AVEC LA PLEUAK&IE

ce qui f^vienlà la pneumonie , ou ce qui ue dépend qife d^ la pleur(£8ie. Quoi qu'il en soit, c^est, coi^me je l'ai dit iéii^^ dans les cas seulement où la pneumonie a été cou^pliqmip d'uii épan(çhemeot pleurétique asses abondant » qvL'p^ pfîu|: fx>n^ter un rétrécispefnent consécutif dç la poit^jfie.

Il n'esf pas rare d'observer i^n bruit de if oUçpent peiodmt le cours 4^8 p)euro-pneumof4^« Jp l'ai en ^t co^st^té ^^ Il maj^^es y et il est probable quç oç pbénoin^nç, <g^ es|; trâp incopstani dws son appari^on > a 4û m'écb^pper iim gnmd nombre.de fois. Le brui^ dv^ &ottemei|Lt i^'-a gwrq ^iù$té que dans les cas où l'épanchem^nt avait été $i peu cQiisi4«rablei» que le plus souYei^t mêmç ijlnV^^t pasété diag^^ptstiqué. Qlans la mpitip' des cas , la pneumonie avait occupé le ^omip^ de l'u^ ou l'autre poumou, mafs quel qu'ait été le siège d(^ la malaiJiQji le brui^ du frottement a constamment existé dans le Ifi gu le 1^ Ipfërieur, ou mpyen de la poitrine, le plus §ouvq:it en arrièfre « dans l'espace situé au-dessou9[de l'angle in£^eurd« l'omopla^» pli^s rarement sur le côtéi 9ix niveau du 6*^ ou 7* e£i{>ace iii^rr cpist^il. Il a siégé sixjfois dans Ip cote droit de If pQit9:ine| Qt^riiHi ibis dans le côté gauche. Chez un s^ul malade il Sje fit enr* tendre pour la première fois pendau^ qup la ppeumonie étail parvenue à la période la 'plus aiguë; chez tous 1^ autres il nf( fut perçu qu^au déclin de la maladie ou même pendant la. cour yalescence.

Dans la moitié des cas, c'est -à > dire chex 5 (i)^ le côté de la poitrine où l'on entendait Le bruit du frottement, n'était le siège d'aucunç sensation pénible^ taudis que les autres malades accusaient une douleur exactenient dfins les méines points où Tch reille faisait découvrir le frottement pleural. Cette douleur était assez incommode ; parfois elle fut assez forte , elle n'a jamais eu pourtant une très gr^uidiç intensité^ comparable par exemple à pell^ 4e l'état aigu. Cheas pr^que tous ces individus la dcwileur existait depuis le début de la maladie, elle sVtait pourtant beaucoup calmé^f, avait même cessé complètement dans un cas , çUe ne s'était réveillée ou accrue qu'a l'époque où le frotte* ment pleural était survena..

Ce bruit n*o£frait ici rien de particulier; il était ent«ndu le plus sauvent, à la fin de l'inapiration ou de l'expiraiion ; il ma»-

(l) Dans un cas je n'ai pas noté qn'il y avait ô« non lat douleur.

quail plus ou umÎDs le muimure vésiculaire, et la percussion du (horax à son niveau donnait un son plus ou moins ol^scur. Il faul pourtant excepter un malade qui, dans la convalescence d^une pneumonie du sommet, offrit un bruit de frottement à la Ijase duilioiaxcn arrière, sans que le bruit respiratoire fût affaibli et sans diminution de la sonorité. Dans ce cas, qui ne s'accompagna d'aucune douleur tlioracique , il est probable que le bruit de frottement était produit par quelques fausses membranes rares et minces qui, étant tombées de la partie supérieure du poumon enflammé , étaient venues adhérer et s'organiser dans un point circonscrit de la base de l'organe.

Le bruit du frottement a présente beaucoup de rariations *, d'uu moment à l'autre il était intense, léger, ou cessait même d'être perçu. SoiiTent on pouvait le faire naître ou cesser à volonté, d'après les positions qu'on dounait aux malades. CUei a il n'a eiiisté, ou du moins il n'a été entendu que pendant quelques heures ; chez les autres il a persisté pendant 2,3,4 et 6 jours, et chez 2 malades il n'a même comptétement disparu qu'au 12" el au 13' jour. La douleur de côté et le frottement ont cessé Mmullanément chez un seul malade ; chez un autre, le frottement a disparu avant la douleur enfin chez tous les antres la douleur a cessé, tandis que le frottement, quoique moins rude , persistait encore pendant un ou plusieurs joms.

L'épancheinent pleuréiique exerce-t-il quelque influence sur la pneumonie elle-même ?

Laèuoecaavancé (1) que la compression exercée par le fluide épanché sur le tissu pulmonaire devait évidemment en modérer l'orgasme inflammatoire , et que c'était sans doute par cette raison, que dans ce cas, plus souvent que dans tout autre , d'inflammation restait bornée à quelques lobules satts s'étcnclre pins loin comme elle le fait ordinairement, Suivant le même auteur, la pneumonie développée dans ces conditions arriverait Ui^ rai'ement à la période de suppuration , sa résolution serait beaucoup plus lente que celle d'une pneumonie simple , et préseo' terait des caractères anatomiques tout à fait particuliers. Je cvois qu'il faut établir ici une distiuclion importante. Il convient en effet , de ne pas confondre les pneumonies qui se développent eu même temps qu'un épancliement plcurétique , et les

(l) Auicuk., t. U^ p. SS9. i'. éditiuii.

AVEC LA PLEliUÉSlE. 369

iaUammations qui frappent un poumon comprimé depuis longtemps par un liquide accumulé dans les plèvres.

Dans la plupart des cas où la pneumonie et répanchemeut pleuré tique se sont développés simultanément, je n'ai pas vu que l'inflammation du parenchyme pulmonaire fût sensiblement modifiée dans sa marche ^ sa durée , sa terminaison , ses caract^es anatomiques, par le liquide et les fausses membranes qui étaient épanchés dans la plèvre. Ainsi, en consultant nies observations de pneumonie dans lesquelles la phlegmasie occupant le lobe inférieur, se compliquait d'un épancbement pleurétique qui comprimait la portion malade du poumon, j'ai trouvé que dans les deux tiers des cas , la pneumonie qui avait commencé par la partie la plus inférieure, s'était ensuite rapidement propagée à une grande surface , elle avait paru dans tous les cas dépasser le niveau de l'épanchement, et était parvenue partout au deuxième degré. Par conséquent, chez tous ces malades , il était évident que le liquide épanché dans la plèvre n'avait pas sensiblement modéré l'intensité de la phlegmasie pulmonaire, et avait été également impuissante pour borner l'inflammation dans les points des poumons qui étaient comprimés.

Chez un tiers des sujets^ la pneumonie a été plus bénigne^ et elle n'a i*as paru dépasser les limites même de l'épanchement pleurétique. Cependant faut-il en conclure nécessairement que ce résultat favorable est dû à la compression par le fluide épanché , qu'on a regarde' en efiet comme pouvant exercer sur un poumon enflammé la même influence qu'aurait sur un membre frappé d'érysipèle ou de brûlure au premier degré , l'application d'un bandage roulé. Rien dans le cas présent ne saurait justifier cette supposition. Il est, en efifet, tout aussi rationnel de croire que la pneumonie a été bénigne dans ces derniers cas, à cause d'une disposition particulière des individus ; il est même possible que l'épanchement n'ait été aussi considérable que parce que la pneumonie étant peu c'tendue en surface et en profondeur 9 le poumon n'a pas formé comme dans les pneumonies qui envahissent tout un lobe , un plan solide et résistant qui se serait opposé à ce qu'un épanchement considérable fût produit.

Ainsi dans les pleuro-pneumonies, l'épanchement pleural ne parait ni modérer^ ni circonscrire l'inflammation pulmonaire.

I) ne doit pas par conséqueot modifier le pronostic. L'analyse et la comparaison des faits m'ont prouvé également que l'épanchement pleurètique n'exerçait aucune influence notable sur la Aarée de la période aiguë de la pneumonie ; c'est-à-dire qae Ismouvementfébrile, l'oppression, les crachats caractéristiques n'avaient pas une durée moins longue dans la pleuro-pneumonie que dans la pneumonie simple- La convalescence commençait à peu près à la même époque dans l'un et l'autre cas ; mais comme je l'ai déjà dit, les phénomènes morbides fournis par l'auscultation et la percussion étaient beaucoup plus durables dans la pleuro-pneumooie que dans la pneumonie sans épancliement.

J'ai vu en effet quelques-uns de ces symptômes persister pendant six semaines ou deux mois ; ils ont rarement cessé avant le vingtième Jour et la plupart des malades ont quitté l'hôpital avant que la poitrine fût revenue à son étal physiologique. A cette époque le son était encore plus ou moins obscur , l'expansion vésiculaire nulle ou incomplète ; souvent on entendait une crépitation humide et grasse dans les respirations ordinairesoupendantlatoux seulement. Enfin chez deux malades la respiration était encore bronchique au trentième jour. Eu général, passé le trente-sixième jour, il était rare d'observer encore des phénomènes stéthoscopiques , indiquant U persistance de l'engouement pulmonaire , taudis que les signes d'épanchement persistaient encore pendant un temps plus ou moins lou(; et e'taient toujours les derniers à disp^raîiie.

L'existence d'un épauchement dans la plèvre qui se développe en même temps qu'une pneumonie, ne modifie nullement Il-s curnctères anaiomiques de l'inflammation pulmonaire. Ayant fait l'autopsie de deux individus , qui succombèrent rapidement à une pneumonie compliquée d'un épauchement pleurètique assez considérable (3 à 400 grammes environ) , j'ai trouvé que le lobe inférieur qui avait été en contact avec le hquide , avait présenté les caracières anatomiques ordinaires de l'engouement inllammatoire, de l'hépatisation ronge et grise. On sait qu'il n'en est plus de même , lorsque la pueuraonie vient à affecler un poumon comprimé dcpuû longtemps par un épanchemeut pleurétFque et déjà peu perméable à l'air. Dans un cas de ce genre que j'ai eu occasion d'observtir et dans lequel la mort sarsint