COMPLICATIONS DK LA PNEUMONIE

alors rinflammation des broncbes a précédé d'an temps plus ou moins long celle du parenchyme pulmonaire lui-même. Les mois de mars et de décembre sont ceux qui ont présenté le plus f^rand nombre d'exemples de la complication catarrhale. Dans la moitié des cas, la bronchite avait précédé la pneumonie.

Sauf quelques rares exceptions > dans lesquelles la bronchite paraissait limitée au côté de la po itrine qui était le siège de la pneumonie , on peut dire que chez presque tous leS malades^ l'inflammation des bronches occupait à la fois les deux poumons. Dans la moitié des cas , les râles sibilant et ronflant étaient également forts, également bruyans des deux côtés; chez l'autre moitié ces mêmes râles prédominaient dans le poumon qui était le siège de la pneumonie.

Les râles yariaient en intensité et en étendue ; ik étaient tantôt légers et disséminés çà et là dans la poitrine ; mais chez près du tiers des malades , ils étaient remarquables par leur intensité ; ils occupaient tons les points de la poitrine et masquaient souvent alors les phénomènes stéthoscopiques propres à la pneumonie. Ce n'est qu'en répétant l'auscultation de (tiverses manières et à plusieurs reprises, en fusant faire aux malades des inspirations plus ou moins profondes, en auscultant tour à tour la respiration et la toux, qu'on parvenait à saisir au milieu des bruits divers dont la poitrine était le siège, un râle crépitant , une respiration sèche ou souiïïante. La percussion pratiquée en même temps au niveau des parties qm présentaient ces phénomènes stéthoscopiques, donne de la matité , ou du moins un défaut d'élasticité qui indique que le poumon est induré dans ce point. Chez trois malades, quelque soin que j*aie mis à explorer le thorax , et ayant répété plusieurs jours de suite cet examen , je n'ai jamais pu déterminer le siège de la pneumonie, dont l'existence était pourtant révélée par des crachats caractéristiques ; il faut admettre que dans ces cas la pneomome était centrale, ou que, disséminée sur plusieurs points à la fois, elle présentait la forme lobulaire.

Lorsque la bronchite , qui complique la pneumonie , est très étendue , elle imprime quelques modifications aux autres phénomènes de la maladie ; ainsi les crachats sont généralement plus abondans^ ils sont muqueux pour la plupart > mais dans la masse on reconnaît toujours quelques portions plus visqueases^

on CÔTS DES 0R6AM£S ClftCtlATOlflSfi. 37$

et offrant en outre une couleur rouitlëe , jaune ou verte. Là toux est également plus fréquente ou du moins a lieu plus souvent par quintes , comme dans le catarrhe ordinaire. La douleur de côte n'a manqué chez aucun des malades , et chez plus du tiers d'entre eux, elle s'accompagnait en outre d'une douleur stemale^ d*une chaleur et d'une gêne dans cette partie ; phénomènes HfA dépendaient uniquement de la complication cataiw rhale.

$ IV. Complications du cêU da organes ciratmioins.

M. Bouillaud a beaucoup insisté dans ces derniers temps sur la fréquence des complications qu'on observe du cM du cœur et des gros yalaseaux, dans le cours des pneumonies graTes. Ce professeur dte la péricaidite j l'endocardite et l'aortitei et sur* tout les concrétions sanguines dans les cavités du cœur, comme ccii'nciâant fréquemment avec une pleuro-pneumonie (1). M. le docteur Legroux' (S) a également avancé ^ que si l'on examine avec soin l'état du ccéur dans les maladies y on trouve que la pneumonie est une de celles qui se complique le plus soa« vent d'inflammations cardiaques. Cette quelhion étant du plus haut intérêt , j'ai dû l'étudier avec le plus grand soin. J'ai été forcé d'éliminer un grand nombre d'observations comme nulles ou incomplètes , parce que dans les unes , l'état du cceur n'avait pas été indiqué » et dans les autres i n'en ayant parlé qu'une ou deux fois, plusieurs complications , peu graves sans doute | avaient pu ainsi m'échapper. Mes conclusions ne porteront donc que sur 58 observations, dans lesquelles l'état du cœur a été soi* gneusen^ent décrit au moins une fois par jour^ pendant toute la durée de la maladie.

Parmi ces 68 malades , il en est IS qui ont présenté divers phénomènes morbides vers le péricarde eu le cœur. Cette pro^ portion y quoique déjà considérable » est bien inférieure à celle que M. Bouiilaud a ti^uvéoj puisqiift ior les 26 cas de pneu* monie consignés dans, sa clinique, ce protssaeur aurait observé

(0 Clin, méd, de l'hôpital de la Charité^ t. H, p. IS7. (5) L' Expérience j t. I, p. 24 2.

376 COUPLTCAIlQIfS DE LA PNEnKOHIE

10 exemples de complication phlegmasîque du côté de l'aorte et du cœm-.

1° Mnîadies du péricarde et du cœur. Parmi les 12 malades soumis à mon examen , i;t qui m'ont piesenle quelque complîcatioa cardiaque , je n'ai jamais observé pendant la vie aucun symptôme , ni après la mort aucune lésion anatomiqne , qui caractérisât l'existence d'une endocardite; mais j'ai trouvé parmi eux trois exemples de péricardite , et deux fois la maladie s'est terminée par la mort. Deux des malades qui ont offert u«e péricardite comme complication, étaient affectés de pneumonie droite ; chez le troisième, la pneumonie siégeait au sommet du poumon gauche. Ces faits sont sans contredit trop peu nombreux pour pouvoir en tirer actuellement aucune conclusion rigoureuse. Je dirai cependant qu'ils ne prouvent pas en feveur d'une proposition de M. iiouillaud (I), d'après laquelle la péricardite et l'endocardite coïncideraient, dans le plus grand nombre des cas, avec la pneumonie gauche plutôt qu'avec In pneumonie droite. Les deux faits de péricardite recueillis par M. fiouillaud sur les 26 observaiions consignées dans sa clinique, sonl, il est vrai , sui-venus danslecours d'une pneumonie gauche ; mais ces Faits sont encore insuSisans pour émettre une proposition générale, et il est également impossible de dire si ces complications ont eu lieu par la propagation ou l'irradiation de l 'inflammation du poumon gauche aux parties voisines , ou bien si elles sont survenues suivant un autre mécanisme.

Cliez 8 malades { les trois affectes de péricardite non compris] j'ai constaté une modification dans le timbre des baltetnens du cceur. Ainsi deux fois ils étaient devenus bruyans , édatans et semblables au bruit auriculo-mélalhque; chez tous les autres au contraire, ils éiaient voilés, étouffés, obscurs, sans pourtant qu'ils parussent se passer plus profondément que d'habitude. Chez un malade , le deuxième bruit était seul altéré dans son timbre; mais chez tous les autres, les deux bruits de cœur étaient à la lois modifiés et ils l'éiaifint à peu près au même degré. Ces phénomènes d'auscul tatiqn s'accom payèrent dans la moitié des cas, d'une augmentation d'impulsion ; le volume me parut &j^

{i)Clin.. I. IT, p. 137.

DU CÔTE DES ORGANES CiaCULATOllIES. 377

un peu accru chez deux; mais je n'ai jamais constaté de palpitations ni aucune douleur à la région précordiale. Enfin , chez un malade chez lequel on avait largement employé le traitement antiphlogistique , il y eut dans les deux jours qui précédèrent la mort ^ un bruit de souffle au premier temps^versle bord gauche du sternum , à 6 centimètres du mamelon* L'ouverture du cadavre qui fut faite avec le plus grand soin , ne fit découvrir, ni dans le cœur , ni dans le péricarde, ni ailleurs , aucune lésion à laquelle on peut rapporter le bruit morbide qui avait été constaté dans les deux derniers jours de l'existence.

Quant aux bruits sourds , obscurs , voilés , enroués , à quelle altération du cœur devons-nous les rapporter? M. Bouillaud pense qu'il faut les rattacher à l'existence de caillots qui se forment dans les cavités du cœur, et qui, adhérant aux valvules, empêchent celles ci de fonctionner d'une manière convenable. J'ai observé un cas tout à fait favorable à l'opinion de M. Bouillaud. Le malade en efiet, qui succomba aux progrès de la pneumonie f après avoir eu les deux bruits du cœur extrêmement sourds et voilés , me présenta à lautopsie des caillots denses et fibrineux, élastiques^ remplissant toutes les cavités du cœur, entortillés autour des colonnes charnues et des valvules, se prolongeant dans les gros vaisseaux ; plusieurs adhéraient assez fortement aux parois des oreillettes ou des ventricules, sans pourtant qu'on pût découvrir aucune modification de couleur , de consistance ou d*épaisseur dans l'endocarde. Les faits invoqués par M. Bouillaud en faveur de son opinion sont au nombre de douze, et ils m'ont paru assez concluans, car chez tous, en efiet, on voit que les bruits morbides du cœur ont coïncidé avec la formation de caillots fibrineux dans les cavités de cet organe (1).

On a dit aussi que la présence des caillots dans le cœur donnait lieu à quelques phénomènes du côté du pouls. Sur 10 malades chez lesquels l'état du pouls a été suffisan^ment étudié , M. Bouillaud en a noté trois , chez lesquels les bruits obscurs et étoufiés du cœur étaient le seul symptôme des concrétions sanguines, tandis que les 7 autres malades, présentèrent en même temps qu'une altération dans le timbre des bruits du cœur , un pouls petit et parfois filiforme (six fols), ou un pouls

(l) L'Expérience , t. Ill, p. 337, — Traité clinique des mal, du cœur, 2« edit., Paris, 1840, t. Il, p. 74 0.

irrégalîer et intËrmiltent (une fois]. On voit que M. Bouilloiiâ, d'acxord avec In plupart des anciens médecins qui ont parlé dea concrétious fibrîneuses du cœur, place l'inlennitteDce ou l'in^lilé du pouls au uotiibre des syinplônies Us plus constans qu'ils déterminent. Morgagni, cependant, avait déjà élevé quelques doutes sur la valeur de ce signe (1) , et je crois que c'était avec raison. Ainsi, en consultant tes faits que j'ai recueillis, je trouve que les caractères du pouls, signalés par M. Bouillaud, n'ont été observés chez aucun des malades qui, dans le cours de leur pneumonie , pics en talent une modification dans le timbre des hatteinens dnciFur; j'ai rencontré six fois un poulaiulermittent chez des sujets atteints de pneumonie dans la période aiguë, et plus souvent encore dans la convalescence , sans que l'auscultation mu ^t rien découvrir d'anormal dans le péricarde ou le cœur. Je ne parle pas ici de l'irrépilarité ni de la petitesse du pouls, qu'on observe pendant l'agonie , et qui dépend, du moins dans la plupart des cas , de tout autre cause que de caillots organisés dans le cceur, ou aux orifices des gros vaisseaux.

En résumé, tes phcoomènes niorbidi s fnurnis par l'auscultalion cl par le pouls ne peuvent que nous duiiner des présomptions sur l'existence de caillots fibrineux dans le cccur. Je croit que l 'avertissement que Fantoni (3) donnait aux médecins de BOB temps, que Morgagni (3) a répété après lui, est encore vrai. « Il faut, diseni-iU, prendre garde de por:er un jugement téméraire sur les polypes du cœur d'après les lésions du pouls, et l'on peut ajouter aussi d'après les phénomènes fournis par l'auscultation et la percussion. Certes, beaucoup de personnes y ont été trompées ; que l'ouverture des cadavres nous rende donc plus prudens. «

2° Maladies de Faorte. Quelques faits épars dans la science prouvent que la pneumonie a été compliquée plusieurs fois d« diverses altérations de l'aorte. On a dit depuis longtemps que, dans les violentes inQammationa de poitrine , la pblegmasie pouvait se propager jusqu'à l'aorte , et affecter «urtoui sa mem-

(I) St* hltre dupouli contre nature.

(a)/n Schl. adpatr. obi, mtd. anal. «î. (S) ﻫ lettre, 5 5Ï.

DU cflri utB onGAiiKS cincin.*TfitsKS. 37ft

4lraneînterne.PortaIacité(1)enelle(riiistoired*uDJeunehoinme qui, étant mort dans le coursd'une rougeole, après avoir jir^enté uneriolentesuffocation, ou trouva à l'autopsieles poumons rouges, indurés; l'aorte, dans presque toute son étendue, était également rouge; ses parois étaient gonflées, molles, surtout dans la région thoracique, près du diaphragme, où elles étaient couvertes devaissenux variqueux: enQn la membrane interne était gonflée et ramollie. Ho dgson paraît aussi avoirobservé deux fois l'inflammation du même vaisseau, développée dans le cours d'une pneumonie aiguë. Cet auteur a rapporté, en effet, dans son excellent ouvra{;e (2), l'observation d'un homme qui, ayant succombé en quelques jours k une violenlo péripneumonie, on tiouva l'aorte d'un rouge foncé, et présentant à sa faceinterne unépancliement lymphatique considérable; cette concrdtion adhérait d'une manière intime à la membrane interne, et arrivait jusqu'à la sous» clavière qu'elle oblitérait complètement,

M. ISouillaud dit éj;alement avoii' observé et diagnostiqué une inflammation de l'aorte sous-sicrnale survenue chez un malade qtu succomba avec une pneumonie gnuclie. M. Uoui)laud décrit ainsi (3) l'état que présentait l'aorte à l'autopsie. " La partie supérieure de l'aorte, là où ce vaisseau est en contact avec le poumon enflammé, offre extérieurement une belle rougeur, qui contraste avec la couleur de ses autres portions. Né dans l'aorte tboraciqne descendante, un caillot parcourt tout le trajet de Vaorle ascendantejS'épaississanl et s'oi^anisant de plus en plus, à mesure qu'on s'approche de la crosse aortique, où il est élastique, glulineun, d'un blanc parfait, du volume du petit doi^t, assez semblable pour la forme et la couleur an cordon de la moelle épinière dépouillé de ses enveloppes. Il est adhérent aux parois dont on ne le détache que par une assez forte traction ; il s'élargit considérablement et s'épanouit en quelque soite en pénétrant dans le ventricule gauche , qu'il remplit aux trois quarts, laissant seulement vers la région extevnc de ce ventricule un assez étroit passage au sang. La membrane interne de la crosse du l'aorte présenta une teinte rosée uniforme , la-

(l) Anat. Med., Paris 180», t. m, p, (ï) Mal, tUs arlirei, trad. de l'anglai

pnr G. Breâchel. t. I.obs.I",

380 COMPL1C4TIOIIS DE l.i PKECMONIE.

quelle, sur les valvules aortiques, sechange en une vive von-* geur qui ne s'efTace pas par le lavage. i>

Les personnes familiarisées avec les rccîiercbes d'anatoinie pathologique , les médecins qui conoaissent les travaux de MM. Rigot et Trousseau ;i) , ceux de MM. Louis (2J et Andral (3) , et les belles redierches de M. ISizot (4} n'auront pu reconnaître dans le fait cité par M. Bouillaud, un exemple d'aortite. Il est bien convenu aujourd'hui que la coloratioa rouge, et à plus forte raison la couleur rosée de la face interne des artères, n'a aucune valeur lorsqu'elle existe seule; ellenedoit être regardée comme une lésion pblegmasique que dans les cas où elle s'accompagne d'une ex sudation albuniineuse à sa surface, ou d'un changement dans son épaisseur et sa consistaoce. La couleur rouge de la i unique celluleuse n'est également d'aucune valeur; on saii en effet, et l'expérience de tous les jours le prouve, que la phlegmasie des organes qui entourent un vaisseau peut produire dans celui-ci des colorations diverses. Les tissus contenant en effet une plus grande quantité de fang , les vaisseaux qui les avoisinent ou les traversent sont alors plus exposés à l'imbibilion. Ainsi, dans le fait cité parM. Bouillaud, je ne vois aucun indice d'artérîle, mais seulement un exemple fort curieux, fort remarquable de concrétions fibrineuses organisées pendant la vie, et que ce professeur adiagnostîqué avec beaucoup de bonheur.

Ce caillot s'est probablement orgauisé sous l'influence de la même cause, qui préside ordinairement à la formation des caillots giutincux, élastiques, adhérens, que nous avons vus se former assez souvent dans les cavités du cœur. Il seuihle également résulter d'une observation très curieuse, publiée- par M, Balmas, et communiquée à l'Académie royale deMédecine, que la compression exercée par un poumon cndammé sur l'aorte, pi:ut favoriser la formation d'un caillot dans la portion COÏT esp on dan le de ce vaisseau. Voici le fait rapporté par

{t)ylr<:hi.:

néd.t. xa, p. 10», 53S, t. xni, p. 401 . L. XIV

{ajReehtr.niflafiè^: lypk., i' idit.,?am, )S*t. t. I. p, 397. i

(S) Clin., t. I, p. 549, »*iidit.

[)) Mém. de la rOcU'tr méd. ifobierv.f^. SBî.