MARCHE DC L\ PNEOMON'IC AIGUE

aucune modification appréciable dans la sensibiUté, la coloration, le volume de cette partie des tégumens. Cependant , chez quelques pneumoniques, on peut païf ois déterminer d'avance , et limiter même assez exactement, les nouveaux points du poumon que Tinflammaiion aura envabis au boot de douze ou vingt-quatre heures. C'est ainsi que sur nn huitième des malades environ , lorsque la pneumonie devait s'étendre à de nouvelles surfaces , on commençait par reconnaître à leur niveau, quelque altération dans le murmure respiratinre ; celui-ci était généralement plus faible, et si la percussion ne faisait distinguer dans les mêmes points aucune différence desonoréité, le doigt qui percutait avait néanmoins la sensation d'une élasticité moins par&ite. Plus rarement , ]*ai vu les signes physiques caractérisant la pneumonie être précédés par une respiration puérile; c'est ce que M. Stockes parait avoir dbservë plus fréquemment que moi. Cet habile médecin rapporte en effet que, lorsque la pneumonie Vétendait de proche en proche , il avait trouvé souvent qu'une respiration puérile précédait la crépiiationde quelques heures, et cette respiration supplémentaire était alors plus intense au voisinage de la maladie que dans le poumon opposé (1). Mais cette modification dans l'intensité du bruit res-> piratoire, que le murmure soit exagéré ou affaibli, ne peut avoir de valeur, et n'indique d'une manière à peu près certaine, que la pneumonie doit envahir de nouvelles surfaces, qu'autant qiie le phénomène reste limité à un petit espace, c'est-à-direà 6ou 9 centimètres, à moins pourtant qu'étendus sur une large surface, ils n'y coïncident avec une altération dans la sonoréité ou l'élasticité.

Non -seulement la pneumonie peut s'étendre de proche en proche et envahir peu à peu toute la surface d'un poumon , mais en outre, on voit assez souvent la phlegmasie se propager au poumon du côté opposé.

Nous avons vu précédemment que c'était dans le seizième des cas à peu près qu'on observait la pneumonie double. Ce qu'il y a de vraiment remarquable dans son histoire , c'est que presque jamais on ne voit la maladie envahir primitivement les deux poumons à la fois. Si même je ne consultais que les faits que j'ai recueillis, je dirais que constamment la pneumonie

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rNEUaOKIES DOUBLES. 301

comineuce par envahir un seul poumon 9 et que ce n'est que consécutivement qu'vlle se propage à l'organe du côté opposé* Mais ces observations sont trop pen nombreuses pour que j'ose établir ici une proposition exdnsire. Cependant cela doit être vrai dans rimmense majorité d^s cas, puisque je n'ai encoi^ trouvé d'exception, quelle qu'ait été la terminaison de la maladie.

Chez douze malades lexploration complète de la poitrine a été faite chaque jour avec assez de soin, pour qoe j'aie pu dé-' terminer le moment où la pneumonie a commencé par devenir double. Celte époque a varié entre le 4« et le 13* jour terme moyen, l'extension de laphlegmasie au poumon o|>posé a eu lieu vers le 8e jour. Par conséquent, nous devonâ conclure que , si une pneumonie devient double, cela ne dépend pas dHine même cause qui aurait agi à la fois sur les deux poumons, puisqu'il y a eu un trop long intervalle entre l'action de la cause déterminante et l'explosion de la deuxième pneumonie ; mais il fautplutôt admettre ici une sorte d'influence pathologique qu'exerce le poumon primitivement malade sur son congénère reste' sain , et cela en vertu de cette lot de souffrance mutuelle et réciproque des organes pairs, dont on trouve de si fréquens exemples dans la pratique.

Nous avons vu précédemment que l'invasion de la pneumonie était marquée par quelques symptômes à peu près constans* tels que le frisson et une douleur plus ou moins vive dans le côté correspondant de la poitrine. Mais lorsque l'inflammation vient à envahir consécutivement l'autre poumon , il est fort remarquable qu'elle débute presque toujours d'une manière obscure, latente ^ sans frisson ni point de côté. Ainsi , de toutes les pneumonies doubles dont j ai recueilli Thistoire jusqu'à présent , je n'ai vu qu'une seule fois la deuxième pneumonie débuter avec le même appareil de symptônies que celle qui avait commencé S jours auparavant dans le côté opposé de la poi* trine; c'est à dire que le malade a ressenti un frisson violent, avec une douleur de côté assez vire; les crachats sont devenus plus àbondans, d'une cou leiu* jaune plus foncée; la toux a été plus pénible , la fièvre , l'oppression ont augmenté; eu même temps que les phénomènes fournis par Tauscultàtion et lapercmsion indiquaient le siège et l'étendue de la pneumonie

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BouvelLe. Mais à part ce cas, quieat iout*à-lût exceptioniid, la pii^iUA«iiM qui 684 Miityeaae en deraier Ucv, ne provoque à toa début ni frisâon ni pomt de côté ; les cndbats mine ne ckaog^t paa d'aspect» et irestant à peu prèa leU fDi'ik doiiwQt être «atureUcyprveot à la période à laqudlie eat anÎTée ht pneanioiiie qui a co wnMaiiicé la. première.

On peut jusqu'à un certain point s'expliquer pourquoi dans le cas de paieuo»onîe double l'inflammation qui sonrient en dernier lieu ne provoque pae les symptômes locanx qu'on a observes communément du câté du poumon primitivement envahi:. On a pu remarquer, en e&t, que la seconde pneumonie se déclajre à l'époque où la première continue encoae à s'aggraver, ou bien , lorsqu'elle est parvenue à k. période la ph» aiguë. On sait ajisai que le poumon qui est affecté le dernier Ftsi dans' une étendue moin* oeetsidérable, et dans «n d^fré BaMneavancé que celui qui a été envahi le premier ; voilà pouvqnoâ les sympt&mca dépendant de la. seconde pneumonie sont ausqués par ceux de la première, ou. du moins ils sont confondus avec eux. Il est probable pourtant que, ai coatre la kai commune , rinflauuAalion n'envahissait le second pmunon qu'après avoir vétrc^radé dans le premier^ le dévdoppement de cette pneumonie nouvelle devrait réveiller la fièvre, peove»quer l'expulsion de crachats^ veuilles, augmenter la dji^iëe, et peui'être même exciter une dovdeur dans le cAtécerneppeadant. Je dis peut-être; car dans la pneumonie double^ la douleur parait siéger du c6té primitivement envahi, lors mène que la pneumonie y serait mains étendue que dans le poimon affiectë en dernier lieu. Mais je n'émets cette proposition qu'avec réserve, attendu qu^elle ne s'appuie encore que sur un trop petit nombre d'observations particulières. D'après ce qui précède, on s'expliquera donc pourquoi le moment où la pneumonie est devenue double n'a été marqué que dans un sixième des cas par la fièvre et l'accélération du pouls : tandis que j'ai constaté dhei plus de la moitié des sujets une augmentation dans la djpspaée, et l'oppression; ce qu'on conçoit d'ailleurs très bien, puisqu'une nouvelle portion du tissu pulmonaire était devenue impropre à la respiration. D'après ce que je viens de dire oa com» prend que I9 pneumonie double devait être le plus seovcnt méconnue avant l'applicatioii de l'auscakation et de la perçus-

RAPIDITÉ BU PASSASK B^UfV DE6UB A' UM AUTRE. 30S

sioB au diagnostic deg Hutladies de poitrinei Ces prëcîe«sesméthodes d'exploration sont en effet le seul moyen de reoott» naître le moment précis où le poumon qui était resté sain* commence luHnéme k èite envahi.

J'ai dit qu'il était asses rfire de voir nne pneumonie qui n*alt point passé le premier degré ou la période d'engouement. Jus-* qu'à présent^ je nKai recueilli que dix observations d'inflammation pulmcmaîre d^ns. fesqueUes le râle crépitant suPTenant dès. le débuÉ dt la maladie ait pevsisté sans interrup^îou jus^' qu'à la guérison san» iamais avoir été mêlé à la respiration bronchique ou remplacé complètement par elle. Chez tous les autres malades:, dU>nt la pneumonie s'est révélée par quelque {daiénomène stéthosoopique , il y a eu les signes physiques, indiquant l'existence d'une hépatisation plus ou moins complète dans toute l'étendue des points envahis ou dans une partieiseulemeat. Le passage du premier au second degré se fait très rapidement. G'e^t ainsi que j'ai constaté l'existence du souffle bcQnchiqufB ches un individu dont le début de la pneumonie vemontait à peine à douze heures. Dès le troisième jour de l'affectioU) OD trouve chca les deux tiers des malades , de la crépitation mêlée à un souffle tubaire, perceptible pendant inspiration, on tout au moins pendant l'expiration. Le nombre des pneumonies au premier degré diminue encore les jours suivans> ' et vers le sixième jour on ne la rencontre guère que chez un douzième des malades* Cette rapidité de l'hépatisation se remarque aussi dans le cas de pneumonie double , lorsque la pldegmasie envahit le poumon opposé au côté primitivement affecté. Cette marche prompte , ce passage rapide de la pneumonie du degré d'engouement à l'hépatisation, a lieu à tous les âges; et peut-être même aux deux extrêmes de la vie , Tinflammation pulmonaire parcourt-elle ses périodes avec plus de rapidité que ûhei l'adulte. Ainsi M* Yalleix rapporte (1) que chez le nouveau né,, entre l'époque où l'état normal de la poitrine fu^ constaté pouc Ift. dernière fois, et celle où la matité eut lieu dans la plus grande étendue, il ne s'écoula qu'un jour au minimum, quatre jouvs au maximum, et terme moyen deux jours; que les sujets qui la veille ne présentaient que de la

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304 MARCHE DL LA PSEUMOMIE AHitt,

dyspnée, et dont In poitrine avait une sonore'ilé lout-à-fait normale, ofTiaiem le lendemain une maiité de la moitié et même de touLe la hauteur d'un des câtés de la poitrine, et qu'enfin l'au* topsie démontrait que depuis )a dernière exploralîotti c'est à dire dans l'espace de quelques heures, l'bépatisalion avait fait de Iriis grands progrès.

On a dit aussi que chei les vieillards l'inflauinialion des poumons parcouiait ses périodes avec une très grande rapidité. En ne consultant que mes observations, et si je compare les individus compris entre 60 et 70 ans aux sujets moins â^és, je trouve qu'il n'y a pas entre les deux scries de malades de diflerence bien notnhie , relativement à la rapidité plus ou moins grande avec laquelle la pneumonie a passé chez eux du premier au deuxième degré. Il est possible que dans une vieilletse plus avancée, les choses aient lieu différemment) mais je ne connais aucun fait qui le dénioutre rigoureusement , et mes observations ne sont pas encore asseï nombreuses pour que je puisse moi-même examiner cette quesiion. Nous verrons plus tard qne les pneumonies qui affectent certaines formes, ou qui surviennent dans certaines conditions spéciales) ont également une marche plus ou moins rapide.

En étudiant précédemment, en particulier, les divers symptômes qu'on observe dans la pneumonie , on a pu juger facilement comment ils se succédaient et se combinaient enire eux dans les différentes phases de la maladie. Nous avons vu que la plupart continuaient à s'accroître, à mesure que l'altération des poumonsdeveuait plus étendue et plus profonde. C'est ainsi que l'oppression, ladyspuée, l'accélération de la respiration, les phénomènes stétlioscopiqucs , la fréquence du poula , la fièvre , l'abattement des forces suivent les progrès de l'altération locale, à part quelques rares exceptions. Il n'en est pas de même du point de côte, et souvent atusi de l'expectoration. En effet, j'ai fait observer que la douleur pleuréiique parvenait rapidement, dès les premières heures ou dès les premiers jours de Ja maladie, à son maximum d'intensité, diminuait ensuite ou cessait tout â fait, quoique la pneumonie deviut plus grave, et indépendamment des mêtlioies de traitement mises en usage. Je pourrais en dire autant de l'expectoration qui conserve en {général sa vi^cosiic , mais qui perd sa dcuil-tianiparenc* et soi

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tout sa couleur rouge ou jaune, lorsque la m^die a persisté pendant.ua certain temps.

Les symptônes que j'ai passés jusqu'ici en revue, se remarquent dans les deux premiers degrés de la pneumonie. Après s'être. accrus et avoir persisté pendant un temps plus ou moins long, on les voit ensuite diminuer progressivement l^orsqi^e la pneumonie doit avoir une heureuse issue ; dans le cas contraire, rétat général et local continue à s'aggraver; la g^ne et la fréquence de la respiration augmentent , rexpectoration devient difficile , ou bien les crachats cessant d'être rendus , s'accumulent en grande quantité dans la trachée et les bronches , et agités sans cesse par le passage de l'air, ils produisent ce gargouillement , ce bruit si pénible à entendre , auquel on donne vulgairement le nom de raie. En même temps, Le pouls s'accélère de plus en plus , il devient petit, filiforme , inégal , irrcgulier, intermittent ; la peau est aride ou se couvre de sueurs visqueuses et froides ; la face bleuâtre, livide ou plombée, est profondément altérée, les yeux demi ferme's sont mornes ou hagards; les malades conservent une position demi assise ; les forces sont prostrées ; enfin la mort arrive après une agonie plus ou moin« longue, et en général, chez les adultes du moins, avec l'integriti des facultés intellectuelles* '%