhof. généi., 3« f?tlîf, p. 296.

£H1LEVR8 j SVBOftS, ÉTAT ntoULB. M5

clilfêr«Me bien sennble. Dans presque tous les catf la chaleur morbide dSmniaaît en même temps que la fréquence du pouls; parfois même la température de la peau derenait plus donee et était moins considérable un et même plnnenrs jours ayant qu*on ne constatât aucune diminution dans le nombre des pulsations artérielles. La chaleur tout-à-fidt sèdie, aride dé la peau y ftcre an toudier , ne se remarqua que momentanément ; dans les cas qui se sont terminés d'une manière funeste , elle ne m'a pas paru sensiblement plus fréquente que dans ceux qui ont -eu une heureuse issue. Parmi les malades qui succombent , il n'y en a guère qu'un tiers ches lesquels la dlialeur de la peau reste sèche , acre , plus ou moins brûlante jwiqu'au terme fatal. Chez les autres, la température est médiocrement âerée, halitueuse, et ce n'est qu'au moment de l'agonie que la sueur deyient parfois plus abondante en même temps qu'elle est froide et visqueuse. Quelle qu'ait été la terminaison de la pneumonie, des sueurs plus ou moins copieuses ont été notées chez la plupart des malades dès les premiers jours de l'afiection ; l'abondance de ces sueurs indépendantes de la température extérieure , et du siège ainsi que de l'étendue de la pneumonie, ont été notées un peu plus fréquemment chez les sujets qui avaient moins de, cinquante ans que chez ceux qui avaient dépassé cet âge. J'ai également observé que les sueurs qui avaient lieu au début de la maladie n'apportaient presque jamais aucun soulagement , et ne modifiaient aucun des symptômes de la pneumonie. En général , ce n'est qu'A l'épcH que où la fièvre tombe qu'on voit les sueurs apparaître de nouveau, et c'est pendant le repos de la nuit qu'elles sont le plus copieuses. J'ai remarqué , conmie Tavàit déjà fait M. Louis (!) avant moi, que chez la quatrième partie des sujets à peu près les sueurs sont alors assez considérables pour les forcer àchangerune on plusieurs fois de linge dans le courant de la nuit. Je regretf e de n'ayoir jamais xecfaerchédans ceïs cas, rexittence des sndamina ; toutefois il est probable qu'il n^en existait sinon jamais, du moins fort rarement, puisque de toutes les maladies aiguës, la pneumonie est une de celles dans laquelle M.* Louis (2) n'en a

(1) Loc. cit., t. Il, p. .7SS, S* ^it.

(2) Loc. cit., t. XI, p. 5, se ëdit.

216 DBS tTHPTàMlia DE LA MTEUBIONIB AIGUË.

pomt repcontré 2 il a vu surtout cette éruption |iuiliqv«r ttWitF ètriait dans six cas de pneumonie où les sueurs ont été 1« plus copieuses.

Chez ks enfuis dès Tinvasion de la pneumonie» on obierre une chaleur vive à la peau, quelquefois excessiye, et qui parait s'accompagner rarement de sueurs et même de moiteur. Ches les très jeunes enfaosi chez les nouveau-nés par exepiple» alla pnaiimonie est simple, la chaleur de la peau sera un. de ses premiers symptômes; maïs, de même que l'accélératiiHi du pq^Wy dès que la maladie est arrivée à une certaine période^ on la voit dim^ nuer, décroître jusqu'à la mort ; elle finit même pv étra remplacée p^r le froid des extrémités et une chaleui nés faible du tronc (1).

Chez les personnes très âgées, la peau parait présenter de plus glandes variations que chez Tadulte. En général, elle est chaude et sèche, et peut offrir ces caractères jusqu'à la mort, on hien elle se refroidit en restant sèche; d'autres fois elle se couvre d'une sueur humide et poisseuse; enfin, dans quelques cas rares, la peau peut présenter une chaleur normale dans tout le cours de la maladie, ou bien être moite sans que la transpiintion paraisse augmentée (2)»

ï!n résumé la fièvre, qui est spécialement isaractérisëe par l'élévation de la température et l'accélération du pouls, est un symptôme constant dans les pneumonies primitives. L'intensité du mouvement fébrile est généralement pro* portiounée à l'étendue de la phlegmasie : toutefois dans quelques constitutions , et spécialement pendant certaines épir démies, on voit une fièvre intense coïncider avec des pneu* monies très circonscrites. En général ^ et toutes choses ^laloB d'ailleurs , la réaction fébrile est plus forte chea TenCuit que chez l'adulte; elle est surtout plus marquée qim ches le vieillard. Quelque soit l'âge des sujets , elle est esseatiettement continue ou continente, pour parler le langage des ancims, c'est-à-dire que son mouvement se soutient au même degré de force pendant plus ou moins longtemps. Sur 100 malades qui ont été examinés soir et matin , il y en a 7S chez lesqoeb j'ai

(1) Clin, des maL des noutfeau''néêf p. 154. (a) Archives f 2* série, t. XII, p. 16S.

consuté^mici OU i^uskurf /bis da9# Il soirée, «ne «ugoMHMmi

!»lu9 ou ino|n^ iconeidérah]^ 4» mow^tiMaii féhrik sans nowmm^ lisson préciiirseur. Cette eji^^pjératmi paniaiak a^oît M qneir quefois proypquée par une ëmetion whorale, par k fatîfjua^ar yaient iàit iép^ouver 4fiB visites imporKineB^ des écarts de régime, Timpressifm du froid, etc* ; mais ches la pirssi|«e tecalité deç oialad^^r^LiVineiUatioA du inouyenieiit fébrtte qoB je remarquai le soir, paraissait se lier eicluBifement^ oomiis ctH^ de U plupart des madadie# aigu^s^ à la révv^atioo du joor et de la Qi^t.

J'Ai déjà dit précédemmeiU 4«^ Billard aTait eomaiîs wm erreur grave^ vu avançaut que la réactfcjfp fébrile «anquak dans les inflamuiatioDS parencjiymaieuses des MuyeauHiék M. VaW leix a prouva au contraire , que «i 1^^ pskeiloionie e#t simple, la fièyre ei:iste cQpçtammenti pourvu que les petiia malades somu isxplorés à UQÇ époque ToisiaedeTinyasion. Au cootrair e^ on voit la fièyre manquer ou u'être qu'éphémère chm les enCuis, qui éian^déjà dél)iUté0p^r une maladie antérieure grave^éproo* vent consécutivement une complication pneumooique. D'aile leurs, que la pneumonie soit primitive ou secoudaive, ù les malades ne sont examinés qu'à une époque éloignée dfi début t la fijbvre alors a cessé; et elle a été remplacée par uu ^fthymmut général; c^est ce qqi explique J'çrr^ur 4^ Billard.

. »■■ $ ni. Sympitémes ohcfvés du eSié des organes digestes.

Les symptômes qu^ou observe dans le eours de la pneumonie du côté des organes digestifs ne présentent rien qui soit spécial à cette maladie* Eu effet, )es troubles qn'on remarque sont ceux qui accompagnent la plupart des autres pyrexies.

1<> Jjonffie. La langue examinée sur 900 malades a presque çonstamubent présenté quelques nmdificatioDS dans sa eonleur ou son humidité. Chez près des deux tiers elle offirait un enduit blanchâtre plus ou moins épais , d'autres fois l'enduit était jau<nâtre*, chçï ui^ dix-neuvième des individus, et un peu plusfré» quemment chez c^ux qui ont succombé, la langue fut aride, plus ou moins sèche, rouge, et brunâtre. Cet diverses modifications, qui coïncidaient généralement avec un appareil fébrile plus ou moins intense, apparaissaient rarement dès le début de la

DES symptAhes de i

pneumonie; on ne la observait guère en effet avant le cinquièine, le sixième ou le septième jour de l'allection. Chn un treizième des sujets, la langue n'a présenté aucune modiilcaiion notable sous le rapport de son volume, dt: sa coloration, de son humidité. Chez ces malades la £èvre était eu généra] moins intense; toutefois, j'ai TU an individu qui succomba à la pneumonie, et chez lequel la langue resta parfaitement naturelle pendant tout le cours de ta plilegmasîe.

2° Saveur. Les deux tiers des malades à peu près n'ont eu aucune saveur particulière, la plupart se plaignaient d'un goût fade : ils avaient la bouche pâteuse ; les autres accosaient au contraire une saveur amère, et celle-ci paraissait coïncider plus fréquemment avec l'enduit jaunAtre de la langue.

3° L'inappétence a'été un symptôme constant et a persisté, sauf quelques rares exceptions, pendant toute la durée du mouvement fébrile. Je n'ai jamais eu occasion d'observer cet appétit vorace que M. Chomel a noté plusieurs fois pendant la violence de la maladie, et qui fut constamment l'indice d'une mort prochaine (1).

■4° Soif. La soif a présenté de grandes variations non-seulement chez les divers malades, mais encore chez le même individu. L'intensité de la soif n'était pas toujours A beaucoup près en rapport avec l'intensité du mouvement fébrile; toutefois, on peut dire en règle générale que loisque la soif étût très vive la fièvre était aussi très forte. Je n'ai trouvé aucun rapport ordinaire entre l'intensité de la soif et l'abondance de la Irans-

ne dirai rien des douteuri épigaslrïques soit spontanées , soit à la pression , parce que j'ai néglige cliM la plupart des malades de rechercher ce phénomène. Quant ans vomissemens je les ai notés cbei un cinquième des malades ; je les ai vus un peu plus fréquens chez ceux qui ont snccomM. Ces résultats ne diffèrent point de ceux que M. Louis avait déjà indiqués. Les vomissemens eurent lieu â une époque rapprochée du début, car cbei presque tous les malades ils furent observés dans les trois premiers jours de l'affection. Si la pneumonie survenait peu après le repiis , les matiè-

(1) Alft.^»/r.,p. {

!• ii.îit., Paris. (

OftOAMfiS OlGKSTIFf. Sfl9

tes rejetées ëudenl des ^mens plus ou moins altérés; maïs chez presque tous les autres les fomissemens étaient de nature bilieuse , ce dont on pouvait se convaincre par l'inspection ides matières rejetées ou bien pair la saveur particulière que les malades avaient ressentie. Dans les deux tiers des cas 9 les vomissemens ne furent que i^omentanés^ chez les autres ils persistèripnt pendant un , deux , trois et quatra jours ^ ils se reproduisirent alors à des intervalles plus ou moins éloignés. Un tiers des malades a éprouvé momentanément des nausées sans qu'on ait jamais observé chea eux aucun vomissement.

5"* Dévoiementj constipatton.lok'plup^xt des malades ayant pris soit du tartre stibié, soit de Teau de Sedlits ou de lliuile de ricîn« je n'ai pu étudier Finfluence qu'exerce stfr le gros et le petit intestin un mouvement fébrile, un peu prokwgé. Toutefob, sur 51 malades qui dans les six premiers jours de la pneumonie ne firent usage d'aucune substance purgative^ et qui en outre ne conmtirent aucun écart da régime , il y en a 42 ch^ lesquels j'ai noté de la œ&stipation' ou des selles régu^ères ; les neuf autres malades éprouvèrent une diarrhée ordinairement libère qui survint surtout le premier et le cinquième jour , n'eut qu'une durée deiin à six jours, et s'accompagna communément de quelques doulefiÂrsabdômînales. M« Louis a le premier démontré que ces diarrhées étaient généralement produites par une altération plus ou moins étendue de latmuqueuseintestinale, altération dont le degré et la fréquence étaient proportionnés à lae violence du mouvement fébrile. U faut donc conclure que 1& diarrhée sera un symptôme d'autant plus commun que les malades seront arrivés à une période plus avancée. Ainsi, M. Louis (l) qui a noté la diarrhée chez 23 des 35 pneumoniques qui ont succombé , observe que ce symptôme fut proportionnellement moins fréquent chez ceux qui moururent avant le onzième jour de la maladie que chez ceux qui succombèrent après cette époque. Elle était beaucoup moins fréquente, beaucoup moins forte au début qiiequelques jours avant la mort, et n*eut lieu que chea la moitié dea sujets

(I) Fièi^. typh., »• édiU, U 1"^',?. 440. .

j70 hES SYMPTÔMKa D£^ hà. MXOJIOViE AIGUE.

cmporlé» |HUr d'aotics mriiwtiri cîgCriN^ gAsënlnnent mottt iaflaimntnîfci qt» la pasanente.

Ltft TomiifemeBi et la diarrUe pânteoit £tre beadoottpplaf raras daas le coan des pneumoiôes qui affectent les enfana DOureauHiéa. Au amnaire dbes ïe$ ealuis pliu IgÀ, dhes ceux qiâ «rat comfriaentFe ietuL et cffiq ans, les Yin«b dgestÎTes sont prssqae teajonra dttna sa état pin» ou moins aivdrtiurl (f ). Ainsi la plupart des nulades cnrt; da déToiement , tandis qae les yô- BÛssemens^ne seabkni exister que dans des cM asset rares et purement exceptionnels. Lonqne la pneumonie ottnpe une certaine étendiez la soif^sostant MM. KStiet et Bttrthev, serait ezcessivemeiitiiive, infiniment ptosqu'elle ne KestdbtevFâduile. De cinqà ^ime ans^iea toms digesdires n'ont gmètë offert d'an^ très phéaomène» morbidas :^pie la soif et l'anorexie.

La vieillesse appcHrte aussi quelques modifieationa dttis Dnfluence sympathique que la pneumonie exeree sffr tes oiganes digestif». C'est en effet ckes les vieillards surfont qoe la làafùt se desaèche et se recouvre protoptemeni d'enduits noïritres et fuligineux. C'est aijQsi que les- deux tiers de» nuAtAs^ dont la laa^e a offert ce caractère, avaient tous dépassé 02 ans. MM. HourmannslDechambre (2) ont noté également qvmdies les vieilles fenuneade la Salpètrière qai sont affiMéa^dtopne»* monie» la langue est le plas souvent sèches raccomitfv diM; fendillée f etc. La diarrhée m^'a paru an peu moins MfHBnte au début de la pneumonie chea les vieillards que akss VaAidte; toutefois il ne parait pas en être deméma à unepésiâds ttancée : ainsi à la Salpélrière on a observé que c6 symptiâmel se manifestait surtout à un degré avancé de la pnsnméme , et qu'elle avait plus de tendance queches Fadulte à s^énAfir dPnatf manière permanente après l'emploi des purgatifs*

$ iV. EsàmmiAé tmine.

U est intéressant d'étudrsr les cbangemijDS principaux que la pnemoaonie nairprime à la sécrétion nrinaire. Dans la plupart

(I) RilUet et Barthez, p. 99.

(3) Archiva^ l« série, t. XII, p« IS6.

KXAIIEN DE li'irtUNE. 371

des obtervfttioai que j'di recoeillied a la Ciiniqae de l*HAlel* Dieu, j'ai négligé de conMater l'ëtat de Puriae, ou du môiiM l'examen que j'âTaia fait de ce liquide, dans quelques eas rares, aTsit ëlë kieomplet, ponsqa'il n'aTaitpasétë coatinuëdans les di* Terses périedes de Ui maladie. Depuis Uois ans, et Tamiëe der^ nîère snrtoiit, dans le serrice qui m'a été confié à radteMMeu (annexe), j'ai essayé de combler cette lacune, en recueillant moimême 43 obsenratioiis de pneumonie, dans lesquelles l'urinea éti examinée tous les jours, depuis l'entrée des malades à rii6{»tàl jusqu'à leur sortie. L'urine était le plus sourent rendue pendant la risite, directement dans des verres à patte; quelquefois elle avait été excrétée plusieurs "heures auparavant. J'ai étndié ce liqmde sous le rapport ^e sa quantité , de sa couleur, de son odeur, de son acidité, de sa tnhisparence^ de ses dépôts et des précipités qu'on y faisait nattre en la chauffant ou en la traitant par l'adde nitrique. Peu habitué aux expériences chimiques , et microscopiques, je regrette de n'avoir pu rendre mes recherches anési complètes que j'aurais désiré.

On a dit que dans la période aiguë de la pneumonie, l'urine était sécrétée en quantité moins considéraible qne de coutume. Cette opinion m'a paru être vraie pour la âioitié'des malades; toutefois, je n'ai pu avoir à ce sujet aucune certitude absolue , car il eût &llu pour cela recueillir toute l'urine excrétée dans les 24 heures, pendant toute la durée de la maladie et pendant 1a convalescence , en ayant égard aux diverses circonstances , telles que les sueurs, la quantité de boissons ingérées, qui pouvaient modifier la sécrétion rénale. Chez l'autre moitié des malades, tantôt l'urine n'a paru éprouver aucune modification dans sa quantité, tantôt les malades étaient trop souflfrans ou trop peu inteUigens pour que leurs réponses pussent m'inspirer quel* que confiance.

L'urine rendue dans la période aiguë de la pneumonie , est généralement d'une couleur plus foncée^ rouge ou {aune. Dans un tiers des cas seulement, elle m'a paru plus acide que d'ordinaire , car le papier bleu de tournesol avec lequel je la mettais en contact était rougi très fortement et instantanément. Je crois qu'on a eu tort designaler l'excès d'acidité de l'urine comme étant un phénomène constant dans la première période de la

272 t)£â iiSNPiÔMES DB LA I

pneumonie; cet tiffet ne peut avoir lieu que lorsque le liquide conlient un excès d'acide libre (jui est ordinairement de l'ouide urique. On a encore prétendu que dans la pneumonie , l'odeur de l'urine était plus vive et plus pénétrante que de coutume. Ce n'est que chez la moitié des malades à peu près que l'urine in'aparu exhaler une odeur plus forte que d'habitude i mais je n'ai pas cherché à spécifier cette odeur. Cependant il y a un médecin à Paris qui, depuis quelques années, note avec grand soin dans ses observations de fièvre typhoïde et de pneumonie, si l'urine rendue par les malades a une odeur de lait , de souris , de hèle fauve, du bouc, ou si au contraire elle exhale le parfum du réséda , de la violette, du nougat, du pain-d'épice (1). De pareils détails ont paru presque puérils à quelques personnes; je les croisau moins inutiles, et je ne sache pas que le médecin dont je parle ait encore retiré de ses nombreuses recherches sur le parfum des urines quelque signe important pour le diagnostic ei le pronostic des maladies.

Chez un quart des malades dont je parle, du quatrième au neuvième jour de la maladie, j'ai vu les urines se troubler spontanément et présenter des nuages, des dépôts, dessédimeos plus ou moins considérables ; toutefois, il est probable que si j'avais consiamuient examiné les urines plusieurs heures après leur c'mission, j'aurais observé des énéorèmes et des dépôts bt«n plus fréi|ucniment. L'on sait en effet, que certaines urines rendues dans la période la plus aiguë des phlegmasies, doivent à l'excès d'aL'ide qu'elles contiennent la propriété de ne se lioubicr que lentement par le refroidissement, et de ne donner lieu qu'à un léger sédiment. M. Uouillaud a prétendu (2) que vers la Gn du deuxième degré et dans le cours du troisième, les urines se trouhlcul et précipitent abondauuuent. Il dit que le précipité est composé de flocons jaunâttes ou grisâtres, ou bien d'une matière blancliâtre, épaisse, liquide,re$semblant à du pus, Undistiue dans la convalescence le liquide reprend sa limpidité. Ces premiers résultats de M. Douillaud sont loin d'être confirmés par les faits qu'il a réunis depuis, dans sa Clinique. Quant

(l)Bouilùiud, Clinique de IhpUal He la Charité, l. U, p. ITB, {i) Dite, de vtédeuine et de chirur'^U pratiques, t. XQI, p. 3TS,

EXAMEN DE L UnrKL. 273

, à mes propres observations , je dirai que clicz i|uutre malades taii ont succombé avec une bcpatisation rou;;e on p.iisc, rnritiu «xaminée pendant toute la durée d<; la maladie, a étù plusieurs fois un peu trouble; mais elle n'a jamais présenté spontanément un dépôt un peu copieux. C'est pendant la conTalescence même, ou au moment de la diminution des accidcns, ou bien quelques jours avant cette époque, que les urines ont déposé. Ces résultats sont conformes à ceux de M, Rayer (1). Cet liabile et labo- * ^tieux observateur a remarqué, en eftet, que dans la dernière ^lëriode de plusieurs maladies aiguës, ^uand elles approclient de leur solution, les malades rendent quelquefois une urine UDius aqueusequc l'urine normale; elle se trouble rapidement, et donne un sédiment considérable, formé p.irticulièremcatpar de l'm-atc d'ammoniaque, mélangé ou non d'acide urique, substances dont M. Ilayer a souvent constaté l'abondance dans l'urine des sujets affectés de pneumonie (2).

Cbez les quarante-deux malades dont j'ai recueilli l'iiistoirv , j'ai constamment traité l'urine par l'acide nitrique, et voici les résultats que j'ai obtenus. Parmi les quatre malades qui ont succombé, aucun n'a présenté de trouble ou de coag^ulum , soit par l'acide, soit par la chaleur; diex les (reute-liuit malades qui ont fjuéri , l'urine, traitée par l'acide nitrique, n'a offert aucun trouble cbcz deux sujets; cher tous les autres le réactif chimique a produit des nuages et des coagulum situés plus ou moins prèade la surface du liquide, ou a donné eulin des précipllés blancs ou grisâtres, d'aspect albumineux> et qui gagnaient le fond du vase. Ces précipités n'ont jamais été formés par de l'albumine; car, renfermés dans un tube de verreetcbaufféâ jusqu'à ébullition, ils se sont toujours dissous complètement, ell'urine est redevenue tout à fait transparente. La chimie et le microscope ont prouvé , à quelques expérimentateurs , que ces précipités étaient composés de mucus, d'urée, d'acide urique , et surtout d'urale d'ammoniaque ; d'ailleurs, la précipitation de ce dernier sel au moyen de l'acide nitrique est un phénomène chimique qu'il est encore difUuile d'expliquer. Je n'ai jamais déterminé ces précipités abondans, tout à fait au début de la pneumonie

(l) Traité des maladies des rc (a) MJme vulnmc, p. SI,

u.Paris, tBSO.t.I, prolegomùucs,p. 78.

274 DES 9ÏMPTÔMBS S^â'pl'ËBfiMfS Al

et assez rarement pendant ta pciiode la plus aiguë de la maladie. Ainsi, ciiez 8 malades seulement, j'ai tu l'urine h troubler pour la première fois, ou présenter un précipité par l'acide nitrique , 24, 36 heures . et même deux jours avant qu'on remarquât un amendement quelconque dans les symp tomes inflamuialoires ; chez 14 malades, au contraire, l'apparition du précipité dans l'urine, a coïncidé avec un amendement survenu dans les phénomènes généraux et locaux de la maladie, et chez 16 autres le trouble du liquide n'a été observa que 1,2,3, 4 et même 5 jours , après le début de la convalescence. Parfois ces précipités ont été de suite abondans ; mais dans la plupart des cas, ils étaient d'abord peu marqués et se formaient lentement, tandis que les jours sui vans ils étaient plus copieux, et se produisaient instantanémeni dès qu'on versait l'acide. Il est rareaussi de voir les précipités cesser brusquement d'un jour à l'autre, surtout s'ils ont été abondans. Dans les deux tiers des CHS l'urine reste précipitable peodantuD à trois jours. Le phénomène persiste rarement jusqu'au septïèfne; je ne l'ai vu qu'une seule fois avoir lieu jusqu'au dixième.

La plupart des résultats que je viens d'indiquer sont confirmés par ceux que M. le docteur Martin Solon avait déjà obtenus (1). Ce médecin, syant étudié chaque jour avec soio, el aux diverses époques de l'affection, l'urine de 24 malad^-s atteints de pneumonie , n'a trouvé que deux individus chex lesquels on n'ait observé que des nuages imparfaits, peu abondans, quelquefois même contestables ; la pneumonie avait chez eus peu d'intensité; le parenchyme pulmonaire était médiocrement atteint , et dans une petite éteuduc. Chez les 22 autres individus l'urinea fourni des précipilésabondans; dans deux cas le liquide fut trouvé coagulable par le calorique ; c'était de l'albumine; chez les 20 autres l'urine ne précipitait que par l'acide citrique, ' et le précipité formé surtout par l'urate d'ammoniaque, se dissolvait par l'action de la chaleur. M. Martin Solon a vu lestu'inés coafjukbleset précipilables; arriver à des époques TBriéesj du 1''' au 4' septénaire. Chez 17, l'état jumcnteux se jtngnait à la coagulabililé, mais il a remarqué que généralement les urines précipitables ne commençaient à paraître que

{*) De l'albuminurie, Paris,

wr — ~^' — 1

^r zxiMXN ii£ l'uiune. 275 ^^^|

■ lorsque Véat jumetiteui avait ce«3c. Eq général, 1k |«(tpnéié ^^| r 'coagulabie ou précipitable de i'urîns , it'a été bien marquée, ^^H qu'au moment de la soluiion de la maladie ; avant cette époque, ïH

elle était nulle ou peu abondante ; elle a toujours cessé une foi* la pneum4Hii« terminée. On voit que ces deniieia résultais dif- ^ fèreni un peu de ceux que j'ai moi-mèmif obienue plus haut. ^ft

D'après les faits qui précèdent, on voit que le t précipités qu« donne l'nrine, lorsqu'on la traite par l'acidu nitrique , sont rarement formés d'albumine. Toulefois M. Rayer J) dit avoir rencontré plusieurs fois des urines albutninemes dans le cours delà pneumonie; il ne peut toutefois (»éeiser la praportiou dans laquelle il a observé ce pbéBomène. Dansions les cas le coa> gulum était peu abondant, et il l'a vu plui souvent dans le cours de la pneumonie, lorsque l'urine était rare et fortement coloive, H qn'à l'époc|ue de la tfrmiaaison. M. ftayer suppose que chez ces malades les reins devaient être faypérémics. Dans d'autres cas de pneumonie, lemàmeauteur a vu, iiou-seulemeni l'albumiDCf mais encore tons les autres élémens du san;;, passé» dans l'urine. Il y avait encore alois probablement, quelque grave oomplica* tion rénale.

Dans une autre partie de cet ouvrage je tâcherai de déterminer quelle est la valeur séméiolique des divers piécipitca de l'urine que jeviens d'indi< |uer. De même, à l'article qui est consacré 1 la pneumonie bilieuse, je recherclierai si l'urine contient quelquefois de la bile en nature ou ses élémens principaux. Les expériences de Yogel et de G. Biscbolf ayant démontré que les reins, à l'instar des poumons, séparaient l'acide carbonique du sang qui leur arrive (2), il serait curieux de déterminer si dans la pneumonie, cet acide ne serait pas exlialé par les rnns en plus

rnande proportion que de coutume pour suppléer à l'inertie des Boamons.

On n'a pas encore tenté beaucoup d'expériences pourconnaltre les modifications qui surviennent, pendant le cours dés maladies, dans la pesanteur spécifique de l'urine j cependant M- Rayer (3)apubliéle résultat de que lquesessaiB,faitssurl'urine

(l) 'fmilè des maladies des reins, Vs^tis, ta39, t, I, p. 578, § »4Î. (l) Jtayer, maladiet des reùu, U 1, f, it , pniJ^iMbHS- Jf) Idam, l.i,^. 71 et 7»

276 DU SïUfTÔUES V£ H VHEBMOKlK AIGCE. *

de cinq pneuinoDÎquea. Il râ»uUc cie res rcclierclies que la pesanteur spécifique de ce liquide , cakuléc d'après raréoinèlie de liaumé, qui pour l'ctal noimal peut cire fixé à 1,018, celle de l'eau était 1000; était à l'époque de l'invasion de 1001 , 2; de l'état 1016, ^;de l'hépatisation 1024, S — 1030,4; delà convalescence, 1016, 4 — 1004. D'où il résulte que, dans la pneumonie, la pesanteur spécifique de l'urine aurait son niaxinium quand la maladie est arrivée à son plus haut degré d'intensité, tandi.i qu'elle serait au-dessous de l'élat normal, soit pendant la convalescence, soit pendant l'invasiou.

Les modifications présentées par l'urine dans le cours de la pneumonie n'ont pas été ditTérentes chez l'adulte et cliez les vieillords. J'ignore si ce que j'ai dit précédemment, peut s'appliquer à l'enfance ; car je n'ai fait aucune expérience pour le vériSer , et les auteurs qui ont étudié la pneumonie dans le jeune âge n'eu ont nullement parlé.

J'indiqueraidansl'articlcsuivant, les modifications qu'éprouve la sécrétion urinaire lorsque la pneumonie survient consécutivement à une maladie des voies uriuaires.

5 V. — Sijmptômci ccréliraax.

1' Céphalalgie. Parmi les phénomènes sympathiques de la pneumonie, la céphalalgie est un des plus fréqucns : c'est ainsi que sur 123 maladeschezlesquelsladouleur de tèteaétérecfaerchéfi avec soin, il n'y en a que 20 , ou un peu moins d'un sixième, qui n'ont jamais présenté ce symptôme à aucune époque lie la maladie. Ce résultat diUère à peine de celui qui a été obtenu pai' M. Louis (1) qui , sur 57 pneumoniques dont il a recueilli Thistoire, vit la céphalalgie manquer tout àfailcfaexS seulement. La douleur de tète se manifeste toujours dès le début de la phlegmasie ; en parcourant toutes mes observations , je n'ai trouvé que 3 malades qui aient fait esception à celte règle. Dans les cinq sixièmes des cas, la douleur occupait tout le front; clies les autres elle était bornée aux régions sus-orbitaires, s^ncipitale, ou bien enfiu elle semblait cn-

(0 Fiiv. Ijrpk., s» édit., Paris, IBtl, l. U, p. 4.

hhptAues cShédhaui. 277

vabir toute U pûripUérie ilu crâne. Baas les quatre cinquièmei des cas, la céphalalgie était vive, incommode, consistait en élaaceinens ou en une constriction pénible ; chez un cinquième àei . malades , elle élait légère et en général gravative. Elle acquérait son maximum d'iutenaité du premier au quatrième jour , diminuait ensuite spontanément, dételle sorte que, chez les cinq sixièmes des malades, elle avait complètement cessé à la fin du septième jour ; chez les autres, elle a persisté jusqu'au huitièmei ueuvième et même dixième jour. Dans les faits rapportés par M. Louis , elle n'avait jamais dépassé huit jours. Je n'ai remar» que aucune difTéreuce bien notable sous le rapport de l'intensité de la céphalalgie et de sa durée entre les malades qui ont guéri et ceux qui ont succombé ; toutefois, parmi ces derniers, la céphalalf;ie n'a manqué que cbez un dix-huitième, c'est-à-dire beaucoup plus rarement que chez les autres. On peut établir, flamme règle générale, qu'une céphalalgie Irès-intense coïncida avec un appareil fébrile violent; toutefois, il serait impossible de lien établir d'absolu à ce sujet ; il y a de nombreuses exceptions : il n'est pas rare en effet de rencontrer des pneumonies bénif^nes, peu étendues , qui déterminent peu de 6èvre et qui s'accompagnent pourUint d'une douleur de tète 1res vive.

La céphalalgie ne m'a offert aiicime différence, sous le rapport de la fréquence et de l'intensité, chez l'adulte et chez les individus compris entre soixante et soixante-quinze ans. J'ignore ti'il en est tout i fait de même dans un i'ige plus avancé. Chez les jeunes enfaus , la douleur de têie est un phénomène qu'on ne peut constater, U parait résulter des lecliei-ches de MM. Billiel et Barthez (1], que la céphalalgie serait moins fréquente chez les enfsns de deux à quinze ans que chez les adultes ; dans les cas où ils l'ont observée, elle était frontale et ne présentait pas une grande intensité.

3° Quant au délire, au coma et k divers accidens convulsifs qui peuvent se de'clarer pendant le cours de la pneumonie, j'en parlerai plus lard, lorsque je traiterai des complications. Une ïiisomnie complète est rare dans la pneumonie; elle est d'ailleurs (•énéralement proportionnée à la douleur et à l'agitation fébrile.

,'i'* Jilat lies sens. Ce n'est

que 0

^^ 3lODE<i D'ncr*MOII »R L4 vKnmoifiE.

pour ûMidire âcôdéatelliÉAea^ qu'M wte «BnmlmÉ ivottlAi

qneieoriqiie des sens duitltt «Mm de là |ini— luele. Pai voit

Véputmtiê chm mi koitîèiiiedasttiabMUt cottipM an àÊÊÊ&méê

35 anSi Cette bétnorrfaagie a t«ajoimétép«a ooftndJtaUt ; Ai

aea Iku pa^tagèrement K ne t'est mantiée qna da«i le pÉemîar

sèpcenaîré. M. Loiiia (I) â dbaorfé daa é|iiilBxiB dMi 8 dët

57 paeiiaioaiqa«s dont il a asalyté fet obierVatrans, dana aan

immortel oirrrtge aur lafièTie typhcAde. LVpîttanrii appamt da

premier à« oariième fomr s iiâiqae dmi 3 BQjela^ elle m lépfai

3v 4^ 6 et 8 joun de foite ckes les andrea^ et fiu gimlf iiiiii

très abondante.

Ckez on «îxième evriron des pnewmoniqaea» fai MM dea

Aloaisgeroeniy des étovrdissemens et des Terligca^ CSca pliéno^

mènes ceuicidaient généralement arec mi appareil fébrile , in*

tente et une céphalalgie frontale TÎolente* D'aillemrs, ils étaiest

le plat souTent patsagers, n'existaient que dans les & on 6 pi^^^B

miers jourt, et, sauf quelques rares exceptioBS^^ n'avaient j»»

mais la même intensité et la même peraistaBee qile dans la

cours delà fièrre typhoïde.

Deux malades, cbes lesquels on arait cru d'abord à rexisteBca

d'une fièyre typhoïde commençante, avaient présenté on bowr«,

donnement très incommode* Je crois ce phénomène sarOy bieft

qoe j'ai manqué de le rechercher dans la plupart des cas»

M. Louis d'ailleurs, ne partit l'avoir noté qu'une senle fais cfaea

un pneumonique (2).

] VI. — Éiai dêêférm$.

Les forces ont été constamment plus ou mmns dimîniéesi el cette diminution était généralement en rapport avec Tétttidne de la phiegmasie. Toutefob il y avait à ce sujet de nomhrasises exceptions, sur lesquelles je reyiendrai plus tardf lorsque je parlerai des pneumonies typhoïdes et grippales. Dans la pneu* monie franche , exempte de complication, les malades conaer^ vent encore pendant asses longtemps un certain degré de force et d'énergie. Ainsi il nous arrire fréquemment de toîr ^^

(l) Loc. cit., t. H , s* édit. p. St.

(a) Tora. I«% p. ss, !• édit.

ÉTAT DKS. FUJ|C|^, 27V

bureau centra» des mdivîdu» qui éprofty^nt dtjHiU 6^ ft, 7 jours ^t plus, les symptâmes d'une pneumoiiie grava, et ocooT pant la plus graude partie d'un poumon» arriyept cependant seuls et à pied decfuartiers très éloignés ; ib attendent quelquefois plusieurs lueures avant qu'ils puissent être examinés par le médecin de service, et beaucoup étant désignés pour des bôpi^ taux lointains , gpeuvent encore entreprendre à pied , et sans secours^ une course plus ou moins longue. L'affaiblissement ne fut pas en général sensiblement plus considérable au début, ches les sujets qui succombèrent que chez ceux dont la maladie ettU une heureuse issue.

Si pendant les phénomènes prodromiques , des malades ont pu rester levés et continuer à se livrer à leurs occupations , il n'en a pas été généralement de même lorsque la pneumonie a été suffisamment caractérisée. Nous voyons, en effet, que sur 68 malade)} 34 furent contraints de s'aliter de suite , moins à cause de la faiblesse peut-être, que du malaise général qu'ils éprouvaient. C'est pour le même motif que 20 autres sujets, sans être forcés de se mettre au lit immédiatement, ne purent cependant continuer à se livrer à leurs occupations ordinaires; enfin les 14 malades qui restent purent encore, pendant plusieurs jours, se livrer à leurs travaux avec beaucoup de peine, et si quelques-uns gardaient le lit , ils pouvaient néanmoins le quitter encore de temps en temps. On peut dire que, dans la grande majorité des cas, l'abattement des forces n'existe guère qu'au degré qu'on observe communément dans la plupart des pyrexies. Cependant chez un quatorzième ou un quinzième des malades environ, la faiblesse dépassa les limites ordinaires : les individus étaient tout à fait incapables de marcher. Un peu de diarrhée pouvait bien à la rigueur , dans quelques cas , expliquer ce surcroît de faiblesse ; néanmoins le plus souvent il était impossible de s'en rendre compte par aucune des circonstances concomitantes de la maladie.En général^ les forces se conservent à un certain degré, non-seulement au début de la pneumonie , mais dans preffque tout son cours. De toutes les maladies fébriles un peu graves, la pneumonie est peut-être celle qui abat le moins lés forces; il n'est pas rare, en effet, de voir dans nos hôpitaux , des pneumoniques déjà arrivés à une période avancée et qui ont été affaiblis par un traitementanU'phlogistique énergique^!pouvoirquel-

280 DES SïNFTàtRS DE hk PCTEUUONIE UGVE.

c|uefDi3 se levei' de leur lit , s'Iiabiller à moitié et marclier sans aide, pour aller satisfaire quelque besoin.

Toutes cboses égales d'ailleurs , les forces se prostreut plus vite et plus compléteiaent chez les vieillards que chez les adultes. L'on sait en effet, que l'accablement extrême, l'aDéantissement des forces , est ud des caractères prédomiitans de la pneuiuoaic adynainique. qui est une des formes les pluscommuues chez les personnes âgées. Nous ne savons rien de positif SUT l'état (les forces chez les jeunes enfans atteints de pneumonie, comparativement à ceux qui ont toute autre affection aiguë.

S vil. — Symptômes foimUt parrhaiilatle exU'ritan.

:ubi-

Je vais étudier successivement l'élat du faciès et du de'cul tus chez les malades affectes de pneumonie.

1° Faciei. — Le faciès des malades atteints de pneumonie varie non-seulement suivant le degré auquel l'affection est parvenue , mais aussi suivant les divers individus. On dit généralement que dans la pneumonie, la figure des malades est rouge, animée , vultueuse ; que les joues et les régions malaires sont couleur de feu (J.-P. Frant); et que dausles pneumonies bornées à un seul poumon, la rougeur est beaucoup plus intense sur la pommette correspondante que sur celle du côté opposé.

J'ai étudié l'état du faciès sur 66 malades entrés du deuxième au huitième jour de la maladie, et voici ce que j'ai note à ce sujet. Chez 16 la figure présentait une expression naturelle, le teint pourtant était généralement un peu plus animé que de roulume. Chez 22 autres, la fi[iure était pâle, et ces malades portaient sur leurs traits une expression de soufh'ancc; enfin chez 28 le faciès était rouge anime, vultueux. Parmi ceux-ci l6 avaient une rougeur générale, occupant toute la face , mais plus intense aux joues, taudis que chez les 12 autres, la rougeur était exactement limitée aux pommettes , ou bien elle y était beaucoup plus intense que partout ailleurs. En outre chez 12 des malades dont je parle, l'une des pommettes était beaucoup plus colorée tpie l'autre.

J'ai recherché s'il y avait quelque rapport entre celle colora-

lYMPTÔMEa FODRHtS Plft L'niBlIDDE hxtÉhieube. 28]

tion et le siège de la pneumonie. M. Bouillaud (1) a dit que h rougeur des pomueltes lui avait paru, toutes clioses égalesd'ailleurs, plus prononcée dans la pneumonie du sommet, que daoi celle des lobes inférieurs' Mes observations viennent confirma 1 celte opinion, puisque parmi les 12 malades dont j'ai parlé , 8' j c'est-à-dire les deux tiers élaient affectés d'une pneumonie dn 1 lobe supérieur d'un des poumons. Toutefois à cause du petit I noDibre de faits , il convient de n'accepter encore qu'avec r^ ( serve l'opinion émise d'abord par M. Bouillaud. Quelques médecins croient généralement aujourd'bui que dans les pneu- I moniea bornées à un seul poumon , la pommette correspondant au côté malade est beaucoup plus rouge que celle du côté op- ' posé. M. Andral (2) s'est élevé contre cette assertion, et il ■ pensé que la coloration plus vive de la joue correspondant au cûte affeclé, ne se remarque que dans les cas où le décubitus avait eu lieu sur le côté malade. D'après cette manière de voir, l'injection des pommettes serait un phénomène purement mécanique. Je crois qu'il est impossible de révoquer en doute l'influence du déctdiitus. C'est ainsi que sur deux individus, la coloration en rouge d'une des pommettes dépendait certainement de ce que ces malades étaient coucbés depuis plusieurs Leures sur le côté. Toutefois cbei les dix autres sujets on ne pouvait invoquer cette circonstance; car tous gardaient depuis longtemps, la position liorlzou taie sur le dos, et la plupart même ne pouvaient prendre aucune autre attitude. Or, parmi cei dix individus , il y en avait cinq ou la moitié , clicï lesquels U couleur rouge était beaucoup plus intense, sur la pommelle qui correspondait au poumon malade, landis que le contraire se remarquait cbez les autres malades. Il semblerait donc résulter de ces faits qu'on ne peut établir aucun rapport certain entre le poumon alFecté et le siège de la i:oloralion de la face.

D'ailleurs la figure ne reste colorée, du moins d'une manière aussi vive , aussi intense, que dans le premier et une partie du deuxième degré de la pneumonie; car à mesure que la maladie fait des progrès, surtout si elle doit avoir une issue funeste, U coloration de rouge quelle était devienlblcuàtre ou livide ,1e teint

{0 Diel. de laÉd. et de chir. piat., toni. XUI, p, STS, (a) CUn. maliMb de Chûpitalde la Charité, t. lU, p. SOI.

382 Dit svhptAhee de la ritEtrttoNtE aigdb.

devient pâle , puis jaunâtre et terreux. Les traits s'altèrent de

plus en plus; ils esprîtnent en même temps une anxiété qui eat

proportionnée à la gène que les malades éprouvent pour res-

pUer.

Un auteur moderne a prétendu que les enfans portaient sur leur visage, les signes des maladies dont ils étaient atteints. Il a aTancé que certains changemens dans les traits, certains sillons plus ou moins marqués, correspondaient comtainment à une afTectioD déterminée de la tête, de la poitrine ou du ventre. Les médecins qui depuis quelques années se sont occupas ■rec le plus de succès de la pathologie de l'enfance, n'ont nullement confirmé ces idées, et aujourd'hui tous s'accordent à regarder les divers plis que présente la peau du visage , comme étant pi ut6t l'indice d'une souflrance générale, que le signe d'une maladie des viscères thoraciques et abdominaux. Ainsi la ride nnsn-labiale , les commissures des lèvres tirées en dehors, les paupièi-es & demi fermées et les sourdh froncés, se rencontrent indistinctement chei tous les enfaui, qui souffrent ou qui soatsur lepointde pleurer. Chez eux ta coloration de ta lace offre les mêmes variations que chez, l'adulte. Toutefois on voit surtout cbei les très jeunes enfans la pilleur se montrer rapidement, et arriver en peu de temps à un depre considérable.

Enfin ch«x le vieillard, la rougeur de la face persiste aussi, en général moins longtemps que chez l'adulte, et prend bientôt un aspect sale et terreux.

2° Dicubitui. Beaucoup de médecins, surtout parmi les auciens qui confondaient entre elles la pleurésie et la péripneumonie, avaient pre*tendu que les individus atteints d'inflammation pulmonaire se couchaient de préférence sur le côté malade. M. Andral (1) a pensé au contraire que rien n'était moins exact qu'uni: pareille opinion. Ce professeur dit , en effet , qu'il y a à peine un malade sur 15 qui affecte cedécubilus; tous les autres restant constamment couchés sur le dos. M. Bouiilaud (3) ditau contraire s'être assuré, chez le plus grand nombre des malades, que U dyspnée était plus grande, lorsqu'ils se couchaient sur le côté sain que lorsqu'ils prenaient la position opposée.

(I) Cb'n„t. m, p. S«4,t*édit.

(i) DUtia».d»méd.ttde «Air. ^r«„ t. Xm, p. II*.

JYMPTÔMES Fimm

i.iBiTt;B« «s-rRnTKtni

J'ai cherché k étudier cette question sur 64 malades, et voici es qui résulte de l'analyse de ces obserTMioas. Presque teuB élaienl couches sur le dos, ou étaient lé^rement inclinés suv l'un ou l'autre côté; et cette poaitioD était presque la seule qn'ili prissent d'uoe manière un peu contiune. Cependant en fai> sant placer ces malades alternativement sur ^an et l'autre c6té, on pouvait se convaincre que pour 48 , il était encore possible de rester sur le côté maladej qudc|uei-uns même gardaient constamment celte position, comme étant moins pi^nible que les autres ; d'autres se couchaient alteroativemeat sur le des et sw le calé affecté ; chez huit le décubitua sur le càté malade était tout à fait impossible ; car la douleur, la dyspnée, augmentaient tout aussitôt, et ces individus étaieui forces de tester coostaium&nttur le dosi chez quatre de ces derniers le décubitus ne pouvait méoM avoir lieu que sur le cSlë sain. Enfin, Les huit autres malades se couchaient indilléremmeut sur le dos ou sur les deux cùtéSr quelques-uns pouvaient même se coucher sur lit ventre et y rester assez longtemps. On voit donc que les faits coafiriueat l'opiuion de ,1. Frank {I) et de Laênnec que le décubitus des malades atteints de pueumonie était très variable, he siège de la pneumonie ma paru avoir moins d'influence sur le décubitus qua l'intensité de la douleur. Dans les cas où celle-ci est vive , itèi aigué, le décubitus ne se feia eu j^énéral que sur le dos ou sur le côtéafiecté. Si j'en excepte unseul malade, tous les individus chez lesquels le décubitus était indifférent, ou se faisait de préférence sur le càté sain, n'accusaient aucun point de câié ou n'éprouvaient qu'une douleur très légère. Aussi, eat-il ordinaire de voir les mouvemens et le décubitus devenir plus libres lorsi|ue la douleur a diminué d'intensité, lors même que la pneumonie n'aurait encore fait aucun progrès vers la résolulion. Mais à mesure que l'inflammation envahit une plus grande irface , et lorsque l'hépatisaliou devieni de plus en plus comiplèle , lorsque aussi la dyspnée , l'opiiresslou sont en rapport avec l'éii'ndue et te degré de la phlegmasie, les malades alora ne peuvent avoir d'autre positiou que le décubitus dorsal, U tête et la poitrine très élevées.

(I) Frax, vol. .

,, p. SOO.

DES STXPràHES DE LA

Le décubitus n'oiîre lieu de bien spécial dans les différeni âges. Ainsi, MM. Killiet et BarUiezoat noté que les enfaus de 2 à 5 ans , qui étaient affectés de pneumonie, se couchaient ordinairement sur le dos ou indifféremment de l'un et l'autre côte. Chez les sujets de 6 à 15 ans , le décidiitiu ue leur a rieu offert de spécial (1).

ARTICLE ni.

Modifie a liona qu» les symptûmi

Si on se rappelle dans quelles conditions particulières de l'économie on voit survenir les inflammations consécutives des poumons, on concevra facilement que, sous leur influence, les symptômes de la maladie intercurrente doivent éprouver des modifications plus ou moins nombreuses. L'observation a prouvé en effet, que lorsque la pneumonie se déclare chez un individu atteint d'une maladie grave , qui a déjà diminué ou anéanti les forces, émoussé la sensibilité générale, quelquesuns des symplAmes qui la caractérisent ordinairement, manquent tout à fait ; d'autres sont moins tranchés , plus obscurs ou mut à fait passagers. Il est nécessaire de bien saisir toutes ces nuances; car c'est de leur connaissance exacte, que dépendent le diagnostic, le pronostic et le traitement des pneumonies secondaires. L'importance du sujet justifiera donc les détails dans lesquels je vais entrer, sur les modifications principales qu'on observe dans les symptômes généraux et locauï des phlegmasies pulmonaires, qui surviennent dans le cours des principales maladies aiguës et cbroniques.

V Point décote. — Nous avons déjà vu que le point de côte mat" quait beaucoup plus souvent le débuldes pneumonie? primillTC* que celui des pneumonies secondaires ; d a u;> celles-ci ît n'eslpss rare non plus de voir ce symptôme manquer complèlcment pendant toute la durée de la maladie. Ainsi sur 47 individus qni euient une inflammation pulmonaire dans le coui-s d'une maladie grave, soit aif,u£, soit chronique, 20 /iftraissent n'avoir

lk)Loc,eil, p, se.

SYMPTÔMES DES PNEUMONIES cONSLCtlIVES. 285

jamais éprouvé de douleurs dans un des côtes de la poitrine. Je dis paraissaient, car on conçoit bien que je ue puis avoir aucune certitude pour beaucoup de ces malades, qui étaient telle* meut affaissésiqae leurs sensations étaient devenuesplus ou moiu) obtuses; et comme l'interrogatoire n'a pu être aussi complet que chez des sujets moins souffrans, il est probable qu'uu certain nombre d'entre eux , n'auront pas accusé une douleur qui était très légère. Cliez l'adulte, j'ai vu le poiut de c6té manquer complètement chei 8 sujets typhoïdes, et chei "2 varioleux quir eurent une pneumonie iuiercuiTenle. Ce symptôme parait ne point avoir existé non plus dans les 3/4 des inflammations pul' monaires qui survinrent, dans le cours des maladies clirouiquea du foie, du tube digestif, de l'utérus et de la moelle ; au con-traire, la douleur ne manqua cliez aucun des sujets qui furent emportés pai' une pneumonie dans le cours d'une néphrite albumineuse. Le point de côté exista également sur 9 des 10 phtliisiques qui présentèrent la même complication. Dans le§ pneumonies qui compliquèrent les affections cérébrales ordinuires> j'i(;nore si la douleur manque souvent, parceque les malades ne peuvent nous donner aucun renseignement précis. Il en est de même chez les aliénés, surtout chez les démens et lef paralytiques. M. Thorc, dans une note qu'il m'a donnée, reinar» que en effet , que le point de côlé a manqué constamment dan» la pneumouic des insensés ; dans un certain nombre de casI'ëtM meulal s'opposait, il esc vrai, à ce qu'on put avoir des malade* aucun renseignement positif j mais toutes les fois qu'on a pu obtenir luie réponse sur les sensations éprouvées, conslammeoC la douleur semblait manquer tout à fait, et plusieurs fois mêms lus aliénés prétendaient éprouver le bien-être qui accompagne l'élut de santé.

Toutes choses étant égales, d'ailleurs, on peut dire eu règlff générale que le point de côlc, dans les pneumonies secondaires, a manqué d'autant plus souvent, ou a été d'autant plus faibl^ que les individus étaient plus âgés et plus affaiblis; cependant la faiblesse la plus grande n'est pas une circonstance qui exclue la douleur de côté, et même une douleur très vivc-

Je uc sais rien sur le degré de fréquence du point de côlé dan» les pneunionies secondaires des cnfans. Nous avons vu combien il était difficile de constater ce symptôme dans le jeune âge;.

SS6 BBS 8'tun^Ei DB u mevHoniz ugde.

cela doit t'étre surtout dstns les c«s où Is pneumonie est consécutive à une autre affectioD,

3° G£ne, accélération de la respiration, dyspnée. —Nous avons TU précédfiatment que la dyspnée, «t surtout que l' accélération des mouvemens respiratoires étaient, dans la moitié des cns, tes pruniers 6 jMp tomes qui mai^uaient le début des pneunionies secondaires. D'avtree fois ils sont consécutifs à d'autres acciâens, mais il est extrémemeiit rare de les voir inaaquer conipléteoient pendant tout le cmrs de la maladie. Ainsi M. Thore «observé constamment chec les aliénés en démence, une accétératioa plus ou utoins CMisidérable des mouveDieos rtspiratoires, dont 1« nombre a varié de 2(» à 56. Cependant, en Redirai, il ne paraissait pas y avoir beaucoup de dyspnée ; car la face ne présentait pas cette anxiété qui accompagne une respiration difficile ; les ailes du nez ne se dilataient pas, les muscles tboracjques ne se contractaient pas convulsivemenl, et dans la ^upart des cas la respiration était abdominale.

G; qu'il y ad« fort remarquable dans l'bistoire des pneumonies secondaires, c'est que ni l'intensité de la dyspnée, ni la &'équencejp]as ou moins grande de ta respiration, ne sont proportionnées à l'étendue des lésions ptitmonaires. J'ai vu, en effet, chez pi'esque tous les malades qui succombaieut avec les ■ccidens drs résorptions purulentes, la respiration devenir très difficile, s'acEclérer d'une manière extrême, quoiqu'à t'aulopiie on ne trouvât, pour expliquer un pureil trouble, que quelques noyaux indurés , épai*» ç& et ià snr la surface des poumons. C'est ce qu'on a également (diserré dans la pneumonie de la morve, etc.

On cOQÇMt que lorsque l'inflammation des poumons survient dans le cours d'autres maladies qui, par eUes-nième, apportent une gène notable dans les fonctions repiratoires, une phlegmasic très circoi»»crite doit suffire pour produire une oppression extrême, une dyspnée effrayante. Les mouvemens respiratoires se nicccd eut alors en fanerai avec une prodi^^ieuse rapidité : c'est ce qu'on observe cbez quelques pbtbisiques, et plus souvent encore rhez les individus atteints de maladies organiques dn cOEur. Je l'ai cgaleuient i-emarqué cbez Smatades ayant un emphysème pulmonaire, cbei lesquels une pneumonie qui n'occupait qn'one petite éceaclae, «t qù s'avut «inité tf^WB

très mëdiociré) 8'«<MXMnipagiiAit €e}>endaii€ d'aae grande anxiété; chez eux les inoirretneiis respiratoires s'élevaient de 59

Les auteofi qtti se sont oeenpés des maladies de l^enfttnce ont reniar<{ttëqtte les pneumcmies secondaires, qu'on cbserre si hé^ queoMnent à cette période de la Tir , présentent qnelquefbb, sous le «apport de la dyspnée et de TiMxélératMm des monTe* mens respiratoires, des particularités dignes d*ètre indiquées.' Ainsi MM. Rillièt et Barthet "(1) ont ta que , lorsque ht pneu- ' numie coexistait avec une maladie aiguë , la^srougeole par exem* ' pie, Ptceélération dn la respiration était quelquefois extrême ^^ alors même que Tinflammation était très limitée; M. le docteur ' YalkEnx(2) a également observé f{ne, lorsque la pneumonie àtta-' quait les enfans affectés d^endnrcissement du tissu cellulaire , ' la respiration était presque toujours chez eux plutôt rare qne' précipitée; elle était akors d'une grande irrégularité. G^est' ainsi qu'il Voyait pendant un instant, huit ou dix respirations' inc<miptfetes «t entrecoupées se succéder avec une grande mpiditéy -puis Umt k coup la respiration cessaitponr ne recom^' mencer qn'un sixième et même un quart dt minute après/ M. Yalloixa parlattement démontré que cet état de la respira*»' tion n^apparteadt "pas à la pneumonie elle-même, mais était Feffet de la maladie antérieure et de la débilité des sujets.' D^ailleara, dans la pneumonie^ affecté les enfians oedématiés'f on peut observer l'accélération des mouvemens respiratoires ;' c^est ainsi que» dans un cas dé ce genre, M. Yalleix a compté plus de 134 inspirations par minute; mais cela n'a probablement lieu que lorsque la pneumonie très étendue fait de rapides progrès, et^ qu'elle affieote des enfans qui ne sont pas encore trop débilités.

3<» Taxi:». La toux est un des symptômes les phis importans dans l'histoire des pneumonies secondaires; car il est quelque» fois le premier phénomène morbide qui fixe Fattention du médecin sur une complication f*rave survenue du côté de hf poitrine. Sur seize malades, tonaatteints de maladies organiques, et qui succombèrent à des pneumonies intercurrentes , deux fob la phlegmasîe fat tout à fiût latente, la toux manqua corn-

(l)Xoc. cit,f pi 91.

(s) Clinique des maL des enfanU noupeOÊtnés, Paris» «SSS,t^ tOS*

288 OZS âïUPTÂHES DB LA FNEnHDME AIGDE.

me les autics symptômes ; cliez trois sujets au conlraire la toux parut inarquet le début delà plilegmasie, et elle fut pendant toute sa durée le seul trouble apparent du côté des organes respîraloiies. Chei; deux autres malades , la toux fut encore comme precédcmtiient le premier symptôme de la pneumonie i mais elle fut accompagnée plus lard de la plupart des autres symptômes caraclcrisliques. Enfiu les neuf autres individus qui succombèrent i des pneumonies intercurreutes , toussaient depuis ua temps plus ou moins long, lorsque l'inflammalion cnvaliît le poumon. Sur cesoeuf malades 4foîson observa uneaugmeutalion plus ou moins considérable de la toux au moment oii la pneu* monie survint; cbez un seul, l<i toux qui était forte, fréquente , intense , sembla devenir plus rare et moins opiniâtre au début de la pneumonie ; enfin ches les quatre derniers , la toux resta absolument la même sous le rapport de sa fréquence et de ses caractères) et ce fut uniquement d'après l'inspection des cracliats et les pbénomènes stélbosco piques qu'on put alors constater l'existence d'une pneumonie. Il m'a semblé également que dans la plupart des pneumonies qui se déclarent dans le cours de l'alTectiontypboide, on ne voit pas la toux s'exaspérer au moment où celle complication survient; d'ailleurs il me serait ossezdiflicile d'être bien fixé à ce sujet, car les malades étant alors très aifaiblis, plusieursayant du délire, ou étant plongés dans le coma, et nepouvanleux-méme exprimer ce qu'ils éprouvaient, on était alors obligé de se fier aux reusei;i,nements asseï incomplets des voisins et des gens deservice.ToulcfoisM. Louis a noté que chez quelques sujets atteints de Gùvres typhoïdes , qui oot guéri et dont la toux émit rare d'abord, celle-ci ctaut parfois devenue très considérable, il avcit vu dans la majorité des cas, une inflamnialiondu parenchyme pulmonaire coïncider avec elle (1). On peutdireeugénéialquela toux qui survient dans le cours des pneumonies secondaires est d'autant moins fréquente et moins intenseque les sujelssont plus aOaiblis , plus prostrés: c'est ainsi que tous ceux chez lesquels la toux a manqué ou a été très légère étaient malades depuis fort long-temps , et étaient arrivés à un état do débilité et d'affaissement extrémes- VoiU pourquoi, chez les vieillards, la toux semble manquer plus

(l)i''ièpre typhoïde, t. U,p. iss.

SVMPXÔMLS DES PJNEUMOiSlJ:.S COKsiciîTlM^S. 289

fréquemment que chez les adultes, et qu'il en est probablement de même pour les démens paralytiques, comme cela résulte surtout des recherches de M. Thore, qui a constaté à peine chez * un ou deux malades le phénomène de la toux. Toutefois, je dois faire observer, que dans les pneumonies consécutives» on croit peut-être trop£réquemment que la toux a manqué tout à fait 'y Tabsence complète de ce phénomène me semble étre^ en efiet, une chose excessivement rare. Ce qui en impose souventi c'est que ce symptôme ne se mpntre parfois qu'à de très longs intervalles ; dans ces cas il est en outre peu intense ; il ne consiste souvent qu'en quelques petites secousses comme étouffées, qui peuvent n'être pas remarquées ; d'autres fob on n'observe les malades qu'aune époque très voisine de la mort, et il est commun alors que la toux cesse tout à fait. C'est ce que M. Yatleix (1) a également observé chez les enfans nouveau-nés.

Chez ces demiei's, comme chez ceux qui sont plus âgés , la toux est un symptôme ordinaire des pneumonies consécutives , et qoi survieoirâès le début. Si la pneumonie vient compliquer Tune 4e ces/sifectionsde l'enfance dans lesquelles la toux a un caractère particulier, celle-ci pourra être qiiblqaefois modifiée par la maladie intercurrente ; c'est ainsi que si une phlegmasie pulmonaire un peu étendue se développe dans le cours éhOrla coqueluche, on observe en général que les quintes sont un peu ' moins fréquentes et presque comme étouffées ; dans le croup au contraire > c0mmeon le conçoit d'ailleurs facilement, le caractère de la toux n'est pas modifié, et le plus souvent, au moment où la pneumoine débute , elle reste rauque, aiguë ou éteinte^ sèche ou grasse, comme elle l'était avant la complication.

4» Expectoration, Les pneumonies secondaires s'accompagnent rarement de l'expectoration caractéristique , telle que je l'ai précédemment décrite. Tantôt les crachats sont muqueux , séreux, tels qu'on les observe dans les bronchites aiguës et chroniques; dans d'autres cas, ils sont colorés en rouge ou en jaune; mais leur coloration est plus ou moins obscure ; elle est partielle et est mélangée de gris sale. Ces crachats peuven faire soupçonner une pneumonie , mais ils ne sauraient la ca-f ractériscr. Enfin, lorsque les malades sont très affaiblis par Fdge

(l) Clin, des mal, des nouveau-nés t p. 1 19.

3iK> 1>£S SYMPTÔMKS J»E LA PN£UMOMB AIGUË,

si I4 phlegma^ie occupe un espace un peu étendu, M. Louis ou les maladies antérieures, les crachats manquent tout à bit, smt qu'il n'y en ait point d'exhalés, soit que les forces des malades ne suffisent plus pour leur expulsion.

J'ai observé 3 pneumonies qui sont surrennes au déclin de la rougeole , et quoique ches im des malades la phlegmasie fut double,, ka crachais lurent toujours opaques , blancs , épais ou séreux. Sur 7 pneumonies que j'ai vu survenir diez des sujets atteints de fièvre typhofide (forme adynamique ) , on bien les crachats ont complètement manqué, ou bien ils sont restés les mêmes qu'avant le développement de la complication , à l'exception pourtant d'un seul malade qui expectora une seule fois un crachat unique , d'un rouge obscur , plutôt smspect que véritablement caractéristique*, Si on consulte Tonvrage de M. Louis , on voit que ce médecin , qui a étudié avec tant de soin les troubles respiratoires chez les sujets qui ont succombé à la maladie, comme ches ceux qui ont guéri , ne dit pourtant nuljie part avoir vu des crachats jaunes ou rouilles , ches les individug qui forent affectés de pneumonie , maladie que l'auscultation seule Cuvait faire découvrir.

Lorsquela pneumonie se déclare à une période avancée dea maladif chroniques, il est paiement fréquent de u'observer aucune expectoration caractéristique : c'est ainsi que sur 16 individus qui ont succombé avec des maladies organiques du foie , du cœur , des reins , de l'estomac, et de l'utérus, et chef lesquels la mort a été accélérée par une pneumonie intercurrente, fai vu les crachats être nuls , insignifians , manquer toot-à-foit che* 11 malades ; chez 5 d*entre eux, on constata passagèrement un ou plusieurs crachats jaune abricot, couleur de rouille aale, ou à fond rougeâtre, briquetés ou jus de pruneaux. Lorsque la pneumonie affecte des individus phthisiques, mais dont la maladie n'est pas encore très-avancée, on voit l'inflammation pulmonaire intercurrente s'accompagner, dans les deux tiers des cas, de crachats visqueux , rouilles ou jaunes, mais qui cependant ne présentent pas ces nuances aussi tranchées que lorsque la pneumonie survient chez des individus suitérieurement Inen portans. Il n'en est plus de même pour la pneumonie qui at* fecte les tuberculeux , dans les derniers jours de l'existence. Souvent^ aucun symptôme n'en fait soupçonner l'existence; mais

a vu alors ks crachats acqo^rirqacIquafMi àri peu dé viscMâté^ sans ayonr néânmoîtts le caractère q«'ib prëseatent qntaBdl «la* pneumoDur a lieu chez, des sujets noM é&îblis per des HMlsi '

dies aatérîcstes- '(i). ">>i:. .»... « >r'

Enin, dUBS k9|»nniAèBie9 quiF frâfPpémt'I^'dâiiièikiî^rtlP^ tiques, il n'y m pesque j^maiv èê erâctMtft^.' M. Thore lés à rtffi* pekiédesx eo-fireiaMs^ •quoiqu'il ^ea eèi netsheréb^ sftt lé^M' ;gmid soim dans 4009 kacs», aen-seulemeni' dams le «vs^di^i'V^ iMÎsciKoseis«rle9UsigerdesiM«)adesso«Ksilrlés dmpS'^fétMlW; ' olqets dont o» ne dk)it jamais n^gligv^ l^exhinett éàAn^lè^'pdëd^* monies secondaires , parce qtie , 'q«ttidlèsiMftiade»'9Mrt'*trèS^' affiûblis, c-est là qufoA tueuipt: otfdiiiaireineii« lies idatîèiies ex|MSfiU>séefl. ■ • •"■« - • •'. 1 1 ^ :■; ••i- m-.';.'?

il est iAiitik.dediaeifa'oi»iifoim»wpâs d^pciclomticM dMM ' les pntiiioaif» secondait ea de reafciibe. r . , ,^

5^ SympÈâtmes stéthoscopigues. On a dit qu«' Ftfuseilliaiiori était soaveiit impuâsaa»tr,pour révéler Texistevcedies pneumonies qui surviennent dans le cour» des autres maladies aiguës et ^ chroniques» dette, accusation est des plus injustes ; et si«mrg[rand' neœfare de pnemaouîes seeondaires^ ne sont reconnues qn^à l'amtopsie, cela dépend asoins de FinsufliBsuiçis des méthodes d'exploDatiaar, que des observateura eax-méniea. Eu effets parmi les indâvidns qsB suecombent avec on« pneimionieiutffipeurMntey \m grand nombae n'ont pas étéeosplorés' on l'onrëté d'une manière très incomplète. U ett d^oit être ainsr dand «ne foule de circonstances, lorsque la pneumonie vient frapper un jandimki déjà affaibli y très souffrant , et qui>ealt arrivé à la dernière pé* riode d'une maladie aiguë ou chronique > car alorail estdiAcile. de le i^cerdans les positions les pins avanÉageuBea^ponr procéder coayenablement à Texamen du thorax ; Vétat des malades s'op^ pose d'ailleur» à ce que les recherches soient soffisammenteontinuées ; mais de pareils faits ne. peuf? eut rien prouver contre rausculutien*..Je regaide cette précieuse méthode somme étant aussi utile daaale^ pneumonies secondaires'qiiedans celles qui sont primitivea. En effet , sur 1 4 pneumonies survenues dans le cours de maladies diverses étrangèroa aux organes thom* ciques , et pendant lesquellea l'exploration dea malades a éfé complète et suffisamment renouvelée , rauscultation a toujoms

(1) Rech» sur laphthùie, p. 9SI,

révéLs quelque phénomène morbide. Ainsi , dans an cas , j'ai ti:ouv!é le bnxïi respiratoire faible ou nul ; 4 fois il y avait une ciépitAtioA en général humide et grosse ; 7 foia une reapiraliou bronchique mêlée à un râle crépitant plus ou moins nombreux ; enfin , chez 2 malades on ne put que soupçonner» mais point distinctement percevoir ces phénomènes, à cause des râles muqueux , sibilans et ronflans qui existaient simullanëment dans , toute rétendue de la poitrine ,'et qui masquaient à peu pi^^ft, complètement les signes fournis par l'hépatisation ou l'engouement det poumons. C'est aussi ce que M* Thore a observé fré« quemment chez les aliénés paralytiques.

Les recherches de M. Louis sur la phthiaîe et la fièvre typhoïde viennent â l'appui de ce que je dis de l'utilité de Tauscultation dans les cas de pneumonie secondaire. Cet habile observateur rapporte en effet que , chez les sujets tuberculeux qui étaient affectés de pneumonie dans les derniers jours de Texistence, si la phlegmasie occupait une certaine étendae,'on coostatait dans les cinq huitièmes des cas> entre autres sympt&ues, un affaiblissement du bruit respiratoire mêlé d'une crépitatiou fine. Chez les sujets atteints de fièvre typhoïde, presque toutes les* fois que, pendant la vie, M. Louis avait trouvé de lacrépitatîmiy Tautopsie lui révélait l'exbtence d'un engouement on d'une hépatisation pulmonaire, dans le point correspondant à celui où le râle avait été entendu ; de telle sorte que le râle crépitant était le seul signe de Tinflammation du parenchyme pulmonaire , celui qui fixait le début de cette complication (1). Dans la plupart des pneumonies secondaires qui se sont rév^ lées par des phénomènes stéthoscopiques, la crépitation présentait généralement des bulles plus humides, plus grosses, moins nombreuses que dans les pneumonies ordinaires; ces bulles, parfois rares et disséminées , ne devenaient souvent évidentes que lorsque les malades toussaient.

L'auscultation est tout à fait impuissante pour faire découvrir certaines espèces de pneumonies; celle par exemplequ'on rencontre souvent dans la morve, et qui est caractérisée par des noyaux d'hépatisation , disséminés à la surface des poumons. Dans ces cas, on peut bien quelquefois, et à divers intervalles, en-

(I) Fièvre typh,, t. II, p. h 53, %• edil.

SYMPtAmF^ des PNEUilONlFS i;ONâKCLTlVi:s. S93

tendre quelques (juiles de râle. so«s>crépitant ; maïs ^ plus or* dinaireiuent , on ne disù^^u^eque le^ râles humides. e( secs qui cara/Ciérisent les bronchites. Ces bruits soat les seuls aussi qu'où entçude quelquefois , chez les individus dont les poumont con« tiennent une plus uu moins grande quantité d'abcès métastatiques. Dans ces cas, je n'ai jamais noté de râle crëpitimt, ni jSBiêuie du râle sous- crépitant. Il est vrai que les faits ont été re* ~ ' cueillis par moi à une époque où j *étais beaucoup moins farnî* Uaiisé qu'aujourd'hui aux recherches d'auscultation; toutefbisi ces résultats sont probablement exacts; car ils sont coiifoirmea à ceux que Dance a lui-même indiqués (1). Cet habile et trèf regrettable observateur dit, en efiet, que dans les pneumonies metastatiques y le brnit respiratoire n'est pas notablement altéré, à moins pourtant qu*il n'y ait complication de pkuréaîe. Il explique cela en disant que ces abcès ne prennent point naissance dans les vésicules , mais dans les veinules pulmooairesi par conséquent hors des voies directes de la respiration, et du point où l'entrée et la sortie de l'air peuvent donner lieu à des râles caractéristiques. Je crois que cette explication n'est pas très satisfaisante : car, en supposant que les veinules pul-^ monaires soient réellement le siège primitif de l'altération, il est Certain que les vésicules et le tissu cellulaire intervésicu* laire finissent bientôt par être enyahis par le travail phl^masi* que, qui se termine rapidement par la suppuration du noyau induré. L'absence des râles caractéristiques dans ces cas, recon* naît probablement la même cause qui empêcUfi^ leur production dans les pneumonies lobulaires.

La respiration bronchique se présente avec les mêmes caractères que dans les pnemnonies primitives ; cependant il n'eat pas rare de la voir manquer. Il m'a paru que lorsque la pneumonie surtenait chez des sujets très affaiblis, épuisés , le soufBe bronchique manquait dans ta moitié des cSs pour le moins; mais il ne faudrait paien conclure pour cela que la pneumonie n'a pas alors franchi le deuxième degré. Cette absence de la respiration tubaire dépend ici de plusieurs causes ; tantôt elle se lie à la faiblesse même des sujets dont les inspirations sont peu pro» fondes, et dont les mouvemens respiratoires sont extrêmement

(l.i^ier.fn S5. t. I", p. Sf.

894 HFS SYMPTOMES DF. tA PNf.UMOïriï AIGUË.

rapides. Âassi, il arrivera fréquemment que si pendant l'exploration/les malades sont jsiis dé quelques secousses de toux, on entendra un souffle tubàiré plus oià ' moins marqué. D'autres fois Tabsénce du pliénomène s'exjilique par l'état anatomique. J'ai dit précédemment que dans les pneumonies secondaires, le deuxième degré était quelquefois caractérisé par une splénisatîoii du poumon; quand cette altération existe, le souffle bronebique est généralement &ible , peu marqué ; il a même complètement manqué chez quatre indiyidna; dans ces cas Fexploration de la poitrine ne fait constater au nÎTeau des parties malades que de la matitë , une absence complète du bruit res* piratoire, mêlé à une crépitation bumide, grosse, rare et disséminée. On conçoit pourquoi dans ces cas la broncophonie dmt manquer. Gomme la respiration bronchique^ le retentissement de la voix ne devra pas ètreperçu,même dansplusieurs des cas on on entend du souffle tubaire, à cause de la prostration des forces et de la faiblesse de la voix ; toutefois , je ne puis rien dire de précis à cet égard, n'ayant pas cherché assez souvent à constater ce phénomène dans le cours des pneumonies secondaires. Enfin, rétat anatomique du poumon explique quelquefois aussi l'absence ou le peu d'intensité du retentissement broncophonique. On conçoit en effet que dans les cas de splénisation , c'est-àdire lorsque le tissu pulmonaire est mou et presque difflnent, il ne transmette pas les vibrations sonores aussi incomplètement que le ferait ce même tissu , lorsqu'il est dense et résistant , comme cela a lieu dans l'hépatisation ronge.

&". État fébrile. Lorsque la pneumonie secondaire vient compliquer une maladie apyrétique , la fréquence du pouls est ud symptôme constant chez l'adulte, et qu'on observe dès lé début. Giiez trois malades la vitesse du pouls qui s'était élevé rapidement à 90, à 120, et même à 140, fut le phénomène qui a frappé tout d'abord, qui nous porta à rechercher dans tous les viscères la cause qui avait pu produire l'accélération de la circulation. Lorsque la pneumonie est survenue dans le cours d'une affection fébrile, j'ai noté chez la moitié des malades, une augmentation dans la vitesse du pouls, eX celle-ci aurait pu presque toujours être attribuée aux progrès de la maladie première si la fréquence de la respiration , la nature des crachats et les phé-

SYMPtAmBS DBS PNBiniOiriBS CONS^CCTIVSS. lOS

nomènes stéthoscopiques n'étaient venus révëler Inexistence d'une phlegmasie pulmonaire. '

Lorsque, au contraire, la pneumonie consécutiyé se dérdoppc chez les très jeunes enfans, elle nts'acGompagne presque janaak d'accélération du pouls. Ainsi, M.yalleix(l) a remarqué que les enfans œdàaiateux qui étaient affectés de pneumonie, n'avaient pas le pouls fréquent. Ce défaut de réaction s'explique ici par la complication de l'cedème , maladie dans laquelle la faiblesse et la lenteur de la circulation doivent être placées en première ligne. Parmi les nouveau-nés qui eurent une pneumonie dans le cours du muguet^ plusieurs présentèrent une accélération du pouls au début de la complication ; chez les autres , cette accélération fut peu notable. Ce défaut de réaction était en raison directe de l'affection primitive. Lorsque celle-ci n'avait pas complètement épuisé les forces des malades, les prodromes de la maladie nouvelle pouvaient s'accompagner d'une grande accélération de poub ; mais la maladie une fois bien déclarée toute réaction était étouffée, et le pouls devenait extrêmement lent.

En général, la température de la peau éprouve les mêmes variations que le pouls. Lorsque la pneumonie s'est déidarée dans le cours dWe maladie chronique apyrétique, j'ai chez les neuf-dixièmes , noté une augmentation dans la température de la peau, et plusieurs fois ce phénomène avec la fréquence du pouls ont été pour moi le premier indice d'une complication qui était survenue, et m'ont engagé à explorer toutes les fonctions avec le plus grand soin. Ce n'est que chez les malades arrivés à un extrême affaissement, et qui furent affectés de pneumonie à une période voisine de l'agonie, que la peau non seulement n'a pas été chaude, mais a même présenté une température au-dessous de la chaleur normale. Ce qui existe chez l'adulte comme un fait exceptionnel se rencontre presque constamment chez les enfans à la mamelle, qui sont affectés de pneumonie dans le cours du muguet, ou de l'endurcissement cellulaire. M. Valleix (1) a remarqué en effet que dans ces circonstances non-seulement) il n'y avait point d^augmentation de chaleur à l'époque de l'apparition de la pneumonie , mais

(l) Cllniq, des malad, des nouv. nésy p. 142.

!2Q6 DES SYMPTÔMES DE «A PNEUMONIE Al GUE.

au contraire, un refroidissement plas ou moins considëMble.

7*^ Phénomènes du câlé des organes digestifs et de la sécrétion urinaire. Je ne parlerai pat da trouble qu'on observe du côté des organes digestifs; car 'Ib- sont à peu près |es mêmes que dans les cas de pneumonies primitives.

Je ne possède aucune observation d'après lesquelles je pourrais étudier l'influence qu'exercent sûr la sécrétion dé rurine les pneumonies qui surviennent dans le cours des maladies aiguës ou chroniques, qui ont leur siège hors des voies urinaires. Si, au contraire , la^ pneumonie , comme cela se voit si fréquemment, vient compliquer quelques affections graves des reins, on pourra souvent constater dans les qualités de l'urine une double influence , exercée par la maladie primitive et par la phlegmasie intercurrente.

Supposons qu^un individu soit affecté de néphme chronique, l'urine qu'il rendra sera moins acide, quelquefois même elle sera tout à fait alcaline ; mais si une pneumonie vient à %e déclarer dans cette circonstance, l'urine pourra redevenir acide, puisque nous avons vu précédemment qu'un certain nombre de pneumonies avaient pour effet d'augmenter l'acidité de Turine. Un fait observé par moi à l'Hôte^pieu , au commencement de l'année 1839, prouve la vérité dé cette assertion. Un homme affecté de néphrite ou plutôt de pyélité chronique avec atrophie des reins, succomba avec desaccidenscérébraux,et des symptômes de pneumonie. Uurine examinée plusieurs fois à l'époque où ces complications n'existaient point encore, était neutre et souvent même alcaline ; mais dès que la peuraonie se fut déclarée, l'urine devint manifestement acide. M. Rayer a cité un fait à peu près semblable : un individu, qui était probablement affecté de néphrite chronique, rendait depuis plusieurs mois une urine qui était tout à-fait alcaline , lorsque ayant été pris d'une pleurésie aiguë intercurrente, on vit l'urine changer promp' tement de caractère et devenir fortement acide ; mab à fur et mesure que les symptômes pleurétiques disparurent, Turine diminua d'acidité ; enfin elle est redevenue alcaline, lorsque les accidens du côté de la poitrine eurent complétementce88é(l). Il est à présumer aussi que lorsque la pneumonie survient chez un diabétique , la quantité de sucre doit être moins considérable

(1) Traité des mnh des Reins, Paris, 4S59, t. I, p. 575.

SYMPTÔMES DBS PNEimiDlSIlS COtfSécîtTTIVIS. S97

dans rurlue, et par conséquent la pesant^ apëtifique du liquide doit diminuer dans la même propenlwi. Toutefois je ne possède encore aucun fait qui justifie cette opinion. Il ne faudrait pas conclure des dMerrations 9H||îç Tiens de capporter que dans les cas où , par suite d'une maladie des reins , l'urine est alcaline /une pneumonie intercurrente aurait pour effet constant de rendre ce liquide plus ou moins acide. J'ai vu en effet deux malades atteints de maladie de Bright dont l'urine, peu abondante y incol<H'e> sans odeur, très faiblement acide et précipitant abondamment par l'acide nitrique et la chaleur , n'éprouva aucun changement à l'époque où la maladie première vint à se compliquer d'une pneumonie très grave.

8* Faciès. Habitude extérieure , forces y etc. Dans les pneumonies qui surviennent dans le cours d'autres maladies, l'aspect de la &ce M|il|ii beaucoufii Si les sujets ne sont pas encore trop épuisés, la fkce se colore ; mais cette coloration est bleuâtre ou disposée par plaques d'un rouge vineux. Dans les cas au contraire où la pneumonie survient chez des individus très affaiblis, la face est remarquable par sa pâleur^ en même temps les traits sont décomposés , profondément altér^.8, les yeux sont enfoncés dans l'orbite, les jMes sont creuses ; un amaigrissement très rapide a lieu. J'en B précédemment rapporté un exemple remarquable.

Le décubitus des malades, leur habitude extérieure, tout indique que les forces sont considérablement diminuées. Il est très fréquent d'observer alors cet ensemble de symptômes que les auteurs indiquent comme constituant la physionomie des ûèvres Ou affections adynamiques. C'est ce qu'on remarque spécialement pour les pneumonies qui sont consécutives à la dothinentérie , à la variole « et généralement à toutes les maladies produites par une infection particulière du sang. L'état adynamique, ou typhoïde, a été encore observé chez la moitié des individus, qui ont eu une pneumonie consécutive à une maladie organique des reins et du foie , et chez presque tous ceux qui avaient une affection -chronique des centres nerveux. C'est ce qu'on voit en particulier chez les démens paralytiques aussi et même chez les maniaques, dont les forces s'affaissent avec une extrême rapidité , en même temps qu'on voit le plus sou* vent diminuer, ou même cesser leur délire et leur agitation.

398 MikECnS DE LA FUSUVOMIB AIOCE.

On voit par ce qui précède combien les symptômes des paeamonies consécutives diffèrent de ceux des pneumonies primitives. Je reviendrai plus tard sur le même sujet, lorsque je traiterai du diagnostic difl^râoitiel de la maladie.