VALFUR DF.S PRINCIPAUX SYMPTOMES

nie , car on ne le rencontre cUns aucutxe autre affecfion ainuë OU chronique de la plèvre, des bronches ou des poumons. Laënnejc s'est trompé en prétendant que le râle crépitant de la pneumonie existait égalemec^l dans rœdème du poumon et dans Fengorsement hémoploïqué. Ce grai^d i^édecin à confondu^ suiyant moi , la ^éjcitable crépitation pneumonique avec le râle soua-ccépitànt, qui en effet existe dans les bronchites capillaires et dans plusieurs' autres maladies des ppumons. Nous avons vu aus^ique sous l'influence de certaines constitutions catarrhales, et que chez un grand nombre de yieillards et d^-enfans, le râle crépitant à bullqs fines^ sèches , égales et nombreuses était remplacé par un râle , dont les bulles étaient plus grosses, plus humides, inégales entre elles, c'est-à-dire par du râle sous-crépitant. Cette distinction que j'établis ici^ expliquera comment il sç fait quç des ho^nme^ aussi habiles gué MM. Andral et Cruveilhier aient Qpi^testé 1& valeur du râle crépitant en disant (1) que ce phénomènér se retrouve dans une foulé de cas où il n'y a certainement autre chose qu'une simple bronchite, soit aiguë ^ soit même chronique. Une" pareille opinion n a pu être émise p^r les deux observateurs que je viens de citer , que parce qi^'ils ont compris sous le nom de râle crépitant, la ci*é-> pitatioQ pneumonique et le râle sous-crépitant. Suivant nous, la première est caractéristique de la pneumonie , car on ne là rerouve dans aucune autre affection ; le deuxième, au contraire y pouvant exister à la fois et dans une bronchite et dans une pneumonie, sa valeur diagnostiqua n'est point absolue^ elle n'esl que; relative^ et on ne peut la déterminer que par l'examen des circonstances concomitantes. Ainsi le râle soiîs-crépitant dépendil d'une bronchite capillaire , il sera souvent perçu dans une grande étendue et existera constamment dans lès deux côtés de la poitrine à la fois , quoique répandu le plus souvent d'une rhanière inégale dans l'un on dans l'autre , et sans qu'il y ait aucun rapport constant entre l'étendue de la surface dans laquelle on l'entend, et la gravité dessymptftmes généraux. Au contraire , le râle sou&'crépitant qui se lie ai l'existetice d'une pneumonie, occupe généralement un point plus ou moins

(\) Notes a f ouvrage de Laënnec, t. I«», p. 631, et Bevtie méd, ft'Viior, 4 8ÎÎ0 , pag. 5."5.

48s DIAGNOSTIC DE LA P9EITM01IIE.

circonscrit dans un seul côté de la poitrine i il coexiste avec h appareil fébrile intense , et le plus souvent aTec un point k côté et des cradiats rouilles. Enfin dans la pneumonie àoMt^ comme les deux poumons n'ont été envahia que suecesnvêmaâ^ 81 dans le côté qui a été affecté en dernier Uea , on ne traaic que du râle sous-crcpitant, dans le côté opposé, la maladie éttiK plus ancienne et parvenue à un degré plus avancé, se révâen aussi par du souffle tubaire et par de la matité. Je snppsK ( cbose que je n^ai jamais vue } que la pneumonie envalMsant les deux poumons simultanément , ne détermine d'aabt phénomène stéthoscopique qu'un râle sona-crépitant , i alors l'absence des crachats caractéristiques ne permettait fa de diagnostiquer une pneumonie, cette maladie devrait ètnit* gardée néanmoins comme infiniment probable d'après la djipnée et surtout d'après l'intensité de Ja réaction fébrile ; k traitement devrait en conséquence être dirigé d'après cette pifr somption.

MM. Bartb et Roger pensent que non-seulement le râle ckpitant caractérise l'existence d'une pneumonie, mais psrk point du poumon qu'il occupe, il indiquerait parfois de qneDe nature est la pblegmasie , si par exemple elle s'est dévekpffc autour de tubercules. Ces auteurs établissent comme un prindfe d'auscultation , que si du râle crépitant est entendu au somnct de la poitrine , exclusivement en avant , avec coïncidence de symptômes fébriles, on devra soupçonner que la pnenmoaie est tuberculeuse (I). Ils émettent cette proposition en ooosd(*raut que dans l'état ordinaire rinflammalion franche (la lohe supérieur du poumon en valût la moitié' postérieoie biaucoup plus tût que la moitié antérieure , que par corné* (|ucuty les signes physiques de la pneumonie franche débutent presque toujours en arrière, et quand la phlegmasie gagne h partie nntérieuiC; ils persistent dWdinaire avec plus d'évidence postérieurement. Ces faits sont parfaitement vrais , mais je ne crois pas qu'ils suffisent pour justifier l'opinion émise par les deux habiles médecins que j'ai cités. J'ai vu en effet deux individus chez lesquels les phénomènes stéthoscopiques existèrent pendant plusieurs jours bornés sous la clavicule, et rien r'in-

n) Tl tlitr pifltlf/Ur tVilUfiCul. J>. ^ "4.

1 DES PRIKCIPJ

SYiiprawi-s.

(liquait que ces sujets fussent tuberrulcui,ei)outre,cliez les dix individus qui furent pris de pneumoiuL- , ayivèi avoir déjà piéseulé des signes ratioDDels ou physi(|iies iJe lubevcules, la pneumonie affecta le même mode de d^vetopiieiuent que dans les cas ordinaires; c'est-à-dire que les signes d'auscultalion furent d'abord eonsta Lés dans la fosse sus et aous-épineiue ou dans l'aisselle, et s'étendirent Jusque sous la clavicule.

La proposition de MM. Bartb et Ro[;er serait peut-être plus vraie, si elle disait que du râle crépitant , entendu dans un point du sommet en aiianc ou en arriére , circonscrit à un petit espace et persistant longtemps au même degré, peut faire soupçonner une complication tuberculeuse, attendu que les pneumonies franclies ont une autre marche et un autre mode de développement.

La respiraiion broncbique considéii'e isolément, et indépendamment de tous les autres syinplùmes de pneumonie, ne peut indiquer qu'une chose , savoir : t|ue la portion du poumon au niveau de laquelle ce bruit est perçu , csl devenu tout à fait imperméable à l'air, et que'ce fluide s'arrête ei retsfitil dans les j;ros tuyaux broBL-biques. Chez l'adulte, l'existence d'une respiration brondiique peut indiquer aussi bien une bépatisation rouge ou grise que toute autre iuduration mélanique , apoplectique , cancéreuse des poumons. Elle peut aussi exister dans la dilatation des bronebes; enfm on la relroure dans les épancliemenspleuréliques; aussi je ne saurais éti-e à ce sujet de l'avis de M. le professeur Andral, quiaDiime que le souffle tubaire est pour lui im moyen excellent de distinguer l'une de l'autre, la pneumonie et la pleurésie ; il ajoute que toutes les fois qu'il entend neltemeul la respiration bronchique, il établit presque à coup stir qu'il a affaire h une pneumonie (1)> Deux observateurs également habiles , MM. les docteurs Bartli et Roger, ont presque soutenu ta même opinion, ainsi ils ont avancé que le souffle tubnirc n'éiait entendu dans la pleurésie que dans des cas tellement exceptionnels, que lor.sqn'elle existait dons un point, il fallait songer h quelque chose de plus qu'à une pleurésie simple \2), Je ne puis partaf;(r l'opinion de ces

(i) Clin., t. m, p. 4SS, noleikbi'tdit, (2; Tr>iilr lirai., r- •l'"i'fr.. p. 9S.