TERMINAISONS DE LA PNEUMONIE

Lorsque la pneumonie a une heureuse issue, la résolution de l'engorgement pulmonaire donne lieu à des phénomènes qu*il est très important de connaître ; lorsqu'au contraire Tissue est funeste, on trouve que la pneumonie a souvent franchi les deux premiers degrés, ou bien que quelque autre grave altération est sm*venue dans l'organe malade ; c'est ce qui va être examiné datis ce chapitre.

Ô06 T£RMiNAIàO?rS DE LA rf^TEUMOiNlE.

La pneumonie peut avoir plusieurs modes de terminaisons. La plupart des auteurs admettent que l'inflammation pulmonaire peut se terminer : l"" par résolution , ^ par suppuration , S** par gangrène, 4* par induration ou par son passage à Tétat chronique y S** enfin , la pneumonie peut se terminer par une antre maladie; Mais afin d'éyiter des répëlitiims inutiles, je n'étudierai ce dernier mode de terminaison que dans le chapitre où je rechercherai d^une manière spéciale Finfluettce que la pneumonie exerce isur la production et la marché des autres maladies.

ARTICLE PREMIER

Terminaison de U Pneumonie par résolatîtfb

Lorsque la pneumonie se termine par résolution , 6n ymt les symptômes généraux et locaux diminuer, puis cosuar tout à ùàu La fièvre tombe , la respiration est moins gènëe]^ les crachats deviennent blancs , muqueux , et ressemblent à ceux des bron* chites ordinaires ; la toux est moins fréquente ; le râle erépitast^ qui avait été remplacé par le souiïlé tubaire , reparaît arec des caractères nouveaux y et bientôt le bruit respiratoire lui-même lui succède ; le son du thorax s'éclaircit par degrés; Tappétit et les forces renaissent, en même temps que la physionomie reprend son expression naturelle; et cette améUoraUon coïndde souvent avec des phénomènes critiques très-variés que j'étudierai plus tard. U est extrêmement curieuxetimportant|de connsdtre comment s'opère la résolution de Fengorgemeut pneumonique ; Tauscultation seule nous permet de suivre, pour ainsi dire pas à pas, ce travail de la nature, comme on le verra par les détails qui vont suivre.

Lorsque l'engorgement pulmonaire diminue , la respiration bronchique , qui était devenue sèche , rude , aride , ou dont le timbre métaUique était très retentissant, surtout pendant l'inspiration ^ perd peu à peu de sa force et de sa rudesse ; elle se transforme parfois en bruit de taffetas, et finit bientôt par cesser tout à fait pendant l'inspiration ; alors elle n'est plus percenUble que pendant le temps de l'expiration;

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c'e$t«à*dire que dans la presque totalité des cas de pneumonie, c^est pandant l'expiration que le 8ou£Bie commence à être perça, et c*e^ ONffre dans Texpiration qu'il cesse presque toujoutïs d'être entendu lorsque la maladie a une heureuse terminaison* Il peut arriver pourtant qu'on voie des malades qui ont pendant un ou plusieurs jours, une respiration bronchique pendant Tins* piration, et chez lesquels le sonflle disparait rapidement ou peu à peu, sans pourtant^ que Texpiration soit devenue sonfflante,8ans même avoir été plus prolongée; mais ce sont là des faits asses rares, etpresque exceptionnels. C'est ainsi queiSsurtrentemalades ayant tous présenté de la respiration bronchique pendant l'in* spiration, je vis chez 14 le souffle diminuer à l'époque de la ré^ solution , puis disparaître pendant le premier temps de la res^ piration , tandis qu'il persistait encore plusieurs jours de suite pendant l'expiration. Chez 13 autres individus , l'expiration n'était point précisément bronchique , mais senlement plus on moins prolongée, et quelquefois un peu rude. Parmi les trois malades qui restent, il y en a deux chez lesquels le souffle également marqué pendant l'inspiration et l'expiration , diminua', puis disparut à là fois dans les deux temps de la respira*tion ; enfin chez un seul malade qui avait du souffle bronchique dans un point circonscrit pendant l'inspiration seulement^ ne me présenta plus au bout de 24 heures qu'une diminution dans l'expansion vésiculaire, sans percevoir aucun bruit. morbide pendant l'expiration.

Ces faits sont très importants à connaître, et l'on devine facilement tout ce qu'on peut en retirer d'avantages pour le pro^nostic de la pneumonie.

Lorsque l'induration pulmonaire commence à se résoudre, la crépitation qui avait cessé reparait; mais les bulles sont en général plus humides et plus grosses* D'abord peu abondantes, rares, perçues seulement pendant la toux , ou une inspiration profonde, elles finissent à mesure que la résolution fait des progrès^ par être entendues très manifestement pendant les inspirations ordinaires. Laënnec a appelé ce râle, crépitation de retour, ou râle crepitans rcdux. Il a généralement les caractères; que je viens de signaler, et qui sont ceux que Laënnec lui attribue ; toutefois, il n'est pas très rare de trouver les bulles aussi petites et aussi sèches qu'elles Tétaient dans le pi^mier degré. 11

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peut même arriver dans quelques cas fort rares> que le râle crepitans redux soit plus fin que la crépitation qui avait existe dans le premier degré de la maladie. C'est ce que j'ai noté plusieurs fois dans mes observations. La râle crépitant de retour, comme celui qui est primitif , n'existe guère que pendant l'inspiration, cependant dans quelques cas , plusieurs bulles peuvent aussi être entendues pendant l'expiration

Quelques personnes semblent penser, que la crépitation de retour est un phénomène constant dans les pneumonies qui rétrogradent du deuxième au premier degré. Toutefois, cette opinion ne me semble pas absolument vraie. J*ai vu, en effet, 4 malades cbee lesquels une respiration bronchique des plus intenses, fut du matin au soir, ou du jour au lendemain, remplacée complètement par une simple faiblesse du bruit respiratoire sans aucun vestige de crépitation. Toutefois, je ne sois pas bien convaincu que dans ces cas il n'y ait pas eu une cré]^tatîon de retour dans l'intervalle des deux visites. La chose est possible, car il ne faut pas oublier, que souvent les signes fournis par l'auscultation sont très fugaces , et qu'ils se succèdent rapidement les uns aux autres. Ainsi , il m'est arrivé plusieurs fois de voir chez le même individu , dans Tespace d'une demi-heure , le souffle remplacer la crépitation et réciproquement. J'ai vu , pendant que j'étais chef de clinique , trois malades qui , à la visite du matin présentaient à l'auscultation un souffle tubaire pur, tandis que le soir la respiration bronchique était déjà mêlée à une crépitation de retour, laquelle avait cessé tout à Eait.d'èlre perceptible, même pendant la toux, à la visite du lendemain matin. Certes, voilà trois observations dans lesquelles on aurait cru , sans doute, que le râle crépitant de retour avait manque, si les malades n'avaient été explorés avec soin dans l'intervalle des visites du professeur, et si les résultats n'avaient pas été consignés sur le papier.

M. Stockes dit pourtant avoir observé fréquemment des pneumonies dont la résolution s'opérait sans qu'on observât le râle crépitant redux (l). Il est probable que ce médecin n'a rencontré un si grand nombre d'hépatisations pulmonaires sans crépitation de retour, que parce qu'il a mis im temps trop long entre

(I) Loc, cit*, p. 335.

PAR BESOLUTION. 309

chacune de ses explorations. Lés faits que j'ai rapporta préeë« demment prouvent combien Terreur est facile à ce sujet. J'admets pourtant que dans des cas très rares, la pneumonie revient du deuxième au premier degré sans offirirla crépitation de retour. D'ailleurs , cette anomalie n'indique pas que la résolution soit beaucoup plus rapide, attendu que fréquemment, dans ces cas, il s'écoule encore long-temps, comme plusieurs semaines, avant t[ue le poumon ait repris toute sa perméabilité.

La crépitation , dont la durée peut varier depuis quelques heures jusqu'à un et deux mois, diminue bientôt d'abondance ; ses bulles deviennent plus rares, moins distinctes ; elles ne sont plus perçues que lorsque le malade tousse, ou lorsqu'il inspâre profondément. Bientôt le murmure naturel de la respiration commence à être perçu ; le souffle de l'expiration diminue progressivement; bientôt il n'y a plusqu'unpeude prolongation dans le temps de ^expiration ; le retentissement de la voix cesse peu à peu , endn , le murmure vésiculaire reprend sa force, et son moelleux après être resté faible plus ou moins longtemps ; car on- peut établir en règle générale et comme souffrant à peine d'exceptions , que de tons les phénomènes stéthoscopiques ob« serves dans la pneumonie, la faiblesse du bruit respiratoire est celui qui disparait le plus tard.

Lorsque la pneumonie a envahi un poumon dans une grande étendue^ la résolution ne s'opère pas en même temps et avec une égale rapidité sur tous les points afieclés. Laënnec a dit que les parties qui avaient été prises les dernières étaient ordinairement celles où la résolution se faisait d'abord ; que quelquefois cependant, le contraire avait lieu; ce dernier cas ne me semble même pas rare (1) Ayant en effet étudié la marche de la rëso* lution, sur 90 pneumonies arrivées au second degré, et qui avaient envahi de proche en proche,une partie plus ou moins considérable de l'un ou l'autre poumon ; j'ai trouvé que chez 60 leq parties qui avaient été affectées les dernières furent celles où je constatai d'abord les signes de la re'solution. Chez 18, au contraire, la résolution s'opérait suivant un ordre inverse, c'est-à-dire que la crépitation de retour, commença à être perçue au'niveau des points qui avaient été envahis les premiers par la phlegmasie ;

(I) T. ^or. p,528,

310 TKRMJNAlâONS DE LA PNEUMONIE.

enfin chez 12 malades chez lesquels la pneumome n'occupail pas une grande étendue , les signes de la résolution se mnnifo»' tèrent simultanément sur toute la surface malade du poumon. De même dans la pneumonie double, si j'en excepte un seul indifidu , la résolution a commencé par Torgane qui avait été envahi le dernier, ou bien elle s'est faite simultanément dans'les deux poumons.Méme dans ce dernier cas, le travail de résolution a marché inégalement » puisque le plus souvent le poumon envahi en dernier Ueu avait repris toute sa perméabitité, tandis que l'autre présentait encore quelque phénomène morbideà rauacnltation et la percussion. Ceci s'explique facilement, si on se rappelle ce que nous avons déjà dit, que dans les cas de pneumonie double, le poumon qui est affecté en dernier lien* l'est dana une moindre étendue que celui qui a été pris le-pramer, et que chez celui-là la phlegmasie arrive généralement à un degré moins avancé que dans l'autre.

M. le docteur Fourniet a prétendu (1), que lorsque la résolu* tion de la pneumonie se fait d'une manière successive d'un lieu à un autre» on entend ordinairement une respiratûm puérile dans les points où la résolution est devenue complète» qu'elle y persiste avec le même caractère jusqu'à ce que la résolution se soit prononcée dans le point voisin ; celui-ci à son tour devient le siège d'une respiration puérile , tandis que dans iei points précédons les bruits respiratoires rentrent dans leur limite naturelle. Ce phénomène n'aurait point lieu, d'après M. Four* net, quand la résolution s'opère par un mouvement um* forme et simultané dans toute l'étendue de la portion hépatîeée. £n consultant les observations recueillies il y a plusieurs années, et dans lesquelles les phénomènes d'auscultation avaient èbt soigneusement décrits , je n'ai retrouvé la respiration puérile pendant la résolution que trots fois sur 90 malades. ^Graignant de n avoir pas noté ce {diénomène aussi souvent qu'il avait réel* lement existé, j'ai fait Tannée dernière une nouvelle série de recherches sur le même sujet, et j'ai vu que sur 63 malades la respiration puérile n'a encore été entendue dans les parties en résolution, que chez trois sujets seulement. Chez aucun, je n'ai observé la succession de phénomènes indiqués par M. Fonr-

(i) Reçlierçhçs sur ^ auscultât, ^ 1" partiC; p. oi.

jaet. QaD9 la inoitié des ca9 précédera, 1^ respiration puér^lç itait perçue dans upç pardç seulemeiit de» points qui avaient été enyahis par I4 pneumonie ; dao^ l'autre moitié on ei^ ccwsf* tfitail; i'exisleace dlllit toute retendue dn poumon qui avait été malade. Je peuae que si M* Fournet a cm entendre U respiration puérile aussi floutent qu'il le dit, il aura prd^ablQ* ment pris pour une respiration simplement puérile, la respiration véritablemeot rude et sèch^, pl^9 bruyante que la respiration ordinaire » s'accompagnant en gépéfal d'une expiration soujQante ou prolongée , et qui succède en e|Eet assez souvent à la respiration tubaire, pendant la résolution de la pneumonie.

Le travail de résolution a une marche plus ou moins rapide. On peut dire, que quelle que soit la méthode de traitement qui a été employée, Tengorgement pulmonaire se résout assez lentement. M. Audral (1) dit avoir remarqué certains individus chez lesquels pendant six semaines au moins après la disparition de tous les symptômes de la pneamonie^on continuait encore k entendre du râle crépitant dans une étendue souvent très grande; cependant ces individus avaient des forces, étaient sans fièvre, leur appétit était bon, ^t i}s pouvaient le satisfaire sans inconvénient ; ils toussaient k peine et ne semblaient pas avoir de dyspnée. Le fait dont parle M. Andral est beaucoup plus fréquent qu'on ne croit communément. Des observations nombreuses m'ont même démontré que la plupart des malades qui sortent de l'hôpital dans un état de santé tel , qu'ils peuvent immédiatement reprendre leurs pénibles travaux , présentent néanmoins à l'auscultation divers phénomènes morbides , qui indiquent que le poumon n'a pas encore repris toute sa perméabilité.

Ainsi sur 103 malades qui quittèrent l'hôpital du 20^ an 55* jour à dater du début de la maladie ; 37 ne présentaient plus ni à l'auscultation ni à la percussion aucun phénomène morbide. Chez 36, il n'y avait aucun bruit anormal, [mais le muirmure respiratoire était beaucoup plus fisiible que celui qu'on entendait du côté sain et dalis les points correspondans. Chez 14,'ilidépendamment de cette faiblesse du bruit respiratoire, linsipifation plus ou mmns prolongée, offrait en outre à l'oreille un titti*

{{) Clini. t. UI , p. 51 S, 4«' édit.