PAR ABCÈS

tomes de la pnemuonie, terme moyen vers le vingt-un^èm^ jour^ W. Stockes, dont j*aime tant à invoquer le témoignage, a vu un abcès pulmonaire affecter une marche chronique, bien qu^il n'y eut aucun caractère tuberculeux ; l'excavation était considé* rable; elle occupait la base de l'organe, les parois solides étsdent d'un gris d'acier, et la portion voisioe du poumon était dans, un état dlnduration chronique; il n'y avait ni fièvre ni gène de la respiration » et , à l'exception de la maigreur et d'une apparence hectique du sujet , rien n'indiquait une maladie constitutionnelle; à la base de la poitrine , à droite, le son était mat, et qn trouvait tous les signes d'une cavité communiquant avec les bronches. Je regrette que M. Stockes , d'ailleurs si exact dans ses descriptions , ait manqué de nous dire si la maladie avait commencé lentement ou avec lappareil ordinaire des phlegmaâies aiguës ; quelle en avait été la durée totale; et quels symptômes avaient été notés dans la dernière période.

Les abcès du poumon peuvent-ils se terminer d^une manière favorable ? En ne consultant que les faits que j'ai rassemblés , je devrais répondre par la négative, puisque tous mes malades ont succombé. Cependant, j.e me hâte de dire que, voulant étudier la. maladie avec des faits dont le diagnostic fût à peu près incon* testable , j'ai dû ne réunir que des observations complètes, c'està-dire accompagnées d'autopsie , et ne pas me servir des faits assez nombreux qu'on a publiés comme exemples de guérison d'abcès pulmonaires , attendu que pour beaucoup d'entre eux le diagnostic est erroné ou douteux. Dans d'autres , les médecins se sont contentés de simples assertions , et il a été par con* séquent impossible de se servir des faits observés par eux.

Cependant , je suis porté à croire que les abcès pulmonaires peuvent guérir. Si les faits observés par Laënnec ne peuvent en donner une démonstration rigoureuse , ils rendent du moins cette opinion très-probable. J'ai dit en effet précédemment que Laënnec avait, en 1823, observé plus de 20 pneumonies partielles , qui se terminèrent par des vomiques , le diagnostic iitt vérifié deux fois par l'autopsie ; tous les autres malades guérirent; maïs Laiènnec affirme (1), (et cela vaut^ presque ' une démonstration pour moi) que chez les individus qui ' sç ré-

(1) T. ï, page 507.

342 TEftMlNAISON DE L4 PÏIETMOlflZ

tablireitf, la pvésence dVin abcès polmoiinre éCail avasi cei^ taine que chez les premiers. Quelqaes-fnis de ces abcès ataient une étendue considérable , et cependant la cicatrisation s'est faite parfaitement et sans aucun orage , dans un espace de temps qm a varié de quinse à quarante jours; Chea un malade qui présentait les signes d'une excavation , dans tme étendue de 21 centimètres 98 millim. carrés, à la partie postérieure mférieure droite de la poitrine, ces frfiénomènes n'ont disparu complètement qu'après trois mois. Enfin , ches une dame de cinquante ans, dont l'abcès, plus petit, si^peait an sommet du poumon gauche , les symptômes siéthoseopîques n^ont cessé qu'après six mois environ ; mais l'embonpoint et les forces étaient revenus depuis longtemps. Ne peut-on pas supposer que plusieurs d^ malades (et la dernière en panicnlier) ont eu une pbthisie circonscrite qui a guéri après l'évacuation de la masse tuberculeuse ? la chose est possible ; mais il n^est pas probable que Laçnnec ait pu se tromper chez tous les autres malades, et on né saurait se refuser d'admettre qu'il a réellement vu qiielquefob de véritables abcès pulmonaires se terminer d'une manière favorable.

W. Stockes a publié également, dans son ouvrage, une observation curieuse qu'il donne comme étant un exemple de guérison d'un abcès pulmonaire. En voici la traduction (1).

Un jeune homme, de constitution robuste, fut admise l'hôpital, pour une maladie de poitrine qui datait de quelques semaines. La région antérieure et supérieure du côté droit était mate , et dans ce point , ainsi que vers l'épaule , les signes d'une grande caverne étaient évîdens. Dans le reste de la poitrine on entendait les râles de la bronchite. En peu de temps le malade reprit ses forces, recouvra l'appétit et la santé, le pouls revint au type normal, et il quitta l'hôpital, se disant parfaitement bien, quoique les signes d'abcès persistassent.

Quelques semaines après , il revient dans nos salles : les signes dVn abcès étaient restés les mêmes. Quelques jours après, nouvelle amélioration , et le malade peut reprendre son métier de forgeron. Je le perdis alors de vue pendant un an , puis il revint de nouveau avec une pleuro-pneumonie intense , qui da-

(1) Diseasea ofthe chest, p. Z\M»

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raît depuis cinq jours, et qu'il avait complëtemenl né|»Kgée. Depuis sa dernière sortie de riiôpîtal , îl avait joui d*une santé pai*faite , livre à ses rudes travaux y qu'il ne eessa que lorsqu'il lui survînt un point de cAtë avec fièvre et oppression.

Lorsque je le vis, il présentait tous les symptAmea d'une pleuro-pneumonie droite avec hëpatisation. Tout le eAté droit, en avant et en arrière, était tout-à-faît mat, excepté dans la région sous-claviculaire qui paraissait sonore comparativement. On se rappelle que cette région avait été autrefois le siège de l'abcès. Dans le point mat on entendait de la respiration bronchique avec beaucoup de rfile muqueux crépitants mais l'examen de la région sous-claviculaire nous montra , à notre grande surpVise , que tous les signes d'une caverne avaient disparu , et étaient remplacés par une respiration puérile. Le diagnostic était rempli de difficultés : il était évident que la plus graîEide partie du poumon était plus dense et hépatisée ; mais pourquoi une petite portion était-elle intacte, lorsque dans le reste, la maladie était si avancée? il n'était pasaisë surtout d*expll-^ quer comment cette portion était justement celle où l'on avait Ireconnu jadis un abcès. Tout traitement fut inutile , le malade mourut le troisième jour, sans qu'il fût survenu de changement dans les phénomènes stéthoscopiqu^s.

Autopsie, -^Vie poumon droit était solidifié dans toute l*éten« due incliquée par le stéthoscope. Depuis la quatrième côte jusqu'en bas, la plèvre était recouverte de lymphe coagulable, qui , lorsqu'on l'eut enlevée, laissa voir à travers la membrane séreuse, le poumon d'une couleur jatinâtrè. A la partie supérieure , les adhérences étaient manifestement anciennes , et on ne put les détacher dpi thorax qu'avec beaucoup de peine. Au sommet , et à la face supérieure et anténéUi*é^ on remarquait une dépression profonde avec froncement. On coupa alors le poumon dans une ligne correspondante à l'angle des côtes, de manière à le sépareJ: en deux portions , Réunies seulement à la racine du poumon : on eut alors l'explication des signes physiques. La portion supérieure et antérieure ,' dans une étendue de 21 centim. carrés, était parfaitement créifntante, et nullement engorgée : elle était séparée du reste dt l'organe par la cicatrice de l'abcès. La cavité avait été oblitéiSSè par adhésion de se^ parois , de sorte qu'elle formait un septum cartilagineux de 14

TERMrNAISON DZ lA rl^tU»»

d'épaisBcuv ea haut, et graduellement tnoîns épais cil lias, <le manière ùii'eii avoir plus dans ce point que 5. La loti' jjUËur totale de ce septum était d'environ 9 centimètres ; il conimeiiçajl au somm<;t du poumon, se dirigeant d'arrière en avant et en bas, et Eeterminait^au point où. la grosse bronche donne un rameau an lobe supérieur, il consistait partout en deux couches, unies seulement par une metnbrane celluleuse fine, et facilement sépaiable ; c'était manifestement la cicatrice de l'abcès. Par sa situation, il avait isolé la portion sous-claviculaire du poumon, c'est-à-dire celle où l'on entendait la respiration puérile. Un tuyau bronchique passait des gros troncs immédiatement audessous de la cicatrice, de manière à conduire de l'air dans celle portion du poumon, qui ne différait en aucune façon d'un tissu sain, si ce n'est par une hypertrophie notable des cloisons intcrlobulaires. Le reste du sommet , ainsi que les lobes moyen et inférieur, étaient denses, d'une couleur gris-jaunâtre, et infiltrés du pus. L'examen le plus attentif ne put faire découvrii' un seul tubercule dans aucun organe.

n est extrêmement probable, dit Stockes, que cet abcès était

1 phlegmoneuse. L'abde phthjsie , lors de la première attaque , peu de semaines.

réellement le produit d'une inilammalio sence des symptàm la formation de la caverne après u le l'établissement complet du malade, tout se réunît pour établir si on voulait la vraie nature de l'affection, et si on voulait encore d'auirespreuves, l'absence des traces de tubercules suffirait pour démontrer que la cai'crne n'était pas tuberculeuse. •>

Je ne suis pas aussi convaincuque l'est peut-être M. Stockes, que la caverne dépendît, dans ce cas , d'un abcès pulmonaire. L'auteur n'a malheureusement donné aucuns détails sur la nature de la première maladie éprouvée par le jeune homme. 11 est possible qu'il ait eu une pneumonie; mais nous n'en sommes pas certains. L'auteur lui-même doit parta{>er nos doutes. De ce qu'on n'a pas trouvé de tubercules it l'autopsie, il ne s'ensuit pas nécessairement que l'individu n'ait pas étéphthisique unan avant ; car bien que les observations de caverne unique soient infiniment rares , celles d'abcès pulmonaires ne le sont pas moins. De sorlc que ce fait de M. Stockes doit êlre considère comme un cas très-douteux , et qui, par lui-même, ne saurait résoudre le problème de la curabilité des abcès pnlm

PAR GANOBÈNE. 345

ARTICLE IV

Terminaison par gangrène.

Les anciens auteurs regardaient la pneumonie coAtthe une des phlegmasiet Tiscérales qui se terminait le plus souvent par gangrène. Peu verse's dans les recherches d*anatomie pathologique, ils croyaient trop souvent à une véritable mortification lorsque les tissus étaient seulement ramollis , et 'plus ou moins colorés en noir ou en brun ; plus souvent encore, ils admettaient Texistence de la gabgrène diaprés un état symptomatique insuffisant pour la caractériser. Ainsi l'expectoration noire, que nous avons comparée à du jus de r^Iisse ou de pruneaux , oa bien encore la cessation de la douleur, la décomposition des traits de la face, l'accélération du pouls, tous les symptômes enfin faisant soupçonner le passage de la pneumonie au troisième degré , ou qui étaient les avant-coureurs de la mort , étaient encore regardés par eux comme annonçant la: terminaison par gangrène. Mais aujourd'hui, depuisJ.Frahk(1)etLaënnec(2), tout le monde s'accorde à regarder la gangrène des poumons comme succédant très-rarement à leur inflammation. Laënnec disait même que la gangrène pouvait à peine être rangée au nombre des terminaisons de la pneumonie, et encore moins la regarder comme un effet de son intensité, attendu que le caractère inflammatoire était très-peu marqué dans cette affection.

Je partage à peu près l'opinion de Laënnec. J'ai eu occasion d'observer 9 ou 10 cas de gangrène pulmonaire, et jamais la maladie n'a succédé à une pneumonie parfaitement caractérisée. Sur les 305 pneumonies que f analyse dans cet ouvrage , il n^y en a aucune qui se soit terminée par gangrène. Enfin j'ai parcouru l'histoire de 70 cas de gangrène pulmonaire, qui ont été consignés depuis 25 ans dans des ouvrages et des recueils périodiques , et sur ce nombre , il y en a tout au plus 5 qu'on pourrait regarder comme des exemples de pneumonies terminées

(i) Praxeas mediccPt Part. H, vol, II, p. 574. (2)T. I.p. «48.

346 TERMINASÏON 1^2 LA PHEDMONIE

par sphacèle. Il arrive encore trop souvent de nos jours qu'on attribue une origine inflammatoire à eertains cas de gangrène pulmonaire , parce que les malades ont éprouvé dans les premiers jours de la maladie, de l'oppression, de la fièvre, et par fois même ui^ douleur de côté ; inais ces accidens sont insuffis^ns pour caractériser une pneumonie.

Mousnç savons encore quelles sont les conditions cpd peuvent favoriser la production de la gangrène dans le cours despneumozûes primitives. Les malades chez lesquels on l'a observée jus* qu'à présent étaient jeunes, et d'une constitution qui ne devait pas faire craindre ce mode de terminaison. La nature des causes ne pouvait non plus expliquer la complication qui est survenue ; car quatre fois la pneumonie avait été spontanée, ou s'était déclai'éeà l'occasion de Timpression du froid ; dans un cas seulement elle avait succédé à une contusion^ et il est impossible d'affirmer que celle-ci ait eu une part réelle dans le modç de terminaison de la pneumonie.

Laënnec a dit s.vec raison que la gangrène qui succédait à la pneumonie ne pouvait pas être regardée comme ayant été produite par la violence de la maladie elle-même. Si on recherche en effet, quelle est Kmardie de la pneumonie^ dans les cas où celleci se termina par gangrène , on voit que la phlegmasîe pulmonaire a eu assez généralement une intensité ordinaire, comme on peut en juger par sa durée, puisque la mort a eu lie^ du septième au vingt- quatrième jour, terme moyen au dix-huitième, On a aussi quelquefois, tâché d'expliquer le développement des gangrènes pulmonaires consécutives à une pneumonie, par quelque condition physique. Ainsi ou a supposé qu'un épanchenient pleurétique survenant dans le cours d'une pneumonie déjà passée à l'état d'hépatisation , pouvait déterminer le sphacèle de l'organe par une sorte d'étranglement; d'autres se sont demandé si la compression du poumon, subitement ^çcru de volume, par son tissu propre , ou par la cage thoracique , ne pourrait pas expliquer le même accident. Ce sont là tout autant de suppositions dont nous ne devons pas nous occuper ici f attendu que les faits qui les ont inspirées à leurs auteurs ne sont pas assez concluans pour les justifier. Il est probable que lorsqu'une gangrène des poumons se déclare dans le cours d'une pneumonie , cela tient à quelque condition

aecid^ntelle , le plu8 Boatent locale^ qu^I est fanpossible de pré^ Toir et de déterminer : de même que nous voyons trts fréquemment dans des érysipèles de la face , se produire des plaques gangreneuses sur les tégumens , sans qu'il soit toujours possible d'expliquer cet accident, ni par Tintensité de la maladie, ni par la nature des causes qui ont présidé à son développement| ni pat aucune autre circonstance individuelle ou extérieure.

Le développement de la gangrène pulmonaire est caracté*rîsé par divers symptômes, dont les phn importans sont fournis par IVxpectoration et par l'odeur de l'haleine. Les crachats que les malades rendent ont une couleur variable tantôt bruns, $aunâtres, couleur tabac d*Espagne; d^autres fois ils sont d'un gris verdâtre, sales ou bien noirs, mêlés ou non aux crachats jaunes pnèumonlques $ parfois ils sont formés par du sang presque pur, roiage, le plus souvent noir ; dans prescjue tous les cas ils ont une fétidité repoussante. L'haleine des tnalades exhale ta même puanteur $ tantôt c'est Todeur caractéristique de la gangrène ordinaire \ d'autres fois elle se rapproche davantage de celles que donnent les ma^ratlons anatomique;). Lorsque la gangrène s*est emparée des parois d'un abcès , le malade rejette une plus otr moins grande quantité de matière purulente^ grisâtre , noirâtre, qui exhalera la même odeur Mtide.

Si on ausculte la poitrine dans les cas dont nous parlons actuellement , le plus souvent on n'observe que les signes physiques propres k Thépatisation. Mais au contraire, lorsque la gangrène ayant proniptement détruit une portion plus OU moins considérable du poumon, la substance de l'organe a été fondue ou détachée par le travail de désorganisation , il se forme alors une caverne plus ou moins profonde y au niveaii de laquelle on devra entendre les signes ph^iques propres aux autres excavations pulmonaires. Si les abcès gangreneux ne sont point une altération très rare dans les cas de gangrène primitive > ils me semblent devoir être beaucoup moins fréquents, lorsque la gangrène est consécutive à une pneumonie; celle-ci ayant déjà beaucoup altéré les forces, les malades succombent en général, avant que la destruction ait eu le temps de devenir aussi complète.

La gangrène pulmonaire, pour peu qu'elle soit étendue» s'aocompagne de symptômes généraux graves ; la face est altérée ,