TERMINAISONS DE LA PNEUMONIE

livide, les forces sont anéanties ; le malade est dans le décubitns dorsal; la chaleur est peu ëlevée , le pouls, d'une fréquence extrême^ est petit, dépressible et irrégulier; les dents, la langue, les lèvres, sont encroûtées de fuliginosités'; une diarrhée fétide, coUiquative , vient encore ajouter à la faiblesse ; il y a des soubresaults dans ]es tendons, parfois des eschares se forment dans plusieurs autres parties du corps^ surtout dans les points qm sont soumis à quelque compression. Pour peu que la gan* grène date de quelque teipps , on peut, comme chez un malade dont parle M. Andrai (1), observer une maigreur très grande, comparable à celle qui résulterait d'une ancienne suppuration. On sait que c'est presque exclusivement d'après ces symptômes généraux que les anciens auteurs et que plusieurs même de nos contemporains , comme J. Frank (2) , diagnostiqoûept la gangrène consécutive à la pneumonie. Mais on comprend que ces symptômes sont insuffisants pour caractériser cette complication, attendu qu'on les observe dans plusieurs autres états graves de l'économie, et même dans certaines pneumonies simples , arrivées au troisième degré, et qui sont sur le point de se termi- ' Mer d'une manière funeste. Enfin, la gangrène peut exister sans qu'on observe, du moins à son début, les phénomènes que Ton regarde communément comme en formant le cortège ordinaire ; les symptômes généraux ne sont tels que je viens de les décrire, que lorsque l'altération occupe tout d'abord une assez grande étendue, et lorsqu'elle survient chez un sujet déjà très afTaûbU par la maladie première.

ARTICLE V

Passage de la pneumonie à Fétat chronique.

Le passage de la pneumonie à l'état chronique est le mode de terminaison le plus rare de cette maladie. Jusqu'aprésent je n'en ai vu qu'un seul cas , et beaucoup de praticiens dans k cours d'une longue carrière, n'en ont même jamais observé d'exemple. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit sur ce sujet,

(1) CUniq. t. III, p. 445, ob. 65% (a) Loc, ciU, p. 576,

PASSAGE A L'trAl' CilfVOMiyLË- 349

ft l'aiticle de l'aiialoniie pathologique auquel je renvoie le lecteur. Cependant quelques personnes , par l'inlerp rotation qu'elles doDuent à certaius pliénomËnes consécutifs , sont portées à regarder la pneumonie chronique , comme étaut encore beaucoup plus frequenti; qu'elle n'est réellement.

J'ai dit précédemment, avec quelle lenteur le poumou reve- Daitùson clat normal. On a vu enefFei, que pendant un, deux ou trois mois apv^s la [juérison apparente d'une pneumonie , l'auscultation et la percussion pouvaient encore fournir diflérens phénomènes morlitdes qui prouvaient que le poumon n'avait pas encore repris toute sa perméabilité'. Mais on ne saumil invoquer de pai'eils faits comme des e^iemples de pneuino- Uie chronique , pas plus qu'on ne serait autorisé à regarder comme caractérisant une inflammation chronique, la couleur violacée, l'épaississement, l'inBhratJon séreuse dea tégumeos qui ont été affectés d'érysipèle, à une époque plus ou moins éloignée. Ce sont là des suites, des reliquats de la maladie, qui disparaîtront peu à peu, mais qui ne peuvent être assimilés à ces lésions de nutrition, qui caractérisent une pblegmasie chrouiquc. Il en est de même pour le poumon. Si on considère que la faiblesse du bruit respiratoire , ou une respiration rude , une expiration prolongée , ou du raie sous-crépi tant , peuvent exister dans une étendue considérable , bien que les individus aient recouvré leur appétit , leur embonpoint , et leurs forces , il sera impossible d'admettre que ces personnes eussent pu reprendre tomes les apparences de la santé la plus complète , si quelque grave altération existait encore dans un organe aussi important

Nous ne savons pas encore les causes qui peuvent favoriser le passage de la pneumonie aiguë à l'élat chronique. On a dit que la maladie affectait ce mode de terminaison , lorsque le traitemenl avait été mal diiigé , et que surtout on n'avait pas suffisamment insisté sur les moyens anlipb logistiques. Il est impossible d'apprécier à priori la valeur de ces opinions- Je dirai pourtant que le seul exemple de pneumonie chronique que j'ai observé, l'a été chez un sujet qui ne fut pas saigné , et qui but peudant toute la durée de l'état aigu une grande quanlilc de vin chaud.

Il est aussi rationnel de supposer que la pneumonie qui a

peu d'iaiensilé qui afl'eclc dâs sujets d'une comlilulioa peu forte , doit passer avec plus de fadlité à l'état chronique , que celle qui, siurieut chez dts iudividus vigoureux et qui offrant beaucoup de violence, doit par consiiquentpartourir sespéïiodes avec plus de rapidité. Le fait que j'ai vu , et ua autre à pe« près semblable , observé l'anuée dcraièie par M. W docteur Requiu, con&i-meDt cette manièie de voir. Il parait auul, qu'il est des indurations chrouiques des poaiaioD9, qui sfiul primilifv, c'est-à-dire qu'elles s'établissent in sensible me bL dans b court d'un catarrhe clironique. Cepeudaiit il n'est pa« déituumé fue dans ces cas il s'y ait pas eu au début quelquea symptôiMs de pneumonie bénigne ; c'est uu point, d'ailleurs, que lea atiteun qui lapportsnt les faits dont je parle actuel le lu eo t , n'ont pat cberclié à éclairer.

Loi'sque la pneumonie passe à l'état chronique , ou Toit tes symptômes aiguë de la maladie s'amender; la fièvre dimiaiM ou cesse inème lom k fait i la douleur de coté diapaïaît , les cracIialA perdent leur viscosité et leur coloiaûnu jaune ou rouge , l'appétit rcnaii ; mais, malgré cflte ainélioratiou, il eii quelques autres syoïptûmcs qui reBlt^iiL etatton&airea. C'e&l ainsi que les forces et l'embonpoint, loin àa reprendre , ditoinuent au contraire de plus eu plus, et si on ej^plore la poitrine, on trouve qu'il y a encore une portion plt*s ou moins co«stdél'able d'un poumon tout à fait induré et imperméable à l'air j c'esL-à-dire que le son ett mat, et que l'auKuUaUon (ail enteudre une respii'ation bi'ondiique, de la broucopbonie, avec ou saus mélange d'une ccépitatioa humide et gixMse, Ce sont là les seuls phénomènes stélli os co piques que j'ai cnteiMlu», ^tendant toute la durée d'une pneumonie cliroaique qui avait étécoatécutiveàun état aigu. Il pirait cependant que, dans quelqttes cas, l'induration chronique des poumons ne détennioe à l'au»* cultation que des résultats purement négntifs ; c'est-à-dire que l'oreille, appliquée au niveau dus parties malades, ue ditMÙsgua ni k murmure vésiculaire^ ni aucun biuU pathologique; «ik malade parle , b voix ne reteûtit poiut, et en n'ayant égard

qua

iultals fournis par l'auscullation cl la percussioNt

pourrait croire faciletncnt que le malade n'est affecté que d'ua épanchemeni pleurétique lirconscrit , et remontant déjà k tui« époque éloîgoée. M. ie docLeiu JKtquiu a obseiv* wilHl^e

PAiSAGE A LBTAT CH&01TI^£. S5l

ce geiir« dans le courant de l*àikQée dermère. Un hotnnie.Agé â'ettviroil 40 aii8> d'une oomticutioii chétirç, entra dans sonser^ Tke 4ipi4B «i*roir éfi*ô«ivé quelquee accidens aig«4 vei» k poH tritie et «)f«iH éMcore de ta umx et dis roppression* L'eiamen du tbMiic fit ^d^ôuvrir dam le quart ou le tiers iafériettr du côté dmll ) \XtÈé mhtM «omplète , avec absence de toute espèce de bruit normal ou tnerbideé U n'y avait pas^ ou àpeiae de fiètte» OncrM à TeiKîsiQnce d'un simple tfpanchement pieuréëqoer ^luii llit«d'âeê a^eideus lébriles irréf uliers et un amai^ gti*iséin«nt {M^retsif^ firent soupçonner quelque tx>mpiiGatîdn lub^tcUleMe. Le malade succomba dans le marasme tevieon deux ou trois moi» après le début de l'affection y «t à l'autopsÎQ on né trouva d'autre àli^atién pour expliquer les symptàmes observtés pendant la vie^ qti*Une induration très fenne,non gra^. nuléè du lobé inférieur du poumon droit, sans épanchcment dans la plèirre , sans tubercules ni granutatioas tiitliaires«

Il est difficile d'expliquer l'absence de toute espèce de bruit dans les cas dont je parle. Peutnètre alors doit-on supposer que si les bronches de la partie malade ne sont pas précisément oblitérées , ellel «Mt au.TiHHns assez aplaties pour ne permettre l'entrée que d'une très petite quantité d'air. Peut-être enfin un poumon ^i^aèquemènt induré a subi une modification telle dans son tissu , qu'il a perdu la propriété de vibrer» bien que l^ir arrfve encore dians les principale* ramifications bronchiques, Ce sont là dé6 phénomènes tpii attendent ehccRis wcm é3tph<^ati0tt satisfaisante.

Dans les eas de pneumonie chriinniqîiè , leè malades vea-* dent des crachats en général blancs , plue on moini opaqwes y et semblables à ceux dés catarrhes chroniques ; il y a de la àytipnéèy et parfdis un sentiment de gènt et d'oppression dans là poitrine. lA fièvre , du moins au début $ n'ee^ pas continuel lt^ûRâi , 'èheî le malade (\tte J'observai , le utoutement fêbnia cèWà tbtt\ à ftiît pendant ïâ on 15 jôut^, pûià il^ tnôntaa îitégulièfeiittnt ; flèxfetaitpettdânt2ou3 jôuts,pulsil«essnitpour repâralti^ ensuite après une intermission dé quelques jbttn. Enfin il finit pâf être (rontmu et offrait alors des redoublanens nocturnes ^ttsisueuts.l?est à Cetie période de l'affection , qu'on vit la ihàigteur faire des progrès rapides, et au bout de 2 mois> le inàtadë était l*éduit à ce dernier degté et nrMttàsnfve , qu'on

352 T£RMl>-AIS09d D£ LA PKEClloaiK.

n'observe guère que dans la pliihisie pulmonaire et le cancer de l'estomacM. Requin a observe les mêmes f^énomènes chei soninalade.Tontefoisy ce médecin aossî savant qu'habile, n'a pu me dire s'il y avait eu des sueurs noctmrnes, oa si cette excrétion avait manqué comme dbez mon malade ; circonstance qull importe de rediercher, car elle pourrait fournir quelque indication pour éclairer le diagnostic différenbd.

On vcMt que nous ne savons presque rien sur la pneumonie chronique. Je n'ai pu même essayer d'en oommenoer lliistoirey n'ayant eu l'occasion de la rencontrer que trois tois , et même deux des cas sont inutiles sous le rapport ajmplAmatique , puisque la lésion des poumons étant venue compliquer une autre maladie organique , n'avait pas été soupçonnée pendant la vie* J'avais espéré pouvoir étudier la maladie d'après les observations des autres ; mais dans les recherchea auxquellea je me suis livré , je n'ai trouvé aucun fait qui put être utiUsé.

ARTICLE VL Marche et terminaisons des Pneomonies oous^livet*- S I. — Marche des jmewmames comsécMKt.

Si on se rappelle combien sont peu tranchés dms on grand nombre de cas , les symptômes qui marquent le début des pneuinonleft consécutives , on comprendra la difficulté qu'on éprouve souvent pour calculer la marche de la maladie et apprécier exactement sa durée totale et celle de ses di£Eérentes périodes. Cependant, en n'ayant égard qu'aux cas dont le débnt a pu être déterminé avec quelque précision, il est facile de voir que les pneumonies secondaires difièrent généralement par leur marche, des pneumonies primitives. On ne saurait néanmoins établir à ce sujet, aucune règle fixe et invariable ; car l'on trouve de nombreuses différences, non-seulement suivant le genre de maladies que la pneumonie vient compliquer, mau encore dans la même affection, sans qu'il soit toujours possible d'en sai* sir la véritable cause. Je citerai comme exemple, la fièvre typhoïde; si on recherche en effet quelle est la marche que suivent les pneumonies qui viennent compliquer cette le-

MA1LCI1£ DES PN£UM02fI£S CONSÉCUTIVES. t$53

doulable maladie , od voit que dans les deux tiers des ca«| , la marche est plus lente que dans les pneumonies ordinaires. Ainsi au lieu de voir comme dans celles-ci la phlegmasie passer rapide^ ment du premier aa deuxième degiré^, nous troiiyons au con-r traire , que les signes d engouement i ^obscurs, nûil dessinés , persistent quelquefois pendant plus d'un septénaire. . Qy&z un tiers des malades la forme est plut aSguë^ la marché plus rapide; et si elle diffère de celle des pneumonies primitives» c'est par une tendance plus grande à s'étendre, à envahir le poumon opposé et à se terminer plus vite par la mort. Cette marche différente se remarque également, et à peu près dans la même proportion , dans les pneumonies qui surviennent à une période avancée de la phthisie pulmonaire, des maladies organiques du cœur et des affections cérébrales* Au contraire les inflanimations pulmonaires que j'ai vu compliquer, la néphrite albuminêuse^ rougeole, la variole , celles qui sont survenues consécutivement aux résorptions purulentes, m'ont paru avoir une marche plus prompte, c'est-à-dire que la phlegmasie a rapidement envahi de grandes surfaces, et que, sur seize individus, il en est treize ou quatorze chez lesquels il a su£Gi de douze , vingt-cpiatre ou trente-six heures au plus pour voir la pneumonie passer de l'engouement à l'hépadsation rouge ou à la splenisation. D'après les renseignemens qui m'ont été' donnés par M. Thore, il paraîtrait que la pneumonie aurait surtout ime mi^cht extrêmement rapide chez les démens paralytiques» puisqu'il ne s'est jamais écoulé plus de trois jours entre l'apparition deb premi^iw phénomènes morbides et la mort des sujets, et qu'il a suffi d'un temps aussi court pour voir se développer dans les poumons, et dans une étendue plus ou moins considérable les alléràtioi|S qui caractérisent les divers degrés de la pneumonie.

Si on étudie quelle "est la marche des pneumonies secondaires dans le jeune âge, on trouve que, comme chez l'adulte, elles sont remarquables, tantôt par leur rapidité , tantôt au con- , traire par leur lenteur. Ainsi M. Valleix (1) ayant recherché comparativement quelle avait été la marche de la pneumonie chez les nouveau nés affectés d'œdème et de muguet, a vu

{î)CUniqnc des mal, des enf ans f Paris, 1838.

354 TliRMUfÀlSOKS DE LA PNEUMONIE.

que chez les premiers, comme dans les cas de pneumonie simple, Taltëration des poumons ayait gagné rapidement une grande surface; et ^H avait suffi de un à quatre jours , tenkie i(noyen trois jours lin tiers, pour voir la matité acquérir la plus grande étendue. Aiï contraire , dans les pneumonies eot^éciitives au muguet, dans les cas on il y eut matité, el|e n'atteiignit son maximui9 au bont de sept jours qu^une seule fois, et dans les autres , il fallut pour cela de dix à dix-neuf jours , ou, terme moyen , dix jours et demi environ^ de plus , la maûi^ ne parût que deux , sept et dix-sept jours après les premiers symptômes, ou, terme moyen, huit jours et demi^ et jamais du jour au lendemain comme dans les cas précédens.

Chez les enfans plus âgés , d'après MM. Rilliet et fiarthez (1), la mardie suivie par la pneumonie serait en rapport avec celle cle l^aflection dans le coiirs de laquelle elle se manifeste. Ainsi, diaprés ces auteurs, les pneumonies lobulaires simples , lobulaires généralisées ou lobaires , survenant au milieu d'une maladie de long cours, revêtent l'aspect propre anx maladies chroniques; tandis (pie celles qui compliquent ime affection aiguë, revêtent d'ordinaire la forme aiguë. Ainsi, d'après MM. Rilliet et Barthez , il y aurait un rapport assez intime, entre la nature de la maladie première, et la physionomie que présente, ou la marche que suit la pneumonie qui vient les compliquer. Je regrette beaucoup que les deux médecins habiles, dont j'ai si soBTent et si justement cité les intéressans travaux , ne soient pas entrés dans quelques détails pour justifier leur opinion; j^ l'eusse désiré d'autant plus que, comme on a pu s'en Gonvaiiicrè , leurs résultats ne s'accordent pas avec ceux que j'ai (Jneii^ pour Fadnlte ; ils difièrent aussi de ceux que M. ledoc- ^tenrValleix avait trouvée chez les nouveaux nés.

J II. Tetminaison des peumonies conséeaJtîves. Les pneumonies consécutives ont les mêmes modes de terminaison que les pneumonies primitives. D'après les résultats que î"ai donnés à l'anatomie pathologique, on pourrait peut-être supposer que la pneumonie qui survient dans le conrs d'une maladie aiguë on chronique, a moiâs de tendance à se terminer par suppuration, que celle qui affecte un sujet antérieurement bien portant ; puisqu'on a vu que dans soixante-quinze cas de pneu-

(4) Loc. ciU p. 4 02.

T£RMllfAlSONS DES PNECHONIES C0NS£G€T1V£S. 355

inonies consëcutives trouvées à l'ouverture des cadavres, Thépatisation grise n'a guère existé que chez un douzième. Si la suppuration des poumons est plus rare dans h^ pneumoniies secondalrM q^ dajas celks qui sont ^mmitires, ce n^esft pks là pourtant une raÎBon suffisante, pour supposer q«e la nardie des premières eét moins rapide ; «nais comme jé Pai déjà dh, "cette sorte d'anrèt, que senftbie éprouver la pneunonSe, "dépnehS généralement, ûe œ qu'elle se déclare souvent fttmelipoquetrop'voi^ sine de la «lort ; 4^atres fols, -la pneumonie 'a~tRne marribetrès kntep«rnHte deconditicms individiieMes'qti^ etftdiffidfle de détonniner, «t c'est ^n général par ces éeux éeHsoùffuiiictëy 'quHl faut expliquer pourquoi la pneumonie secondaire -'arriV^ itiôinà' souvent À rhépatisa^n ^ise que la pneumonie primitive. Cependant dans beaucoup de cas, les premières se termkient plus sûrement cft plus rapidement par une in^ttra^onpuralenfe des poumons, ou même par des abcès qu'aucune autre forme de pneumonie primitive, sans même en excepter petet^tre cdRe qui affecteles femmes dans l'état puerpéral. C'est nmA que 4oute9 les-pneumonies que j'ai vues survenir dans le cours* dès résorptions purulentes , sont arrivées rapidement à l'état d'hépatisation grise, puisque cette altération a exi^é mdistinétement chez tous ceux qui ont succombé du denxîèktie ^u sixième jour. Cette rapide terminaison par suppuration peut enicdf e ^e remarquer dans d'autres circonstances ; on a même vu assez' souvent le pus se réunir en foyer ^ c''est ainsi qûtf 'parmi Iqs observations peu nombreuses d'abcès pulmonaires quf ont ét'é pu*' bliées depuis quelques années, il en est cinq qui s6nt relatives à des pneumonies consécutives. Enfin, les pneuthoniés ihé^statiques, celles qui sont produites "par le voisinage ou1a raptUré^ d^une collection purulente dans le lissu puh^iiteàirë, se' terminent toujours par la formation dTun abcès ou p^r une infiltration grise, très étendue du tissu pulmonaire.

La pneumonie qui est consécutive à 'la rupture <flRn ^bcî!^ dans le tissu des poumons , offre quelques particularité "qu'ail importe de connaître, tant sous le rapport du diagnostic, que du pronostic de la maladie. Je Tais donc entrer à ce sujet dans quelques détails.

Lorsqu'un abcès développé en dehors du poumon, dans un des viscères du ventie, par exemple, tds que le foie, la rate tu

36% lEHNiNAISON DM. LA r!i£V:lasiE.

le rein fraucLe, "vieut à faire saillie dans la poilriiie en rcroii. lant li! diapliragme , te poumon se tiouve compiinié , et par suite de la gène qu'il éprouve, on voit la respiration s'accélc'rer. En outre, la tumeur purui ente s'étant déjà logée dans la poitrine, la percussion donnera un son obscur ou niat à la partie la plus inférieure de eellB cavité , et le bruit respiratoire y sera aiiss, plus ou inoins affaibli par suite de la compression que le lîssu pulmonaire asubie. Lorsque le travail d'ulcération s'est propagé au poninon lui-même, l'auscultation fait alors entendre un râle aous-crcpitant plus ou moins abondant, qui d'ailleurs peut échapper facilement, car la lésion siéj; eau t ordinairement au centre du lobe inférieur, et étant d'abord asses circonscrite, les pliénomcnes slélhoscopiques sont eux-inëmespeu étendus, et sont masqués par l'expansion vésiciilaire qui se fait dans Us parties plus superS ci elles. Bientôt la malité devient plus complète, le râle sous-crépi tant est plus nombreux, plus humide > plus {jros , plus rapproché de l'oreille, et se transforme eufm peu à peu en un gargouillement véritable. Dans ces cas, il est évident qu'une excavation communique largement avec les bronches.

Les phénomènes stétlioscopiques dont je viens de parler en dernier lieu, précèdent de peu de temps , ou suivent immédiatement une expectoration purulente, dont l'abondance et la nature varient. Ainsi, dans le fait rapporté par le docteur Kunde, de Berlin, dans lequel un abcès hydaiique du foie communiquait avec une vaste collection puiulentc, qui occupait presque tout le lobe inférieur du poumon droit, on vit le malade être pris un jour de hoquets, de Ijpolliymie , d'accès de toux, d'efforts de vomissements, À la suite desqueh il rendit par la bouche un flot d'un liquide ténu, verdâtre, très fétide , ressemblant en partie à de la levure de bière. D'auties fois les malades reudcul uu ptis phlegmoncux, bien lié, comme dans uu fait lapporlé par Stockes. Si l'abcès pulmonaire est conjéctitif à uu abcès rénal, le liquide rendu par la boache est séreux , (,'risàtre, liquide, fétide; il peut avoir l'odeurde l'urine; le ptu peut contenir les élémens de ce produit de séciétîon , lorsque le rein n'est pas complètement détruit, et que la fistule communique avec lebas-

Dansle cas contraire, et surtout si l'abcès c

I reins, f

TERMIKAISOK8 DES PNEtrMONIBS COKSÉmm^ES. 357

enkysté, les ëlémens de Tuiitie. et Todear taractérisque maii. queront probablement tout À -fait. Dans les jours qui suiTent la premièie é^acuatioD, la madère tsxpectorée change probable* ment de nature ; d'après M. Ledepvcu, elle deyiendrmt alors jaune , opaque, plus dense , et adhérerait aux parois du Tase (1).

Quel que soit le siège primitif de Tabcès qui est venu se vider dans lé poumon, presque toujours le pus s'échappe brusquement au-dehors, en quantité considérable* Cette évacuation s'accompagne en général d'une gêne extrême de la respiration f le ma» lade suffoque parce qu'un grand nombre de ram ifications bronchiques sont obstruées par la matière purulente qui est expulsée par flot, et souvent par une sorte de vomissement, ce qui pourrait induire en erreur et Êiire croire que les matières évacuées viennent de l'estomac. Ces crises reviennent plus ou moins bé^ quemment, suivant l'étendue du foyer et la rapidité avec ht. quelle la matière purulente est sécrétée de nouveau.

Cette évacuation s'accompagne de divers autre» phénomènési, variables surtout^ d'après l'organe qui a été le siège de l'abcès primitif. Ainsi dans les cas où c'est une collection purulente du foie qui a produit un abcès consécutif du poumon , on voit l'hypocondre droit être moins tendu; si une tumeur s'y dessinait auparavant 9 celle-ci s'est affaissée ou a même disparu. S'il y a au contraire une fistule réno-pulmonaire, et si l'abcès communique avec l'intérieur du bassinet , le pus s'ëtant firayé une nouvelle voie d'élimination, cesse de couler aussi abondamment par les urines que précédemment , circonstance qui peut aider souvent à éclairer le diagnostic de la maladie.

Lorsqu'il existe ainsi une large commun ication entre l'abcès primitif et l'abcès du poumon, et lorsque ce dernier s'ouvre dans des bronches volumineuses, hi percussioM et l'auscultation fourniront encore quelques résultats interessans. Ainsi, au niveau des excavations on entendra un gargouillement et un bruit caverneux plus ou moins âpre, parfois même une respiration amphorique et un tintement métallique, tandis que dans les parties voisines , existeront souvent un râle muqueux à grosses bulles , ou un râle sous«crépitant. La percussion donnera un son mat ; mais si la caverne est vide et superficielle-

(4) Thèse inaugurale. Paris 1840. pé 41.

li SB LA PXEDIIONIB AiaOE.

ment placée , en percutant à son niveau , on obtiendra au contraire un son toui àfaittjmpajmque.

On conçoit qu'avcaiesgraves^ésordtesquiexisteDlilafoLsdang deux organea importante, et surtout daus le poumon, ta mon doive être preaque inévitable i elle arrive en effet très rapidement par épuisement. Après avoir éprouvé un Eoulageœent momentané, lorsque la collection purulente a été évacuée, les malades s'affaiblissent d'autant plus rapidement) qu'une diarrhée coUiquative vient souvent se joindre aux autres sjmptômes.

En résumé, dans les abcès perforans du pouinon,|quisont consécutifs à des collections purulentes développées dans le voisinage de la poitrine, il faut distinguer plusieurs périodes ; 1" on n'observe que les symptûtuisi propres à la maladie primitive ; 2" l'abcès une foi* foruïé et ayant fusé vers la poitrine, exerce une com|ii-ession sur le poumon , et il en résulte déjà une gène notable dans les fouctionsde l'organe; 3' le travail ulcéi'atif se propage des', parois de l'abcès au tissu pulmonaire, période que l'ausculiniion seule peut faire, sinon diagnostiquer, du moins soupçonner; 4° l'abcès s'ouvre dans les bronches, 11 est évacué au dehors , et l'on constate alors tous les signes propres aux excavations pulmonaires.

Dans les considérations que je viens de présenter sur les abcès, qui extérieurs aux poumons, s'ouvrent ensuite dans cet organe , j'ai supposé que le pus ayant été mis en contact avec le tissu pulmonaire, l'avait enflamme, et que cette inflaimnation s'était elle-même très rapidement terminée par suppuration et par la formation d'un abcès, suite ordinaire des pblegmasies, qui sont produites par le contact de la maiière purulente.

Ainsi lorsqu'un abcès extérieur pénètre un poumon avdnl de communiquer avec les bronches , il produiradans le viscère des nltéiations profondes, étendues, souvent plus graves que la m.iladie première et qui peuvent devenir la cause principale de la mort des sujets. Cependant les abcès dont je parle peuvent s'ouvrir dans les bronches par un autre mécanisme. Ainsi l'ulcération des paroisdu foyer purulentpeut s'étendre peu à peu au tissu pulmonaire lui-même, mois au lieu d'y avoir comme plus haut, une vaste bépatisation, qui se termine lapidenient par un abcès, et donne heu à îles symptômes graves, il n'y a ici qu'une altération circonscrite, qu'un travail d'ulcération, coiuparabU k

TEkHINAllORB t/tBfHktltlOintî "êoilSÏCDUVES. 3S9

celui qui use et dëiruit les tégumens qui sont en rapport avec une colifiction purulente qui fait effort pour sVchapper au dehors. Dans ces cas, on n'observe pas du côté de» poumons les sjmptdmea inflammatoires que nous avons vus piécélier, pendant un temps plus ou moins Ibng , l'évacuation de la matière pu nilen te. L'auscultation et la percussion ne fournissent que des résuliats négatifs , et c'est lorsque les organes respiratoires semblent Être dans un état normal ou du moins peU grave, que les malades rejettent tout à coup une grande quantité de pus- J'ai observé il y ft bientôt neuf ans un fait de ce genre.

Dans les fatales journées des 5 et 6 juin 1832, un bommt! âgé de 32 ans , reçut un coup (te feu et fut apporté à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Ureschet, auquel j'étais alors attaché en qualité d'élève interne. Le projectile aviàt pénétré antérieurement dans l'hypocondre droit a« niveau de la dixième côte et était sorti en arrière dans la région lombaire, à trois centimètres de la colonne vertébrale. D'après la direction oblique de dehors au dedans' qu'avait le trajet de la blessure, il était à présumer que le foie avait été traversé ou labouré par la balle. Ces craintes étaient fondées , car les jours suivans, nous observâmes tous les symptômes d'unS hépatite qui fut traitée énergiqaement et vers le déclin de laquelle survint un catarrhe pulmonaire assez intense, qui céda au bout de sept à huit jours. Le malade paraissait rétabli , il mangeait la demi portion, lorsque lu 15 juillet, c'cst-à-dil'rt quarante jours après sa blessure , il fut pris tout & coup d'une quinte de toux très violente, à la suite de laquelle il rendit par la bouche, un flot de pus phlegmoneux, inodore, dont la quan-^ tité fut évaluée à 4 ou 500 grammes. Ces quintes se rcTiouvelèreut encore plusieurs fois dans les nuits suivantes et S chacune d'elles le malade rejetait du pus, dont la quantité allait toujours en diminuant. Dès le premier jour, la poitrine explorée avec soin , on reconnut une légère obscurité du sok dans le quart ouïe cinquième inférieur postérieur du côté droit du thorax , avec un affaiblissement du bruit respiratoire. Quelu crut entendre un peu de gargouillement et une pectoritoquie douteuse dans la partie la plus intérieure j cependant ces phénomènes ne parurent pas évidens à chacun , le malade

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e fielleuse et sortit vingt jours après tout

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iiépruiiva aucune su à fait bÏËii portant.

Stockes a rapporté un fait qui a beaucoup de rapport avec le précideol. Ushoinme âgé de 28 aas, eut une hépatite très {{rave, les symptômes aigus s'étant amendés, le malade resta faible; il était tourmenlé par une Ëèvre bectique, avec une toux sèclie et continue lorsqu'il entra i l'iiôpital. On le crut phtbbique, cependant l'cxanieu du thorax -fait avec le plus grand soin , ne fit rien découvrir qui justifiât ces soupçons. Un jour, après une quinte de toux , ce malade rendit 1 kilogramme de pus phlegmon eux- La veille le câtcgaucbede la poitrine avait été ausculté et percuté, et on n'avait rien constaté de morbide ; mais dès que le malade eut rendu la matière purulente, on trouva une malité dans une étendue correspondant au lobe inférieur du poumon, avec absence de biuit respiratoire, sans souflle ni résoonance; le côté n'était pas dilaté, il n'y avait aucun symplûtne de pneumonie et de pleurésie. Pendant plusieurs jours le malade continua à expectorer du pus; dès ledeuxième jour on entendit un peu de râle niuqueux à la racine du poumon , on le perçut bientôt dans toute l'étendue de lainatité, et fut bientôt suivi par le retour de la résonnance de la voix et du mumiuie respiratoire [l).

Cette observation a une grande valeur, à cause du soin avec eqnel l'auteur explora la poitrine. La faiblesse ou l'absence du bruit respiratoire , l'obscurité et la malité qui ont été trouvées chez mon malade et chez celui de Stockes imijiédiatenient après l'expulsion du pus, s'explique poi' l'irruptiob brusque de la matière purulente dans le poumon, dont les tuyaux bronchiques ont élé obstrués et remplis. 11 n'y a pas d'autre manière pour se rendre compte du développement et de la cessation rapide des phénomènes morbides fournis par h percussion cl piir l'auEcultaiiou. On ne peut supposer non plus que dans ces cas il y ait eu une destruction un peuéteudue du tissu puimo-

nairc. Les phénomènes négatifs fournis par la percussion et l'auscultation l'ont prouvé i il n'y avait non plus aucun trouble fonctionnel du côté de la poitrine, à l'exception pourtant d'une toux sèclie et d'un peu de dyspnée qui était expliquée

(t) Pireairsnflhecheil, p. -IS*.

TERMINAISONS DES PNEUMONIES CONSicUTITES . 36î

par la compression que Tabcès du foie dSÇait exercer sur la base du poumon.

La gangrène est une terminaison aussi rare des pneumonies secondaires qu'elle l'est des pneumonies primitives. Gè résultat doit paraître étrange',; il semblait en effet rationnel de supposer que lorsque l'organisme est affaibli, lorsque les forces sont prostrées^ lorsque les liquides sont profondément altérés , une inflammation qui se développe accidentellement dans lepQumon, dût se terminer rapidement par la mortification des parties. On pouvait d'autant mieux le supposer, que lorsque dans les conditions organiques dont je viens de parler, une inflammation simplement érysipélateuse ou pustuleuse de la peau se déclare, elle est; promptement suivie de la désorganisation de cette membrane. Tout cela n^a pas lieu pour le poumon qui est certainement un des organes qui résiste le plus à la mortification ; puisque dans ces maladies générales, dans lesquelles des foyers gangreneux se développent à la fois sur plusieurs points de Téconomie, si une pneumonie intercurrente se développe dans des conditions aussi fâcheuses, on ne la voit pas passer à l'état gangreneux. On a dit aussi que dans les cas de pneumonie consécutive avec résorption purulente , la gangrène pulmonaire n'était pas très rare. Je ne crois pas que cette opinion soit suflisamment justifiée par quelques faits isolés qui ont été rapportes; d'ailleurs, les observations que j'ai recueillies moi-même jusqu'à présent, sont contraires à cette manière de voir.

En résumé « l'histoire des pneumonies primitives, comme celle des pneumonies secondaires , prouve combien Laënnec avait raison de considérer la gangrène pulmonaire comme une affection essentiellement distincte de la pneumonie par son mode d'origine.

On a pu se convaincre par ce qui précède , que les diverses complications de la pneumonie que je viens de passer en revue, ne modifient pas pour la plupart la physionomie propre de l'affection première. Le diagnostic et la marche de celle-ci restent à peu près les mêmes , et si le pronostic diffère quelquefois , on a pu juger déjà, qu^à part l'une des formes du délire, aucune des complications précédentes n'exige de changement bien notable dans la thérapeutique. Il n'en est pas de même de celles qui nous restent à étudier dans le chapitre suivant.

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