CHAPITRE XII

DE LTOFLUENCE DE LA PNEUMONIE SUR LA PRODUCTION ET LA MARCHE DE PLUSIEURS MALADIES.

Une pneumonie surveniie chez un sujet en apparence bien portant , peut devenir la cause occasionnelle d'une autre maladie , soit dans le poumoo , soit dans un autre organe; d'autres fois, la pneumonie survenant dans le cours d-uoe autre ai&ction déjà bien caractérisée, exerce sur celle-ci une influence £ivorable ou fâcheuse. Ce sont là des questions bien importantes et à l'examen desquelles je vais consacrer quelques instans. J'étudierai successivement l'influence de la pneumonie sur la production et la marche des miafedies du poumon et da ooeur , jç rechercherai ensuite, si, comme on l'a dk» la pneu-

462 INPLUKMGB OE LA PNEUMONIE SU» Ii£8 AOTRBS MALâDUS.

monie peut quelquefois prodoire ou guérir dn irnUki a&ctant des organes pins ou moint éloignés | enfin, jt to* mioerai par indiquer ce qu'on doit craindre lorwia'nBe » flainination pulmonaire affecte une femme enceinte , el Tiiftoence que la maladie peut exercer aur h merche de la gmsesse.

ARTICLE PREMIEB.

Influence de la pneiunonie sur la production et la maidie dai

du poumon.

Lorsqu'on réfléchit aux changemens que l*inflaniniatioii ipporte dans la structure du tissu pulmonaire , euk modifiortiBn intimes que subit la nutrition de ce yiseère , on confoit6dl^ ment que sous l'influence de dispositions organiques spfcisin et préexistantes , la pneumonie devienne la cause oeeaôoimcle de plusieurs altérations consëcutÎTes plus ou moins graie. C'est ainsi qu'on a regardé Tinflammation pulmonaire eoeae pouvant donner lieu k l'emphysème , à la dilatation des Iiim^ ches, à rœdème et aux tubercules. Je vais examiner auceesBif ment la valeur de ces différentes opinions.

J 1". In/lacncc de la pneumonie sur V emphysème tl la MsUsUm ^

bronches.

Il semble à priori que Temphysème inilmonaire dut êue une suite fréquente et presque forcée de la pneunsonie, Ea effet , lorsque le poumon est faépatîse, les vésiculea sont sgraidies, leurs parois sont épaissies^ el leur cavité' est obstruée psr si liquide plus ou moins visqueux ; il semblerait donc rationad de croire qu'à l'époque de la résolution , quelques-unes des fésicules frappées d'atonie dussent conserver une ampleur pltf considérable que d'ordinaire. Cependant il n^en est rien,cir aucun des malades dont j'ai recueilli l'histoire , et qui étaient affectés de pneumonie pour la troisième , quatrième ou cin* qniëme fois , n'avaient éprouvé dans l'intervalle de leurs récidives, aucun des symptômes de l'emphysème pulmonaire. H faut en outre remarquer que chez la plupart des malades, IW physèine occupe d'abord le bord tranchant des poumons, c'est là du moins quM a sou maximum de développement , et pourtant c'est précisefuetit cette portion de l'organe qui est le pl«s

sou LEMPHVSEBfE FOI.MONAIRE. 463

raremenl frappée de phlegmasie. M. Louis (1) pense également que la pneumonie, malgré la dilatation des yésicmles qai raccompagne , semble étrangère au développement de Pemphy-isème. Le même auteur aeité autei l'histoire d'un emphyséma^ feux, chei lequel l'oppression ne fit pas de progrès sensibles après une pneumonie dont il fut affecté (2).

J*ai cru en effet reconnaître que la pneumonie qui survenait chez un sujet emphysémateux, ne paraissait pas aggrayei* cette dernière maladie ; ainsi , parmi les sujets atteints d'emphysème dont j'ai recueilli l'histoire , il en est trois , et peut-être quatre , qui furent atteints une ou deux fois de pneumonie, sans que ces individus aient remarqué que la dyspnée ait augmenté d'une manière notable à la suite de cette dernière affection. Nous pourrions donc conclure de ce qui précède, que la pneumonie n^a qu'une inQuence douteuse ou nulle dans le développement de l'emphysème pulmonaire , et que même , lorsqu'elle survient chez un sujet déjà atteint de cette dernière maladii^, elle ne iiaraît pas^ du moins le plus souvent , l'aggraver d'une manière notable. Cependant, pour que la dernière conclusion fiit rigoureuse, il faudrait posséder un certain nombre de faits dans lesquels la pneumonie aurait envalii les portions même du poumon dont les vésicules étaient dilatées. Or, c'est ce qu'il m'est impossible d'affirmer pour mes malades. Je prie pourtant le lecteur de se rappeler ce que j'ai dit à l'anatomie pathologique (p. 64, 65 et 66) où j'ai donné quelques résultats en opposition âvec ce que j'indique actuellement. Fai avancé en effet , que Temphysème vêsiculaire n'étant pas r^re sur le cadavre des enfans morts de pneumonie, j'ajouterai que tout prouve que cette lésion est récente ; mais il n'est pas encore certain que la dilatation des vésicules soit réellement Tcffet de la pneumonie; il nous a paru , au contraire , qu^elle se liait plus directement à l'existence de la bronchite capillaire qui précède et accompagne si souvent la pneumonie du jeune âge. Quoi qu'il en soit , c'est uue question qui reste encore à étudier. Tout ce que nous pouvons affirmer, d'après les observatious que nous possédons, c'ebt que, lorsqu'un

(1) iHéinoires de laSociêui inciU d'obs,, t. K», p, S S 5.

(2) Id., obs. se, p. 186.

sujet adulte a été affecté de ptiuuinonicil esc très rare qu*ilcoih sei've de Toppressiou , de la dyspnée et les autres syinpiÔM propres à Teuiphy^euie,

Quant à Tinfluence de la pneumonie sur la dilatation do bronches , j'ai déjà prouvé , je crois , que cette lésiou qu'on k rencontre guère que chez les enfans , était encore bien noia l'effet de la pneumonie que de la bronchite et de raoctunnlste de mucosités abondantes dans le tube aérien.

J 11. Influence de la pneumonie sar la production de teedimtt»

Si l'opinion de Laënnec était exacte , il faudrait regarder h pneumonie comme étant une des causes les plus ordinaires ^ l'oedème des poumons. L'illustre auteur du Traité de VaMS/aàr talion dit en effet (1) , que la pneumonie terininee par léralation , laisse après elle une grande disposition à rinfiltralnn dt tissu pulmonaire ; que les sujets chez lesquels il avait trosfé les œdèmes du poumon les plus universels et les plus inteniOi étaient morts peu de temps après avoir éprouvé une peripneimonie grave ; il ajoute même, que la résolution de rengorgeneil inflammatoire du poumon est presque toujours accompsgatt d'un certain degré d'œdème. J'ignore sur quelles obseryations cC sur quel nombre de faits Laënnec fonde ses assertions; ilnedie d'ailleurs qu'un seul cas d*œdème qu'il dit avoir été consécntif à une péripneumonie (2). Cependant en lisant cette observation i on ne trouve d'abord aucun signe positif qui indiquait nue pneumonie , et surtout une pneumonie double ; le malaie ayant une maladie organique du cœur a succombe aux progrci de cette affection deux mois environ après le début de cette piétendue pneumonie , et à l'autopsie, indépendamment de qod* ques noyaux d'hépalisalion étendus çà et là , on trouT» la deux poumons pénétrés d'une grande quantité de liquide ér reux, ce qu'il est assez ordinaire de voir chez les sujets qui meirent avec une maladie organique du cœur , sans invoquer, poar expliquer cet œdème passif^ l'existence d'une pneumonie intérieure.

Quant aux phénomènes d'auscultation et de percussion qui persistent longtemps après la guérison apparente d^une pneu-

(t)ï. l,p. 421, i'^edit.

(•2) T. I, obt».XI,p. 444.

SUR LES XUBERCiOLES PDLMONAlREîi. 465

monie, cl qu^on a expliqués par la production d'un œdème consécutif , j'ai déjà eu occasion de m'expliquer à ce sujet (1). J'admets pourtant la possibilité d'un cedème pulmonaire, à la suite d'une pneumonie aigUë, mais je regarde ce fait plutôt comme possible que comme réellement prouvé.

$ m. laflaence de la pncnmonU sur. U production et la marche des /«-

àercuies puinumaives.

Les médeciiis ont presque de tout temps aCtrîbué une grande part à l'inflammation pour expliquer le déyelop^^ment des tubercules pulmonaires. Sans Attouloir remonter bien loin, je puis citer Morton (2)y qui regarde la pbtbisie pulmonaire , comme étant très fréquemment produite par la pneumonie et la pleurésie, et il parait même que cette opinion était acceptée comme vraie par la plupart des médecins de son époque. Dans le dernier siècle, Avenbrugger et son illustre coDunentateur (3), StoU dans plusieurs endroits de ses ceuTres et en particuUer dans ses apborismes (4), ont également soutenu que la pneumonie dégénérait quelquefois ensquirrhes^ en tubercules, en indurations , expressions par lesquelles ces <kiiédecins désignaient les dégénérescences tuberculeuses du Tiscère. Enfin Pujol (ô) rapporta surtout la production des tubercules pulmo* nnb'es à une inflammation lente ^ opinion qui a été it^roduité plus tard, et Ton peut dire exagérée par le fondateur de l'école physiologique. Cependant plunenrs médecins ont, depuiè le cotninencement de ce siècle^ beaucoup limité Tinfluence qu'on attribuait à la pneumonie dans la production des tubercules. Ainsi Bayle (6) conclut de ses recherches, que les inflammations tboraciques étaient plus rarement qu'on nepensedes causes déter^ minantes de phthisie. Laënnec (7) a émis la même opinion ; il a encore plus restreint que Bayle le rôle de la pneumonie aigUë

(l) Voir plus haut page 312.

(a) Opev, med,, t. !«', p. 412.

(3) Mal, chroniques dans lesquelles il y a le son contre nature^ p. ISS, ilu Traité de la percussion,

(4) Aphorisme 157. tracl. de Corvisart. p. 97. (3) OEuvres de Méd,prat,^ t. I^rp. 43,

(6) liccher, sur la phthis.

(7) T. II, 4e ëdit., p. 69.

470 irVFLliP.NrE ttV. i.a pnp.itmomk sijb lf.s autbks mat.adirs.

toutefois, à Tautopsiey on constata que les allérations n'éiaîcnt pas à beaucoup près, ni auasi profondes, ni aussi élendiMi dans le côté droit de la poitnne que dans le oâté gnuc^ie.

» U est impossible de nier, dans ce cas, l'inQuence fâcheuse que la pneumonie a exercée sur le dé veloppement et la marcha des tubercules. M. le professeur Andral a vu plusieurs £aiu à peu piii semblables à celui que je viens de rapporter (l), c'est-à-dire que des malades qui éprouvaient quelques accidens qui pouvaicat foire redouter la présence des tubercules,, ayant été pris d^uns pneumonie , celle-ci fovorisait la multiplication et hâtait le ismollissement des produits morbides , de telle sorte que peadant la convalescence de la pneumonie, la phthisie qui n^Aait jusqu'alors que soupçonnée , devenait tout à fait nuanifesle. Enfin, j'ai encore observé un malade qui, présentant des signes rationnels et physiques de tubercules, avant la pneumonie |ki symptômes aigus de celle-ci disparurent focilement 9 le malade put reprendre pendant plusieurs mois, des fonctions pënibla; cependant ses forces et son embonpoint ne revinrent pas complëtement ; il continua à tousser, et était oppressé dès qu'il se iktiguait un peu. Il est probable que cbei lui , bien que la pneumonie se fût terminée par résolution , les tubercules étaient devenus plus nombreux , ou bien leur ramollissement arait éé accéléré par la phlegmasie intercurrente.

S'il m'était permis de tirer quelques conclusions du petit non- , J|;»re defoits que je viens d'analyser, je dirais que la pneumonîeqni sunrientdansle cours d'une phthisie confirmée, peut, il est vrai, accélérer beaucoup la marche de cette dernière, mais je crois que cela n'a lieu que dans le plus petit nombre des cas } que le ploi souvent, la pneumonie limitée à une petite surfoce et au voisinage ^s tubercules , ne s'accompagne pas de symptômes bien graves; qu'elle a une marche régulière, une dnrée moyenne de douas â quinze jours ; qu elle estsuivie presque toujours de guérison,etBe semble pas avoir aggravé la maladie primitive. M. Louis panitétre arrivé A un résultat semblable, puisqu'il dit, que dans les cas oà Is pneumonie survient chez des phthisiques qui ont encore des forces et un certain embonpoint, die guérit presque toujours ; et il établit avec beaucoup de raison une gcande dillérence

(1) 49« ohs,^ t. III, p. S9S, 4« ëdit.

SVh LES TUBIttl^DI.ES l'ULNUnAlBU. 467

meiicê à éprouvei' de la dyspnée . de la loux et nu peu d'amaigrissement. Ces résuliats diffèrent peu de jeux que M. Louiia obtenus, puisque sur 80 phtli laïques qu'il a înlerrogés, il n'eu a trouvé que trois qui eussent ëprouTc qintre ans avantde mourir une pneumonie ; chez eux ce fut à dnter de cette cpotjue qu'on vil recommencer la toux et les crachsts qui n'avaient pas cessé depuis lors.

Ainsi les faits qui procèdent, d^iitontreut que des symptAraea de pLlliîsie peuvent survenir quelquefois coniépuiivement hune pneumonie aigu^; mais est-on en droit de conclure qu'il existe un rapport hien évident , bien démontré de cnuse à effet entre ces deux affitclions ? je ne le pense pas. Je crois avec Laénnec (1), que dans la grande majorité des cas , ratreclion tuberrulbuse est antérieure à ta pneumonie et cjue li's tubercules agissant comme corps irritans, sont la cause occasionnelle de la maladie. D'ailleuis, l'anatomie patliolog^ique le prouve; car chez la plupart des individus qui succombant A une pneimionie , portent en même temps des tu hercules, ceux-ci ont généralement un volume assez considéinble , ils sont plus ou moins ramollis , et leur aspect seul démontre quih n'ont p^ ctte produits eu quelques jours. Cependant , je me biite de dire , que je nie nullement qu'une éruption de tubercules ne puisse avoir lieu à l'occa- ■ion ou dans la ronvaLscence d'une pneumonie. Ainsi , M. ' le professeur Andral (2) a vu quelquefois plusieurs petits tubercules miliaires , cire disséminés dans tout un poumon liépalisé ; le même mi^deciu a également observé plusieurs fois, soit sur l'homme , soit sur des chevaux , que des pneumonies lohulairci s'accompagnaient de la formation de tubercules miliaiies, tandis que ces pi'oductious n'existaient pas dans les portions d u poumon restées saines. Mais que doiton raisonnable niL-nt concluie de ces faits, si ce n'est que si ces individus n'avaient pas déjà des tubercules dans les poumons, ils en portaient au moins le j;ernie , et l'on conçoit que le travail indaminatoirc, dont le pomnon a été le siège, ait pu modifier assez la nutrition de l'organe pour provoquer rappaiition des tubei'cules auxquels l'individu éiaît <\v]<t prédispose. l'our

(I] Lor. cit., t., 11. p. 71.

(3)Clfin., t. IV. f. t»«t 11.

468 l>FLUl.>Cb D£ LV P.NM.MO.Mi; 5LU LES JkLTAlIS MALADIES.

me senir d*uoe comparaison de Laënnec, que je croia jusle, je dirai que le poumon enflamme ressemble à la terre filrleiiicnl labourée après on loi^ repos , qui iait germer unemolftitode de graines qu'elle renfenbait dans son sein, depuis plnaieun années.

Je conclus de ce qui précède; 1* que la phthiaie pnloionaiR succède immédiatement à une pneumonie que dans des cm fort rares (moins d'un trentième); 2** que même alcm, il n'ot pas démontré que la phthisie soit une conséquence de la pneo* monie ; tout fait présumer au contraire, que les tubercules oat •té antérieurs à l'inflammation pulmonaire et en ont pent-tee provoqué l'apparition; 3"* enfin que dans les cas infinimcat rares (puisque pour ma part je n'ai jamais observé) où dei tabercules miliaires ont paru se développer dans desponnos bépatisés , la pneumonie a agi alors comme cause occssionnelle, et nullement comme cause prochaine. Je regarde ca outre , comme une circonstance très rare , que la pneomonie provoque une éruption de tubercules cliex des sujets simplement prédisposes. Ainsi, parmi les 305 malades atteints de pneumonies, dont j'ai analysé les observations pour ce travail, SS présentaient cet ensemble de la constitution, qu'on rq;arcle généralement comme une prédisposition à la phthisie ; en oulie plus de la moitié d'entre eux comptaient parmi leurs pareAski plus proches, une ou plusieurs personnes qui avaient sncoonbé à la consomption pulmonaire ; cependant tous ces individaf , sans aucune exception , ont guéri , leur rétablissement étût complet à répoque où ils quittèrent l'hôpital, et ces pneumonies n'ont difieré , ni par leur cause , ni par leurs symptAmei ou leur marche des pneumonies ordinaires survenues cha des sujets non prédisposés à l'affection tuberculeuse.

Que doit-on redouter d'une pneumonie qui irappe un poumon déjà envahi par les tubercules, surtout lorsque ceux-ci ont déjà manifesté leur présence par quelque trouble fonctîoii-' nel? Le docteur Clark (1), après avoir combattu ropiuion de ceux qui regardent la pneumonie comme cause de tubercules, ajoute, que rinfiammation pulmonaire est un des événemens les plus fâcheux qui puissent survenir chez un malade déjà tuber-

^lailc de la consuniplion^ tiad. d« TangluiSf p. 340 et 24S.

Sun f.Ts TnBFf.rrr.Fs poi.MONJiliEii. 4fi!t

culiux; nrjn mats, dit-il, elle ne manque iTa^raver la maîtiilie: fréquemment, elle change une phthiiie Intente en une mnîarlie rapidement mortelle, elle vend le tissu pulmonaire incapable de remplir ses fonctions et le dispose h devenir le siège de la nintit^re tuberculeuse. Le même mZ-di^cin pense également, que la rapidité de la consomption qui succède à la scarlatine, notée par Morton , est priiicipaleuicnt duc à l'inflnmmation de la plÈvi'i? et des poumons, surajoutée à «ne affection luberculL-itue qui existait anit'rieumiient.M. le professeur Andralcroitanssi (I) que la pneumonie qui survient chez les plitliisiqu^s consécutivement au développemeiit des tubercules , favorise la multiplication de ces produits morbides, souvent aussi, dit-il, la pueumoiiie passe à l'état chronique et provoque alors ces indurations qu'on rencontre si fréquemment autour des cavernes.

J'ai examiné avec toute l'nttention qu'elles méritent , le<i opinions émisea par les deux habiles médecins que je viens de citer , et voici les résuliats auxquels je suis parvenu.

J'ai recueilli l'histoire de lO individus qui, présentant déjà depuis un temps plus ou moins long des syrnptftmes rationnels ou physiques de tubercules , furent affectés de pneumonie, «(vakissani dnns tous les cas le sommet d'un des poumons, c'est-i'idire la portion' de l'organe qui éiait le siège des productions accidontolles. O» , voici ce qui est arrivé : tous les malades ont guéri delà pneumonie, et la convalescence s'est déclarée du septième au vingt-deuxième jour à dater du début ; 9 malades ont quitté l'hôpital après avoir recouvré l'appétit , les forces, l'embonpoint qu'ils avaient avant le développement de la dernière ninladieqiii les avait amenés dans nos salles, plusieurs même se sentaient phis forts qu'auparavant , et tous araient l'intention de reprendre leurs travaux immédiatement. Uoeninlade qui fut traitée k la clinique de M. le professeur Chomel, dans le courant de mai 1835, n'eut qu'une convalescence éphémère, les symptômes de consomption marchèrent bientût avec plus de rapidité et elle succomba vers le milieu du mois d'août. Chez elle, le travail de la tuberculisation avait marché avec une effrayante rapidité du cûté gauche, qui avait été le sié^;e de la pneumonie ; elle fit rn inéme temps beaucoup de progrès dans le poumon droit ;

()) Clin.. I. m, p. 891.

470 irfruip.NCE 9v. i.a pvrumomk snu lf.s autres mat.adiks.

toutefois, à rautopsie» on constata que les alléracions n'éiaiiot pas à beaucoup près^ ni aussi profonde», ni aussi éteaém dans le côté droit de la poitrine que dans le oèté gauche.

, U est impossible de nieff, daus ce cas, l'inQuence fâcheuse qoe la pneumonie a exercée sur le développement et la marcha des tabercules. M. le professeur Andral a vu plusieius faits à peu pih semblables à celui que je viens de rapporter (t) , c'est-à-dire qne des malades qui éprouvaient quelques accidens qui pouTsicnt faire redouter la présence des tubercules,, ayant été pris dW pneumonie , celle-ci favorisait la multiplication et hâtait le limollissement des produits morbides , de telle sorte que pes» dant la convalescence de la pneumonie, la pbthisie qui A*Aiit jusqu'alors que soupçonnée , devenait tout à fait manifeile. Enfin, j^ai encore observé un malade qui, présentant des ii|MS rationnels et physiques de tubercules, avant la pneuvioaie |ks symptômes aigus de celle-ci disparurent facilement f le mahik put reprendre pendant plusieurs mois, des fonctions pénibki; cependant ses forces et son embonpoint ne revinrent pas complètement ; il continua à tousser, et était oppressé dès qu'il se iktiguait un peu. Il est probable que cbei lui , bien que ht pneumonie se fût terminée par resolution , les tubercules étaient devenus plus nombreux , ou bien leur ramollissement ayait éU accéléré par la phlegmasie intercurrente.

SUl m'était permis de tirer quelques conclusions du petit non- , J^re de faits que je viens d'analyser, je dirais que la pneumonisfui survient dansle cours d'une pbthisie confirmée, peut, il est vrai, accélérer beaucoup la marche de cette dernière, mais je crois qne cela n'a lieu que dans le plus petit nombre des cas ) que le plni souvent, la pneumonie limitée à une petite surface et au voisinage ^s tubercules , ne s'accompagne pas de symptômes bien graves; qu'elle a une marche régulière i une darée moyenne de doniei quinze jours ; qu'elle estsuivie presque toujours de guërison^etne semble pasavoir aggravé la maladiepriroitive. M .Louispamitéue arrivé àunrésultatsemblable, puisqu'il dit, que dans les cas oàls pneumonie survient chex det phtbisiques qui ont encore des forces et un certain embonpoint, die guérit presque tonjoun ; et il établit avec beaucoup de raison une grande difiéresce

(I) 49e obs,, t. m, p. S9S, 4« édit.