FORMES PR LA PNEOMOXIC

nies traumatîques , celles qui succèdent à une cfMilusicMi <le b poitrine, ou à une plaie de poumon , comniencenc, en géoénl, dans le point qui a été blessé ; la pblegmasie punk se développer peu après raction de la cause, et s'accompagne des synip> tomes ordinaires de la pneumonie.

Il parait qoe la pneumonie traumatiqne occape gënéralenart une petite étendue ; c'est ce qui explique son pen de gm^ité, n durée plus courte, sa terminaison heureuse. Ceci a'appliqae non-seulement aux pneumonies qui succèdent à ane Gontusion, mais encore à celles qui résultent de la présence d'an coipi vulnéranc , pourvu que celui ci puisse être éliminé par Tcxpectoration, et plus souvent encore par un abcès à traTen les paron thoraciques.

Tels sont les résultats qui découlent des faits ; je prie, loalefois ) le lecteur de ne les accepter qu'avec réserve, attendu k petit nombre d'observations scur lesquelles ils s'appuient.

ARTICLE II

Des formes des pneumonies oonsécutivet.

Les pneumonies secondaires peuvent non-setUement rerélir les mêmes formes que les pneumonies primitives^ mais en ootre elles en ont qui leur sont presque spéciales, comme on le vent bientôt. On peui établir d'une manière générale , que la forme qu'affecte la pneumonie, est surtout déterminée par la nature de la maladie première qu^elle vient compliquer par la période à laquelle elle est parvenue, ainsi que par l'état dynamique du sujet.

Je n*ai jamais vu de pneiunonie consécutive affecter la forme bilieuse; cela dépend uniquement de la rareté de celle-d; car il est certain que, si une constitution bilieuse venait à régner actuellement, nous la verrions influencer également les symptômes des pneumonies primitives comme ceux des pneumonies secondaires: c*est ce que j'ai observé, en effet, pendant la constitution catarrhale épidémique de 1837 , durant laquelle toutes les pneumonies sans exception , cpie je ris affecter des individus déjà malades, portaient le cacliet de la constitution régnante. Mais ce sont là des faits exceptionnels,

et pour ne pai'kr que des cas que nous voyons tous les jours, on peut établir, comme proposilion jjéncrale, que presque toutes les pneumonie.^ consécutives ont de la tendance à revêtir la forme typhoïde ou à devenir lak'ntes.

Beaucoup de pneumonies qui surviennent dans le cours des maladies aiguës ou chroniques s'accompagnent de sympl&mes typhoïdes, et affectent par liculiè rein eut la forme adynamique. Je ne parlerai point ici des inflammations pulmonaires qui se déclarent cliez les individus atteints de fièvre grave, de scorbut, ali; morve, de résorption purulente ou de gangrène; car les syinplùmes adynaiiiiques ou alaxiques, qu'on observe constamment alors, sont généralement primiiifs; c'est-à-dire qu'ils 0D( précédé le développement de la pneumonie ; ils sont essentiellement d^endans de la maladie principale , et la pneumonie intercurrente n'a d'autre elTei que de les augmenter. La forme typhoïde survient d'aulant plus facilement que le sujet est plus âgé , qu'il a été plus afl'aibh par la maladie ou par le traitement.

La nature de l'iifTection première a éjjHlement la plus grande part sur la forme spéciale qu'aura la pneumonie intercurrente. Ainsi toutes les fois qne la maladie est générale , c'est-à-dire , qu'elle a fon point de départ dans un profonde des solides ou des fluides, i renie se présentera presque toujours namiques ou alaxiques. C'est ainsi qti malades succomber aux sixième i e, pendant laquelli

altération plus ou moins le pneumonie intercurlec des symptùmcs adyj'ai vu récemment deux Imilième jour d'une une pneumonie grave

rque par des aiternalar des soubresauts des plus haut de-

ait déclarée , et dont le début fut tives de délire et de coma, et pli tendons , et des sympiàmes typhoïdes portés gré. Euân,pnrmi les malades qui éprouvèrent une pneumonie d»nx le coui's, ou pendant la convalescence d'une rougeole, la moitié présenta des symptômes typhoïdes plus ou moins in-

Après les fièvres éruptives, ce sont les aifc étions r. puis les phihisies avancées , les maladies organiques des reins et du fuie dont les pneumonies intercurrentes se sont accompagnées le plus ficqueinment de symptâines typhoïdes. La forme adynamique a été uu peu moins commune cliei les IndiTiduB

446 FU&MLS DL 1.x PKhLMOMI:.

atieiots d'affections organiques du cœur et des gros ▼aÎMeiiu qu€ chez les malades qui précèdent.

J u également remarqué que presque toutes les pneuinoniei qui surviennent chez les individus paralysés depuis longtemps s'accompagnent de symptômes adynamiques. Ces résultats iont confirmés par les recht:rches de M. Thore à Thospice de fiioê* tre. Ce jeune médecin a vu en effet que les pneuinoniet qui ai^ (ectent les démens paralytiques affectaient presque toujounk forme adynamique; mon ami le docteur Baillazger « bkk même observation. On s'explique facilement cette t^ndjuice de la pneumonie et de toute maladie aiguë à revêtir UDe Comc adynamique» chez les sujets en démence dont la constitatioa est affetiblie , pi-ofoudement détériorée par la maladie , ec plui escore peut-être par les conditions hygiéniques défiBivorablfliqiM les environnent.

Il parait également, d'après les redierches de W* Su>du»(U que le delirium tremens s'accompagnerait aasez fréqaemoieatdc pneumonie affectant la forme typhoïde. Le même auteur dic encore que de toutes les complications qui peuvent aatener la mort chez les dypsomanesi l'inflammation des poumonBeith plus fréquente. Il eût été h désirer que M. Stockea indiquât â la pneumonie survenait indistinctement pendant la forme a%aë du delirium tremgns^ ou si au contraire (et la c}iose eat pluspobable) si la complication phlegmasique était plua commaoe chez les sujets qui par suite de leur passion ignoble » avaient eu de fréquentes récidives et éprouvaient cet état de démence} dW bécillité et de paralysie générale , qui est si souvent coneécattf aux accès répétés du délire crapuleux.

. Eu généi'àli c'est la forme ad ynamique de l'éiat ty fJioide qa'm observe le plus souvent dans les pneumonies consécutives. Cependant il est assez fréquent de voir en même tempe Ice malades délirer. Ainsi sur vingt-deux individus, chex lesquels Téttt des facultés mentales a été noté, il en est six qui préientirent da délire à une époque plus ou moins voisine de la mort, propoi^ tion qui est plua considérable que celle qu'on trouve pour les pneumonies primitives.

J'ai dit que les pneumoniessccondairesétaient sonveui latentes;

{%)Loc. cil. p, SI.

FORMAS DES riSJb.UMONlKS C0MS£CUT1\ £S. 447

eu effet on a pu se convaincre pre'cédeuïinent que les pûeiUno* niesqui surviennent letiiement dans le cours d'a^e maladie grav« ne déterminent aucui^ trouble apparent dans les fonciionf respiratoires, ce qui ne porte pas le médecin à en faire Mneexf^ioi^ ration attentive. L'erreur est surtout plus difficile à érîter si on observe des individua qui par leur âge ou par suite de l'état de leur intelligence » ne rendent aucun compte de leurs sensations» ou donnent des renseigneroens propres à induire en erreur ; tdb sont les eniansy et ensuite aussi beaucoup d'aliénés» U semble en effet que » chez ces dernière > la perturbation des fonctions céré* braies ait souvent pour effet d'émousserou de limiter les sympa* Uiies ; ainsif comme nous l'avons vu pour les vieillards , il n'est pas très rare de rencontrer dans les établissemens consacré» au traitement de l'aliénation mentale , des individus qui ont une bépatisation de tout un lobe» ou même de la plus grande partie d'un pcMunon, sans qa'une aussi grave altération soit iriéme soupçonnée; car ces malade» continuent à marcher, à se promener; on ne les voit pas tousser; ils ne se plaignent pas parcequ'ils sont préoccupes de leurs idée« fixes ou emportés par la mobilité de leur délire y circonstances qui empêchent scuveiit aussi d'apprécier et de rapportera ia cause véritable, l'altération qu'on trouve quelquefois imprimée sur leurs traits. Enfin ils succom* bent tantôt brusquement , et dans une espèce de syncope , quelquefois dans l'espace de quelques heures et dans un état d'or« thopnée , et à l'autopsie on découvre avec surprise une inflam^ mation étendue des poumons (i).

La pneumonie peut devenir latente chez les enfans pour les mêmes raisons qui la- rendent telle chez les adultes et les vieillards. Mais chez lespremiers, l'état latent doit aussi être souvent attribué à ce que la maladie affecte très fréquemment la forme ' lobulaire, maladie dont le diagnostic présente beaucoup de difficultés , comme on pourra s'en convaincre par les détails aymptomatiques qui vont suivre^

Pneunomie loBalaire,

Je dois rappeler que la pneunmniQ iobulaire est carac-' térisée anatpmiqu^ent par dea noyau^L d'hépatisation

(l) CaîmciL M aL incidentes des allé nés t in UicU de médt ftf 11, p. 195.

448 rOKMKb DC LA ryEL'll05ilC.

diiiéniiiics ci et la à la surface et dans Vépmimmwt de l'mct de Vautre poomoD, en nombre pins on moms conudénUe et sépara les uns des antres, par dn tîssn paloMHUÛie cosayte ment perméable.

Ia pneumonie lobulaire, comme la ^npnrC des |rWr|;mann pubnonaires dn jeune âge, sonrient preiqne toajoors Ace, àa sujets affiliblis ou actuellement atteints de qnel<|iBe — rnlndir aigoë on chronique plus ou moins grave; maisindépcndanuBeaCdB cette condition,qui estcommune à toutes les pncamonics dePeafance, nous trouvons que la forme lobnlaireeat en outre tovjovi précédée d'uoe phlegmasie des bronches, snrtoat de lenn petites ramifications. Cette période catarrhale Tarie bemnecNip qumt k son intensité et à sa durée. Ses sjmptdmes sont une tompai opiniâtre, des râles sibilant ou ronflant entendas dans Isirte l'étendue de la poitrine avec des râles mnquenx et ecMi» cr^piUBt à la base des poumons de l'un et l'autre côté, ou bien ^îf^miaJ^ dans toute la poitrine. Lorsque la bronchite est bénigne, elleaB s'acconipa^^ne pas de fièvre; l'appétit et les forces persiatent; daai le ca8conlraire,il y abeaucoup de d jspne'e,de fièvre et d'agitatioa. Après une durée qui varie depuis quelques jours jusqu'à plosieais semaines on voit eu général s*aggraver subitement et sans casK apparente, les symptômes précédents , et c'est probablement â celte époque qu'il faut rapporter, sinon le début précis de la pneumonie, du moins l'époque où elle occopeun grand nombre de points à la fois.

Sî on recherche quels sont les signes que fournit alors l'expia» ration de la poitrine, on trouve que les râles secs et humides qui existaient auparavant sont devenus plus bruyants, plus nombreux, plus étendus; ils ont une intensité qui vfurie d'un moment â l'autre ; ils paraissent changer souvent de place, sans qu'on puisse dire si cette mobilité se rattache plus à l'existence des nojaux disséminés, qu'à celle de la bronchite.

Dans ces cas, d'après MM. Rilliet et Barthez (1), l'expiration est plus ou moins prolongée et a un timbre bronchique; ce qu'ils expliquent en disant que les noyaux d'hépatisation jouent le même rôle que les tubercules crus; mais je dois faire observer que l'expiration prolongée qu'on entend chez les sujets dont je

(l) Luc, c'(£., p. 57,

PNLUMOMK LOUULAIflL. A9

parle, n'a aucune valeur dingnoslique spéciale. On ne saurait dire avec les auteurs que j*ai cités, qu'elle dépend de la foraie même de raltératîon pneumontque, attendu que Fexpiratioa prolongée est un phénomène commun à toutes les maladies des poumons» qui gênent la circulation de l'air (1). Quant au souffle bronchique, il ne peut exister soit à l'inspiration, soit è l'expiration,que lorsquelès noyaux|d'hépatisation sontconflnans, lorsque plusieurs sont réunis ou très rapprochés, cas dans les* quek on pourra trouver les signes physiques propres aux pneumonies lobaires.

Si on percute la poitrine, dans la forme de pneumonie^ que je décris ici, elle rendra pattout le son clair et pmque tympanique qu'on obtient chez les eufans. Tous les auteurs qui ont observe la pneumonie lobulaire, sont unanimes pour reconnaître que la percussion, de quelque manière qu'elle soit faite, ne peut être d'aucune utilité pour reconnaître l'existence de noyaux d'induration. C'est ce qu'on conçoit facilement, loi*squ'on se rappelle la disposition, le siège de cette altération; ce n'est que dans les cas où plusieurs noyaux se réunissent, se confondent, que la per*" cussion pourra faire découvrir une modification de la sonorité» ou tout au moins une diminution dans l'élasticité normale, et ces résultats donnés par la percussion , coïncideront avec des phénomènes d'auscultation caractéristiques, tels que la respiration bronchique à l'expiration ou à l'inspiration , s'étendant peu à peu, de manière à occuper bientôt un espace considérable.

Dans la pneumonie lobulaire proprement dite, les crachats

(l)On ne p«ut pas dire avec quelques personnes, que Texpiration prolongée soit un signe de Texistence des tubercules dissémines dans le parenchyme pulmonaire. L'expiration prolongée ne peut avoir par elle-même et d'une manière absolue, Fimportance qu'on lui a donnée; toute sa valeur est subordonnée aux conditions dans lesquelles le pbénoméme se produit. Cest ainsi que si une expiration prolongée et plus ou mois rode, est perçue au sommet du poumon, et dans un point plus ou moins circoniscrit, on soupçonnera dans cet endroit quelques altératiolisdu tissu pulmonaire, et comme les tubercules sont de toutes les lésions, celles qu'on rencontre le plus souvent, surtout au sommet, il sera naturel dans ces cas ie redouter leur présence. Comme on le voit, l'expiration prolongée n'a pas une valeur intrinsèque^ toujours la mcmc, mais elle n*a qu'une valeur conditionnelle ou relative.

450 FORMK^ DS LA PJNJbUMOMlb.

«Dut nuls ou siraplcmeut uiuqi^eux> et offrent plus ou moins de TÎscosllé. Dans quelques cas excepiionnels ils présentent une couleur rouge brique salc> qui doit éveiller aussitôt' ratteatios du côté des pouiuons. Le point de côté a consiainiiieiit incuiqué} et M. Buniet signale aussi ce symptôme comoie éiaoi fort raie Enfin la djrspuëe est généralement asses intense; eUe est proportionnée au nombre des noyaux dmduratioB| ainsi qu'à rétendie de la bronchite concomitante.

A mesure que la maladie s'étend et se ganéialiae , la dyspnée augmente, quelquefois jusqu'à la suffocation ; en méni« teHipski râles caractéristiques d'une bronchite deviennent plua brayaits. Ces symptômes s'aggravent de plus en plus, le pouls alors décrient petit , irréguUcr, intermittent, en même temps que la frëquencs s'élève à 120 ou 140 pulsations^ le faciès altéré exprime wie' grande anxiéié ; les malades tombent dans la prostratfoo-; ils succombent après une agonie pénible , et le plus souvent avec les symptômes d'une asphyxie lente.

Ou voit par ce qui précède, que dans la pneumonie lobulaire, il y a un élément catarrhalqui domine et qui masque les signa physiques que l'altération des poumons pourrait fournir. L'irrégularité qu'on observe dans les symptômes de la pncamonie lobulaii^e dépend du degré de prédominance derélémeat catarrhal, ainsi que du nombre des noyaux d'induration et^ la profondeur à laquelle ils sont situés. Lorsque les nilei sibilant et ronflant sont moins bruyants ou lorsqu'ils cessent à de frcquens intervalles, si les noyaux indurés sont placéi à la surface, on distinguera souvent un râle sous -crépitant ou crépitant non mobile , persistant pendant longtemps dans le même point, et finissant par coexister avec quelque altération des bruits respiratoires, soit pendant l'inspiration, soiiseuleméut pendant l'expiration. Suivant MM. Rilliet et Barthes (1), les signes propres à la pneumonie lobulaire seraient plas faciles à constater dans la moitié supérieure du poumon que dans k partie inCérteure. Je ne puis répondre absolument Ae Texacti* inde de cette proposition.

Ainsi on voit combien il est difficile d'établir le diagnostic de la pneumonie lobulaire , lorsqu'elle ne consiste qu'eu des

Pr«£UB10Nl£ LO»ULAI|lE. 451

noyaux indurés, ^sëminés ça et là jdauâ les pounaoïui* On a tu aussi sur quelles circonstances on devait s'appuyer pour, s'ék- Ter à la connaissance de Uateépition;- mais il est des cm d'un diagnostic «neore plna difiBicile et qul^ en i^nérai, restent mécmnuf pendant la ri**

Loi^qu^en effet, la pneumonie lobulaire n'a pas été précédée d'une affection catarrhale, lorsqu'elle survient pendant une maladie fébrile, telle que la variole ou l'affection typhoïde, «De a une maiche très iasidie««£ , la toux iexi#te à pein4f «t coinm^ l'inânnimatiop pulmonaire s'est développée dans le cours d'une maladie ft^biiWton ne peut que difl&eil^nieni s'assurer de raccéléraiioiji du pouls ékdç la r^^spiraûon. Uneâr£oi}6Caoi!e4|]iii doitaloi's donner l'éveil sur l'invasion de la maladie^ «'est une profonde altération des traits,iiui a été notée dans les obeervAtiQUs de MM* RiUiet et Bartbe? (1 ).

Il f st probable que la pneumonie lobulaire se t6rmin« d'ui»e manière favorable; toutefoia, en mison d^ l'obscurité du difignosiie « il est iinfpossible d'affirmer comme l'a fait M. Burnet 0t)^ que là gnérison soit nn^ iernûna¥H>n très fréquente. Je croie au contraire, 4|n'eti égard aux ^ndiijums £ad>euses qui précèdent la pnauniome» et si on se rappelle que cette phle^masie survient le plna souvent dan;s. le coûta Ae» maladies aiguës ou chroniques, qui ont profondément débiliui la constitution du sujet, on sera au coatuasre porte à sdine4tre« que la pneumonie lobulaire doit avoir presque toujours' une iasue funeste), dans les cas du moins où elle a une eoi^aine étendjae. L«rs4pie' la pneumonie lobulaire est simple, il nous est impossible de suivre les progrès de la résolution autrement que par l'amélicM'ation graduelle, qu'on observe dans les symptômes généraujL: et dans quelques sjmpiômea locaux , tels que la toux et l'accéiéiiatton des mouvemens respiratoires. Da^s les cae, nu contraire, où^plusieurs noyaux a'étsnt réunis, ont donné lieu aux symptômes que provoque ordinairement l'bfpatisatioo^OD observera dans la résolution , les phénomènes physiques que nous «aivona indiqués précédemment pour les pneumonies ordinaires. Suivant MM« Riilietet Bacthçz^ cette résolutûtn consmence du sej^tièuie

(1) Loc city p. 107.

{2)Journ* hebdonu, juillet, 4 833.