DIT COTÉ DES ORCANKS CIRCULATOIRES

M. Dalmas (1). Une vieille femme de rhospice de la Salpetrière mourut avec un commencement de gangrène sénile. A l'autopsie on trouva une oblitération avec ëpaississement et friabilité des artères du membre malade ; en outre, à la partie supérieure de la portion descendante de Paorte, au niveau du point où s^insèrele canal artériel, on trouva un caillot long de six centimètres remplissant tout iecalibredu vaisseau et y adhérant assez fortement. Ces adhérences, interrompues en dehors et en arrière , point où il existait un passage libre pour le sang , n'offraient aucune trace d'organisation. Le péricarde était rempli d'une quantité considérable de sérosité albumineuse, la plèvre gauche était aussi le siège d'un énorme épanchement. Le lobe supérieur de ce poumon infiltré de pus, avait acquis une densité extrême i et un volume au moins égal à celui des deux poings : il remplissait tout le sommet de la poitrine , déjà si pleine, et devait nécessairement comprimer tout ce qui l'a voisinait. Or l'aorte, après son passage de droite à gauche, pour descendre le long des vertèbres dorsales , devait trouver dans la résistance et la densité du tissu pulmonaire un grand obstacle à sa dilatation et cela d'autant que le poumon était refoulé en haut par le double épanchement qui existait. La circulation devait donc y être très difiBicile ; de là la formation d'un caillot. Il n'y avait aucun vestige d'artérite. Je pense avec M. Dalmas, que la formation du caillot dépendait d'une cause tout à fait mécanique; il faut pourtant tenir compte aussi de la plasticité et de Pétat inflammatoire du sang qui rendait ce fluide plus facilement concrescible. Si la malade eiit vécu , il est probable que le caillot eut produit une oblitération ou un rétrécissement considérable de l'aorte thoracique.

Le diagnostic d*une complication du côté de l'aorte est extrêmement difficile. Dans le fait rapporté par M. Bouilldud; ce professeur annonça la formation d'un caillot dans l'aorte, d''après l'existence d'un bruit de souffle très fort, qui existait sur le trajet de ce vaisseau , c'est-à-dire vers le bord gauche du sternum en haut et en dedans du sein, et se propageant jusque vers la clavicule. Dans des cas pareils, il faut être bien certain qu'antérieurement à la pneumonie, il n'existait aucune maladie organique de cœur ou- de l'aorte.

(l) L' Expérience f 1. 1, n*' 31, p. 493.

[:ou CLIC ATI ON s I

J V, Complicaliont du côté dei orgaiici biUaires.

1 " Ictère. L'ictère est la seule coiapîii-Mîoii que j'ai vue survenir du côté de l'appareil biliaire. Je l'ai observé 20 fois sur 277 malades, chez legqueb je l'ai reclierché avec soin. Si l'on eiceple le typhus d'Amérique dans lequel l'ictère forme un des élémens essentiels de la maladie, il n'est aucune autre affection aiguë, dans laquelle on observe aussi souvent que dans la pucuinonie, la couleur jaune ictérique de lasclérotiqueetdela peau (I).

L'ictère a existé presque toujours cbex les sujets ayant moins de 50 ans ; il a été proportionnellement quatre fois plus fréquent chez l'homme que| chez la femme. Je l'ai vu survenir spécialement pendant le printemps et l'été ; ainsi, plus des deux tiers des malades dont la pneumonie se compliqua d'Ictère, furent observés pendant les mois de mai, de juin, et surtout eu mars et en avril. B'ailleui'S l'ictère s'est toujours montré d'une manière sporadique.

Tous les observateurs sont unanimes pour reconnaître que la complication dont je parle survenait plus souvent dans le cours des pneumonies droites que dans celui des pneumonies gauches j on a noté également que l'ictèie était plus fréquent lorsque l'indammation occupait le lobe inférieur, que lorsqu'elle siégeait au sommet de l'organe. Si je consulte les faits que j'ai observés, voici ce qu'ils m'apprennent. Parmi les vingt pneumoniques qui ont été affectés d'ictère, il y en a 16 chei lesquels l'inflammation alfeciail le poumon droit, et chez quatre seulement, elle siégeait à gauche. Il ne faudrait pas pourtant conclure de là que l'ictère est quatre fois plus fréquent dans les pneumonies droites que dans les pneumonies gauches; car il faut ici tenir compte du nombre naturellement jilus considérable des premières.

Si nous éludions mainlcnantriniluencecomparalivequ' exerce

(l) Je veux parler seulement des fléïVM ëruptiv», typhaitUs, in tente), pnerpërales, des angines simples, de l'ùiysip^D de la face, de la pteurésio, de 1.1 bronchite, des aSèctioni c^râirales et utéjrinfâ et des rbu* matiames articulai rci.

s OBLIAHES DiLI

I dans la production àe l'ictère la pncumoDie de la base et du somm met des poumons, je trouve que dans les seize cas de pneumonie droite qui se conipliquèrent d'ictère; la plilegmasie occupait exactement dans la même proportion le lobe supérieur et le lobe inrMeur. Il en fut de méiue pour les quatie malades chei lesquels l'ictère coïncidait avec une pneumonie gauche. En conclurons-nous que le sië^ de la pneumonie au sommet ou à la base de l'organe est sans influence sur la production de l'ictère. Je crois que les faits que je viens d'analyser «ont trop peu nombreux pour pouvoir encore émettre sur ce poiut ï^cune pi'Oposition générale.

Il a été impossible chez la plupart des malades, de Jeter rainer avec rigueur l'époque précise où l'ictère a commencé à paraître. Cependaut je crois pouvoir affirmer que dans aucun cas, ce symptôme n'a pre'cédé la pneumonie ou même n'a débuté avec celle-ci. Chez douze malades, la couleur jaune des sclérotiques et de la peau a pu être constatée de la fin du premier jour au quatrième ; chez les autres, l'ictère n'a pu se déclarer que du cinquième au huitième ou neuvième jour. La couleur jaune commençait à être visible aux sclérotiques; elle s'étendait bientôt k la face, au cou et au tronc, parties qu'elle occupait exclusivement dans la plupart des cas. Ce n'est en efTet, que chez im tiers des malades qu'elle devint générale ; et elle était alors le plus souvent en raison directe de l'étendue et de la gravité de U pneumonie. L'ictère ne présente jamais une teinte bien foncée. Chez les sit septième! des malades, l'ictère était le seuljsjrmptùine qui indiquail un trouble du côte de l'appareil biliaire ; ce ne fut guère que chex un septième des sujets, qu'indépendamment de la couleur jaune de la peau , on observait encore dea vomissemens, des nausées, de l'amertiune à la bouche, et cette série de symplâmes propres aux pneumonies bilieuses. L'ictère arrivait conslamment à son summum d'intensité au bout de un à trois jours , et dans la plupart des cas, il suivait dans sa marche les mêmes phases que la pneumonie elle-même. Ainsi, parmi les onze malades chez lesquels la marche de l'ictère a ét<é GuivieavecbeaucoupdeGoin,septfois j'ai vu l'ictère et la pneumonie diminuer simultanément, trois fois l'ictère a commencé à décroître, pendant que ta pneumonie était encore à sa période d'état; en&ii, chez un seul malade, l'ictère a continué d'augmen-

UOUI'LICITIO» DE LÀ PNUVUONU.

ter à une époque nù la pneiiinonie mai'cbait déjà vers la résolulion. Dans la moitié des cas où la pneumonie eut une issue funeste, j'ai TU l'ictère diminuer dans les deux derniers jours de l'existence , tandis que dans l'autre moitié la couleur jaune augmentait jusqu'au terme fatal. Lorsque la maladie s'est terminée favorablement , la durée totale de l'ictère a varié entre quatreet quinze jours ; sa duréemoyennea été dehuitîours; par conséquent elle a été plus courle que dans celte variété qu'on auomtnéespasmodique.oudanscellequisurvientspontanémem, et qui s'accompagne ou est précédée d'un trouble plus ou moins marqué du côté des fonctions iligestives.

Comment expliquer le développement de l'ictère dans le cours delà pneumonie? Dans les cas où la pbliïgmasie occupe le lobe inférieur du poumon droit , il semblerait assez naturel de supposer qu'alors l'inflammation s'est propagée par contiguïté de tissu jusqu'à la membrane séreuse qui revêt le foie, et peutêtre aussi jusqu'à la coucbc la plus superHcielle du parencb jme de l'organe. M. Bouillaud, qui émet cette opinion (1) , neTappuie pourtant sur aucun fait positif; je dirai même que les symptômes observés pendant la vie et l'état des organes après la mort, montrent que cette manière de voir n'est pas fondée. Ainsi dans aucun cas, le foie n'était augmenté de volume et ne débordait le rebord des fausses câtes ; chez six malades , la douleur occupait la base de la poitrine , au niveau de l'iiypocoudre ; mais celui-ci ne présentait aucune tuniéfaction , et la douleur, tpii avait le caractère pieu rétique , dépendait évidemment de lapneumonic) chez dix malades , le point de côte sié<;eaii à la région mammaire ; cbez quatre il n'y eut jamais de douleur. Enfin cbei les trois malades qui FucconiLèrent , le foie fut examiné avec soin, et je ne trouvai aucuiie modification dans sa coloration et sa consistance ; il contenait une quantité de sang médiocre ; les canaux biliaires étaient perméables ; le péritoine qui le recouvrait , était intact , et le diaphragme ne présentait non plus a ucn ne lésion appréciable dans son tissu. Maisà supposer qu'il y ait eu, dans ces cas, une irritation ou une simple excitation qui n'a pu laisser des traces sur le cadavre , comtneut expliquer alors l'iclèrequiestsurvenu aussi fréquemment dans la pueumoniedu

(I) Clin., t. U, p. (5S.

Dt CÔTE DES OltGANFS BttlAIKÏS. ' 385

sommet que dans celle de la base? comment se rendre cofiypte, enfin de Tictère arrivanidan^ le cours d'une pneumonie gauche ^ surtout lorsqu'elle affecte le lobe supérieur ? J'avoue que* je n'ai troure' aucune explication raisonnable du phénomène ; dire que , dans ce cas Tictère est sjrmpathique ou spasmodiqtce , c'est vouloir se payer d'un mot dont nous ne comprenions guère le sens. Il faut donc , dans l'état actuel de la science y et pour ne pas sortir des faits , reconnaître que la pneumonie est de toutes les maladies aiguës (les affections du foie et la fièvre jaUné exceptées) , celle qui s'accompagne le plus souvent d'ictère , et que jusqu'à présent il ne nous a pas été permis de connaître suivant quel mécanisme cette complication survient.

2° Hépatite. L'inflammation du foie survenant dans le cours d'une pneumonie est un accident qui doit être fort rare. Je ne l'ai jamais observé^ M. Ghomel n'en parle point, et M. Andral n'en rapporte qu'un seul exemple (1). Cependant , d'après le témoignage de Sarcone (2), l'hépatite aurait été un accident assez fréquent de la pneumonie , pendant l'épidémie qui régna à Naples dans l'année 1764- Sarcone cite également la pratique d'un autre médecin italien , qui, observant à Léonato en 1733, vit une maladie aiguë de poitrine se joindre à une phlegmasie du foie. L'Hippocrate napolitain fait d'^ill«ars remarquer que les affections du foie qu'il a vues survenir dans le cours des pneumonies , ne doivent pas être attribuées aux lois de la sjm* pathie ; mais que les deux viscères furent distinctement et sepa* rément attaqués par la même cause qui affectait en premier • lieu et particulièrement la poitrine. On conçoit pourtant qu'on ne* peut avoir dans les observations de Sarcone une grande confiance; il avoue d'ailleurs lui-même, avec beaucoup'de candeur, qu'il est très facile de se tromper, et de prendre pour une hépatite, ce qui n'est souvent qu'une maladie de poitrine. De pareilles erreurs étaient autrefois commises fréquemment par les médecins même les plus habiles, comme on peut s'en convaincre par le témoignage deValsalva et de Morgagni (3). Mais aujourd'hui;

(1) C/m., LVe obs.,t. III. p. khh.

(2) Histoire raison, des MaLobser.kJYaples, traduit de Titalien psr Bellai, Paris, 1804. t .1, p. 326.

(3) Lettre 20c, §§ 30 et 51.

386 CaMPLl€ATH>14S hh LA PSiEUV.OV IJL.

grâces aux progrès qu'a faits le diagnostic des afiSections locales y i^ils pouvons toujoucsy non-seulenient distinguer Thépatile d'iuae pneumonie ; mais nous pouvons encore recoanaitre les cas ou ees^ <Jkux afieclM»ns coexistent ensemble ^ et jusqu'à prése^ti tout nous lait supposer que rhépaiite, dans oe dioiat du n^ojuAS^ ^ iMM daa cQfj^^ptijoaiûoAS Jks plus rare« de la pneumo- U(9 ) «t si les «ateur4 aiu^ieus Tont Yœ plus- faéquemment q^e nous , eela deil^ dép^odre de ipidbqiie cinoonstanoe fortuits. decoBStitftiou médicale y ou plutàt .encore d'enreuEs de dîagn^^^f doaj^soiit Qfmfe«ua les plus habiles, d'entre èuK*

J VI. Complications cérébrales.

V Délire, La pneumonie se complique assez fréquemment de £vers aceidens cérâ>ranx, parmi lesquels le délire est le plus fréquent. Sur deux cent quatre-vingt-dix malades chez lesquels rétat des fonctions cérébrales a été suffisamment étudié , vingtsept, c'est-à-dire un onzième environ, présentèrjent, à certiJnes périodes de la maladie, un délire plus ou moins intense. Dans les feits qui ont été analysés par M. Louis, le délire s'est monr tré beaucoup plus fréquemment que chez mes malades, puisque cet observateur a noté ce phénomène sur un cinquième environ des sujets, dont il a recueilli Phistoire (1). Cette proportion est à peu près celle que donne M. Andral , puisque sur soixantecinq pneumonies dont les observations sont rapportées dans sa clinique , quinze offrirent un délire plus ou moins prononcé (2); %nfin , M. le docteur Briquet a vu le délire survenir sur un septième environ des malades qu'il a traités à l'hôpital Cochin (3). En somme , si on réunit les faits publiés dans les statistiques de pneumonies publiées le plus récemment , je vois que sur quatre cent trente-cinq cas d'inflammation pulmonaire , le délire fut observé chez cinquante-quatre malades , c'est-à-dire sur un huitième à peu près : on peut donc établir que la fréquence du déUre dans la pneumonie varie entre un huitième et un onzième environ.

(I) Fièv. tfph., t. II, p. 56 et 40, 8^ ëdit.

(s) Rapp, de M. Rayer , bulletin de Tacad. de med. ISÀST. 4. p. iSi,

(3) Archiv.y se série, t. VIII, p. 272.

DÉLlUt. 387

L'analyse des laits a également déMioutré <|ue le délire s'étajil montré plus souvent chez Us individus .€|ui ont succombé qn^ chez ceux dont la maladie eut une heureuse issue ; il ré^uUfi aussi des observations de M. Louis que le trouble des facultés intellectuelles' avait été obs^vi p chez If s premia», 4^»^ laqusbr^ème partie des cas , tandis que chez Jesaeieonds, jUn^ s*étai^ déclaré que chez un âxième à peu près.

La délire s'est montré beaucoup plus fréquemment çl^ rhomme qiiiç chez la femme, et cela dans la proportion 4ç ^iogk et un à «ixé L'âgi^ ies malades a dû certaineoieat avoir w^e certaine part dans la production de ce aymptôme, puisqu'à l'ex*^ ception de trois individus qui avaient moins de trente ans tous les autres avaient dépassé l'âge de' quarante; la pé* riode de cinquante à soixante, est celle qui nous a offert le plus gjpand noajbxe de délires. On a dit qu'à un âge plus avancé, que chez les vieilles femmes de l'hospice de la Salpêtrièi*e 9 par' exemple , il était rare de voir une pneumonie parcourir ses périodes sans dérangement des facultés intellectuelles. Mais MM. Hounnami et Dechambre, qui ont émis cette opinion, ne l'ont malheureusementappuyée d'aucun i^ésultat numérique (1)^ Nous ne savons non plus rien de précis sur la fréquence dit délire dans la pneumonie de Tenfance ; il semblerait toutefois résulter des recherches modernes , que dans le jeune âge , cette compUcation est moins fréquente que chez les sujeta plus âgés. Enfin , parmi mes vingt-sept malades , deux seulement étaienit doués de cette constitution qu'on regarde comme prédisposant aux accidens nerveux.

L'abus des liqueurs alcooliques , Phabitude de Tivrognene n^e parait devoir être regardée comnae une deâ causes qui pro* voquent le plus souvent le délire dans le cours des inflammations' pulmonaires. C'est ainsi qu'un bon tiers des individus dont je parle, se livraient à de fréquéns excès de vin, ou buvaient tous les jours une grande quantité de liqueurs fortes et surtout d'eau-dç-vie. Parmi les 12 midades de M. le docteur Briquet, qui eurent du délire dans le cotfrs d'tme pneumonie , 2 étaient des ivrognes déclarés y et 2 autres paraissaient également commettre quelquefois des exc^s.alcooliqu^ (2); En'

(4) Arch. 2« série, t. XÎI, p. 164.

(a) Archives 5» «érîe. t. Vttl., p. 272.

COUrLl CATION i HE

fin M. Raj'cr dit avoir aussi observé plusiem-s fois iliei dus ivrogues atteints de pneutnouie, un délire survenir brusqu'!inentd).

Le^ émotions morales, les chagrins sont une cause délermînante de délire. J'ai vu, eu effet, avecM. Chomel, daosle cours de l'année 1836, une femme qui, ayant été victime d'un vol considéiablc , en éprouva une violente secousse morale; elle fut prise quelques jours après de tous les symptômes d'une pneumonie qui se compliqua dès le début d'un délire violent.

On a dit qu'il y avait un rapport entre le siège de la pneumonie ei l'apparition du délire. Ain<i M. liouillaud a prétendu que ce symptôme accompa^nailplus fréquemment la pneumonie du sommet que celle de la base (2). Mais ce professeui n'a appuyé cette assertion d'aucune preuve directe, el les fsils tirés de sa pratique, au nombre de 7 seulement, qu'un de sesétèves apubliés(3), sont insuffisans pour justifier l'opinion qu'il a émiseaur l'iulluence que le siège de la pneumonie exercerait dans la production du délire. Eu cousultantmes observations particulières, voici à^fuels résultats elles m'ont conduit. Sur les 27 malades qui ont présenté du délire , 0 éiaient affectés d'une pneumonie dusommet; chez H la phlegmasie occupait la base de l'organe, et chez 4enfiu, elle élait limitée au IjS moyeu. Ainsi, il résulte de ce relevé que chez le 1;3 seulement des malades qui ont présenté du délire, l'hépatisation occupait le lobe supérieur de l'un ou l'autre poumon , ce qui n'indique pas une influence bien grande exercée par la pneumonie dusommeldanskproduciion des troubles cérébraux. Ces résultatsse trouvent d'ail leurs confirmés par les observations deplusieursauteurs. Ainsi, sur65pnenmonies, dont les observations sont rapportées par M. Andral , IT) ont présenté un délire plus ou moins marqué; chez S il y avait iuAammaiion du sommet d'un eu des deux poumons, seule ou accompagnée d'une pneumonie delà base ou de la partie moyenne ; dans 7 autres cas, il y avait délire sans que le sommet fût affecté. Ainsi , sur là cas de pneumonie arec délire, indiqués par M. Andral , il y en avait 7 . c'est-à-dire la

()) BulUt. de Facad., royale de méd., Paris, tSIO, t. IV, p. 4^ (i) Dicl. de mcd. el de chir. pral. t. XIU, p, 377. "'

(S) Mtm. de lAcad. de ntéd., Parif, 11140, l. VUl,]

DI-XÎRF. 889

moitié environ ùans lesquels le lobe supérieur irétaii pasiiffecié. Un autre fait, résultaût des recherches de M. Andral, tend auasi à diminuer l'influence qu'on a attribuée à la pneumonie do sommet sur la production du délire; dans 11 cas cités parce professeur, il y a eu inflammation d'une partie ou de la totalité du lobe supérieur du poumon, seule ou réunie à l'inflammation des autres portions de cet organe, sans qu^on ait noté du délire même dans les derniers temps de la vie (1). Enfin, parmi les 12 malades qui furent affectés de délire dans lé cours d'une pneu* monie, et dont M. Briquet a parlé dans son compteTreudu, il n'y en a que 2 chez lesquels l'inflammation occupât le sommet de l'organe (2).

De tout ce qui précède, on peut conclure , je crois ^ que jut* qu'à présent, il n'est pas proruvé que la pneumonie du sommet soit plus souvent accompagnée de délire que celle qui occupe la base ou la partie moyenne de Torgane. Les pneumonies doubles, s'accompagnent d'ailleurs plus souvent de délire que celles qui n'occupent qu'un seul poumon ; c'est ainsi que , d'aptes mes relevés, le trouble des facultés intellectuelles aurait existé chez le quart des sujets qui eurent une inflammation des deux poumons à la fois.

L'époque à laquelle le délire se manifesta, a beaucoup varié* Je viens de dire que chez un malade le trouble des facultés intellectuelles débuta presque avec les premiers symptômes de la pneumonie. Chez un autre, dont j'ai aussi parlé précédemment| le délire fut le premier phénomène morbide qui apparut; pendant 3 jours il exista seulement avec de la fièvre , et ce ne fut qu'après cette époque que des symptômes se montrèrent pour la première fois du côté de la poitrine. Mais des faits pareils sont fort rares. Chez tous les autres malades, le délire se déclara du 4° au 16" jour, et beaucoup plus tôt chez les ivrognes que chez les autres. Ainsi , tandis que ces derniers ne commençaient à délirer, terme moyen, que vers le 10« jour, les premiers, au contraire, déliraient dès le 5". Chez tous les malades, le trouble des facultés intellectuelles survenait donc à une époque où la maladie continuait encore à s^accroitre , ou était déjà arrivée à son plua

,(i)Rafer, hull, de VAcad,^ t. IV, p. 464. (2) Arch,, 5<^sërie, t. Vltl, p. 272.

390 COMPLICATIONS Ht. LA PStUMONlE.

haut degré dUntensité. Chez uq malade seolemtMt, k trMMé cérébral se déclara aa moment de la convâleflceoce, et il y a pem de mois, j*ai eu occasion d'obfterver un fiût «eniilable dMM h pratique civile.

Le déiire a présenlé des caractères dîffértns*, suivast qm*<m rohservait dièz des individus achres ou bien dies des ivrognes. Chez les premiers» le dérangement des facultés intdlectaelles n'était marqué que par un peu de divagation ; les malades parlaient seuls , répondaient d'une manière incohérente aux qiieatioDS qu'on leur adressait; quelquefois pourtant, oa pouvait en obtenir des réponses sensées ; mais cela n'avait lien q«e UMimeiktanément. Trois individus seulement , eurent une giaade agitation ^ ils parlaient haut, taisaient effort pour se levari aloii fiit Migé de les fixer dans leur lit à l'aide du gilet de £oroe. Ce dâira persista de 1 à 8 jours y il fut suivi d'une ûcheose tenninaiaoB chez les 3|4 des malades, et persista alors jusqu'au terase fatal. Chez un 1/4 des sujets, la guérison eut Ueu, et la cessation do délire précéda toujours de un ou plusieurs jours |e mmmenee?» ment de la convalescence.

Chez les ivrognes, le délii-e n'a présenté les mêmes caractères que ci-dessus, que chez la moitié seulement; chez tous lis ancras U fut caractérisé par une agitation extrême. Les w*}'^^ jficité^ raient, poussaient des cris sans interruption ; îJU repoussaient el battaient les personnes qui leur donnaient des seins; la plupart pourtant répondaient encore juste à quelques-unes des questions qu'on leur adressait y on fut toujours obligé de leur mettre la camisole de force. Cette extrême agitation était ansû forte le jour que la nuit; Tinsomnie était complète ; cependant on n'observait pas comme dans le cas de deUrium tremêns , le tremblement de la mâchoire et des membres i l'incertitude des mouvemens et la voix saccadée. Un malade a présenté pourtant tous ces symptômes à la fois ^ mais j'appris qu'avant l'invasion de la pneumonie, il éprouvait déjà des troubles du cdté de la contractilité musculaire, lesquels étaient consécutifs à nne co* lique saturnine.

Ainsi, dans un certain nombre de cas , le trouble (des fitcoltés intellectuelles , qui survient dans la pneumonie , ressemble tout à fait au délire des maniaques ; dans quelques cas même, les malades sont réellement et inomentanément frappés d'alié-

DIÉLIRE. 3dl

nation mentale. Ainsi MM. Tho]É*e et Atibfttiet, de MarsetRe^ rapportent dans lenr intëre^isant otivriEigè(l), qti'ïh ont Vti^6.*> sieuis fois arriver à Phospice de Bicétre, des indivtdtis qu'oti leur envoyait coinme aliènes, et qui n'étaient afiectés qti'e â*iitt manie passagère, développée pendant la période aiguë, oti pëh'^ daùt ia résoiution d'une pneutnonie, et qtiise dissipait très r^ pidement.

Le délire violent, tel que je viens de le décrite, ti'à Jamifié persisté an delà de 4 où 5 joui's ; à cette époque il fût retnplàdé par le coma chez les ^ojets qui succoAibèrent, et par le téttiHt complet de rinteUigence chez les 2 qui guérirent.

A Tautôpsie des individus qui mouraient aptes aVOir piré-^ sente dû délire, je trouvai dans près du tiei^is des cas (chez 8) , les caractères anatomiques d'une méningite récente, c'est-à-diirâf une infiltration ptirult* nte du tissu cellulaire sôus-arachnoïdiéu'^ dans tonte Pélendû'e de là convexité deë hémisphères'. Cette arachnitiis, à en juger par les troubles cérébraux, observés pendant la vie , n'avait dû se déclarer que dans lés 24 , 36 où 7i dernières heures de la vie. Elle n'a existé qu'une seule foiv chez les ivrognes. Chez tous les autres (à l'exception de S, dont Tantopsie ne put être faite) on né constata danè le eeHreatt ou les méninges aucune altération assez grave pout expliquer les troubles observés pendant la vie. Ainsi ttoîs fois les lôbéÀ cérébraux présentaient un léger piqueté, et chez 6, il y avait iùné infiltration de sérosité assez considérable d^ns le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , et même dans les ventricules latéraux. Mais cette dernière lésion n'a existé que chez les individus dont l'agonie fut longue, et chez lesquels le délire Tut remplacé par Un état comateux un peu prolongé.

Il résulte de ce qui précède que dans les deux tieirs des cas ^ l'état apparent des méninges et du cerveau ne petit expliquer le délire qu'on avait noté pendant la vie. Il n'y avait égalenieiit aucun rapport bien évident, et surtout constant, entre le délire et rétendue de l'alte'ration pulmonaire ; chez tous, là pneumo* nie était arrivée au deuxième où in troisième degré ; thais dans la plupart dés cas, l'hépâtiâation était bortiée à uh seul lobe , ou même à une moitié d'un lobe. On ne peut niêhie àirt

(l) Recherches statistiques sur l'aliénation mentale, Paris 4S4f,p. t4.

392 COMPLICATIONS DE L* PSEVMOHIT.,

qu'il y eût un rapport bien évideat entre l'aiipareil fébrile et la production des troubles cérébraux- Si la plupart des malades qui eurent du dûlire, éprouvaient une fièvre ioteuse , on peut dire pourtant que chez un plus grand nombre, qui présentèrent une Gèvre encore plus vive, on n'observa à aucune époque, de trouble appréciable du cûtû des facultés intellectuelles. Ce- |)piidniit M. Louis a étd conduit à penser (I) que le déUre qui survenait dans le cours des afi'eclions aiguës, ordinairement inûammaloires . était plutôt l'effet du mouvement fébrile, qu'il ne serait la conséquence d'une action sympailiique de l'orf^ane malade, bien que cette action, d'après le même auteur , u'y soit pas étrangère. M. Louis fait observer que dans les maladies aiguës qui se compliquent de délire , la fièvre est la seule circoDSlance commune ù tous les sujets , et il est rationnel de ne pas recourir à des causes différentes pour l'intelligence d'un phénomène, plus ou moins exactement toujours le même. Ce raisonnement de l'illustre observateur que je viens de citer, est tout à fait logique ; cependant ce que j'ai dît préccdeinmeut me fait douter encore si l'on doit faire jouer à l'appareil fébrile le rôle que M, Louis 1 ui attribue. Je ne sais s'il convient de considérer la fièvre comme étant le tien sympatliique qui mettrait en rapport le cerveau et l'orj'ane souffrant ; car je crois que dans la manifestation des troubles intellectuels, il faut nonseulement faire la part de la fièvre , mais reconnaître encore rinflucnee que jouent les prédispositions individuelle» des sujets, leur habitude, l'état moral qui a précédé ou accompagné le développement de la maladie actuelle. Il faut reconnaître enfin , dans un grand nombre de cas , que les causes productrices du délire nous échappent; nous le voyons quelquefois coïncider avec le développement d'un état général, grave, comme dans certaines pneumonies typhoïdes ou malignes, et peut-être alors en irouve-t-on l'explication dans l'infectiongénéraledes liquides. Quoi qu'il en soit, je pense que dans un grand nombre de cas , on ne saurait donner aucune raison plausible pour expliquer la production du délire ; prétendre que cet accident est un efTet sympathique de la maladie du poumon, c'est voUer souvent notre ignorance par un mot , dont on abuse beaucouff et dont peu de personnes connaissent la valeur.

OELIRE,

Quelle est la nature du délire qu'on observe si fréqni cbezleBiTrofiaesatteints de pneumonie, et comment en expliquer le développement? Si on se rappelle rinteusilé du délire , la violence des emporleinens qui sont quelquefois poussés jusqu'à la fureur, rinsoiniiie,rabseuced'ahérattoii matérielle dans les centresnerveux après la mort; ii on réilécLît que ces troubles se déclarent surtout cbez des individus qui abusent des liqueurs alcooliques, onnepourras'empècberdercconuaîtredajiscesaccidens une fovmedu delirium tremeiis. D'ailleurs, nous verrons plus lard, à l'article du traitement, que les bons effets qu'on obtient quelquefois dans ces cas , de l'usajje combiné du vin et de l'opium , viennent confirmer mon opinion sur la nature de la maladie. L'invasion du delirium ircmens dans le cours d'une pneumonie , s'ex|iUque par t'inlerruption brusque des liqueurs alcooliques. Il résulte en effet des travaux imponans, publiés en Angleterre et eu Amérique, par les docteurs Blacke (1) et Wave (2) , qu'un ivrogne ne peut être atteint d'une maladie quelconque, sans être sous l'imminence du deliriiint tremens. L'usage abusif des liqueurs alcooliques constitue la caiise prédisposante, tandis que la cause occasionnelle paraît être la brusque interruptiou de ce stimulant du système nerveux , interruption qui a. généralement lieu, dès que ces individus sont atteints d'une affection grave.

Je ne m'arrêterai pas longtemps sur les autres accidens cérébraux qui peuvent survenir dans le cours de la pneumonie. Ainsi la somnolence, le coma, n'ont encore é lé observés que consécutivement au délire, et lorarpie la maladie avait une issue funeste. Je ne parlerai pa^non plus des syniptâmes cérébraux qui survenaient au moment lie l'ajioiiie, car ce n'est pas là, àpropremeuL parler, une complication.

Le coma a été observé chez cinq sujets parvenus du ciuquième au douzième jour de la pneumonie; Ils avaient tous dépassé l'âge de soixante ans , à l'exception d'un .seul qui n'était ilgé que de vin;;t-lmit ans, et chez lequel le coma ne persista que pendant vingt-six lieurcs , mais durant tout ce temps il y eut résolution presque complète des meiid)i'es, et insensibilité

(l) Practical esiajr on delirium tri (!) Remarlia on tliehiilory and ti ton, 18SI.

ru. London ISSO.

994 COMPLlCATION$ DE lA PNEUMONIE»

générale de la peau. Cet individu se rétablit; les qoati^ «aires «Ncoombèrent Ghex deux, le cerveau et les méninges tteffrésevitaient aucune lésion ; chez le troisième^ une arachnfHispttt expliquer les accidens cérébraux notés dans les derniers j<nii%éè l'existence. Enfin les soubresauts des tendons n'ont élë vett^^tfè Aez quatre malades, dont trois ont succombé. Ce pbéiioitiène •eiit €tt effet fort rare dans les maladies aiguës , si IVM en excepte la fièvre typhoïde , puisque M. Louis ne l'a pxètt nMôntré que quatre fois eur plus de 530 malades ches lesqucbll Vk fë-* €berohë(l).

$ Vn. Ùoutears atticvdaifts,

Quatre malades n'ayant jattiais eu antériewréméntAetfteteàtis^ me arcîeulaire on mùscnlaire, furent a'ffiectés dans te tolM4'une pneumonie^ de donletirs|vivesdansuneouplusieasrartiàAatton8 à la fois. Ces douleurs se déclàrèt^nt dès les premiers jours de la pneumonie dans un cas, tandis que chez les trois autres èHès ne survinrent que lorsque l'inflammation pulmonaire s'Aàlt déjà beaucoup étendue en surface et avait passe partout an deuxième ou au troisième degré. Ces douleurs occupaient daiis}*âiEi cas les deux épaules, dans un autre elles étaient bornées àVkgèMti droit , dies un troisième sujet elles affectaient l'artièuleitîbn tibîotarsienne gauche ; enfin le dernier malade se plaignait à là fois du poignet droit et du genou gauche. Les dôutétaiii étaient toujours très vives; elles augmentaient par Is pression et par les mouvemens ; dans aucun cas il n'y eut de la rou^ur aux té^ gumeiis ; une seule fois j'ai constaté une tuméfaêtiofi conridérable de l'articulation ; celle-ci était en même temps le siège d'une fluctuation évidente. Une circonstance qui mérite d'être signalée , c^est que ches les quatre malades , les doiilenrs ont toujours été fixes , elles ne se sont jamais déplacées ^ et lorsqu'elles Ont occupé plusieurs articulations à la fois , elles les ont envahies ensemble; Trois des malades ont succombé avec tme hépatisation grise ; mais par suite d'un oubli vraiment impardonnable , j'ai négligé dans deux cas y d'ouvrir les articulations qui étaient encore le siège de dMleurs vives au nibment de l'agonie. Chez le troisième sujet , le seul dont j'ai disséqué

{K)Fihv. txph.yt. II, p. S4.

HOUtCORS •AKTlGOLAIfllIA. "SK

les joiiitiiTes^ j'ai vu qiiele ^ignetdrfûtrttt legttton fnam^etqin avaient été le siège de fortes > doùleiiFS peadant ia ^tfilA gonflement , étaî^t reBifplies.d'cui pus pUegnH»tiix :ÎBodére, et les fratiges 4e la (iiienilHviie synoriaite étaient les^aeidespe^r ties de i'aitieuletioa qui fussent légèvemeot injectées. ^ Quelle est la nattfre des doaleiifs aptieulâires «pie je tieas de décrire ? Fau4'>il lesr^arder eomme étjfou rliuiiHiUsBÉftles?Je l'avais cru d'abord* Mais si on réfléclih que l'im d^nvmraetèsès les pltis remar^sbles ée» douleurs rbnnuitiBaHAes^ c^ostà iàn leur mobilité y a constammetit manqué ^ q«'il n^ a eu de ift^taK méfaciion quedansixn seul cas lOO -sera autorisé à élever lyaobques doutes. Enfin l'atitepsie ayatti montré une fois qae du existait dans les articulat&efiis -tutflades, 0n aiva un m»mv(â gument pour regarder ces douleurs eomme n'éiamt f«s de turé rhamatismâtle. Mais eommeirt es^pliquer la {ivéseoce «éf pus? Il était knpos^yle de regarder «e liquide oemiiftt syantéU séeréié par les surfaces artiéulaires eriflamtiiéssî ear lawans* brane synoriale était perlmrt lisse, molle, iranapansnte^ m il B'exislak qu^ttfte très légère injection piquetée dass ks franges syuov^lss articulaires , qui ne pouvait eiqpbqtser mi les symptômes observés pendant la vie, tû la |irediiidMNi fatb^ logique iraavéé après la mon< H y a^it beasKoi^ éù neasamblauee entrecesfaits et ces abcès iK-tieulaires cfu'auHobserwie dea» les résorptions purulentes; y avait-il alors uns pblébîle quelquf part? J'eus cette pensée quand je procédai à l'autopsie | mais iâ putréfaction m'a empêché de foire à ce sujet des racberches au^si cotiiplèles que j'aurais voulu. Si nous devons conserve? quelques doutes sur Toriginedu pus» il est, je crùitijhhsn démour tré par l'étude que je viens de faire, que les doulenrs articu^ laii^s observées ofae2 ce malade , n'étaient pas de nature rhumatismale.

ARTICLE ÏL

Fréqueades àm edmplioatioiis précëdattai danis !«• pmeuiiiQfiie»

coa9^utiTÇ0y

On peut dire d'une manière générale que la plupart des map> ladies ou des accidens que nous venons d'étudîtft compliquent

39f> roMPLiCATioss Dm l* pitBijKONiE.

assez rarement les pneumouies coosécutiTea, couinie cela i-ésul-

lera des faits qne je vais analyse»-.

De toutes les compIicalioDs tlioradques qae j'ai prËcédeui' inent signalées , le catarrhe pulmonaiie est presque la seule que j'aieieucontréequelqueloisidans les cas de pneumonies consécutives. Mais comme j'ai été obligé d'écaiier tous les faits relatifs aux maladies tlioraciqutis , tous ceus aussi dont les afieciions s'accompagnaient de broncliites, telles que les maladies du cœur, les fièvres typhoïdes, la rougeole, il sVusuit qu'd. ne m'est resté qu'un nombre de faits insulfisaus pour bien étudier la question. Je dirai pourtant, que sur les pneumoaies consécutives à des maladies organiques du foie, des reins, de l'uiérus et de l'esiomac , il y eut deux fois un catarrlie |}uliiioudire assez étendu pour masquer quelques-uns des symptômes pro~ près à l'inflammation pulmonaire. Ci;tie complication catarrhale paraît ëti'e moius rare dans la pneumonie qui affecte les démens paralytiques, comme cela résulte surtout des documens que M. Tliore m'a communiqués; toutefois ils ne sont pas assez précis, pour me permettre de détermiucr suivant quelle proportion le catarrhe pulmonaire se rencontre dans la pneumonie des aliénés.

Chez ces derniers, il paraît aussi que la pleurésie concomitante serait moins commune que dans les poeumonies ordinaires, puisqu'il résulte encore des recherches de M. Tliore, que la plèvre n'a été trouvée enflammée qae chez la moitié des aliénés qui furent emportés par une pneumonie aiguë. Dans les faits que j'ai recueillis , et eu ne considérant la pleurésie que comme une lésion concomitante, je n'ai trouvé aucune difference euire les pneumonies primitives et consécuitves. Mais il n'en a plus été de même de la pleurésie telle qti'ellc doit cire

.sidérée dans cet article,

,t-à-dire

z étendut

grave pour constituer i intercurrente. Ainsi si n'ai [;uère rencontré ui sidérable que chez les i cutive à une phlébite ,

ine véritable complication de la maladie r 54 cas de pneumonie secondaire , je épancUemeuL pleurédque uu peu conadividus dont ia pneumonie était ronsé- : peut-être alor» l'épanchemcnt puru-

lent dans les plèvres était plutôt l'effet de la inalndte primitive que de la pneumonie elle-même. L'ictère n'a existé qu'une seule fois ; il a paru se développer en même temps que la fomtr

tiionie, je pourrais presque dire que c'est lui qui lit découviir la cojiipli cation llioractque. En effet, un jour M> Choinel ayant J remarqué une couleur icteriqne survenue depuis la veille ches ] un sujet atlecté de cirrhose, fut conduit à l'examiner plus com- J plèteinent ; ayant découvert en même temps un appareil fébrile I assez intense, la réunion de ces deux circonstances fît soup- I çonncr il l'habile professeur l'existence d'une pneumonie , bien que le malade n'accusât aucun trouble apparent du côté de la poitrine; l'auscultation vint justiEer ces craintes, en faisant découvrir une phiegtnasie commençante du lobe inférieur du pou-|

Ledélireest au contraire une complication assez (léquentedes^ j pneumonies secondaires. C'est ainsi que le trouble des facultés 1 intellectuelles a étéobservé daus un douzième environ (les pneumonies consécutives aux maladies chroniques. Dans les pneumonies qui se déclarent dans le cours des maladies aiguës , le j délire parait être encore plus commun, mais il est le plus J souvent impossible de déterminer si les accidena cérébraux qu'on observe dépendent de l'influence qu'exerce la maladie primitive ou l'affection intercurrente. Pour résoudre ce problème , il faut dans ces cas , comparer le début et la marche de la pneumonie avec l'époque où le délire est survenu; il faut < I aussi avoir égarJ à la nature de la maladie primitive. C'est , ] ainsi, par exemple , que si dans le cours d'une phlébite on voit ' du délire survenir peu après le développement d'une pneumonie, il sera plus rationnel de rapporter les troubles cérébraux:, aux progi-ès de la maladie première qu'aux développe me as de , , l'aiFection intercurrente; parce qu'en effet, le délire est ua^ J ayniplûme habituel des résorptions purulentes. Il en sei'oit à,^ 1 peu près de même pour la lièvre typbo'ide. . 1

On voit donc , d'après tout ce qui précède , que les complications se montrent en général moins fréquemment dans le cours des pneumonies secondaires, que dans celui des phlegjnasies pulmonaires primitives. Cette différence dépendrait-elle de la marclie en général plus rapide des premières, ou bien est-ce plutôt de ce que, la faiblesse étant plus grande et la sensibilité générale plus cmoussée , les phénomènes sympathiques éprouvent , par cela même , plus de peine , plus de lenteur à ■edcveli^pei':' C'est ceqn'ilestàpeuprès impossible d'affirmer. .

COMPLICATIONS at. LA PNimiDHIE.

i, comme cela résul-

i piecédeiii-

assez rarement les pneumouies consécutii tera des faits qae je vais aaalyseï*.

Be toutes les complicadoDS tlioraciqui ment signalées , le catarrhe pulmonaire est presque la seule que j'aie ieiicontréequelquefois,dans lescasde pneumonies consécutives. Mais comme j'ai élé obligé d'ccartei- tous les faits relatifs aux maladies tLoraciques, tous ceux aussi dont les afieciions s'accompagnaient de broacliites, telles que les maladies du cœur , les fièvres lyplioïdes , la rougeole , il s'ensuit qu'il ne m'est resté qu'un nombre de faits insufli^aus pour bien étudier lu question. Je dirai pouriaut, que sur les pneumonies consécutives à des maladies organiques du foie, des reins, de l'utérus et de l'esiomac, il y eut deux fois uu catarrhe (lulmouaire assez étendu pour masquer quelques-uns des symptômes pro~ près à l'inflammation pulmonaire. Celle complication catarrhalc parait être moins rare dans la pneumonie qulafl'ccte les démens paralytiques, comme cela résulte surtout des documens que M. Thore m'a communiqués ; toutefois ils ne sont pas assez précis, pour me permettre de détei-miiiei' suivant quelle proportion le catarrhe pulmonaire se rencontre dans la pneumonie des aliénés.

Chez ces derniers, il parait aussi que la pleurésie concomitante serait moins commune que dans les pneumonies ordinaires, puisqu'il résulte encore des recherches de M. Thove, que la plèvre n'a été trouvée enflammée que chez la nioitié des ahé* nés qui furent emportés par une pneumonie aiguë. Dans les faits que j'ai recueillis, et eu ne considérant la pleurésie que comme une lésion concoinitmte, je n'ai trouvé aucune différence entre les pneumonies primitives et conséculives. Mais il n'en a plus été de même de la pleurésie telle qu'elle doit être considérée dans cet article, c'est-à-dire assez étendue et assez grave pour constituer une véritable complication de la maladie intercurrente. Ainsi sur 54 cas de pneumonie secondaire, je n'ai [;uère rencontré un épanchemenl pleurétîque uu peu considérable que chez les individus dont la pneumonie était consécutive à une phlébite , et peut-être alorrt l'épanihement purulent dans les plèvres était plutôt l'effet de la maladie primitive que de la pneumonie elle-même. L'ictère n'a existé qu'une seule fois; il a paru se développer en même temps quelapoeu-

:Ar[OS* DES piiEUMUKIKS CONSÉCUTIVES, 3tï7^ 1

inonie , je pourrais presque dire que c'est lui qui fit découvrir la complication thorscique. En effet, un jour M. Chomel ayant i reutarqiié une couleur ictéviqne survenue depuis la veille clies 1 uu sujet aftecte de cirrhose, fut conduit à l'examiner plus coin< J plèleinent ; ayant découvert en même temps- un appareil fébrile I assez intense , la réunion de ces deux circonstances fît soup- 1 {oancr n l'habile professeur l'existence d'une pneumonie, bien ] que le malade n'accusât aucun trouble apparent du côté de la J poitrine; l'auscultation vint justifier ces craiules, en faisant dé- I couvrir une pblegmasie commençante du lobe inférieur dupou- J mon droit. i 1

LedélireestRucontraireune complication assezfrêquentedea, 1 pneumonies secondaires. C'est ainsi que le trouble des facultés | iulelleetuellesa été observé dans un douzième environ des pneu- | monics consécutives aux maladies clironiques. Bans les pneu- 1 monies qui se déclarent dans le cours des maladies nigues, le, | délire paraît être encore plus commun, mais il est le plus J souvent impossible de déterminer si les accidens cérébraux ] qu'on observe dépendent de l'influence qu'exerce la maladie { primitive ou l'affectiou intercurrente. Pour résoudre ce pro- ^ i blême , il faut dans ces cas , comparer le début et la marche de I !a pneumonie avec l'époque où le délire est survenu; il faut- J aussi avoir égard à la nature de la maladie primitive. C'est , ] ainsi, par exemple , que si dans le cours d'une phlébite on voit < ■ du délire survenir peu après le développement d'une pneumonie, il sera plus rationnel de rapporter les troublescérébrauxi. ' aux prof;rès de la maladie première qu'aux dévetoppemens de l'affection inlercurrenle ^ parce qu'eu effet, le délire est un, ■ symptôme habituel des résorptions purulentes. Il en serait à i peu près de môme pour la fièvre typhoïde. |

On voit donc , d'après tout ce qui précède , que les complicalions se montrent en général moins fréquemment dans le cours des pneumonies secondaires, que dans celui des phlej;- i masies pulmonaires primitives. Cette différence dépendrait-elle | delà marche en {{encrai plus rapide des premières, ou bien est-ce plutôt de ce que, la faiblesse étant plus gronde et la sensibiliu' générale plus émoussce , les phénomènes sympathiques éprouvent, par cela même, plus de peine , plus de lenteur à < ■e développer i' C'est cequ'il est à peu près impossible d'affîmier. « i

308 FOAM4^8 ML L\ PME«Maifi£«

Mto«H

AES tOtmm DE Là BNEUMONIE.

Ihmlés cbajitteÈ^étiàettÈ , fai décrit 4é9(i$^fttt|llÂnMei«t la mardbis de lar pneumoûie ; na&s potnr aroir le tàbléa«- fidèle dela maladie , il me reste encore plusieurs points à étudltf. Il e0l| en effet, des pnemnonies dans lesquelles cérUdM' syMpcAiHes généraux oti locaux tout à fait noureaux apparaiMhoCV <mi bien peu marqués dànâ Tétat ordinaire , on les rdtt prétottiwer waat tous lés autres. Dans d'atitres cas, des sympt6mes, habituellement trèvappàrens, sont obscurs ou même manquent complète^* ment ; d'autireà fois , c'est la mardie même de là maMéle et la succession dé ses divers phénomènes qui se trourent- pliiii ou moins intervertis. Enfin , il est d'autre^miodificatibnsqui'réstil^ tent delà nature dés causes , du siège de la maladie, des* cireon^ stances spéciales dans lesquelles les malades se troarent, etc. Toutes ces conditions changent, modifient plus ou moins ptx)^ fdndément la physionomie propre de la pneumoolie ; et suivant Texisience ou la prédominance des unes otf d^aatyet, on semble avoir afikire à dés afifections tontes noavéiliH, différant dés pneumonies od inaires par leur marche, léufprénostie, leor traitement. G*est là c^ quton ncfAme les" formes de ià niriadie. Je vais passer en revue les priiKripales , et je feraï cofmatltfé tivet soin non-seulement leis phénomènes qui les caractérisent i 'maii je tâcherai de déterminer les causes individuelle» ou extéiiettiiM qui paraissent présider h leur développement.

ARTKLîî PRËWBEîl,

FoFne» deft'paetmioiiîesfrimitiim»

S I. — Pneumonies bilieuses.

Il y a uae: Taâété de pneumoMerdoM laquelle les «ymptÂnae» de la pUegniMfi.ip«lmoMice fioeaisMftt avec cet essembk de

e àe la pneuino*

icesiSioli C2>'

pbénomèaes qu'on connaît sous le nom d'élal bilieux ou gasirii/ue, fort bien décrit par Stoll , er qu'il est utile de rappeler ici. La face est inunàtre ou d'un vert pâle ; il y a une cejilialalgie gravative , el souvent une douleur analogue au niveau da cardia ; la soif est nulle ou peu marqua , les malades ont dans la bouche une saveur le plus souvent amère , quelquefois nauséabonde ou acide; la langue, blancliâtre, est le plus ordinairement recouverte d'un enduit jaune verdâtrc; les dents sont aales, l'épigastrc est comme gonflé , et il est le siège d'uit sentiment de pléniiude. Quelques malmies évacuent spontané' inent des matièies bilieuses qui les soulagent , d'autres n'ont que des maux de cccur ; il y a un tlux abondant de salive , ua dégoût pour toute espèce d'aliment; enfin on observe de U constipation , ou bien quelques selles bilieuses,

fiianclii, dans son Historia hepativa ,(1) a ment du siècle dernier signalé la forme bilieuse nie, qu'on confondait alors avec la pk'urésie ; qui le premier la décriTii plus complelcmcnt; il signala sa fvë'-'' quencc, et indiqua surtout les moyens thérapeutiques qu'on pou vait lui opposer avec avantage. Toutefois, il est facile de se cou-'' vaincre que le célèbre professi ur de Vienne a compris sous K(| dénomination de péripneumonie bilieuse, des cas de c^itarrliC' pulmonaire oigu, et même de simple pleurodynie. Une pareille' méprise était difficile â éviter à une époque où la science ne possédait pasencore la précieuse découverte de Laënaec. Le même' reproche s'applique à la plupart des nombreuses relations déf' pneumonies bilieuses, qui furent [nibhées par beaucoup d'au-' teura, à lafin du siècle derniei-et au commencement même du dïx- ' neurième. Il paraitrailqu'àees époques lapneumoniebilieiuesé**^. { vit avec unecertaiiieinicnsité dans une grandepartie de l'Europe^^ puisque la Société royale de Médecine recul pendantles aonéeat' 1T82, B3 et 84, quatre-vingts mémoires ou relations de pueumo^' { nies bilieuses, qui avaient régné épidémiquement dans plusieurs piovinces de France. Il est à regretter qu'aucun de ces travaux n'ait été publié ; car il parait que quelques-uns étaient rédigés avecl>eaucoupde soin elcoutenfiient des faits inteïessans, Caillea

[i)T. f. p. as»,t]cnciD, iratt.

(a) Méd. praU, éonstitu, dea années ITTS et ITT?,***

400 KOKM£S DE LA P^^t'MOME.

eu la prétention d'en faire une analyse (1) ; mais cet auteur, négligeant tout ce quUl pouvait y avoir de positif, s^est lirré seu* lement à des discussions stériles sur la bile et les humeors ; de sorte qu'après la lecture de son rapport, il est impossible d'avoir aucune idée exacte de la maladie, qu'il avait eu l'intentioii de décrire et des travaux qu'il avait prétendu analyse.

Il est probable, cependant, que la pneumonie biliense n'a pat été aussi fréquente qu'on le dit, à la fin du dernier siècle ; à cette époque en effet , la plupart des médecins ayant accepté avec enthousiasme, ou plutôt ayant exagéré les idées de Stoll , sur 1q rôle que la bile jouait dans la production des maladies , il est certain que beaucoup d'entre eux substituèrent la théorie à l'observation simple des faits ; comme il est facile, d'ailleurs, de s'en convaincre par la lecture de leurs ouvrages.

Quoi qu'il en soit, il est certain que depuis plusieurs années, la pneumonie bilieuse se montre assez rarement, à Paris, même à l'état sporadique. , C'est ainsi que j'ai pu en recueil* lir à peine dix cas , pendant six années d'observation dans les hôpitaux de. Paris. Ce n'est donc pas sans étonnement que j'ai lu dans la Clinique de M. Bouillaud (2), que ce professeur avait vu en 1836, la pneumonie présenter la forme bilieuse ches la moitié des malades dont il avait recueilli l'histoire. Cependant, ayant lu moi-même attentivement diacune des observations rapportées par l'auteur, je me suis assuré que les.phe'no* mènes fournis par les organes digestifs avaient été piesque toujours décrits fort incomplètement, et je n^ai trouvé nulle part cette série de symptômes que j'ai énumérés plus haut, comme étant seuls caractéristiques de l'état bilieux. Qu'on parcoure en effet les observations première, sixième, treizième, quatorzième, dix-huitième, vingtième , vingt-quatrième et vingt-cinquième , que M. Bouillaud signale comme des exemples de pneumonies bilieuses , il sera facile de se convaincre que l'auteur n^a pas une idée bien précise sur ce qu'on doit entendre en nosologie , et en clinique , par état bilieux.

Ainsi l'observation première est donnée comme un exemple

(l) Société royale de meW., année 1 783 et 1 783, p» S7 des Mémoira»

(2) T. II, p. I sa.

rsf.Lno>\i. BlLituat. '-foi

d'claljbilieux, suivi de pLéuoinènes typLoïc[es(l). Oi', voici les syiiiptôniL's que le malade a présentés. Le deuxième jour: il éprouva uu peu de dévolement et vomit sa tisane à différentes ) de sou entrée à l'iiôpital on constata une couleur jaunâtre du bas du visage, la langue était blanche , la boucbe fade , l'haleine non fétide ; il n'y avait ni nausées ni vomisseinens (2). Dans l'observation sixième (3) nous constatons qu'un vomissement bilieux a eiiisté le jour de l'Invasion, mais plus tard et à l'époque où M. Bouillaud a recueilli l'observation, il n'y . avait ni amertume de la boucbe, ni nausées, ni vomisaemeus ; on parle seulement d'un teint jaunâtre de la figure , surtout de l'ovale inférieur. Dans la treizième observaliou(4) on trouve indiqué le premier jour seulement, uu euduit jaune verdâtre de la langue, une bouche pâteuse et des causées, phénomènes d'ailleurs dont on ne parle plus les jours suivans- Dans la dix-huitième observation (ô) l'auteur a encore trouvé un appareil bilieux, après avoir décrit chez son malade ; le premier jour, la bouche pâteuse , sans nausées ni vomissemens , la langue humide et blanche i le deuxième jour, l'haleine fétide et une coloration jaunâtre générale. L'observation vingtième (6) est lintilulée péripneumonie bilieuse , par cela &eul qu'on a trouvé le premier jour une teinte ictérique sans autre trouble du côté des orgjanes digestifs , que de la soif et de l'inappétence. Enfin les vingt.qualrième (7) et vingt-cinquième (8) observations sont également données comme des exemples de la forme bilieuse , et pour légitimer uu pareil jugement, l'auteur n'indique aucun antre phénomène qu'un iclnt jaunâtre; il n'y eut pas même de nausées ni de vomissemens.

On voit donc par ce qui précède que pour établir l'existence de l'état bilieux, il a suffi â M. Bouillaud d'un ou de deux symptômes souvent Inslgnifians , tels que des nausées ou des vo-

(l) Loc.ciL.f. 4S».

(î) P. BB.

(a) P. Da.

(I)ld. 1,. U6.

402 FORJtËS D£ LA fHEXitLOHlE.

missemcnft paasagers* G*est là poinrtant une grare erreor, contre laquelle J. Frank a tâehéde prémunir les praticiens. Ce sayaot mëdecin dit en effets qn'oA doit prendre garde d'établir le diagnostic d'une pneûmotite bilieuse, d*après Fexistence seulement' d'un on de deux symptômes gastriques. Il observe eu €Êétf 9(ût' fréqtielnmefit lés pneumonies ti^ inflammatoires s'accompagnent d'un appareil de symptômes gttstriques et surtout de VomisseinenS bîlieux(l).Stoll lui-nlênle, œ grand pratieieuy accusé par ceux-là 6euk ^ui ne Tout jamais lu, de n'avoir Yu partout que des effets de la bile, a au contrairehniguement insisté^ poar apprendre attiL autres à distinguer lés (meumdnies et les pleurésies bilieusesy dtiS pneumonies et des pleur&ies <nfUmmatoir^^ car cette distiniftion importait beaitcoup pour sa thérapeutique qtû^ quoiqu'on en ait dit , étaitloîn d'être exclusive. Le célèlnre professeur de Vienne a démontré (2)» 1* que Vu" ikertume de la bouche pouvait manquer dans les pleurésies bi- Keuises , thndis que parfois on la rencontrait dans la véritable inflammation des poumons, chez des malades qui n'ont aucune affection bilieuse ; 2^ il signale comme étant un symptôme également incertain et commun à Vnne et à Vautre mala^e^ les nau' sées et les vomissements^ qui peuvent être èxdtés sjmpathiquement par la phlegmasie des poumons. Quant à la teinte jaunâtre de la partie inférieure du visage, qui suffit à M. Bonillaud pour déterminer qu'il existe un état bilieux , c'est un caractère qui a peu de valeur, et comme le dit encore StoU (3) ; il faut prendre garde que la couleur du visage ne nous fasse commettre des erreurs dans le diagnostic. Enfin on peut voir atlssi, que dans l'école dé M. Bouillaud, on confond la jaunisse et l'état bilieux; on croît à l'existence d'aune pneumonie bilieuse dans les cas où la phlegmasie pulmonaire est compliquée d'ictère (4). Mais ce

(1) Gave ne diagnosin hujusmodi peripneumeniBe^ duce tmo dmtaxat altero ve gastrico signo instituas. Gontingit enim haud nva^ qa^ peripneumoniœ sommopere inflammatoris, apparatum symptomatmn gastris corùm et maxime Tomitoum biliosum exhibeant. Part. S , toI. II , p. 350.

(2) Méd, praUy constitution de Tannëe 1775 , édit. de Mahon, 1. 1, p. 50.

(3) Loccit,, p. 51.

(4) Voir entre autres Inobservation S0«, t. U, p. 1 04*

PNEUMONIE BILIEUSE. 40â

sont là deux états morbides tout à fait diffërens, quoique pouvant exister ensemble, et ilimporte beaucoup pour la nosologie et la thérapeutique de savoir les distin|^er.

D'après les détails dans lesquels je viens d'entrer , on s'explique pourquoi M. Bouillaud regarde les pneumonies bilieuses cormme étant très communes à Taris. ' Il résulte en effet d^un relevé publié par un de ges élèves ; que les pneumonies se compliqueraient d*un élément bilieux , chez plus du quart des sujets (1) (ou^l fois sur 75) ; nirais je viens de prouver le degré de confiance qu'on doit avoir daïis ces résultats. Si j'ai tant insisté sur ce point, ce n'e^t pas assureraient dans le but de relever 'une gi'ave èi'i'éut pathologique , itiais M. Bouillaud ayant prétendu â'à]prpayer sur de pareils faits, pour renverser des principes de thérapeutique sanctionnés par l'autorité des plus grands maîtres, et par l'expérience de tous les jours; M. Bctuillaud invoquant les obsefrvations précédentes po'ur prouver que des pneuifionies bilieuses pouvaient être guéries par les méthodes ordinaires de traitement , j'ai dû démontrer qu'une pareille conclusion ne pouvait ressortir des faits qu'il invoquait, et la critique que je Viens de faire aura en * core justifié cet adage, que certaines erreurs en thérapeutique reconnaissent souvent pour cause des err£furs de dtagno^Uc.

Le début de la pneumonie bilieuse a ^ié brusque , et a surpris les individus au milieu d'une âanté parfbiîte ' chez 8 malades ; chez 2 il y eut quelques symptômes précùi^setir^,' et chez l'un d'eux, j'observai comme prodrome , unie bi'o^cliite légère accompagnée de tous fes signes de l'embarras gastrique. A l'exception de ce malade, chez lequel l'état hilieux a précédé la pneumonie de plusieurs jours , chez tous les autres, les trou- ^ blés du côté des organes digestifs se sont déclarés en mèkne temps que la pneumonie chez deux sujets, ou bieù au deuxième, troisième, quatrième ou cinquième jour , à dater de son début chez six, c'est-à-dire chez le plus grand nombre d'entre eux.

Quant aux symptômes généraux , j'ai noté que chez tpus les malades, à Vexception d'un seul, le pouls était mou, faible , dépressible, et nullement en rapport^ ni avec l'intensité de ia maladie , ni avec la force apparente des individus. Dans la plu-

(1) Mém. de VAc, de mdd,, Paris, 1840, t. VUI,p. 848.

404 lOBMES IIK L4 PNEDIOKIE.

pari des cas aussi , la cLaleur de la peau clait vive , sèche , et parfois tnème niordicante ; enlin , ciiez le tleis des malades, OD remarq>iatt UD accablement, une prostration qui nVlait nullement en rapport , ni avec l'étendue , ni avec le degré de la phlegmasie pulmonaire. La céphalalgie , toujours limitée au front, était gravative, et persistait plus longtemps que dans les phlegiuasies ordinaires. A ces symptômes se joignait toujours une série de phénomènes indiquant un trouble du coté des organes digestifs : ainsi, tous les malades accusaient une sareur ■mère ; la langue était , chez les deux tiers , chargée d'un enduit épais et jaunâtre; blanc chez les autres sujets; chez tous il existait des nausées, des envies de vomir, et chez à peu près les deux tiers des malades , 11 y avait ea une ou plusieurs fois des vomissemens peu abondans, ou de simples Tégurgiiations de matières acides etamères qui toujours avaient été suivie» de soulagement. La soif a varié, et semblait plutôt être en rapport avec l'intensité du mouvement fébrile, qu'avec l'état de l'estomac^ l'épigastre a été, chez 3 malades, le siège d'une douleur notable qui augmentait par la pression, ei qui céda seul après l'emploi des évacuans. Chez les trois quarts des sujets il y avait delà canstipalioni chez les autres , il y eut quelques selles liquides peu abondantes, et ayant lieu ordinairement sans exciter de coliques. Chez un bon tiers des malades enfin, le teint était blême ou jaunâtre, plus ou moins souffrant; chez les autres, le faciès était naturel, «t ne s'éloignait pas des caractères qu'il présente dans lés pneumonies franches.

M. Martin Solon(l), répétant les expériences de DagliviC2) et de Berzélius (3), a tu , comme ces auteurs , que lorsque l'urine contient les matériaux de la bile , si on la traite par l'acide nitrique , on produit aussitôt dans ce liquide une couleur verte plus ou moins foncée. M. Martin Solou parait se fonder surtout sur ce caractère de l'urine pour diagnostiquer l'étal bilieux et établir l'indication de l'emploi des purgatils. Ce médecin dit, en effet, que l'acide nitrique projeté dans l'urine, et dans le sérum du sang , a déterminé dans ces deux liquides une colora-

it] De l'Albuminurie, Paris, ISS8, p. I

(l) Opér. méd,,p. 4S8,

(3) Traite de Chimie. Paiia. tSSI, l. i

pNECMONiE «iLiEisE. aua

tioD vci te , landis c{ue ni les symptûmes notés du fiUté âa l'appareil digestif, niraapEcldu Tacies, n'auraient pu établir suflisaminent l'existeDCc de l'état bilieux. Mais les faits rapport<!s par M. Martin Solon n'ont pas , sous le point de vue théiapeu^ tique, toute la valeur que cet habile médecin leur re<'onuatt. Pour le nioineut, je ferai observer que la présence des clémens de la bile dans le Eéruin du san|; et dans l'uiine, ne saurait k lut ' seul , ni caractériser ce qu'on nomme Vétai hilieiix, ni surtoaC être la source d'une indicition thérapeutique un peu positive.

D'ailleurs la présence de la bile dans l'urine est un phéno- ' mène que je ne crois pas très fréquent, non-seulement je ne l'ai' pas constaté chez 4 malades affectés de pneumonie bilieuse, maii encore je n'en ai trouvé aucun vestige drtns l'urine de 15 autres aujels qui éprouvaient tous les symptAmes de cette forme de ' l'embarras gastrique qu'on nomme bilieux. Enfin , cliei 4 dei malades qui eurent un ictère intense dans le cours d'une pneumonie , et dont l'urine fut traitée cbaque Jour par l'acide nitrique , je n'ai jamais pu déterminer de précipité ou de colora- ■ tion verdâtre. Il faut , en efiet , pour que l'acide nitrique pj oduise ce résultat , que la bile soit en quantité asseï considérable dans l'urine; car, dans le cas contraire, il faudrait avoir recours à l'emploi combiné du microscope et des réactifs, et' suivre, dans ces expériences délicates, tes précautions qui ont été indiquées par M. le docteur Donné(i;,

C'est surtout dans les pneumonies bilieuses, que la marclie Je' la maladie est subordonnée au traitement. On verra bientôt^ avec quelle rapidité on modifie l'état général et local lorsqu'on saisit à propos l'indication évacuante. Dans le cas contraire , la maladie suit la marche ordinaire, ou bien des accidens fâcheux se déclarent \ c'est ainsi que chez 2 des malades , des symptômes typhoïdes graves succédèrent aux phénomènes bilieux, parcequ'onavait négligé le traitement rationnel. Il parait que le passage delà pneumonie ù l'état typlio'ide, a été fréquemment observé , surtout dans les cas où la maladie régnait épidémiquement , et lorsqu'on ne savait pas saisir k propos l'indication évacuante.

Après avoir décrit les symptômes propres à la forme biliensc,

(I) Tableau synop. sur t'< -t^pAn .h r.„

4W lOf.MKS iJh I.A :'>EL'M'>NiE.

et avanl de recbercljer le rapport qui peut exister entre la pneumonie et Tétat bilieux , nous allons rechercher s'il est quelques circonstances individuelles ou extérieures qui farorisent, comme on Ta dit , le développement des pneumonies bilieuses.

1« Influence de l'âge. La pneumonie bilieuse existe surtout dans la jeunesse et Tâge adulte; les malades chez lesquels je Tai observée avaient de vingt à cinquant&-sept ans , et la mmtié d*entre eux était comprise dans la période de vingt à trente. Qqoique les auteurs qui, dans ces derniers temps, se sontoocur p^ de la pneumonie des eniiEuis et des vieillards, ne parlent pas de la forme- bilieuse de cette maladie , il parait cependant, d'après les recherches de N. Potier, professeur à Tuniversité de Marjland (1), et du docteur Garvin(2)9 qu^on peut l'observer aux deux extrêmes de la vie ; mais ces auteurs ont reconnu, qu'elle s y montre plus rarement que dans les autres âges.

2° Sexes et races. D'après les médecins que je viens de citer, la pneumonie bilieuse serait plus conmiunechex l'homme que chez la femme , et mes observations le confirment , puisqu'elles ap-» partiennent toutes à des individus du sexe masculin.

Les auteurs américains ont vu également que les sujets de U race nègre y étaient moins exposés que les blancs.

3"* Constitutions y tempéramens* D'après les faits que je possède , la pneumonie bilieuse a£fecterait indifiérenunent toute les coBStitutions ; quant à l'influence des tempéramens, elle est probablement nulle : toutefois , le plus grand nombre des malades portaient les attributs d'un tempérament mixte, lymphatico-sanguin. Je n'en ai vu aucun qui présentât cette réunion de caractères qu'on a dit caractériser le tempérament bilieux.

4? CAimais f paj's y saisons. Nous ne possédons aucun renseignement positif sur l'influence des climats dans la production des pneumonies bilieuses. On voit cependant assez généralement qu'elle est plus conunune dans les pays chauds. Toutefois , les observations les plus nombreuses qui ont été publiées sur cette afifection ont été recueilies dans des pays tempérés ou plus ou moins froids ; c'est ainsi que StoUl'a vue régner à Tienne, et

(4) Baltimore méd, and surgi, journm and RevieWt january 1 8S4. (a) Southern méd, and surgi, journ, o^, 4857.

PHKOHOKIB BILIEDIE. 407

nous avonB dit aussi qu'elle s'éLail piobablemenl montrée fréquemment daus les diverses provinces de la Frajic« ; eoGn, d'après les lecherches du docteur H. Pot ter , elle existerait fréquemnienL dans divers élats de l'Amérique du nord , et surtout daus ceux où , indépeu dam ment de l'iaQueuce délétère dea malaria, on observe eueore des variations brusques de tempéra» ture , circonstances qui donnent à la maladie les caractères le* plus prononcés et la forme la plus grave. C'est pourquoi dani les étals du centre de L'Union, tous les phénomènes sont extré* mement de'vcloppés , tandis que dans les états situés à l'est , la maladie est beaucoup moins caractérisée. Ca qu'il y a de reiuar? quable, c'estqut; d'après le docteur Potter, la pneumonie bilieus» deviendrait depuis quelques années très cooiinttnedAns lespayi où auparavant elle était pvesque inconnue. Ainsi, dans l'état de Persty, et sur les rives de la Ware, elle est devenue plus coiuf mune depuis viufjt ou trente ans ; il en est de même au midi de Potomac et dans tous les ancieuB établissemeus du sud , où on L'observe mninieuant très fréquemment, et où elle revct faci.ment ta forme typiio'ide. La même disposilion existe pour lei étals du sud-oucBC,

On a dit que la pneumoaie régnait plus particulièrement pendant la saison chaude. Si je consulte à ce sujet les dix faits que j'ai moi-même recueilhs , je trouve que quatre unt été observée d:ins ks niois de mal et de juillet, deux le.fureot en avril , enfin les quatre autres ont été vus en janvier et mars) d'où d suit que ' la pneumonie bilieuse s'est montrée avec une égale fréquence pendant des mois chauds (mai et juillet et pendant des mois plus ou moins froids (janvier, février, mars) ; ce qui semble devoir faire élever quelque doute sur L'influence que ks auteurs outab- Iribuée à une température élevée pour la production des pneumonies biUeuses.B'ailleurs mes observationssout confirmées par les résultats que Stoll avait déjù obtenus ; c'est ainsi que si ou lit h relniion des maladies qui régnèrent à \ ienne pcntlant l'année 1776, ou voit que les pneumonies bilieuses ne 6e montrèrent ni en été ni pendant l'automne , maïs qu'elles furent observées par StoU à la fin de l'hiver et pendant le printemps. 5" Conditions hygiéniques. — D'après J. Frank (1), la pneu-

{\)P,a:i. Part. H, \al. Il, p. SIS.

afioctmîl snrUNrt U I MNurit, on qui fcMtdcs épnMm def duigrÎM

de doDL d'entre OB qaî Toicnt fréqoomncBt à des GâfTiB il psnitnit mai que fai pfaH ipediileBMBt let iodmdos qn leiiiiilleDtei iiituniMlfi Sanmat le qoi MM STOir dMitude

que cens qai ont Téoi dans dei fien niafam. 0^ Camses oeemêUnmdUs. — Le pneumonie ptciqne tons mei nialadei(lei tioif quarts), éi6' ViaÊbÊ€Dot dn froid* Cdni<i doit uralielilcaMnt < dnction de beaucoup de pnenmoniesbilicnses, soit ijpidtaaiqpfu. Quant 4 la cause lédie qui Ail pgédosniifcr les sympcdmcs bilieux dans une pneumonie, il fnU le plnsi rent inroquer rinteirenlkm d'une influence générale, qui imprime aux maladies quiséviswnt à une certaine époque, une phynoDomîe on un cachet particulier. GTest en effet à cette constitution stationnaire ou fixe , qu'il faut rapporter œ giand nombre de pneumonies bilieuses qui furent peut-être ohaervées assez généndement en Europe, depuis 1776 jusqu'au oonamettcément de ce siècle* D'antres fois le caractère bilieux a eu une durée plus courte ; on en rapporte alors le déreloppenient k quelque influence de constilotion annndle. Cest ainsi qu'on a dans ces cas, accnsé les qualités de Tatmosphère, les Ticissitudes atmosphériques, la direction des Tenis, etc. » toutes circonstances qui, comme je l'ai dit précédemment, ne sauraient rendre compte delà fréquence de certaines maladies dans un temps donné, et moins encore du génie particulier que chacune d'ellei

présente.

Ainsi la pneumonie bilieuse est une de ces afiections qui natt le plus souvent sous l'influence des constitutions épidémiquei stalionnaires ou temporaires dont je viens de parler. C'est ce qui explique sa fréquence à certaines époques , et sa rareté dans d'autres. Il parait que depuis 1804 elle n'a guère été rencontrée à Paris qu'à l'état sporadique. Ainsi Laënnec qui en avait observé

pxiuMOME iii.iF.vsi:- 4o9

(le fréquens exemples quand il suivait la clinique de Gorvisarl, écrivait à la fin de sa carrière , que depuis vingt-trois ans, il n'en avait pas rencontré dans sa pratique de cas bien caractérisés (1).

7° Côté affecté. — M. fiouillaud a prétendu (2) trouver un rapport entre le siège de la pneumonie et la forme que celle-ci afTectait. Ainsi il pense que la pneumonie droite est celle quis'accompagneleplusfréquemmenidephénoniènesbilieiu. M. Bouillaud est porté à admettre, qu'alors la phlogose s'est étendue par contiguïté à la séreuse qui revêt le foie , et peut-être aussi à la couche la plus superficielle de la substance de cet organe. A l'appui de son assertion, le professeur de la Charité dit, que les douze cas de pneumonie qui lui ont offert des symptômes bilieux pendant l'année 1836 , occupaient toutes sans aucune exception le poumon droit. Mais je viens de prouver qu'auctue des observations que M. Bouillaud a recueillies dans sa clinique, n'offre un exemple incontestable de pneumonie bilieuse. D'ailleurs plusieurs pneumonies du côté gauche , et notamment les onzième , quatorzième et vingt' troisième observations, ont été accompagnées d'un ou plusieurs symptAmes bilieux, qui ne peuvent pas, il est vrai, caractériser suivant no us une pneumonie bilieuse, mais ils auraient été suffisans pour M. Bouillaud s'ils avaient co'incidé avec une phlegmasie du poumon droil. On voit donc que ce professeur ayant analysé ses observations incomplètement, eo a tiré des conclusions absolues, et qui seraient démenties par les faits mêmes qu'il invoque, si ces faits étaient exacts, et ne constituaient eux-mêmes des eri eurs de diagnostic.

Si j'étudie mes observations particulières, pour connaître l'influence que le siège de la pneumonie a pu exercer sur la production des symptômes bilieux qu: ont coïncidé avec elle, je vois que sur les dix cas que j'ai recueillis, six seulement siégeaient à droite et quatre à gauche, ce qui est loin d'indiquer une plus grande tendance des pneumonies droites que des pneumonies gauches , à se compliquer de sympti^ines bilieux , puisque nous avons vu que les premières sont naturellement beaucoup plus fréquentes que les secondes, La pneumonie occupait le sommet

(<)'r.I,p. sti.

(aj Clin, médicale, t. Il; p. 1S8,

munie nlïecternit siirtmit la forme bilieuse cliez les inilîvidus iD.il iiouri'is , on qui font des excès , ou bien cbez ceux qui ont éprouvé des chagrins. Odes malades ne paraissent pas avoir ëté soumis à aucune de ces conditions fâcheuses, à l'exception pourtant de deux d'entre eux qui se Dourrissaient mal, et qui se livraient fréquemment à des excès alcooliques. D'après le docteur Garvin il paraîtrait aussi que la pneumonie bilieuse affecterait plus spécialement les individus qui ont éprouvé des fièvres intermittentes automnales. Suivant le même auteur, les sujets qui sans avoir contracté les fièvres d'accès, ont cependant ëté exposés aux émanations marécageuses, y seraient aussi plus sujets que ceux qui ont vécu dans des lieux salubres.

6° Causes occasionnelles. — La pneumonie bilieuse a, cher presque tous mes malades (les trois quarts), été consécutive à l'influence du froid. Celui-ci doit probablement agir dans la production de beaucoup de pneumonies bilieuses, soit sporadiques, soit épidémiques. Quant à la cause réelle qui fait prédominer les symptômes bilieux dans une pneumonie , il faut le plussouvent invoquer l'intervention d'une influence ge'nérale, inconnue, qui imprime aux maladies qui sévissent à une certaine époque, une physionomie ou un cachet particulier. C'est en effet à cette constitution stationnaire ou fixe, qu'il faut rapporter ce grand nombre de pneumonies bilieuses qui furent peut-être observées assez généralement en Europe, depuis 1776 jusqu'au commencement de ce siècle. D'autres fois le caractère bilieux a eu une durée plus courte ; on en rapporte alois le développement à quelque influence de constitution annuelle. C'est ainsi qu'on a dans ces cas, accusé les qualités de l'atmosphère, les vicissitudes atmosphériques, la direction des vents, etc. , toutes circonstances qui, comme je l'ai dit précédemment, ne sauraient rendre compte de la fréquence de certaines maladies dans un temps donné, et moins encore du génie particuher que diacune d elles présente.

Ainsi la pneumonie bilieuse est une de ces ailections qui naît le plus souvent sous l'influence des constitutions épidémiques stalionnaires ou temporaires dont je viens de parler. C'est ce qui explique sa fréquence à certaines époques , et sa rareté dans d'autres. Il paraît que depuis ISOi elle n'a guère été rencontrée à Varia qu'il l'état sporadîqne, Ainsi Lacnnec qnien avait observé

de fréquens exemples quand il suivait la clinique de r.orvisari, écrivait à la fin de sa carrière , que depuis vingC-trois am, il D'en avait pas rencontré dans sa piatique de cai bien caractérisés (1),

7° Câlé affecté. — M. fiouillaud a prétendu (2) trouver un rapport entre le siège de ta pneumonie et la forme que celle-ci affectail. Ainsi il penseque la pneumonie droite est celle quis'accompagne le plus fréquemmeni depbénomënesbilienx. M. Bouillaud est porté à admettre, qu'alors la pfalogose s'est étendue par contiguïté à la séreuse qui revêt le foie , et peut-être aussi à la couche la plus superficielle de la substance de cet organe, A l'appui de son assertion, le professeur de la Charité dit, que les douze cas de pneumonie qui lui ont offert des symptômes bilieux pendant l'année 1836, occupaient f oit ie5 sans aucune exception le poumon droit. Mais je viens de prouver qu'aucune des observations que M. Ëouillaud a recueillies dnns sa clinique, n'offre un exemple incontestable de pneumonie bilieuse. D'ailleurs plusieurs pneumonies du côté gnuche , et notamment les onzième , quatorzième et vingt- troisième observations, ont été accompagnées d'un ou plusieurs symptômes bilieux , qui ne peuvent pas, il est vrai, caractériser suivant no us une pneumonie bilieuse, mais ils auraient été suffisans pour M. fiouillaud s'ils avaient coïncidé avec une pbleginasie du poumon droit. On voit donc que ce professeur ayant analysé ses observations incomplètement, en a tiré des conclusions absolues , et qui seraient démenties par les faits mêmes qu'il invoque, si ces faits étaient exacts, et ne constituaient eux-mèmea des erreurs de diagnostic.

Si j'étudte mes observations particulières, pour connaître l'influence que le siège delà pneumonie a pu exercer sur la production des symptômes bilieux qui ont coïncidé avec elle, je vois que sur les dix cas que j'ai recueillis, sU seulement siégeaient à droite et quatre à gauche, ce qui est loin d'indiquer une plus grande tendance des pneumonies droites que des pneumonies gauches, à se compliquer de symptômes bilieux, puisque noua avons vu que les premières sont naturellement beaucoup plus fréquentes que les secondes. La pneumonie occupait le sommet

(*)T. I, p. BiS.

(a; Clin, médicale, t. Il; p. US,

410 FOBMES DE L\ P!f£UMONl£.

d'un des poumons chez six malades ; chez quatre elle était limitée à la base , et parmi ces derniers^ trois Ibis la pnêamoiâe siégeait à gauche , ce qui démontre qu'on ne saurak eàpf^ifùifit awee M. Bouillaud, l*apparition des symptftoiès InBeux'pàr mè extension de laphlegmasie du poumon au foie^opinion d'ailfeiiffS que ce médecin n'a appuyée sur aucune preuve. * ' -^ '^ ' •

Nature de la maladie. — Quelle valeur attnbiier à 4feDH barras gastrique , quel est surtout son rappcrt anW la ^leg^ niasie pulmonûre? Doit-on supposer avec les andCBk^néd^lnl humoristes, etavecStoUen particulier, que céaohlaMe^ nature qui, pénétrant dans le torrent circulatoire, Vaagh'direelement sor les potiinons pour les enflammer ? Rien W* jpoalTâil justifier une pareille assertion ; car dans le pins (pMmil Aoqibré des cas, l'état bilieux ne se révèle que par un trtHAfe fMffticUltet du côté des voies digestives , sans qae les élémctts'èélâ i>ïlé itfiprégnent lès solides, ou se trouvent dans les flilidietf. 'ÀJonkoiîk aussi que chez presque tous les malades les phénomènes hîHeax se -développent en même temps que les symptôme» de i^l^ monie, ou bien ils sont consécutif à ces derniers. On Mirait dMiè porté à croire que l'embarras gastrique ou l'état bilieux, cbostî* tuent une simple complication de la pneumonie, qui augnHMtt l'état de malaise qui l'accompagne , et pourrait eSKeteof sur sa marche une influence défavorable. Cependiemt en ooosîdArant les résultats heureux , on pourrait presque dire merveilleux de la méthode évacuante , il semblerait naturel de' supposer qu'il existe un rapport plus intime entre l'état bilieux et Ift phlegmasie du poumon , puisque nous avons vu plusieurs {on qu'il a suffi d'enlever Vêlement bilieux pour faire disparaître aussitôt ou peu de temps après ^ l'élément inflammatoire.

Je termine ici ce que j'avais à dire sur la pneumome bilieuse. Lorsque j'exposerai le traitement de cette forme de la malidie, je rapporterai quelques observations, pour prouver l'efficacité de la méthode évacuante , et ces feits compléteroxft alors la description que je viens de donner.

% n. Pneamome lypkcide.

Il y a une forme de pneumonie fort importante à bien connaître 7 et dans laquelle les malades qui en sont atteints «résen-

PNEUMONIL typhoïde. 4il

tent cette série de symptômes ge'néraux qu^on observe dans les fièyres continues ou de mauvais caractère^ Les auteurs anciens lui ont donné les noms de pestilentielle, neryeuse ^ putride , aèthéniquôj aéfynamique , ataxiquty maligne^ érysipéUueu9e^ ty^ phode ou txphoîde. Depuis la célèbre épidémie qui) en 1348, dévasta toute ITurope (1), et que quelques-uns regardent comme un exemple de pneumonie pestilentielle^ les médecins de toutes les époques ont donné l'histoire de plusieurs autres épidémies, qui ont sévi dans diverses parties du globe. Quoique ces relations soient toutes fort incomplètes , quoique lies auteurs privés de nos moyens d'exploration, aient dû confondre sous une même dénomination des maladies fort dilKrentes , on peut cependant se conyaina*e d'après leura descriptions» que dans la plupart des cas, il existait réellement une pbkgniasie du parenchyme pulmonaire , puisqu'on trouve comme symptômes à peu près constans, le point de côté, l'oppression , La toux, les crachats visqueux, sanguînolens ou jaunes {subfia9a)\ j'ajouterai enfin que souvent le diagnostic fut confirmé par les ouvertures cadavériques.

Les médecins contemporains » et surtout les auteurs français, ont généralement négligé Tétude de le pneumonie typlioïde ; tandis qu'en Angleterre, elle a été le sujet de. quelques travaux : ainsi le docteur Hudson (2) en a fait l'objet d'un mémoire qu'il a publié dans le journal de Dublin^ travail qu'il ne m'a pas été. possible de me procurer, et W. Stockes (3), dans son ouvrage^ a présenté sur la inême affection, quelques considérations importantes.

Parmi les observations que je possède^ il en est quinze dans lesquelles la maladie a affecté la forme typhoïde ; c'est d'après leur analyse et leur comparaison que je ferai l'histoire de cette espèce de pneumonie, que je considérerai â Tétat sporadique et à l'état épidémique. Pour ce dernier, je me servirai d'une excellente relation d'épidémie de pneumonie typhoïde, qui régna pendant Tannée 1836 dans le village de Noyers (Ardennes), relation qui a été faite par le docteur Eug. Torchet, ancien interne des hôpi-

(1) Schekii, obs., lib. a, p. ^55; et schol od obser. 46.

(2) Dublin journ.y vol, 7,

(S) Loc, cit,f p. 3S8 et seq. •

412 POAHU DE I.A FUEUMOTriE,

taux de Paris, elifiie M. icfirofeueiirPionry a euraiMindeciler aTec éloge dans son rapport sur les épidémies de Fiance (1).

J'aurais pa réanir an pins grand nombre de cas de pneumonies typluMides, si, à Fczcmple de M. W. Stockes (i), j'aTaia Tooln meseirir des obserrations de pneumonies secondaires qui fiaient surrenoes dans le cours du tjrpkusfever^ de la fièfie tjpboSide lOU des ér jsipèles de mauTais caractère^ des phl^mons diffnSy de la phlébite. ÉTÎdemment, dans tous ces cas, la pneumonie neoonsCi* tue qu'une lésion secondaire» ouqn*im épiphénomène; elle est encore la conséquence d'tme maladie générale , d'une infection de toute récooomie, et c'est à celle-ci qu'il faut rapporter Ions les symptômes qu'on obserre. Il faut donc se borner à eoosidérer comme typhoïdes les pneumonies prùmiâveSf et qui, en raison des conditions indiTiduelles ou atmosphériques , détaminent cette série d'accidens, qu'on rencontre dans les fièvres grarcs ou typhoïdes.

Début. Je dirai bientôt que la pneiunonie typhoïde parait se dérelopper sous l'inflaence de causes qui ont agi longuement et lentement sur l'organisme. La manière dont la maladie débute le plus souvent , vient jusqu'à un certain point, confirmer cette opinion. Chez plus des deux tiers de mes malades, j*ai en effet obseinré des symptômes précurseurs qui ont duré d'an à quinze jours, et dont la plupart se sont prolongés pendant cinq ou ûx jours. La céplialalgie, le malaise général , et surtout un anéantissement des forces , étaient des phénomènes constans, c'étaient aussi ceux qui avaient le plus incommodé les malades ; la fièvre était nulle ou peu considérable ; cbex quatre il y eut des épistaxis et un peu de dévoiement ; tout faisait craindre chez ces sujets le développement d'une fièvre typhoïde > à laquelle leur âge et leur arrivée récente à Paris paraissaient les prédi^>08er.

Ce que je viens de dire pour l'état sporadique parait être également vrai lorsque la pneiunonie tjphoide règne épidémiquement ; ainsi M. Torchet a vu rarement l'invasion de la maladie être brusque ; elle était presque toujours annoncée par un

(I) Mémoires de F Académie Royale de Médecine ^ Paris, I SSS, t. VH, p. 149.

(9\ X^c,ci7.,p. 55»

malaise gcnéral , Ae la courbaliire, de la ti'îstcsse, des frissons, de la lîéTre, une toux légère , la perte d'appétit, le deian^ement dans les evacualioDS alvines, une ctiplialal^ie susorbîtaire. Ce dernier pIiéDomène était presque constant. Dans quelques cas, l'influence épidémiquc était bornée à ces symptômes, qui cédaient au bout de quelques jours ; mais généralement ils étaient remplacés par les symptômes de la pneumonie.

La maladie peut revêtir d'emblée la forme typhoïde ; d'autres fois celle-ci succède à des symptômes franchement inflammatoires : ainsi li:s malades éprouvent une vive douleur dans un des côtés ; l'oppression est grande , le pouls est large et fréquent, le aang qu'on retire de la veine est riche; son caillot est dense et couveild'uniicDUcbeépaissejilaenunmot toiisles signes d'une vive réaction. C'est ce quej'ai observé cliez trois de mes malades, et M. Toi'chetl'a également noté plusieurs fois dans l'épidémie de Noyei'Sj mais dans la plupart des cas, les malades prc*sentent même dès le début , des symptômes bien difforens qui indiquent une altération plus ou moins profonde dans les fonctions du système nerveux. Celle-ci se révèle tantôt par un trouble considérable dans les fonctions de relation , tels que délire , coma ou convulsions , tantôt par un affaiblissement considérable de la contracliiiié musculaire , cl une prostration cxtrËinc des forces ; je donnerai à la première variété le nom de pncumonietyplio'ide ati7jriV/ue; la seconde constitue la pneumonie typhoïde arij'namique.

La forme alaxique a prédominé chez cinq malades, c'est-àdire chez un tiers. Une foiS) il y a eu un délire violent; le malade poussait des cris , des vociférations ; il frappait , injuriait les personnes qui l'approchaient ; le délire commença presque brusquement après une amélioration apparente dans la plupart des symptômes généraux et locaux. Chez les autres malades, le délire était paisible, il aliernait avec l'assoupisseiiient, et dans un cas il s'accompagna pendant plusieurs heures d'une raideur tétanique avec insensibilité des membres. Chei ces derniers sujets, la perversion des facultés intellectuelles coïncidait avec les symptômes propres à la forme adynamique.

Celle-ci était la plus fréquente; l'adynamie siu'venait chez uo. hou tiers des malades dès le début de la pneumonie; parfois uiéine elle la précédait , et cousliluait , comme je l'ai dît plus

414 ^fO&MËS DE lA PMEUMOiXlli:.

(lauty les phénoin^oes prodromiques les plus remarquables. Chez les autres y les symptômes d'adynamie ue se déclaraient , du moins à un certain degré , que vers le cinquième jour ou à à la fin du premier septénaire. Les symptômes adynamiqnes sont plus ou moins intenses; Ionique la maladie est bien dessinée, les traits sont immobiles, la Tac^ porte l'empreinte delà stupeur, les malades restent constamment couchés surle dos, leur faiblesse est très grande, la contractilité musculaire est teHemcnt altérée,

Îu^ ne peuvent rester debout ou marcher sans être soutenus par es aides ; quelques-uns même sont tellement prostrés cpi'ils ne peuveàt parvenir à se mettre sur leur séant, ou bien, si on vient à les asseoir dansleur lit, et si on les abandonne à eux-mêmes, ils perdent aussitôt l'équilibre et retombent sur leur oreiller comme une masse inerte. J'ai observé cette prostration portée à ce degré chez une jeune fille de dix-neuf ans , qui a guéri. Chez tous les vieillards , et dans un cas chez un sujet encore jeune, la langue se desséchait, elle finissait même par devenir noirâtre, fendillée, et les dents se couvraient de fuliginosités comme chez les sujets atteints de fièvres graves. Dans ces cas, jë n'ai jamais coiistaïc de ballonnement du ventre. Trois fois il y eut un peu de diarrhée fétide sans coliques.

Le pouls n^était jamais au-dessous de 96 pulsations ; dans les derniers temps , sa fréquence s'élevait jusqu'à 120 battemens. Dans ce dernier cas, il était petit , faible , dépressible , parfois intermittent ; chez quelques malades , à une époque où déjà la prostration était grande , j'ai été frappé de trouver un pouls dur , parfois dicrote et résistant. Si datis ces cas on faisait une saignée, le caillot était dense et recouvert d'une couenne ; une pareille remarque avait été faite autrefois parHuxham.

Si on examine ce qui se passe du côté des organes respiratoires, on trouve une oppression en général assez considérable; il y a une douleur dans un des côtés de la poitrine , elle n'a manqué dans aucun cas, mais elle était généralement diffuse et moins intense que dans les pneumonies ordinaires ; quant aux pnénomènes stéthoscopiques , il n'y a rien de bien particulier à noter. Dans la plupart des cas, on observe de la crépitation ou du souffle tubaire, suivant le degré auquel la maladie est déjà parvenue. Cependant , lorsque la prostration était très grande , j'ai vu cliez plus de la moitié des malades, ces phéuo-

PMEUMOMlft TYPUOIOI^^ 4lô

mène» présenter quelques modifications importantes à connaître. Ainsi, dans le premier degré, la crépitation était plus grosse, plus rare, plus humide, ou bien Tabsence de toute espèce dé bmit naturel ou morbide au niveau des parties malades , était le seul phéBomène qu'on pût cpnatalar. Mais en général, dans ce cas, si on £ait.faice aux malades une inspiration profonde, ou si surtout on les init toussqr , on perçoit alors un peu de crépitation , et le plus souvent même du souffle. Toutefois j chez une vieille femme de soixante-dix ans , chez laquelle la prostration était portée au plus haut degré , il ne fut possible, pendant les huit jours qu'elle fut soumise à mon observation, de constater au niveau des portions hépatisées, qu'une crépitation obscure , dont les bulles étaient rares, incomplètes et semblaient exister profondément.

Lorsque la pneumonie typhoïde règne seulement à Tétat sporadique , il est rare d'observer une prostration aussi complète, à moins pourtant que la maladie n'affecte des individus déjà très débilités, ou 'des sujets infirmes et avancés en âge. C'est ainsi qu'à l'hospice de la Salpêtrière, la forme adj-namique ou ataxthadynamique de la pneumonie sévit sur les vieilles femmes de cet établissement ; elle affecte aussi les jeunes filles que des infirmités ont fait admettre dans' cet hospice. Toutefois, chez celles-ci la prostration est moins grande que chez les premières ; mais les désordres du système nerveux sont plus tranchés ^ la forme ataxique l'emporte sur l'adynamique (1).

Toutes choses étant égales d'ailleurs, les symptômes typhoïdes sont beaucoup plus marqués lorsque la pneumonie sévit épidémiquement, ou lorsqu'elle règne sous l'influence de certaines constitutions médicales; ainsi , je n'ai jamais vu les symptômes adynamiques et ataxiques être aussi tranchés que pendant Fépidémie dç grippe de 1837. Dans l'épidémie décrite par le docteur T<^chet, les symptômes typhoïdes ont été portés à leur summum 4*intensité chez plus du quart des malades^ qui étaient d'une constitution débile, et avaient été épuisés antérieurefhent par la misère , les privations , le travail. Chez eux les traits du visage portaient l'empreinte d'une stupeur profonde , les yèttx étaient fixes, hagards , enfoncés dans l'orbite, le8|>upiUes im-

(I) Arch.y 3" série, t. XII, p. 172.

4l(i lOHMES iJ^ LV PAtLMOKiE.

mobiles, dilatées ou contractées; l'ouïe était diminuée ou abolie; les uiembies élaienl agités de treinblemens , de soubresauts ou de mouvemeus désordonnés ; la somnolence était continuelle , ou bien elle alternait avec de l'aditation et un délire tranquille; quelques malades avaient des hallucinations; ils répondaient juate mais leniemcnt aux questions qu'on leur adressait. Bu côté des organes digestifs , la langue était tremblante , parfois dure, noire, bruue , raccornie , fendillée; les dents étaient encroûtées d'un enduit sec et brunâtre , mais dans la plupart des cas, les lèvres, la langue , tes dents avaient leur couleur, et leur humidité normale. On a vu , dans quelques cas , la déglutition se faire péniblement , le ventre en général plat , était rarement le siège de météorisme et de gargouillement ; plus souvent , les malades éprouvaient des coliques suivies de selles liquides, bilieuses ou roussâtres, et quelquefois iuvolontatres. Il y a eu tantôt incontinence d'mine , tantôt au contraire rétention de ce liquide. Le pouls était en génial petit, fréquent et dépressible ; mais chez quelques sujets qui étaient dans un état comateux , le pouls, devenu plus lent , battait moins de cinquante fois par minute ; la peau était le siège d'une chaleur vive . sèche et insupportable pour les malades ; on 7 remarquait quelquefois des pétéchies ou des ecchymoses, el les té(;umens qui recouvrent les saillies osseuses furent quelquefois frappes de mortification. Au mdieu d'un appareil de symptômes aussi graves, les troubks des fonctions respiratoires n'avaient qu'une importance secondaire. En effet, la toux était rare et sèche, k sécrétion des ciachats semblait suspendue ; si le malade en rejetait quelques-uns, ils étaient blanchâtres , sans viscosité , étaient rarement rouilles ou jus ds pro-

La gravité des symptômes typhoïdes n'a aucun rapport certain avec l'étendue de la pneumonie. Si j'en jugeais seulement d'après les faits que j'ai observés, je dirais même que l'intensité des symptômes typhoïdes, a été presque toujours eu raison inverse de l'espace que la pneumonie occupait- circonstance qui doit faire admettre que l'inflammation pulmonaire ne constituait alors qu'un épiphénome , qu'elle était la conséquence de quelque altéraliou générale des solides ou des liquides de l'économie.

PPiKUMOMJi TYPIIUIDË. 4l7

Loi^qucla maladie se terminait par la gucrÎM)», ou observait une diminution pro[];ressive dans les accidens les plus graves. Je n'ai pu remarquer aucun phénomène critique; il est Trai que l'examen de l'urine a toujours été négligé. La pneumonie typhoïde s^accompagnant d'une grande prostration des forces , la nutrition étant profondément pervertie^ toutes les fonctions étant frappées de langueur et d'atonie , il semblerait naturel de supposer que la résolution de la pneumonie dût s'opérer beaucoup plus lentement que dans les cas où la phlegmasie a été accompagnée pendant tout son cours, par des symptômes franchement,, inflammatoires. M. Stockes a soutenu cette opinion (1) , et il ajoute que tous les cas de rétraction thoracique qu'il a vus à la suite des pneumonies, ont été rencontrés par luî consécutivement ù des pneumonies typhoïdes; le retr«nlt du thorax lui semble dans ces cas, résulter du peu d'activité de la résolution dans la forme typhdide de la maladie. J'ai dit précédemment , que tout me portait à croire que le rétrécissement du thorax consécutif à une pneumonie, d<f pendait uniquement de ce que cette affection s'était compliquée d'un épanchement pleurétique, toujours long à se résorber. Qiiant à moi> je n^ai pas observé que le poumon revint plus lentement à son état normal après la pneumonie typhoïde, «qu'après toute aulre forme de la maladie. Un tiers des malades ne présentait plus aucun phénomène morbide , stéthoscopique ou de percussion, lorsqu'ils ont quitté l'hôpital ; chez les autres, il y avait encore un peu d^obscurité ou seulement un peu moins d'élasticité; le bruit respiratoire était plus fiaible ; maia ces phénomènes n'e'* taient pas plus marqués ni plus fréquens chez ces malades, que chez ceux qui étaient convalescens d'une pneumonie inflammatoire ou bilieuse. Toutefois , je ne puis parler ici que des pneumonies que j'ai observées, et dans lesquelles les symptômes d'«dynamie , quoique très marqués , n'ont pourtant pas été portés ù un degré extrême comme chez les malades de M» Torchet. Il est très possible en effet que si j'eusse observé des pneumonies pareilles à quelques-unes de celles qui régnèrent à Noyers en 1 836, j'aurais peut-être noté que la résolution de l'engorgement pulmonaire se faisait beaucoup plus lentement que dans les autres

(l) Aot, rit,, p. 550.

418 FORMES J)E Là PNEUMONIE.

espèces de pneumonie. Mais ici la théorie ne saurait suppléera robservation des faits.

Après avoir décrit les aymptâmes et la marche de la pneumonie typhodde ^ il nous reste à rechercher quelles soat les causes iudiriduelles ou extérieures qui peuyent en faToriaer le déte* loppement.

i^ ^gé. Les auteurs qui se sont occupés de lapftàholof^e de Tenfiattcey ne disent pas si à cet âge la pneumonie rerél Créquen^ ment la forme typhoïde. ]yapi*ès les faits que j'ai inoi*iiiéme ro^ cueillis, il semble résulter , que cette variété de la pneumonie se montrerait surtout de dix-huit à trente ans^ et de dnqnante-cinq à soixante-dix ans, et à peu près également chez les sujets appartenant à ces deux catégories > tandis qu'elle serait heauQOup plus rare dans Tige adulte. La consiitution épidénùque peut modifier ce résultat. C'est ainsi que dans l'épidémie, décrite par M. Torchet , la maladie montra une sorte de prédilection pour les enfans et les jeunes gens; puisque sur 124 malades dont ce médecm a recueilli l'histoire, le plus grand nombre ou 91 appartenaient à des sujets ayant moins de vingt-cinq ans ^45 d entre eux étaient au-dessous de quinze ans.

2<> Sexe. La pneumonie typhoïde semble être égaluinect beancoup plus fi'équente chex l'homme que chcs la femme, puisque sur mes 15 malades», 14 appartiennent au sexe masculin. Tou- (t/elbis > dans les épidémies on peut observer le contraire. Ainsi M. Torchet a vu » que dans l'épidémie de Noyers , les femmes avaient été affectées en plus grand nombre que les hommes, tandis qu'une pneumonie typhoïde qui^ vers Le milieu du ûède dernier, sévit à Yalencienues, n'afiecta guère que les soldats de

la garnison (1).

3"* Constitution, tempérament. Les onze douzièmes de mes malades étalent d'une constitution grêle et chétive , d'un tempérament lymphatique; un seul était doué d'une forte constitution et avait les attributs du tempérament sanguin. Des résultats à peu près semblables ont été obtenus par M. Torchet.

3^ Conditions hj^giéniques. Un tiers de mes malades avait été afiaibli par des privations» des chagrins , des excès ou des maladies auiériemes ; trois iaisaiept fréquemment des excès al-

{i)Journétle méd», sept. 1757.

PNEUMONIE TYPHOÏDE. 4l®

cooliques. Ces diverses causes exercent surtout une grande in-» fluence dans la production des pneumonies typhoïdes épîdémiques ; c'est ce que M. Torchet a observé dans répidëmie de Noyers. Le docteur Mackintosh (1) a vu également un€ forme typhoïde dominer pendant la guerre, parmi les troupes cantonr nées sur lt$ côtes , et dans les garnisons où le service était pénible. Les soldats étaient alors souvent frappes pendant là fattion de la nuit ) et la maladie sévissait spécialement chea ceux qui faisaient abus des Uqneurs alcooUqueSt Les radheicbes de Mi W. Stockes (2) setid>knl également démontrer que la pneumonie typhoïde est fréquente che% les ivrognes ) llialjàie méd&dn de Dublin paraît en effet l'avoir vue fréquemment chesks sujets atteints de delirium trêment.

Tout ce <|ui précède explique pourquoi la pneumonie typhoïde est observée plus fréquemment dans les hôpitaux que dans la pratique privée ; elle se montre parfois à Tétat sporadique ou épidémique dans les hospices de vieillards (3), et tout porte à croire que la fièvre adynamique que Pinel présentait comme endémique à la Salpétrière, n'était dans la plupart des cas qu'une variété de la pneumonie typlioïde.

4** Pafs, sàiions. La pneumonie typhoïde est fiéqiwnte à Dublin ; elle y règne parfcû ëpidémiquement ; eQe est moips fréquente à Paris, du moins dans les hôpitaux d'adultes. On l'observe le plus souvent pendant les mois de février et mars, lorsque ratmoq)hère «st humide et froide.

ô^ Causes déténninamHs. Le refraidissement n'a agi comme cause déterminante I que <hea deux maladeft seulement* fia , lorsque la maladie edt spOradique , elle se développe le phls souvent spontanément , il en est à plus forte raison de liiéme dans les cas où elle règne épidémiquemeut. C'est atnii'que M. Torchet observe, que dans Tépidémie dont il a donué l'histoire , lés causes Oceaslônnelles sont inestétt le plM souvent ignorées, et qoe rarement il a pu o^nstster 4pie la maladie était veûue à la suite d'un refroidissement. Il résulte de là , que les phénomènes typhoïdes semblent se développer

(I) J?Zffme#ttf s/ fMi&i, t« édtt.^ vol If p. 4Jd« (S) Loo^ €Ù»f p. S4S.

(s) Journ, des Connais, méd, chir,t annde 1834, vt archwes, t. XII, p. 1 70.

4iO FORMES D£ LA P^'EUUONIE.

SOUS rinfluence d'une prédisposition et de causes dont 1 action a e'té longue et obscure.

6^ Contagion. Je n'ai observé aucun fait capable de prouver, ou même de faire soupçonner la nature contagieuse de la lualadie. Si dans quelques épidémies , on a va la pneumonie sévir plus spécialement dans certains quartiers ; si quelgaefois tons les habitans d'une même maison ou des maisons voisines ont été atteints successivement , rien ne prouve que ce aoit là on effet de contagion. Dans l'épidémie de Noyçrs , M. 'Torchet n'a pu trouver aucun fait favorable à la doctrine de la contagion 9 quoiqu'il ait fait à ce sujet beaucoup de recherches ; il olrâerve qu'une foule de personnes qui avaient avec les malades des rapports journaliers , celles qui les soignaient , les médecins qui les touchaient , qui les auscultaient sans stéthoscope; l'oreille inunédiatement appliquée sur leur linge imbibé de sueurs , aucune de ces personnes cependant ne fat atteinte de la maladie régnante.

Siège. — • Chez les neuf douzièmes de mes malades, la pneumonie occupait le poumon droit , et chez les deux tiers d*enti€ eux y elle était limitée au lobe supérieur. M. Torchet a observé à peu près la même fréquence des pneumonies droites, puisqu'il a calculé qu'elles existaient dans les neuf dixiènoies des cas. M. Stockes au contraire, a noté que les pneumonies typhoïdesqai survenaient chez les ivrognes atteints du delirium tr&nenty occupaient communément le poumon gauche , et particulièrement le lobe inférieur; d'où il a conclu que les pneumonies gauches revêtaient plus fréquemment que les droites (1) h ferme typhoïde; assertion qui denxanderait à être appuyée de quelque preuve plus positive.

Plus tard , lorsque je rechercherai quel est le mode de traitement qu'on doit employer dans les cas de pneumonie typhoïde, je rapporterai quelques observations particulières pour justifier quelques préceptes de thérapeutique, et dans lesquelles on trouvera le complément de ce que je viens de dire.

§ m. Pneumonie caiarrhaU,

11 existe une forme de pneumonie qu'on doit appeler taiar* rhale, et dans laquelle, indépendamment des modifications ini-

(I; /.oc. cit,, p. 318,

PSF.tiMOUrr (

iK éprouvent, on voit les ie (les pouniotiï , plus ou 5 symptômes propres aux

portaiitFs qtie les symptômes {jénérai phénoniëties locaux de In pblegnm) moins masqués ou remplaces, par de affecliûiis calarrliales des bi'onclies.

Celte espèce de pneumonie peut être oliservée à l'e'lat sporadi(|tie, mais je l'ai surtout étudiée sous la forme épîdémique pendant la giippe qui itgna u Paris dans le mois de février de l'année 1837.

Sous l'inlluence de la consiitulion catarrhale qui existait alors, on vit le nombre des pneumonies s' accroître)! ou t^^ coup , en même temps que la maladie cessait de se présenter avec ses symptômes ordinnires. Frappé tout d'abord de cette circonstance, j'appelai sur elle l'attenlion des praticiens dans une note que je publiai dans le numéro du 15 février de la Presse médicale , et les résultat» que j'annonçai fiueiit bienlôt confirmés par des observations analogues, faites k rUûpital de la Pitié, par M.Piorry (1) età l'Hôtel-Dieu, par MM. Landau (2) et Nonat (3). -•

La pneumonie catarrhale de la grippe dlftere des pneumonies ordinaires franchement iollaminatoires, par ses causes, par son déijut, par ses symptômes et sa marche. L'histoire que je vais tracer résulte de vïnj^t-deux observations de poeumoniej catarrbales, dont dix-buit ont été recueillies peudaut l'épidémie de 1837.

e catarrhale de la grippe débuta toue appréciable; je ne pus constater malades se fussent refroidis d'une maindammation des poumons ue survint eu d'un état des.inlé parfaite. Chez les malades, je la vis se déclarer dans li; cours de la );rippe, ou pendant Itt convalescence de cette alVectlon , tandis que. chez les autres, elle fut consécuiive à une bronchite peu intense, mais qui néanmoins s'aciumpaguait dès le début d'isappctence , de malaise et d'uni; jjrande diminution des forces. Début. Le début de la pneumonie calarrliale épidémique fut en général obscur et diHicile- à bien prt-ciser ; !e frisson ini-

Causes. Lf jours sans cause déteri dans aucun cas, que les nièrc quelconque. Cette d'ailleurs jamais

(I) Coi.aiêJ., tts-r.

k -^i) jittlùvat, 3> idl'ir

IJal mniMpia eomplétemcnt clict la moitié des Mjets ^ chei autres, il fut en gciiéralpeu iatense, irrégulier. M. Nom cgabnieat remarqué que le frisson avait souvent mauqiié , ou que dw moins il était plus faiblu <jue de coutume.

Le point de ci^té en général peu inleiise, a esisté chez tous les malade» sans aucune exception. M. Konat l'a également nolo piesque constamment , mais il a. vu cornue moi , qu'il n'avait pas dans tous les cas une aussi grande inienslié qu'à l'ordioaire. La douleur de cètë fut le seul symptôme qui nous donnait l'éveil sur l'existence d'une grave complication pulmonaire, et qui nous permit de fixer approximativement le début de la pneu> mouie. Dans la pneumonie calarrliale sporadique, le point de côté ne nous a lïen piéseuté de spécial , si ce n'est qu'il a été généralement peu intense.

Que la pneumonie catarrliale ait été sijoradique ou épidémique , les signes fournis pur l'ausculiatiou ont presque toujoui'S éprouvé quelques modiQcalions très importante:) à connaître. AÎQïi, si j'excepte un seul mrtlade, jen'aipu, chez aucun autre, cmilaler cette crépitation fine , sèche , à bulles égales, et qui eatun signe pat iiognomo nique d'une pneuinunie au prâmicc def,ré. Dansions les cas, l'auscaltmion oe faisait percevoir nu niveau des parties plilofjosdes, qu'un râle gous-crépitatit à bulles larf^es, plus ou moins compléienient humides, inégales et mêlées le plus souvent à du râle sibilant et à du rhuueus sonore. Dans la plupart des cas le râle sous-crëpitant existait H la ba*e et f/'fin se»/ ciM, ou si on le percevait dans les deux c6tés du thorax, il était plus fort, plus nombreux, plus étendu dans celui qui était le sié{;e de la douleur pleureliijiie. Toutefois la plupart des personnes qui auscultaient les malades, et nous même, au commencement lie l'épidémie, nous regardions ces signi's stcthosco piques comme indiquant seulement l'existence d'une bronchite capillaire^ mais je ne tardai pas k me convaincre de mon erreur. Si en elFet on venait au bout de quelques heures à ausculter de nouveau les malades , ou pouvait s'assurer que le râle sous-crépi tant avait été remplacé par du souffli; tubaire , et que la pneumonie avait rapidement passé du premier au deuxième degré.

Dans cette forme de la pneumonie , les crachats examinés pendant tout le cours de la maladie ne^ présentaient plus >

PîtEUKOMtE riLTARPIULP. ■lîS

la plupart dt» indlviilus (chex quatorze) nucun des caractères propres aux ci-aeLals piicuincuiqucE, Us ciaient en efTet forméa par vme maiiËte muqueuse, blancbàtre ou opac(ue, peu ou point at-r^5,ù peîue visqueux^ ils étaient tels enEin qu'on les voit dans la plupart des catarrhes puliuonaiies ai^jus. Chei. les autres malades, les craclials présentaïeni le» cnractiïres qu'ils ont dans les pneomoiiies ordinaires.

Quoique la respbalion ne filt pas plus accéléiée que dans les auites pneumonies, cependant elle s'aecoiiipagnnit en général d'une dyspnée plus p.i'tuide, et qui n'éiait point en rapport avec l'étendue de la phle^masie , mais je n'ai jamais constaté des accidens véiitablement atphyiiques , lela qua M. Nonat en a obseivé plusieurs exemples à TUôtel-Dieu. Ce médecin distingué a vu en elTet des niaindes Iialetana être en iuiiuineuce de suJVocatioti, bien que leur pneumonie parut limitée àunpelit espace; ces accidens ont été plusieurs fois le seul indice qui El soupçonner la formation de faunes membranes^l dans les bionvUes du tissu Itépatisé , altéradon qui a été rencon* trée sur plusieurs cndavres pendant le cours de ci:t te épidémie « et que pour ma part je n'ai point obsccvée.

Les phéuonkénes sympathiques étaient eux-tnêuiea plus ou moins modiûés ) c'est ainsi que le pouls a été constamment moins ample, pins mou , moins résistant que de couluiue , et chez la moitié environ des sujets, il n'y avait pas île rapport entre sn fréquence et la gravité des autres syropidmes, puisque cbex eux il ne dépasin jamais Si ou 8S pulsations par minute.

Mais c'est surtout du côté du système nerveux qu'on observait les tro^ibles Us plus j^raves. Ainsi qut^l que fut le de^jré de la pneumonie , on remarquait chez tous les msbdes, un état de faiblesse, d'abattement et même de prostiation qui donnait à cette afl'ectiou une physionomie toute particulière. Chez un quart d'entre eux je noiui des symptômes bien autremeat fâcheux i c'est ainsi que deux succombèrent rapidement après avoir eu un délire violent suivi d'un état de raideur et de contracture j chez les quatre autres, on observa cette série de symptômes {>éoéraux qu'on ne rencontre guère que dans la * forme adynaniîquc des lièvres giayes ; lois que piostialiou extrême, tangue sèche, dure, noirâtre ou brune , stupeur profoDledes tiMits, soutireutitades tendons et évacuations inro-

-121 rfltlvES DE TA PNETmOKir.

lniiUiii'(?ri. l.cs auteurs qui ont di-cric celte grave' a^id^niic , et sTii'loui M. Nonat , ont également noté (ju'elle s'accompagnait fiéqueinmenl de aymptùmes ailynamiqucs. Une circonstance qui mérite d'élre nientionaéc, c'est que dans aucun caa, les symplômes p'-iiéraux et sympatliiques si graves qu'on observait, n'étaient en rapport avec les lésions locales. C'est ce qui prouvait qu'indépeDdamment de iHpDeuinonie; il y avait encore un autre clément morbide qui se liait â l'état de la constitution régnante.

Un caractère particulier que présentait la pneumonie grippale , al que je n'ai phis rencontré depuis , c'est l' irrégularité de SI niarclie. C'est ainsi que cbez un quart des maladies, j'ai vu l'inflammation pulmonaire, immédiatenieat après sa naissance, rester deux , trois et jusqu'à cinq et six jour» statiotinaire ; les malades ne présentaient que les signes physiques d'une pneamonic au premier degré, ou même d'une bronclute tapillaire circofiïcri fer, puis tout à coup la pneumonie passait au deuxième degré , et on voyait alors se développer du côté du système nerveux, les phénomènes sympathiques graves , que j'ai pre'c^ dcinmeut éuuinérés.

AucuuBides pneumonies grippales n'est restée constamment au premier degré , loulea sans aucune cxceplioo, el quel qu'ait été le traitement mis en usage , ont passé au deuxième ou au troisième degré. Une circonstance qui méi ite encore d'être mentionnée dans l'histoire de c<s pneumonies anomales, c'est que dans les cas où la phleguiasie s'est terminée par résolution, j'ai vu le rille crépitant rcdux, manquer pUis|souvent que dam toutes les autres formes de la pneuninnie ; c'est ainsi que je n'ai pu le constater chez un quart des malades qui ont guéri, quoiqu'ils aient été auscultés constamment au tnoini drux tuis par jour, et le plus souvent par plusieurs personnes à la fois. CliGz les sujets qui ne présentaient pas le râle crépilaut de reloiir, la respiration bronchique était remplacée par un défaut complet d'expansion ou par une simple diminution du biuit respiratoire, mêlé ù un peu de rhuncus sibilant et sonore, et parfois, mais rarement et tout â fait passagèrement, â quelques bulles humides de rille sous-crépilaot, qui souvent même n'était produit qu'après par les secousses de la toux. Le poumon reronvrait en générât trèï lentement toute sa perrn

■erniia^^H

-wts,

Ulo , c'est ainsi que G malades que j'ai pu auscullcr aux .10", 39° et 51 ' jours, présentaient encore dausjes points que la pi monie avait occupes, de la faiblesse, du bruit respiratoire , une expiration prolongée , rude , et parfois nièiue un peu de crépitation , bien que sous tous les autres rapports, la santé fût parfaite ; plusieurs des malades avaient même |iu entreprendre déjà des travaux plus ou moins pénibles.

D'après tout ce qui précède on a pu se convaincre que les pneumonies catarrbales ne soni pas seulement des inflamma' tioDS pulmonaires compliquées de catarrhe ^ mais par les modi' £caliona que les autres s^mpiûmes locaux éprouvent , et surtout à cause de la physionomie que leur donnent certains symptômes généraux ou sympathiques, elles constiluent une des formes les plus remarquables de la pneumonie.

S IV.— Pne

iionie inlermUtejde ei

Plusieurs des médecin» qui ont écrit sur les fièvres périodiques , et surtout sur les fièvres pernieieuses , ont rapporté un certain nombre d'observations pour prouver que dans quelques cas , la pneumonie a pu se montrer avec un des types prnpi^s aux fièvres intermittentes. Ainsi Morlon (1) dit avoir vu fréquemment, que la fièvre iniermittente pernicieuse se masquait sous la forme d'une pneumonie ou d'une pleurésie ment grave. J. Frank (2) rapporte aussi qu'il a obser souvent des pneumonies périodiques, dont les accès éta par^s par des apyrexics de 6, S et quelquefois 34 hci même auteur ajoute qu'un de ses malades, atteint d'un tierce doublée, avait des accès qui étaient marqués tous jours par des symptômes de pneumonie. Eu France, un assez (■rand nombre d'auteurs ont rapporté des faits analogues; ainsi le docteur Mouton a publie' dans les jdnitnles cliniques de Montpellier, (.S) une observation qu'il a intitulée : Pneumonie intermittente , qui affectait le type quotidien. M. Arloing a également rapporté dans le /ournalgeniTi/f/emer/cci/te (4) l'histoire dedeux

: assex nt sées. Le fièvre sdeux

(I) Ricll. Morton, opéra Med. Iiisi (î) ZoP. cit.. vol. II, p. SS!.

(3)T.XXVII,p, (ïS.annec 1813.

{*) T. Lvirr.

xxr. r.tiK-iiini f!

4M FOIMEf DE Là PNEOMOZfTE*

piieamoiiktinteimutenies^dontruiieaiinitaffeciéletjpe tieree, tandis qae l'autre aoraîtétë Texemple unique peafe-étre dans la science « d'une pneumonie intermittente quintane. Fanni Isa médecins plus modernes, nous trouvons I^^y»^ ^ qm a n deux lois au miûnst la pneumonie constituant le aymptteM prédominant d'une fièrre pernicieuse ; dans ces eaa la maliliq était caractérisée par un râle crépitant très intense et deacrachala gltttineux (1). AUbc'rt (2) admettait aussi Tezistence de fièrres pernicieoses, intermittentes, pneumoniques ou pleurétîquss^ moiis sans doute par son expérience personnelle, que diaprés l'antorilé des auteurs qui l'avaient précédé. Le docteur Fleoiy dh avcîr vu asseï fréquemment cette forme de la pneumonie à Rodiefert, et il en rapporte une obsenratiou détaillée, recueillie cliei on forçat (3). M. le docteur Chau£Eart , d'Avignon , a aiisei 9mncA que dans le midi de la France on observait beaucoup de fièvres intermittentes pernicieuses , accompagnées de pU^^masies thoraciqucs » assertion d'ailleurs en faveur de laquelle cet auteur n'a fourni aucune preuve (4). Le docteur Bonnety da Bordeaux, dans son Traité des fièvres intermittentes(5), cite deux faits comme étant, d'après lui» des exemples de pneumonie intermittente pernicieuse, a ffeciant le type quotidien. Enfin MM. Belourmel (6),RocheetBuquoi(7))Cazentre> de Bordeaux (8), et pins récemment M. Maillot (9), ont également rapporté des £ûta de pneumonie intermittente. J'ai étudié la plupart de ces observations particulières, et j'ai pu me convaincre que, si on en excepte celles que MM. Delourmel, Roche et Maillot ont rapportées,et peut-être aussi celles de MM. Bonnet, Fleury et Gazentre, toutes les autres ne sauraient être considérées comme des exemples bien authentiques de pneumonies intermittentes ; car le dîsr* gnostic n'a pas été suffisamment établi. C'est ainsi que Morton»

(i) Traité desfièv. pern,, Paris ISSO, p. 57. (2) AuscuL t. I, p. 591, 4« édît, (5) Jour, gén., tom. 54, p. 554.

(4) TV-aité des infl. internes, Pari« 1851, t. II, p. J55 et 255.

(5) Observ, n» 28, p. 76 et obs, n» 118, p. 386. Paris 1855.

(6) Archi\*€Sf ayril 4 829, p. S55.

(7) Nouv, élem, de pathol, mcd, chir^ 5« ëJit, Paris, 183^ t, I, 44S,

(8) Lancette, t. VIII, année 1834.

(9) Traité des fièi\, Paris 4836.^oh8. 24, p. 196.

PNE[IUOI(ll> tNTnUMITTENTE. 427

Arloing, Moiilon , <inl cru à l'exiatcnce d'imn pneumonie , par ce seul l'ait que les malades araient éprouve pendant l'accès, et surtout pendant le frisson , une douleur vive dans un des côtés de la poitrine , accompagnée d'oppression , de toux , de dyspnée , symptômes qui peuvent exister assurément dans toute autre affection que la pneumonie. Il est à regretter que des auteurs contemporains aient publié des observations qu'ils présentaient comme des exemples de pneumoities intermittentes, sans qu'ils aient même songé à donner à leur diagnostic toute la certitude désirable , à l'aide des méthodes d'esploralian dont Itt science dispose aujourd'hui. C'est pour ce motif, que les deux faits rapportés par M. Bonnet ont perdu une partie de leur intérêt , car ce médecin a néijligé constamment de donner les résultais fournis par la percussion et l'auscultai ion. L'auteur a cru à une pneumonie , d'après l'existence de la loux , de l'oppiession , du point de côté , et surtout d'après l'expulsion de quL'lques cracbals langinnolens , phénomène qui serait caractéristique de la pneumonie, s'il était bien certain que M. BoTinet, à l'exemple des auteurs de PaLliologic5énéj'ale, eût employé cette expression pour dési(;ner seulement des crachats focmés par le mélange intime de ean^ et de mucus, réservant le mot de sanguins , à ceux qui contiennent du sang tout à fait pur.

Il suit de ce qui précède , que la pneumonie peut se développer sous l'influence de^ causes qui produisent les fièvres intermittentes, et dans ces cas, les symptômes propres de la phlcg' inosie semblent subordonnés pour ainsi dire au mouvement l'elmle,car ilaeu suivent lamarcbe^c'està dire qii'ils se développent, s'accroissent et cessent, ou du moins diminuent en tnèmc temps que lui. La pneumonie peut donc devenir une des formesdeU lièvre pernicieuse- De toutes leafièvresintermîttentes peiTiicieuses dont les symptômes caractéristiques sont fournis par les organes llioraciques, la fièvre péi ipneumonitiiie parait être la plus fréquente; cepentlaot c'est encore uuedes formes qu'on observe leplii£raremenl,àen jugerdu moins par le peu d'exemples qu'on en a rapportes, et par le silence qu'oui gardé sur elle plusieurs des auteurs qui ont écrit sur les fièvi'i's de m.nrais.

Comme la plupart dès accidents pernicieux, la pneumonie peiit qnelquefoiinc se développer que consécnlivcment i un