DIAGNOSTIC DE LA PNEUMONIE

auteur» car j'espère prouver bientoti en parlant da diagnostic différentiel de la pneumonie et de la pleurésiej^ que le aoiîflle t^baire est ^^ phénomène çonimuQ a l*tme et à Pau^e^et qu'on reucpntre assez fréquemi^entcbns les^ga^nAgip^nf plêfr ré^iqif^^ "M^}^ remarquez bien quej'e nepark iâ aae dêVaoïDk et. (in, vieillard ; çh^ les egfans, au çoottra^r^^ c^&it4^^^ë dfr puis la naissance jusqu'à çinaans^ \§.P^.Ç%>'^Ç pouvant donoa l\çi|. à d^ symptômes grav/|8, e^, aasea^ rare pour que le Mtfpe tubâiçe. qu'on ei^end chez les sujets, de Ç^t 4gè mcUqii^ H^^Rl sûrement que, ce phénomène se rattadbe^ ^. une induratîoa£ t\$su pulmonaire.^

Il e^Ximpprtajat de prémunir ici les médedns contre uheencB qu'çnt cq^imise quelques personnes qui ontrarenxentezplorfk poitrioe des enfans à l état sain ; c'est de confondre la ^flpintion exa^ér^e ou puérile 2^yeç la re^ipifation bronchique, kti poiri.t qu'çn a prétendu que le souffle tu^aire était un éiîat riiT-. siolpgioue çhez^ les jeunes, enfans. Je crow Presaue 'inudfe de

«^^u«.î :ii n '». : IaT* -'^*'-- •■' •j'" -

que le souffle tubaire donne une sensation bien différente i/'oreille, et on le perçait dans Tinspiration comme paidànt expiration. *

Je ne dwriw îJe la dyspnée du poim. de ç^^é, ^q b |q^ sympiôni^e^ qifi spnt communs è^ plusieurs uuL^iq^ ^m witàa^^ et qui n'ont qu^une valeur relative, etpi^: <^tséq[i^Uit i|e peuvent dpnnei' au dis^gnostic aucune précision. Ce sofit 1^ plus souvent des sjfnptôme^ simplement in^cateu^j^ , f^'ç^t à diif qu'ils portfintratten^on du i^éd^cinducâtéde la pqitr^iMiy et ^ngagen^ à explorer avec soin les organes çfontei^qa .dana ceUe cavité.

La fièvre et le^s phénomènes sympathique;» fournia par l'eKpression de la physionomie et par l'état des iovcp^^ aofit des élémens de diagnostic tiès importans, surtout chez les vieillards* Nous avons vu précédemment, qu'à çiette époque de la vie, la pneumonie étant souvent latente, le point de côté, les crachats caractéristiques peuvent manquer , souvent il nj a pas d'oppression, et l'examen de toute la poitrine^ ne bir dé-

VAi£UH aas piuHciPtiix. fuiKitTauEfl.

couvrir aucune altéraiioa duos le bruit respiraloire, pacce que la phle^nasie aié^e dans les portics profondes et ceaimles. 4? l'organe. Cependant malgré les réstdtals purement ut^adfs quA donne l'exploration des organes tboraciques , si on Rapprend que le sujet, après avoir éprouvé un frissou plus ou uioius violent , a élé pris d'une fièvre intense, si on constate que cet appareil fébrile continu, datedé>3 de plusieurs, joucsi, et qu'U s'accompagne d'uue allératiou uoiabie dons l'vspiiessiow du faciès et dans l'état de» forces , si l'exajuea de lo-SurCajce du cor^ et des oi'ganes contenus dans le& cavUes splancliOMtues as fait d«- ^ couvrir nuUu parlde pLtleginaâîe, on ilevra. regaïdcn l'e£iGteo.«e d'une pneumoniQ coiani& infiaimenl fr&tiabte, i et d%n.s la pli^ part des cas, les s^mptÛJues uhéïîeui'S. ne tarderoiit. pss i transformer celle ptésouipliou eu ceiOtude. Ici leA duuiea du niédecÎD se fondeal sur plusieurs oj'drcs de couûd é ratio uâ > l*' sur la fréquence des pneuuiouie& ihei les vieillards; i" sur ce que de toutes les plileginssieï qu'où observe i cet ûgc , il u'eo est point qui se moDire plus souveut qu'elles, d'a&« matûvre latente; &" parce que de toutes tes maladies aiguëa doat les vieillards peuvent ùtre alteinls, u'cst la pneumaaie qui excite la fièvre la plus intense, protlrâ le plus les forces, réveille le plus grand nombre de sympatlùes sans déteruiini^ presque de troubles fouctionnels du cùté de l' organe aialadei tandis que si une pbleginnsie asseï intense pour avoir excité la Hèvrc qu'on observe s'était déclarée dans un des organesi contenu? dans la tête ou l'abdomen . on observerait det désordres fonctionnels qui feraient aisément découvrit' le ùé^e de la maladie.

Cliez les enfans et les jeunes gens, et souvent même che« les adultes, un appareil fébrile intense qui a débuté pat un fiisson violent et qui ne s'accompagne d'abord d'aucun desordre fonctionnel prédominant, su rattache beaucoup moins Dicessairement que chezies vieillards, à l'existence d'une pneumonie. En effet, clieï les individus «encore jeunes , U Ciivre est souvent t 'avant-coureur ou le symplùme de plusieurs maladies graves, qu'on ne retrouve presque plus cbez les vieillards, te)s que les maladies éruplives et l'affeclion typhoïde ; mais alors -une observation attentive pendant un ou plusieurs jours, l'examen lie toutes les fonctions , l'exploration de tons les organes,

492 DIAGNOSTIC 1>R LA Pnr.ïJMOXiK. '

suffit le plus sourent , dans les cas même les plus ofaflcan ec la plus difficiles , pour faire connaître la nature de la maladie d pour en fixer le siège.

$ II. Déterminer le sic'ge de ta pmeamonie.

Déterminer le siège d*nne pneumonie, c*e8t indiquer m»seulement lequel des deux poumons est affecte, mais c'est médser aussi le point de Torgane qui est envahi et l'étendue qoek phlegmasie occupe. Pour résoudre ces dîffërens prabÛna dont la solution -importe tant au pronostic; le médecin asn égard au si^e de la douleur de poitrine , ainsi qu'aux sigM fournis par Tanscultation et la percussion.

La douleur fixée dans un des côtés de la poitrine dénoie presque toujours que la phlegmasie occupe le poumon ooim* pondant ; elle peut même, chez un cinquième des malades enfiron, indiquer le point précis de l'organe que rinflammatios affecte ; mais ce symptôme manque chez un dixième des sa|di à peu près. Il ne peut d'ailleurs nous faire reconnaître si la pneumonie est simple ou double, si elle occupe un espace drconscrit y ou si elle s'étend sur une grande surlace ; enfin il €M peut-être des cas fort rares sans doute où la doulenr nUidiquerait pas même lequel des deux poumons est malade, puisque d'après quelques auteurs graves, le point de câté aurak été remarqué dans le côté de la poitrine , opposé à celui qu'occupait la pneumonie. Il est donc indispensable, pour déterminer rigoureusement le siège et l'étendue de la pnetunonie , d'avoir recours aux signes fournis par la percussion et par l'auscultation»

Il est toujours prudent de commencer l'exploration de la poitrine par le côté qu'on suppose sain , sans cela on risque souvent d'omettre cet examen et de méconnaître ainsi l'existence d'une pneumonie double. Les points de la poitrine oà existeront la crépitation et le souille bronchique indiqueront précisément la portion du poumon qui se trouve affectée. L'étendue dans laquelle l'auscultation fera entendre ces bruits mor^ bides, et celle dans laquelle la percussion donnera un son obscur ou mat , indiqueront en général la surface occupée par la pneuiiionic. Cepeiulnnt il n'rst pas toujours possible de limiter

nialliêmaliqueinciit l'étendue de la pneumonie; il cfl'et quelquefois que h plileginasic, au lieu de s'éiendre une larf;e surface, fiagne en profondeur, affecte lis parties centrales, tandis que les couches superficielles restent perméables presque partout. Il n'est {;uère possible de diagnostiquer sûrement un pareil mode de propagation de la maladie; on peut cependant le soupçonaer, lorsqu'on voit la fièvre , la ctialcur,la dyspijée, l'oppression, l'anxiétc augmenter d'intensité, quoique cependant les pliénomènes fournis pai

endre sur ^^|

LultaiioD

bornés toujours dar que la phlegniasic ne s'

le même t pas pro-

espaec , semblent indique pagée au loin.

Nous avons dit qu'il y avait des pneumonies tout à fait centrales, c'est-à-dire qui occupaient une portion de l'organe situé à une cerlaine profondeur , et qui étaient séparées de l'oreille par une {jrande épaisseur de tissu pulmonaire tout /i fait perméable. Dans ce cas, le diagnostic ne peut être établi que par la nature de l'expectoration , et si ce signe manque, le plus souvent on n'<i que des présomptions sur la nature de la maladie. Cependant Laeunec (1) a prétendu qu'on pouvait jnéme reconnaitre facilement de légers points pneumoniques à 2a base ou au centre de l'organe ; il affirme que le râle crépitant s'entend très bien daus les conditions dont je parte; on rc- 'Gonnait alors qu'il se passe profondément , qu'il n'existe [plus que dans un point circonscrit, tandis que plus superiticiellcmcnt on distingue le bruit d'expansion pulmonaire pur •et quelquefois pucril. Quand la pneumonie passe au deuxième dejfrc, le soufQe s'entend encore dans un point éloigné de l'oreille , tandis que la respiration vésiculaire existe à la surface , enûu , Laénnec ajoute que quelquefois même on entend une lironcoplionie et une toux bronchique profondes, malgré l'intégrité des couches superiicielles dn poumon. Mais à incaie s'approche de la surface , on e auteur, à ce que le bruit d'expansion qui éloit superficiel, occupe à chaque nouvelle exploration une moindre épaisseur, tandis que le soufUc et la broncophonic s'approchent de plus en plus de l'oreille.

e que la pnei

1 aperçoit, d'après le n

494 OIAGMOSTIC OE Là PM^OMOMIB*

n ett incontestable, que chez un certain ndmbre^Ae nufMm une oreiHe exercée peutparf aitement saisir tout ce que ti^iiinai a indiqué; tootrfois on ne peut 8*empèéber de recxmaéSSît tfft Ijaënnec, conune S'auilleurs tousles'inventeiirB» )a.'iâ exmfjb/i^ bieifiaits de aon immortdle découverte. 7e ne penne effiety qu'on puisse Teeonnaltre par raaseodtaâoif , im dlnduration situ^ autentre d'onlobe. 'Gon^ment craiie que le SiagnOistic soit arrivé à ce degré de prëciniDa, tous les ^oura, nous reconnaissons notre imjnâMUs reconnaître les noyaux d^h^patisation dissëuiaés ^ mVÏIIi suffacelnéme des poumons, comme on 4e voit, Ssnis 'lea^pan* DionicsJobulaires. D'ailleurs il y a des cas où, qadique*la pMimonie -^^soit située à peu de j>roTondeur, cependant les bmits pathologiques ne sont point transmis à L'oreille, ou ne*le sont qv fiort incomplètement. Je puisxîter à.cesufet cleux 'faits reSHUF* quables et qui. prouveront la vérité de te que je dis ici..

'En .1835, un hotmne mourut à la cliniquemlSUcale de *IWtel-Dieu avec une pneumonie qui occupait presque lotit le poemon gauche. Dans lesderniefs temps,la phlegmasie avait env^ la face et le bord antérieur de Torgane;,j*avab'él!é arertide l'extennon de'la maladie par un délaiit d'élasiicitS et me sonoréité moins parfaite donnée parjla percussion ; 'Tauiciiltation faite dans les nièmes points faisait entendre' le 'bnnt d'expansion pulmonaire le plus souvent parGûtement par, qofr que de temps enteuipson eût une sensation vague très peu distincte de quelquesbûUesfort rares de crépitation .'AVaatopsie, les

^portions du^ poumon au ni veau desquelles j'avais constaté ce phénomène, lurent trouvées' hépaUsées ou frappées He pnenmoéie au premier degré, à l'exception pourtant de la partie* la pins sa-

;perficielle de l'organe, qui, 'dans une épaisseur de 'deuzâ nenf millimètres, était . parfaitement souple, crépitante et pemtéible à l'air. Vécorce </i/;H>££inon, si je puis parler ainsi, était h seule. partie qui fût intacte, c'est là que se passait le brait rénculaireque nous avions'entendu pendant lame. Il y a un 'an,

J'ai observé un fÎBiit^ à peu près seiAblable sur un' jeaae homme de 17 ans, qui succomba avec une hépatisation grise 'de presque tout le poumon droit ; jusqu'âi la mort, nii bhat respiratoire pur, mais inégalement fort , fut perçu dans le cinquième inférieur |H>stcrieur de cet organe ; ou n'entendait plusTlans- ce potutioi

UETESHINEI m

ïll£&E »l""l.A

PHEimofliE.

-te-

râle ni souffle , quoique ces derniers signes fussent tl^ luarqués dans toute la hauteur de la fnce postérieure. J'atfotie que j'aurais cm que lapDeumanie'n'B.vait'pas envahi cette' partie du poumon , si la percussion pratiquée un peu fort he m'avait feit dëcoayl-ir dans cet endroit une sonoréiié moins parfaite et surtoulHn défaut d'élasticité. Le malade ayant succombé, l'alïiopsie démontra que twbfk -lobe inférieur était en état d'hépalisation grise; cependant je constatai que dans la moitié inférieure de ce lobe, l'altération n'arrivait pas jusqu'à la surface, car la Goucbe la plus superficielle du poumon un peu iofdtrée dans quelques points, était partout ailleurs souple et perméable.

Ces'deux faits démontrent combien il est difficile d'bi'river Jtar l'auscultation au diagnostic des indurations pulmOnnii-es situées au centrert'un Ibbe, lors même qu'elles occuperaient une 'étendue asse» considérable en surface et en profondeur. C-e qu'il y a de remarquable dans ces deux faits, c'est que cinq ou donze millimètres depoumon perméable aient éié capables d'amortir , d'étouffer les bruits palholo{^qnes qui se passaient profondément.1Dirn-l-on qlle chez les deurhialadestlonije viens de purler, les poumons' avaient moins de conductibilité qu'ils n'en ont ordinairement ; c'fSt une chose qu'il esi impossible de nier ou d'affirmer, maislors même que tés faits qiieje Viens de rapporter seraient exceptionnels, ils ne doivent pas moins nous engager à ne pas nous exafiêPer la puissance de l'auscilltationpoUr diagnostiquer les pneumonies céut^olFs. On trt-uve d'ailleurs des occasions fréquentes dans la pratique pour s'assurer combien l'auscultation fournit peu de données utiles, quand la pneumonie siège à une ce ri aine profondeur. J'aidilen eUetque j'avais vil, avec M. Chomel, quatre puenmouies dans lesquelles on n'avait perçu à aucune époque de phénomènes d'aUsciiltation, et plussouveht encore j'ai' renconiré des cas de pneumonies qui, ayant été primittvement centrales, et n'étant arrivées à 'la suiface que lorsque la maladie avait ceitaiuemeot passé au deuxième degi'é dans les points d'abord envahis, cependant l'auscultation ne faisait guère percevoir que les bruits produits dans les partiis superflcielles, c'esi-à-dire un aflaiblisaement du bruit respiratoire ou une ciéprtalion plus ou moins nombreuse. On a- vu précédemment qu'^léiait possible -dans quelqdca tas de préciser à peu près par l'ausVHlXitioiTli; degré deNéfMeMict

4% DUG^OSll^, Dh LA l>M:l]MOXl£.

la pneumonie à envahir de nouvelles surfaces. Je rappellcni qu'une respiration puérile ou mieux encore an afiaiblissemot du bruit respiratoire limité à une petite ëcenduet m ce dernier signe n^est pas Teffet d'un ëpancbement dans la plèTreyindiqMn presque sûrement que le poumon est déjà dans ce point leâqe d'une altération qui, dans un dçgré un peu phu avance « révélera par des râles crépitant ou sout-crépitanC (1). .

S III. Diagnostiquer le degng de la pneumonie ei ses dâferses Ism-

naisons.

Il importe beaucoup pour le pronostic àe la pneamoiiiect pour fixer le choix des moyens thérapeutiques^ de détcnniBcr le degré d'altération que le parenchyme pulmonaire a épnynL La plupart des auteurs ont pensé qu'on pouvait juger dudq[R auquel la pneumonie est arrivée j en ayant égard 1* au cimtëre de l'expectoration ; 2® aux résultats donnés par la peicvsion et surtout par l'auscultation.

Les crachats homogènes , visqueux, aérés» rouilles, rongooi jaunes, indiquent que la pneumonie n'est pas encore psrfcne au troisième degré. Ainsi lorsqu'à l'autopsie rinfiUration panlente du poumon existait sans mélange des deux autres dy«, les crachats dont je viens de parler, avaient cessé un ou niaàein jouis avant la mort; dans un seul cas, le tiers des crachats roti rouge et visqueux jusqu'à la mort, mais ches cet indien

(l) M. le docteur Fournet a décrit une congestion active du pouaoi, dont la pneumonie serait un des modes naturek de terminaiflon, et Qvi serait caractérisée à Fauscultation par un râle humide a bulles caotinMi qu^il eût ëtë peut-être plus simple de nommer râle sous-crëpitant. Lenteur croit que cet ëtat de congestion doit prëc<kier le premier degi^ * fl a Yu un malade succomber à une pneumonie de marche très rapide» qui avait étë précédée dans chacun des points envahis par les mgua de la congestion pulmonaire active. J^admcts la possibilité d'un état de congestion avant la période d^engouement inflammatoire, mais je n'ai jamais pu saisir aucun des caractères signalés par M. Fournet comme pouvant la caractériser, bien que je les aïe recherchés un grand nombre de fois. VoiU pourquoi je ne croîs pas devoir insbter davantage sur les idées de M« Fournet qui demandent à être vérifiées par de nouveaux £ût5. {F'oir ses HeckercJtes iw l'auscidi,, Ul, p. SOS»

<]uoiciuc riicpalisat'ion grise occupât la plus grande parlk du poumon, il 'y avait néanmoins plusieurs points de l'organe dans lesquels U pneumonie n'avait pas encore dépassé le dt^uxiènic degi'é : et il est probable ijue c'est dans cette portion du poumon que les ci-acliats caractéristiques avaient été exhalés. Les cracliats verddircs ne sont d'aucune voleur pourdéleimincr le d^gré auquel la pncumouie est parvenue, puisque je les ai l'ciicontrés à peu près indifTe't'emuient à toutes les époques, ni,'>is surtout dans L'h ë pal isa lion rouge et grise. On a regardô comme pouvant carnctériser le troisième degré ou l'inRUraiiou pnriilenledes poumons, les crachats crémeux, opaques, purifof mes et ceux que nous avons décrits précédemment sous les noms lie crachats noirs, bruns, semblables à du jus de réglisse ou de pruneaux- Les crachais opaques ctpuriformesquiont été surtout (■ignalés dans la pneumonie des vieillards, n'ont aucune valeur pour caractériser le troisième degré de la maladie, puisque une expectoration semblable se reiicoiilre journellement chez ceux quisontaltcintsdeeatarrhespulmonairescliroDiques. Quant aux crachais séreux , bruns ou noirs surmontes ou non d'un spume bbnchAire; si comme je l'ai déjà dit je ne consultaisque mes propres observations, je devrais les regarder comme caractérisant le troisième dp{;rc de la pneumonie , puisque les quatre malades qui présentèrent cette variété de crachats, étaient tous aireclés d'une infiltration pnriilenlc du parenchyme pulmonaire , mais ces faits sont trop peu nombreux pour pouvoii- fixer la valeur scmciolique d'un symptôme. D'ailleurs des ninif malades chez lesquels M. Andral a observé les cradiats dont je paile, six avaient une hépatisation {;rise ; chez deuï, la maladie n'était encore qu'au deuxième degré; enfin l'un des malades qui {juérit, n'était atteint que d'une pneumonie légère qui ne parait pas avoir dépassé la période d'engouement (l). M, Choniel ne croit pas aussi que les crachats, jus de pruneaux Indiquent nécessairement le troisième degré de la maladie ; car plusieurs fols il eu ' a observé de semblables dès le deuxième jour de l'alTection, et ' à une époque OÙ on ne peut pas supposer que la suppuration existait déjà (3). Cuncluons qu'il est impossible decUagnosti- >

(I) CTh, t. III, p. 199.

(i) Bicûoaiuùre, I. XVil, p.

iW DIAGNOSTIC DK LA PMSiJ MOMIE.

quer le degré auquel la pneumonie est arrÎTëe par la seule aidéraiion des crachaii. Cependant la plupart des Caita cobmh jusqu'à c^ jour ayaut montré que l'eipectoralion jm de praneaux tolocidait plus souvent avec le Irobièma degré de h pneumonie qu^avec les deux autres, on devra dans tous les cm ou elle existe, soa/ifONJier une infiltration pumlentadii paames^ Hiaîa il serait imprudent de Véiffirmer^ même an se fondant av la durée de la nuiladie.

li'auacultation donne dans la respiration hroncAiique et h broncophonie , un signe certain pour distinguer la deuxièai degré de la pneumonie du premier, ou de la pModc d'engeas* ment 9 qui est caractérisé par le râle crépitant. Le naékngséfe ces deiu espèces de bruits morbides indiquera que dana la poiw tion du pouoion qu'on explore , il y a à la Iota les deux praluiers dcigrës de la pneumonie ^ tandis que Texiatence isoiée d'un de ces phénomènes montrera que la pblegmasie est arrivfi pcurtout à la même période.

Il n'y a aucun phénomène fourni par les organes reapuatsim i'C«ttltant du trouble sympathique des autres viacèrea qui puise révéler au luédecin d'uMt manière certaine , le pnanagg éc la po^umonie du deuxième au troisième degré* On peut 409^ fW4i«^r Vb^tisation griae, mais il est impossible de la dùigim' tiqmff ^^Utrernsni^ Je renvoie pour plus de détaiia à ce que j'ti d^j^ exposé précédemment sur ce point (1).

J« dirai ici que la dyspnée extrême, la pâleur de la iace, m bic^ sa couleur )aunâire ou plombée, l'état fuligineux des deali et de k langue» la subdelirium, l'eut typhoïde, no sauraient ctra^ri^er dans aucun cas le troisième degré de la pneumonie; cependant^ la réunion de ces symptômes rend Tinfilintioa pnriilente très probable. La durée de la maladie ne pourrait ^aleiueAt (ouvair que desL données fort vagues, très incertaiaa sur Vexiaieace du deuxième ou du Uoisième degré , pnisquc d'un«. part j'ai vu l'bépatisation gnse être complète au bout Ab trois ou quatre jeurs , tandis que d'autres fois la mort a'arâ* vanJL qu'au quiozièuie , seislème ou dix-buidème jonr ^ on con^ tataii ct^pendant que la pneumonie n'avait pas dépassé le deiH xième degré.

(0 P. 336j 527 et 5-28.

DJAGMOS'IIIC DIU» PKGAKS KT D£6 TJUUMINAJSONS. 490

Je conclu» de tout c^ qm pvëoMe ^e les deux premiers degrés de la pnewaome fieront diiigacHti^uée mremmx ^ et distixigaés l'uii de TâiUre à V^i4e de YmtêttAiaûm^ 9 «utit qu'il n'existe jusqu'à jftB/mmt «uciui symptÔHie Mëthoieo|pMi«e, m en* çuQ caradère de l'expectoratioii , pour pouvoir tffimler que k pneumonie est passée « l'état d'ii|filu*ation grise.

n est iuttûla de dire que lorsque f aboès du poumon enkysté ou non , ne communique pas encore avec ks bronches , il est tout à fait impossible de le diagnostiquer, et mémo di'en sonp* fomuer l'existence, U en serait de même si l'abcès, quoique communiquait avec un tujau brondiique, n'avait que le vo* lame d'une petite aveUne, à moins pourtant que plusieurs de ce$ abcès fussent rapprodiés et réunis sur un petit espace; tandis que si à la suite d'une pneumonie aîgoë^ on constate dans un point circonscrit, un raie muqueuï nombreui , ou mieux encore un gargouillement, et plus tard une respiration et une voix cavemenaes , phénomènes qui succèdent eux-mêmes le plus souvent i une évacuation abondante de pus par la bouche, on diaguostiquen la formation d'un abcès pulmouaire. Cependant, «s diagnostic peut offrir quelquefois de t'obscu*

rite.

Nous avoua vu ptécédemment que les anoiens, et que même plusieurs auteurs modernes, avaieat diagnostiqué Vexistence d'abcès puhnonaires, par cela seul que les malades avaient rendu par l'expectoration une plus ou moins graiidcf quantité de pus véritable , ou de matière opaque et d*aspect seulement purulent. Aussi, ar4«on pu se convaincre qu^ils avaient tommis de graves erreurs dans la plupart des cas, et mëoonmr, soit des épancbemens pleunétiques , soit des esvemes tuberculeuses, ou bien enfin des abcès qui, ayant commencé dans des organes jdus ou moins éloignés, avaient fini par se fahre jour à travers le ti'ssu pulmonaire. Il est pourtant focile dVvîter les erreurs que îç viens de signaler ; pour cela , on aura égard à la marche qu*a suivie la maladie , et aux symptAmes que les malades ont présentés dès le début, de telle sorte qu*il sera le plns'souf eht pos*siUe de déterminer par exemple si les individiis soumis à notre observation ont eu une pneumonie ou sêuteihent une pleurésie. C'est ce que je rechercherai plus tard, foréqbe j*éta- Mirai le diagnostic diffifirentiel de ces deux affectioôs.

300 OlAGMAriu DL LA PNkLIfO^iie.

Lorsqu'un travail inflammatoire sarvîent dans an BOjai d'apopieiie palmonairc, celui-ci le ramollit ec me inmafiomie a un foyer fmmlentiqaipeuts'ouTrirdana les bronclicsct ifé^mean par cette roie. M. le docteur Roiuaet, de IbiweiHey pandt arcir obserré deos faits semblables, dont le diagnostic, établi pendial la rie , se trouva vérifié par la nécropsie. Les maladcB, apifa avoir éprouvé pendant plusieurs joun des hémoptyiics fréquentes , rejetèrent une grande quantité d*an Uqïridc ray, sale, mélangé à de petits corpuscules fibrinenz , at cette ope^ toration Ait immédiatement suivie de tous les signes phyâfH d'une excavaUon dans le poumon. Od voit ici que d*sq»Tès la Mture des symptômes et la marche même de la maladie, il soi possible de déterminer la cause qui % produit rc^cavation palmonaire qu'on constate.

Comment distinguer si le pus expecUnné par les maladen a ëk formé dans le poumon même , ou si , au contraire , il dqwné d'un abcès formé par la maladie d'un organe plus cm mM éloigné. Supposons un abcès formé dans le foie , la rate et la reio9, et qui menace de s'ouvrir dans les bronches, nous spwat d'abord dans les commémoratifs, des symptômes positifs^ indh quant le trouble de ces organes ; dans ces cas les troables mp* ratoires sont nuls ou modérés, et dépendent uniquement de la pression que la tumeur exerce sur le diaphragme et le pr^'m*^ Si un peu de pneumonie existe , elle est en général ciicosscriie , centrale et par conséquent elle reste souvent aloa méconnue. C'est dans ces circonstances d*nn état i¥UiU^;f ^jgjj ancien et dans lequel les organes pulmonaires paraissent pittque étrangers, que tout à coup des symptômes graves font explosion vers la poitrine, le malade étouffe, suffoque, et bienllC il rend par flot une quantité de pus , quelquefois énorme. Ce pus est en général phlegmoneux s'il vient du foie ; s'il provient au contraire du rein, comme Dchaeo et tout récemmcat M. Lepneveu en rapportent tm exemple; il est séreux, grisâlic, extrêmement fétide. Dans le fait cité par ce dernier, le dépôt qui existait dans l'urine diminuait ou augmentait, sniyant que l'expectoration était abondante ou qu'elle se supprimait. L'examen attentif des symptômes, leur comparaison, la mardicde la pneumonie permettront, je crois , à un praticien attentif et instruit de distinguer ces diverses variétés d'abccs pcrfonai

DIAGNOSTIC DES FORMES DE LA PNEUMONIE. ftOl

iliipounu>n, des cavernes tuberculeuses , des abcès pi imUifs, des euip^èines qui se vident pai* les bipncbes.

L'odeur de rexpectoratioii et de Thaleine des malades, permettra daua tous les cas de diagnostiquer que la pneumonie s esiit terminée par gangrène. Il n'est pas nécessaire d'y revenir et de signaler le peu d'importance qu'il faut attribuer aux symptâmes généraux , signales par les auteurs anciens.

Quant à la pneumonie du ouique, ou peut la confondre avec une pleurésie chronique ou avec la phthisie pulmonaire ; mais on conçoit qu'avec le peu d'élémens que je possède^ il m'est absolumeat impossible d'établir un diagnostic différentiel. Ce que J9 pourrais dire à ce sujet, ne serait que des aperçus à priori y et pourrait bien être contredit plus tard par Tobser*^ vation. Eu pareil cas, le seul paru sage à prendre , c'est d*at« tendre les faits.

S W, Diagnostiquer quelle est la forme de la pneumome.

Diagnostiquer la forme d'une pneumonie, c'est indiquer nonseulement la forme aymptoinatique (]ue la jualadie revêt, mais c'est préciser aussi la forme d'altération ; c'est dire par exemple, si Tinduration pulmonaire présente les caractères de Thépatisation ou ceux de la splénisation.Nous verrons bientôt, si nous pouvons prétendre , quant à présent, a cette préci«

sion.

. Le diagnostic des formes bilieuse, catarrbale et intermittente ne présente aucune difficulté; aussi je crois inutile de revenir sur les phénomènes qui les caractérisent. Quant à la forme latente, je redirai encore que pour ne pas méconnaître une pneumonie qui débute d'une manière insidieuse, il faut toujours explorer la poitrine ; il faut que cette exploration soit complète , il faut en agir ainsi surtout chez les vieillards , même quand ils ne se plaignent que d'un peu de malaise. A cet âge , il faut tenir compte de tous les troubles fonctionnels qui surviennent^ un peu de malaise , de la ûèvre , doivent toujours éveillei* la sollicitude du médecin et le porter à en rechercher la cause , le point de départ» Chez le vieillard , un mouvement fébrile précédé de frisson qui dépasse la durée de la lièvre éphémère» et qui ne trouve point son explication dans une phlegmasie appréciable à la vue ou par des sympidines locaux , doit faire

SOS D1AGN05;ttC DR la PNEtrUONtE»

soupçonner une pneumonie ; si la âèrre peniste c|iMilffe k àw^ jours clans une saison] où les pneumonies lègueut, elle srffira pour donner au médecin, non pas une ooDTMtMyn cnlièK, maïs une forte présomption , cpie le monTemeiit Mébnlê ^*l observe se rattache à une pneumonie. Il derrm doae diriger M thérapeutique, d'nprès ces craintes , et faire sea lëagf^i Mr h pronostic. Ces préceptes sont ceux que j'ai entendus bies im* Tent professer à M. Ghomel^ et j'ai été à même d'en apfiifckr bien souvent toute la sagesse et l'iniportaaee.

Chez un quart de« malades qui eureat une piieuniMie ty^ phoïde , le diagnostic parut présenter qaeli|ne0 diftcnlléig m voyant la longueur des prodromes, une céphalalgie comiiiM^ des épistaxîs, des vertiges, la prostration des forces, on était Wh turellement porté à soupçonner quelque lésion dn o6té dsa pb* ques de Peyer, d'autant mieux que quelquefois les lymptOum thoraciques étiient peu marqués. Pai même vu un bon pratidet commettre ileux fois cette méprise, et je pourrais ansB prouver que de prétendues Gèvres typhcSdes , jugulées par des saignées, n'étaient autre chose que des pneumonies de forme adf namique ou ataxique. Toutefois on évitera facilement rsrmr dont je parle, si faisant abstraction |!onruumoment de laslapedr et delà prostration des malades, on remarque dans les euiê pneumonie typhoïde l'absence plus ou moinscomplète dessynptomes abdominaux , si importans et si constans dans les fièvm graves. Il peut, il est vrai, y avoir de la diarrhée ; nais oa n'observe nimétéorisme) ni gargouillement, ni douleur dans la fosse iliaque, la rate a son volume, et il u*j a pas d'émptios cutanée. Toutefois j'avoue que dans quelques cas Ibrt rartSi os peut éprouver de la difficulté dans le diagnostic. En lisant es effet la relation de l'épidémie de Noyers, on voit que qnelqaM malades ont présenté, à part l'éruption, presque tous les autm sjmptômes de la fièvre typhoïde, à tel pmut, qu'on aurait pa supposer une erreur de diagnostic de la part de rauteor; fi M. Torchet n'avait soin de nous faire observer que dans les autopsies qu'il a pratiquées^ on n'observa ni plaques» ni ulcérations dans l'intestin, et que l'engouement ou lliépatisatioD pulmonaire étaient les seules lésions qui étaient révélées pir l'ouverture des cadavres. D'ailleurs» ces difficultés n'existent que ur les sujets encore jeunes, car pour les individus âgés» l'idée

DTAGNOSTIC TVM FOAMES DE LA PNEUMONIE. 503

d'une fièvre typhoïde ne doi( plui préoccuper, puisqu'il n'y a pas d'exemple authentique de cette dernière affection pasiié 55 ans.

Mais il ett deux sjmptomei prédominans de Fëtat lyphi^e qui doivent fixer un instant notre attention, comme pouvant dans quelques cas obscurcir le dia^pottic et faii*e hésiter sur le choix des moyens thérapeutiques* Je Teut parler des symp» tomes adynamiqaes et ataxiques ; les premiers ne sont quel^ quefoîs qtt'apparens^ les seconds peuvent dépendra d'une phkgmasie des méninges.

Presque de tout temps les pratiiôens ont distingué deux sorles d'adyoamies ; dans Tune les forces sont réellement prostrées , anéanties, les débiUtans l'aggravent sans ciesse, taodiaque les stimulans et les toniques seuls peuvent en.Uiompbei'; ddns l'autrf état adynamique au contraire, les forces au iieud'ètie anéanties ne sont qu'opprimées, au lieu d'tin affaiblissement réel » il n'y a qu'une apparence de faiblesse, les ioniques sont nuisibles, les débilitans sonlagent et rendent des forc^; on voit combien il importe de distinguer cette adynamie fansse de l'adynamie réelle. Cependant cette distinction est extrétnement difficile, il n'y a aucun moyen do rétablir sûrement ; on ne peut avoir à ce sujet que des probabilités. Ainsi, lorsqu'on aura affiiire à un sujet naturellement faible, ou débilité avant sa maladie par des chagrins, des veilles, des privations, etc., il sera à peu près certain que les symptômes adynamiques qu'il présente! sont réels ; car l'oppression des forces a lieu généralement dans des conditions opposées, c'est-à-dire chez des sujets bien constitués, et dans la force de l'âge. La marche <les symptômes pourra également éclairer le diagnostic; en effet, quand les forces ne sont qu'opprimées, les malades présentent les symptômes adynamiques dès le début , et les offrent même à un haut degrés tandis que l'adynamie véritable est en général progressive et n'arrive qu'à une époque plus Avancée x cependant , on observe à ce sujvt de nombreuses exceptions. On aura encore égard aux effets que produisent sur les forces ^ les hémorrhagies , les pertes naturelles ou artificielles. A tous ces signes , il faut en joindre un autre , auquel Laënnec attachait la plus grande importance , c'est le degi'é de force avec lequel le cœur se contracte. Suivant ce médecin « toutes les fois

504 DMGNOSTIC DE Là PNEUHOlflE.

que les contraciîons du ventricale, explorées par FaosctilttlM^ ont de l'énergie , on peut saigner sans crainte ; le poals m relèvera, mais si les contractions du cœar sont laiblcss, le pwb eût-il encore de la force, il fmit se dé6er de la «iBg^- ■ Je crois avec M. le profeasear Chomel (1) , que ce n*a pas la valeor et l'importance que Laëanec Ini bue , car souvent la force avec laquelle le cœor ae ooniiadi^ dépend aussi bien des'conditionsanatomiquesqoe prénatok viscère que de l'état général des forces ; par exemple , Amh sujets qui ont une hypertrophie du cœur, les oonuractiom^ viscère peuvent conserver jusqu'à la mort beauooap d'éoapb

L'eut des facultés intellectuelles dans la forme ty pfade peut aussi être la cause d'une erreur de diagnostic t aw lorsque le délire se montre comme phénomène de l'jtattyphoïde, ou bien concurremment avec des tymptAmes fiamkr nient inflammatoires, il peut dans quelques cas être très luttiMT. constituer en quelque sorte un symptôme prédominant ^ absorbe toute l'attention du médecin et pourrait lui donner h pensée d'une affection cérébrale. Mais cette idée ne saurait piivaloir long temps, si on se rappelle que le délire est dans 11» mense majorité des cas un phénomène sympathique. On dent donc, toutes les fois cpi'ilexiste, en rechercher la cause danskis» ganes éloignés avant de la demander au cerveau; d'ailleurs um avons vu, que presque jamais le délire n'apparaissait dès leddst delà pneumonie; par conséquent Texploration des uialadescth connaissance des symptômes qui ont précédé le délire , édaiiel'Ont facilement sur la cause qui en a déterminé le développement.

Le diagnostic de la pneumonie rémittente peut être qselquefois difficile à bien établir. On peut en effet considérer la accès pe'riodiques, surtout quand ils se déclai*ent le soir os ]iendant la nuit , comme n'étant autre chose que des exacerfastious qui surviennent si fréquemment dans le cours de la pliH part des maladies aiguës, lorsque le soleil n'est plus sur l'Iiorizon. Toutefois les paroxysmes des fièvres rémittentes en diffèrent par le frisson souvent violent qui marque communément rinvasion de l'accès , et par la sueur et la moiteur qsi

{})Pnthnl. gémh',, 3f ♦'«lit,, Paris, 4840, p. CS7.

. En6n;

nitr.NOSTIC DES FOHNIU BF. t.* PNEOMOKIB. tVfi

le terminent et qui coïncident avec un amendement de In plupavt des symptilmes généraux et locaux. 11 faut aussi avoLégardà locoDsiiiution régnanic, car les (lùvresiémitienles, compliquées de phlegniasies diverses, sévissent en même temps que les intermittentes. Les anciens auteurs ont aussi conseillé, pour établir le diafjuostiu des fièvres subcontinues , d'examiner avec attention l'état de l'niine ;cc liquide devant fourment biiqucté abondant dans la période de rémisquelquefols on ne peut avoir que des doutes sur l'existence d'un élément intermittent; d.ma ces cas l'administration du quinquina est la pierre de toucbe pour connaître la vé' ritabtenalui'ederalTectioiK II existe en effet des malades cliei lesquels l'intermission est extrêuieinent courte et fugitive, e( c'est surtout d'après ia considération de la conslituiion régnante, delà saison, et des conditions de localité dan» lesquelles ou obseï ve, qu'on peut soupçonner l'influence miasmatique , de la nécessité de visiter les malades plusieurs fois pendant le jour et la nuit , afin de saisir facilement le moment du paroxysme ou de la rémission. Je crois que c'est |iai' suite d'une oliservation incom* plèie des malades que M. le docteur Guisloia, dans une corn- 1 a faite à la société de médecine de Gand (1) , a que sous l'influence des miasmes marécageux, on voj'ait survenir diverses maladies iaflanimatoires, et en particulier des pneumonies qui différaient en m pi été m eut des fièvres larvées, pernicieuses, rémittentes, décrites par tous les auteurs, et constituaient au contraire des pblegmasies véritables, souvent accompagnées de symptômes formidables, ne présentant jamais ni intermittence, ni rémiitcnce, et qui cédaient néanmoins à l'administration du sulfate de quinine. M. Guislain dit avoir observé fréquemment ce genre de pblegmasies dans les endroits aroisiuant les polders. Depuis plusieurs années, il «B a TU des exemples ^ Gand et dans ses environs^ elUs senJilent fde préférence se déclarer dans le quartier de la Porte -de-Sas et idans celui d'Akergb^) avoisinant les prairies. Il croit aussi les ^voirobservéesà Rouie, et peuse qu'au les rencontre partout où lil y a des terres submerg^éfs. Il est infiniment probable , pour

•HXi nuctfosric de la FivxiiitONiB.

■e pas dîne ceniin, qae M.GouIftiii a mécoBaa daMèncil caractère rémittent de la fièTre , lequel est mmwmi tiè ë\ cil« à coiislaier, a cause du peu de dorée de la rennMif peiw ÎD^perçiie pour les «MÎitim» et po«r les "^t^Jw m^fnes. La spécificité du quinquina , les eoresmcrrolU^i loe servir des propres expressions de AL Guislaixi^^lie csj osnient procura dans les cas dont je psurie, praoïMil CiTear de mou opioicm.

Feat-on diagnostiquer la ionne de TallératMtt palMMsl Pe«t-on, par exemple déterminer, si le pomnon efti splénisé? je crois que dans Tëut actuel de la. acsencs 11 imprudent de vouloir ainsi préciser le diegimstic de la n^aladie ; on peut peut-être avoir À ce sajet Qnelatturl somptions , mais jamais de certitude absolue. Aiiiai lûosav pneumonie amène la mort des malades» et qua p*»ivW< V sa durée elle n'a produit d'autres phénomènes locaux ose ki| niatité et i|ne ciépitaiicm grosse, rare, aane aouffle, oslii une matité sans aticune espèce de bruit naturel ou merUeiS peut regarder comme probable que le poumon est alèà Lorsque au contraire la pnetimonie s'étant d'aboid tf trée avilies signes physiques propres à l'iiépatiaation» en laltr sitite cesser tout à coup toute espèce de hruit au ni veau dcsfi^ malades ; ou n'a dans ce cas, aucune raison decroiieiWii une splënisation qu'à une hépatisaiion le plue souvent M n^sont là de nouvelles recherches à tenter. Pour oamptet que je viens de dire du diagnostic de la pnoumonie, il ' rc\ste maintenant à mettre la maladie en parallàre avee )afà oi|>ales aiïeciions thoraciques qui peuvent la aimnler.

j^ V, Dh^*Hosiic de la pneumomc d'avec Us aoÊtTs maiad'gs de fmttif

qai lui ressemUtnt»

Les maladies dont les symptômes oflrent quelque Maure avec ceux de la pneumonie sont la pleurésie, la hoi' cliite aiguë fébrile , Tcedème des poumons et oertaîass fas* (l(? In phtliisie pulmonaire. Nous allons ezamiaer tour k av le dia{;no8iic de chacune de ces affectiona comparatîwi*' : celui de la pneumonie.

Pharesie» — Les symptômes commuas à la pleuiénetf^ Uiuonie sont la douleur de côté, la dyspnée, 1 Supin uâw.

^ niAGunsTm d'avec la rt.BntuSïiE. 507

*^ toux, raeeéWratinn des mouTemens re8jMraloltC9,'la matilé e BonHle, la bi-oncophonie et la fièvre. On conçoit qu'une pneu- ^Tjonie qui ne se réïélerait point par d'autres sympUimes que '•^ar ceux que je Tiens d'indiquer, nue pneumonie dans laquelle ■"nanqileraient, et la crépi lalion, et les crachats rnuillcs, pourrait ■*-^tre mécon nue, et il serait possible de la prendre alors pour une "■ ileurésie avec t^pancliement. Cependant on peut, même d»ns ces cas, arriver i un diagnoslit précis. Dans la plcuvi^sie, le mou- ■^ement fébrile est généralemeot moins intense que dans la •^Wieumonie ; il est rave que la fièvre, qne la prostration de» for- '•teaei l'ëtot du ficies soient en rapport exact avec l'étendue Miqu'occupent lamatitéetta respiraiinn bfoucliiquea. Il n'y a rien l^ea effet de si rrcqueni, que de voir des malades qui ont loiil un iB c6lé ou la plus i;i'ande partie d'un cdié de la poitrine tout à fait ■Rnat, avec nn souffle tubaire et une broncoplionie éclatante, mt

■cependant leur faciès est naturel, les forces ne sont pas prOSflitrécs, la fièvre est peu miirquée ou nulle. Dans ces cas te doute kwn'est point permis, ces individus n'ont point de pneumonie, ils u;n'ont qu'un épanchement pleurélique, car il est certain qu'une

Ainflamiiintion pulmonaire qui serait asier, intense pour se révéfililer par des pliénoniènes phyûrjucs atissi étendus, exciterait fg beaucoup de 6è«ri!, s'ac Compaq; ne rail d'une grande oppreMion, tgÙt beaucoup d'anxit'ié et de mut l'appareil de syniptùmesqui ^ est le corlège ordinaire des maladies gi-aves. Si pourtant on ..) explore les malades à une époque trésvoisine du début, dans les ^ deux ou iroiE premiers jours par exemple, la fièvre et l'anxiétâ

0 peuvent êire portées à un très baiit degré, mais dam ces eai i même il est une circonstance qui mérite de fixer l'aiteotion, c'est

une matité étendue avec absence de re.spit-aiioD ou avec du souf- R fleet de labroncopbonie. Daua riiypotbésed'unepneumonie, il

1 faudraitdonc supposer que dans l'espace de quelques jouiv, la I phlegmasie ayant enyalii à la fols un grnnd espace, est [Uirvenue

partout au même degré, car on n'entend nulle part de crépitation même pendant la toux ; la chose ù la rigueur ne ser.iit pas impossible, mais k coup sur elle est excessivement rare.

Enfin, en comparant avec soin le soufne, la broncopltonie et la tnatitédaus les épanchemeats pleuréiiques et dans les cas d'hépaiisatioti pulmonaire, on trouve îles nuances qui peuvent

Mair.>rledin

ii que danit la plev

506 OIAGNOSTIC DK LA PlfEDMONlR.

ne pAS dii*e certain, que M. Guislaio a nnéconnu dans cet cm k caractère rémittent de la fièvre , lequel est fouvent trèt lUt cile à constater^ à cause du peu de durée de la reaaiiHOB qa p*«8e inaperçue pour les assistans et pour les mâlate «mètnes. La spécificité du quinquina y les corasmerTaîUtSjpov me servir des propres expressions de M, Gruislaiii,i|tifc tmmétt câment procura dans les cas dont je parle^ pcoavent a ftiveur de mou opiaian#

Peut-Kin diagnostiquer la forme de raltératîoià pnlnwUHrt? Peut-on, par exemple determioer, si le poumon «M li^Atiiéii splënisé? je crois que dans l'état actuel de la. acieBco il imprudent de vouloir ainsi préciser le diagnostic de la iDsIadie ; on peut peutrétre avoir à ce sujet qusIqunfR^ somplions , mais jamais de certitude absolue. Ainsi kMçs^pieHe pneumonie amène la mort des malades» et que pendant is«r sa durée elle n^a produit d'autres phénomènes locaux que de ii matité et t;ne ciépitaiion grosse, rare, sans souffle, on bia une matité sans aucune espèce de bruit naturel ou worbidein peut regarder comme probable que le poumon est jpUsâ Lorsque au contraire la pneumonie s'étant d'abord asitrée avilies signes physiques) prapresàrhépatisation» on vcitfli' suite cesser tout à coup toute espèce de bruit an ni veau dcsyartki malades ; on n'a dans ce cas, aucune raison decroiivpîsiôiâ une splénisation qu'à une hépatisaiion le plus souTent gtat; ce sont là de nouvelles recherches à tenter. Pour complélflrtt que je viens de dire du diagnostic cle la pneunumis, il ve reste maintenant à mettre la maladie eu parallère avec les priscipales afiectionst thoraciques qui peuvent la simuler.

J V. Diofnoslic de la pneumonie d'avec Us avUree maladfcs de poittùf

qui lui restemhlerU,

Les maladies dont les symptômes offrent quelque blance avec ceux de la pneumonie sont la pleurésie, la Isoschite aiguë fébrile , Tcekième des poumons et œrtaiaes tant» de la plithisie pulmonaire. Nous allons examiner tour à iw le diagnostic de chacune de ces affections comparativeroest avec celui de la pneumonie.

1* Pleurésie, — Les symptômes communs à la plenréNS et ^ la pneumonie sont la douleur de côté, la dyspnée, ItopprcMon*

DIAOUOStfC d'avec la PimilllâstE. 507

Ift toux, PaecéMration des monremass ireftpirÉtoiv«9,4a ttiatité le souffle, la broncophonieet la fièTre. On confit (jn'tine piiea^ monie qui ne se riéYélérait point par d'autres symptômes qile par ceux que je Tiens d^ndiqùinr, «ine )[inettAionie datts laqfUélle mabqueraientvet lacrépitatiouyet les erachats rouiilés, pounraH être méconnue, et Userait possible delà préadre alors ponr une plear^ie atec ëpànchement. Cependant on fMit, même dans eés CAS, arrirer à un diagnostic précis. Bans la pitéurêsie, le mouvement ftbrlle est généralement moins intense que dans la pneumonie ; il est rare que iafiètre^ qne la ftarostratioo des foiv cea et l*étac du faeies soient en rapport Maet^ avec retendue qtt'oceupent lamaiiiéetla respiration broncliiqines. Il n*j a rien en effiit de si firéqaeut, que de Toir dea malades qtii ont toutuA côté ou lA plus grande partie d'un c^é de la pmtrlne tout à ftilt mat^ avec un souffle tubaire. et une broncophonîe éclatantef «t cependant leur £acies est naturel, les forces' ne soiit pas pi^oiK trées, la âèfre est {ieu marquée on nulle. Sans 'ces cas, le doute n'est point pennis, ces indîTidus n'ont point de pneumonie, ils n'ont qu'un épandiement pleurétique, <ar il est. certain qu'une inflammation pulmonaire qui semit aises intense pour ^ rêvé» 1er par des phénomènes physiques aussi étendus^ exciterait beaucoup de fièvre, s'accompagnerait d'une grande oppression, de beaucoup d'anxiété et de tout l'appareil de symptômes qui est le cortège ordinaire des maladies graves. Si powtant on explore les malades à une époque très voisine du début^-dans les deux ou trois premiers jours par exemple, là fièvre et l'anxîété peuvent êcre portées à un très baut degré, mail dans ces cas même il est une circonstance qui mérite de fixer Taiteotion^ c'est une matité étendue avec absence de respiration ou avec du souf« fie et de labroncophonîe. Dana l'hypothèse d'unepneumooie, il faudrait donc supposer que dans l'espace de quelques jours, la phlegmasie ayant envahi à la fois un gi*atld espacei est parvenue partout au même degré, car on n'entend nulle part de crépi* tation même pendant la twx ; la chose à la rigueur ne serait pas impossible^ mais à coup sûr elle est excessivement rare.

Enfin, en comparant avec soin le souffle, la broncophonie et la matité dans les épanchements pleurétiques et dans les cas d*hépatisation pulmonaire, on tronve des nuances qui peuvent éclairer le disf[noMic; c'est ainsi que dans la pleurésie la matiié

506 OUGNOSTIC DF. LA PirEDMONlB»

ne pas dii*e certain , que M . GuislaÎQ a nnécMintt dena eet cm k caractère rémittent de la fièvre , Ittquel est fouvent Uèi iicileà constater, à cause du peu de durée de la rénûiBiMfi pftfse înaperçue pour les asiistana et pour Lstf iiitlad« €ft mêmes. La spécificité du quinquina, les curas mrnrmllMiyyv me servir des propres expressions de M, Guislaiii^iiiiA esjaéfr cament procura dans les cas dont je parle^. pjcoaTeBla laveur de mou opinian*

Peut-Kin diagnostiquer la forme de l'altération pnlBqniHe? Peut-on, par exemple déterminer» si le poutnoa aftt bépatiiéil splënisé? je crois que dans l'état actuel de la.aiieiico. ilmii imprudent de vouloir ainsi préciser le diagnostic- snsinsriff de la iDsIadie ; on peut peut-être avoir à ce sujet quelqUcsli» somplions , mais jamais de certitude absolue» Ainsi lonqnsM pneumonie amène la mort des malades» eft que pondant Me sa durée elle n'a produit d'autres phénomènes locaux que dek matité et t;ne crépitation grosse, rare, sans aoui&e, on lis une matité sans aucune espèce de bruit naturel ou morbiéei* peut regarder comme probable que le poumon est jpriMâ Lorsque au contraire la pneumonie s'étanC d'abord va* tréeavecles signes physiques) propres à rhépatisation, on veit» suite cesser tout à coup toute espèce de hniit au ni vesui desfSilis malades ; on n'a dans ce cas, aucune raison de croire pluriel i une spléniiation qu'à une hépatisaiion le plus souvent (ÔKi ce sont là de nouvelles recherches à tenter* Pour conlplàsrff que je viens de dire du diagnostic de la pneumonie, il ne reste maintenant à mettre la maladie eu paraUère avec Icspnscipales afieciionst thoraciques qui peuvent la simuler.

J V. Diagnostic éc la pneumonie (Tavec les autres maladies de poiliùt

qui lui ressemblent.

Les maladies dont les symptômes offrent quelque blance avec ceux de la pneumonie sont la pleurésie, la Inschite aiguë fébrile , Tcekième des poumons et oertaioes tant» de la pfathisie pulmonaire. Nous allons examiner cour à tm le diagnostic de chacune de ces affections comparativeroesi avec celui de la pneumonie.

1* Pleurésie, — Les symptômes communs à la pieuréne et î la pneumonie sont la douleur de côté^ la dyspnée, KopprcaMW*

DIAGHOSTIC D*AVEC LA ^tOttHàêtlL. Stff

tft toux, Paecélérfttifm des monrctiiesift M«piratmvêfl,% lHiitHé le souffle, la broneophonieei \m fièvre. On toùfolt tpafnne pnett^ monie qui ne se rtévélérait point par cPaùtres symptAmes qUe par ceux qne je riens d*ittdiqtièr, ntie ^aamofiie dàiit toiqpiélle nMhqtiétiieAt, et lacrépitatim, et les efMkats rouilles, ponrrait être méconnue, et il serait possible delà' préEidfeatoi^ pour tttie pletirésie atec ëpànchement. CepMidant tm^peut^ mémedsns éés cas, *rriter à un diagnostic préds. Bans la fAéurésie, le mouvement ttbïMe est généralement mbhw iMMse que dans là pneumonie ; il est rare que lattrre^ <|iiè^li |prè8itiitlott des forcea et 4*étaC du laeies soient en rtipporc èMust' arec réi*ndtte qu'oeeupent la matiiéet la respiration bronèhiqpea. Il n'y â rien en effin de si Mqoent, qtie de roir d«a malades qtii oAt tout un eôié ou là plus grande p»Mie 4*ttn (ôlé de la p<âtt4àrto^ à Mt mat, avàe nn souffle tubairo. et uno broneoi|didnie éektantef ot cependant leur £aicies est naturel, les forces' né SOilt pà« |ntia^ trétis, la tfèfré est peu marquée on nulle. Dans^oas cas lo doute n'est point permis, ces inditidus n'ont point do fuiêumonie, ils n*ont qu'un épandiement pWurétiiiuey ^r il est; certain Qu'une inSammation pulmonaire qui semit alseil intense |M>ur se révé^ ier par des ph(^noniènes physiqties aussi étendus, exoîtarait beaucoup de fièrrei s^actompàgnorait d'une g[r«nde oppression^ de beaucoup d'anxiété et de SdiU l'appareil de s^mptdmci^ est le cortège ordinaire des maladies gravos. Si pourtant on explore les malades à uneépoqne ^^ voisine du début^-dans las deux ou trois premiers jours pat exemple, là ièvre et Fampélé peutént ècré p<Mtées à un très haut degré, mail daua ees eas même il estuno drcotutance qui mérite de fixer l'attention^ t'est une matité étendue avec absence de resf^ration oti avec duso|tf« ûe et de labroncophonie. Dana 13iypotbèaod*uncpnettqioniey il faudrait donc supposer que dans Tespace denfuelquàBJonny lu phlegmasie ayant entahi à la lois un gt*aild espaeei-estparvunuà partout au même degré, car ou n'entend nulle part de crépie tation même pendant la to(Ux ; la chose à la rigueur no aénit pas impossible^ mais à coupsâr elle est excessif ement rare.

Enfin, en comparant arec soin le souffle, la broneoplionie et la matité dans les épanchements pleurétii^esét dans les cas d*bépatisatlon pulmonaire, on trouve des noànees qui peuvent éclairer le disgnoMîc; c*est ainsi que dans là pleutre la matité

SOS DiAGIfOSTIC DE LA P!«C0MOKnE.

est plus complète, rélasUcilé plus complclemciit abolie ne Veat dans la pneumonie au deuxièuie ou na troisième ikyt J'ai trouve le soufifle tubaire et la broncophonie dans la» tie des épancbemens pleurétiques dont j'ai necueilli l'Uilm et dont le nombre dépasse cinquante ; umia ce n'est gniit fi chex un cinquième d'entre eux» que ces pliénoiuènes pria taient tous les caractères qu'ib ont dans les cas de ppieunic dans tous les antres» la broncophonie était «t^rMiff ^clatasH^k souffle était comme étouffé ou voilé, il semblait pe pMiçr fb profondément, il n'était perçu que dans un point plus on Ml circonscrit delà matité. Enfin^ chez plusieurs maiadfit oa lUnuait ces phénomènes ou on les faisait changer 4ie placeen iap nunt au tronc diCEérentes positions qui permettident k VifÊ^ ment de se déplacer. On voit donc que je ne aaiiraîa atlribav ■ souffle tubaire la valeur diagnostique un pea trop exdasiicfi lui donnent MM. Andral, Barth et Roger.

Quelques personnes m'auront déjà reproché , sans doetei A ne pas indiquer l'égophonie comme caractère disCiactifia épancbemens pleurétiques et deThépatisation pulmimair^aai je crois qu'on aurait tort de regarder avec Laënnec ce fké* nomène comme paihognomonique d'un épanchement. ds fr quide dans la plèvre. Vers la fin de 1836 , une femme ne* comba à la clinique de l'Hôtel-Dieu avec une double pncai»' nie ; la veille de la mort nous avions constaté, M. ChoBMlcl moi , une égophorUe manifeste à la base du côté gauche et wi broncophonie dans la moitié inférieure droite ; je m'atteadaii lors de l'ouyerture dn cadavre, à trouver un épanchemeatdnt la plèvre gauche et nne hépatisatioa simple dn pounioa disà: cependant, à Tautopsie, je vis tout le contraire de ce que j'** vais supposé. Une plearopneumonie arrivée au deuxième et tf troisième degré, avait envahi la moitié inférieure du poasNi droit tandis qa'à gauche il n'y avait qu'aae hépatiaation.sia|ib sans épanchemeot de liquide ni de fausse membrane, et sens tisH depleurésie^M. GhoineU à qui je manifestai mon étonnement,ne dit alors quUl avait observé plusieurs fois l'^ophonie dansib cas d'induration pulmonaire simple. Je sais bien qu'on peutooiu objecter qu'un épanchement a pu exister pendant la Tie, et que ce Uquide a été résorbé peu avant la mort; mais cette supposilîim n'est guère admissible lorsqu'on ne tronve , comme dans le cai

DIAGNOSTIC u'aV£C LA rLEURESIE. O09

précédent, aucun vestige de plent*ésie. Oh lit d'ailleurs, dans Tonvrage de M. Louis, sur la phtbisie, un fait qui confirme mon opinion. Ainsi , chez un malade qui succomba à une phthisié aiguë, M. Louis constata, au niveau de Fépaule, un peta dVgo^ plïonie, ce qui lui fit croire à rcxistence d^une pleurésie circonscrite; ma'fs à Tautopsie il né trouva ni épanchènient j ni fetnsses membranes y ni adhérences au niveau de l'épaule , le poumon, imperméable dans les neuf dixièmes de son étendue, était seulement rempli de tubercules et de nojaux d'hépatisadon (1). Lès épanchemens plenrétiques diffus ou circonscrits qui se sont évacués au-deliors à travers une fistule pulmonaire, ont souvent été confondus avec les abcès du poumon, parles médecins même les plus distingués. Pour arriver alors au diagnostic' différentiel, il faudi-a non-senlement avoir égard à la marche des deux affections, mais encore à la différence que présentent lés symptômes communs aux deux maladies. Ainsi, il fkudra alors tenir compte de la quantité de pus que les malades rendent par Tcxpectoration. Dans les cas d'abcès pulmonaire, il est bien rare que cette quantité s'élève à 300 grammes ; s4l y a empyème , au contraire , le flufde morbide est deux on trois fois plus abondant; on a vu des malades qui en ont rendu en très peu de temps jusqu'à 3 ou 4 kilogrammes; le pus s'échappe alors par flots et comme par une sorte de vomissement par le nez et la bouche à la fois ; l'arbre bronchique en a été quelquefois obstrue jusque dans ses dernières ramifications, et les malades sont Inorts réellement asphyxiés. Deux des observations (la troisième et la quatrième) que M. le professeur Lallemand de Montpellier présenta autrefois à l'Athénée de Médecine (2), comme des exemples d'abcès du poumon guéris, opinion qui fut partagée par lé rapporteur, sont évidemment deux faits d'empyème dont le liquide a été évacué par les bronches. Ce qui le prouve, c'est que dans les antécédens on ne trouve indiqués aucun des signes pouvant caractériser une pneumonie ; l'un des malades rejeta en un instant un litre d'une matière mucoso-purulente, et le c6té gauche qui était mat en arrière et en bas , devint aussitôt' presque aussi sonore que le côté opposé.

(\)Phthisic, p. 424. Obser. XXXF.

(2) Bibliothcquc îtictLf t. LXV, p.' ^4.

510 DIAGKO&XIC D£ hA V2iLVU0»lZ.

Upe circoostance qui mérite également d'être meaftio&iiéey c'est que dans les cas d'abcès pulmonaire» dès que le fofer s'est ▼idé» la quantité de pus que. lei malades rejettent, est eu fjué^ rai peu considérablct si ou la compare surtout k caUe quo na^ deot de temps €n ttmps les indiyidus attmnts d'empyème . mm fistule du poumon* L'odeur et la couleur de TexpcctonitiQii.iw me semblent pas aucontraire deTW être d'une grande olffité, pour distinguer si la matière évacuée a été formée dans te pe^r mou ou dans la plèTre, Toutefois^ dans le premier cas, le pas est généimlement plus bomogèoet et mêlé quelquefois i une certaine quantité de sang* Dans le cas d'empjème, au coBCraîrei le pus est plus séreux t il est grisâtre ou verdâtre.

Gbambers a prétendu U) que dans les vomiqoes pnlmanaiim, le pus exbalait l'odeur d'ieuf pourri« Je ne pense pis que le pus formé dans onabcis pulmonaire exbaie toujours la mAme odeur , le plus aouTeat il n'en a aucune* Si les (paroîa mtn mortifiées t il exbalerai ainsi que l'haleine , une odeur de gangrène tout i foit caractéristique (observation de M. Pointe \ si la caverne est vaste , que l'évacuation du pus se fasse difficilement y ce liquide i eorrpmpu par le contact de l'air, pourra ^[élément acquérir une od^ur désagréable» fétide mêmei mais Vodeur d'hydrogène sulfuré ^nt parle Jtl. Chambersi ou bien une odeur alliacée» se rencontrent plus fréquemment dans Ig dilatation des bronches f et bien plus souvent eucore dans le cas d'eropyème avec fistule pulmonaire.

Pour distinguer les vomiques du poumon de celles de la plèvrcy on a dit aussi d^avoir égard à l'époque à laquelle l'évacuation s'opère. Ainsi, on a prétendu (2) que toutes les fois qu'une vomique était rendue le vingtième ou vingt-cinquième jour d'une maladie aiguë de poitrine » il &Uait admettre que l'abob avait son siège dans le parenchyme pulmonaire; que si, au con* traire l'ejipectoration est plus tardive, elle doit avoir sa source dans un abcès enkysté des plèvres. On suppose en effiet qu'il faut à la nature un temps beaucoup plus long pour le développement des adhérences i l'organisation des (susses membranes^la circonscription du foyer et la formation d'un conduit dans le tissu

(I) Med. clUrur. revieWf vol. ijgbtf p. \k\, {^) Bibliothèque méd,y t. LXV, p. SSS«

palmonaire. Je ne pense pas qu'on puisse^^Uir sur ce sujet «u* cune donnée diagnostique un peu cerUiniB ; en affat , up des malades deM. Lallemand (l< ^roîaiimf ) qui n'ayait qu'une pleur réiie, a néanmoins expectoré le liquide conCanu dams sa poitiiuQ, le qnlos\toie jour 9 tandii qiiCv nous avons vu das abeès pulmo* naires n'étM ëfacués que le Tiogt-huilième jour.

2** Bronchite aiguë. Il semble d'abord impossible qu'on puiase oonfendfe la pneumonie avec une bronchita ai|^ë. Dans oeHe^, en effet, l'expectoration est sinplciUiQut muquevae, U. douleur de poitrine plus ou moins yiye et déchirante siège derrière * le aiernum i le thorax conserre partout sa souoritc normale, et l'auscultation fait percevoir» dans une étendue va« riable, à une première période y les râles sibilant et sonore » plus tard les r^^ sott»-crépttant et muqueux* Cependant il est cortain qu'un grand nombre de bronchites aiguës capillaires sont souvent prises pour dea pneumonies. Ja pourrais citer ici beaucoup d'observations qui ont.été publiées dans divers ouvrages périodtquaa, fmft des Hiédecins d'ailleurs fort diatingués» cornue des isxomplts do pnmmwm àmJ>U^ et qui i»a sont en réalité, cpie des cas de bronchite faileiiae ou de pueumonia d'un seul càlé compliquées d'une bronehite qui siég0 dans ta poumon oppoaé. L'erreur de eea inéde<»na vient de ce qu'ils ont confondu le râle sous crépitant av«c la vérilaUe crépitation pneumonique» et quHla ont donné au premier une valeur diagnostique qui n'appartient qa'à la seconde. Enfin uu grand uombi*e d'obsccvationa présentées ooninse des exemples de puctunonîea qui n'ont pas franchi le premier degré» quoique les symptômes stéthosco|ûques aient persisté pendaut plus d'un soptcnairc^ appartiennent encûie pour la plupart k des bïQUchitcs capillaires a'aeeompi^nant d'un raie isousHjrépitaat plus €^i xxmm nombreux. Mms je pense qu'on évitera dosornaaisda çomtucttre de pareilka néprisea é on aa rappella las conaidéf atîons quis j'ai prffsanniiB plua haut i pvopoa daa «éJkea aépitaota et abuscrépiianta, et si ou compaia entr^aiix laaauUta f yutptômeaatk nuurdie dea doux naaladies» Gapandant U astd^eacas oùkdîar gnoatic est trèaohaeur» a'esl ainsi qu'il mtk peu iffèaUnptssihle do diaiinguar unahioiichila oftpiUaire d'uua poomuouia lobulaire, dans laquelle il y a prédominance de l'éléaient catarrh^« L'étendue pins ou moins c^wd^ dans laquelle le t^le sou9<4'€-

d12 diagnostic i>l la pneumonie.

pitant existe , sa fixité dans le même point oa sa iiiofaililé,k dyspnée , l'altération plus oa moins profonde des traits, Tm tensîté de la fièvre pcayent faire naître quelques prémmsfém mais ne donnent aucnne certitade ; ce n'est que lorsque h fÊOt monîe, en se |i;cnëra1isant, se révèle psr ks signes it^thosiio|ii^w 1 propres au deuxième degré, qu'on peut être frrtiÎB de ■ existence.

3"* Œdème pulmonaire, -— Je ne parie ici de cette que parce que la plupart dos auteurs ont voulu , iaà Laënnec, établir les caractères distinctils de rcedème naire d'avec les pneumonies; quanta moi je pense que ïmlim des f ouinons est une maladie complètement inconnue «vli point de vue de la symptomatologie.

H est probable qu'au niveau d'une portion de pomnosfap pée d*œdèmc, la sonoréité doit être moins psrfaitevieM respiratoire moins fort , le retcniissement natnrel de la Tourf* faibli ou nul. Je ne parle pas du râle sous-crépitant que tortk monde indique comme un signe de Fcedème, et qnl ne pest,a réalité, que caractériser une bronchite des demiëies wumbt lions. J*avoue pourtant que si ces phénomènes colncidaiestiu un appareil fébrile , il serait impossible de ddterminer iamk deux ou troispremiers jours qu*ilya œdème du poumon sMt qu'une phlc^jmasie du tissu de Korgane. Cependant on parner drai t peut-être à établir le diagnostic dificrentiel , en remams^ que les phénomènes stéihoscopiqucs et de percussion dans les partirs déclives de l'nn et l'autre poumon, à un même espace, et qu'on n'observe pas les signes pliTsîqua'B l'hépatisation que nous avons vus succéder si rapidement i ceux qui caractérisent le premier degré. Ajoutes à tout cdala crachats muqueux , l'absence de douleur de cAté et de ft* vrc, ou bien qnand celle-ci existe, elle peut être expliqués itf quelque phlegmasie. Enfin , l'csdème des poumons parait clit une altération toujours symptomatique , par conséquent dk coexistera avec une des ces affections qui sont la canse oidîoiBC de l'œdème, et spécialement avec une maladie organique A cœur. En ayant égard à toutes ces circonstaucesy je pêne qu'on arrivera facilement au diagnostic difGérentiel del'œdte pulnionnire et de la pneumonie.

4^ Tubercules puhnonaires.^-' Il vtiuste forme dephtlusiepsl-

iiionaîre qui brusqae dan^ son déTelo|9|)eineai rapide , dans sa iliardbie, s'accompagnant de tout l'appareil des maladies aiguës , peut simuler jusqu'à un certain point une phlegmasle du parenchyme pulmonaire; cette méprise serait surtout facile à corn- Qiettre chez les jeunes sujets. Ainsi un enfant a la peau chaude , une fièvre violente, de la matlté avec respiration bronchique existe sous l'une des clavicules, on n'a aucun renseignement sur la santé antérieure ; est^^il certain alors , comme le disent MM. Rilliet et Barthez, qu'il j ait une pneumonie (1)? Ces médecins ont vu souvent résoudre cette question par l'af&rmative ; un traitement être prescrit d'après ces vues y et cependant chez la grande majorité des sujets, ces symptômes dépendaient d'une infiltration tuberculeuse du poumon, comme l'autopsie le prouvait. Dans ces cas difiiciles il faut, disent ces auteurs, tenir compte ^e l'intensité de la fièvre et surtout de la marche de la maladie , si les signes stéthoscopiques persistent malgré la diminution des symptômes généraux > il est probable que cette persistance est due à l'affection tuberculeuse. Je suis complètement de leur avis, mais. cela n'empêche pas de' rattacher à un état aigu , à une pneumonie , la fièvre et le souffle tubaire qu'on a observés pendant un certain nombre de jours.

C'est surtout la pneumonie lobulaire généralisée qui, chez les enfans , peut faire croire à l'existence d'une plithisie pulmonaire ; cette plilegmasic , en effet , à l'instar des tubercules du poumon, pi^oduit de la toux, du dévotement , du marasme. Cependant, d'après les remarques de MM. Rilliet et Barthez , il serait possible dans ces cas en apparence si difficiles d'établir un diagnostic différentiel , en se rappelant que s'il n'y avait qu'uue pneumonie lobulairc simple , les signes stéthoscopiques n'indiquant qu'une, affection catarrhale , ne seraient nullement en rapport avec la gravité des symptômes généraux , tandis qu'une affection tuberculeuse , qui est parvenue à exciter dans l'écono^ mie un trouble aussi profond , se révèle presque toujoura par des signes physiques d'auscultation et de percussion. Une circonstance dont on doit aussi tenir compte , c'est que la pneu* nionie dont je parle, est fréquente de deux à trois ans; taudis que la pbtliisie se inoutre rarement à cet âge. Je doiinc

Cl} Lot\ cil., p. 1 12. «

Ôl4 DIAGNOSTIC BE LA PMfiUllUlflE»

ces faits saos commentaires 9 car je n'ai encore à ce sajet ancoBe obserraiion poor appuyer on infirmer les opinions dès anlen dont je parle.

Si on analyse les principales obserrations de phtbiaieaigiE diezles adultes, on tronve qu'indépendamment d'an appareil fr brile continu , les malades éprouvaient une douleur dans ipict ques points de la poitrine y souvent bornée an o6te où les d^ sordres les phis graves furent rencontres lors de Paotopsie; 1 y eut de la toux et une expectoration de matière opaque, (^ mêlée, muqueuse, yerdàtre, mâée parfois à une certaine qsntité de sang. Plus tard, les crachats plus opaqties prësemnesl des stries jaunes à leur surface; Tauscultation ne donoa et moins au début, que des résultats presque négatif», c'est inBit qu'elle fit entendre une expansion incomplète, on des lÉki éi bi*oachite. Si on ajoute à ce tableau la marcbe de la maladie, kl syinptôrnes ultérieurs , tels que sueurs nocturnes « amainÎMS* ment rapide, dévoieniçnt colliquatif, et souvent même des V gnes physiques d'excavations^ on verra quHl est difficile de pm* dre, une phthisie aiguë simple poiu: une pneumonie. Si ces àen affections se développent simultanément , on pourraîc dUiorf méconnaître la complication tuberculeuse , jusqu'à ce que le symptômes aigus aient disparu.

Je crois qu'il est inutile d'indiquer ici le diagoostio tÊtrentiel des abcès pulmonaires et delaphthbie confirmée; ctfb antécédeiis des malades et les symptômes actuels permecmsl au médecin instruit d'étabUr son jugement. Le seul css ^ mettrait le pradcieii dans TembarraSy serait celui d'un iodivîèi qui, jouissant en apparence d'une l)onne santé, qumque portaii dans un point circonscrit du sommet d'un des poumous, sae masse tuberculeuse plus ou moins considérable, viendrait à èbe affecté d'une pneumonie qui amènerait brusquement le ranollissement et l'expulsion du produit morbide; je conviens que le diagnostic offrirait alors de grandes difficultés. Liii rapiAé de la convalescence ^ le retour prompt de l'emhonpoiat rf des forces, la cicatrisation rapide de l'excavation, rabsencede tout antécédent fâcheux , devraient nous éloigner de la piensée qu'il pût exister alorsune adection tuberculeuse. B'ailleurs ks faits de ce |;ciire sont telleriieiil rares qu'ils semblent presque ne devoir point entrer diiit» les piévisiotis de riioui»»« de l'art.

DIAGNOSTIC DES PNEUMOKIËS CONSÉCOTIVES. Ôl5

Une induration tuberculeuse par la inatité qu'elle produit par le souffle et la broncophonie qui raccompagnent, pourrait âdre croire à une induration inflammatoire; mais la longue persistance de ces phénomènes san» changement marqué, Fespace en général circonscrit dans lequel on les perçoit , peuvent, indépendamment des autres signes > permettre d'établir le dif^nostic différentiel.

On a vu précédemment combien les pneumonies survenaient fréquemment dans le cours de la plupart des maladies aiguës et chroniques; j'ai prouvé également que dans un grand nombre de cas, leur début était obscur , leur marche insidieuse , et que leurs symptômes principaux étaient peu marqués ^ ou même manquaient complètement : cette connaissance indique la conduite que le médecin doit tenir. Il devra, dans toutes les affections aiguës ou chroniques un peu graves, surtout dans les affections fébriles> rechercher si quelque complication inflammatoire ne survient pas du côté des organes pectoraux. Il ne devra pas seulement interroger l'état fonctionnel , mais il faudra surtout s'assurer , par une exploration souvent répétée, àTaide des moyens physiques, qu'il n'existe ou qu'il ne survient aucun signe de pneumonie. Je dois rappeler encore ici que les phénomènes fournis par l'auscultation ne paraissent souvent manquer que parce qu'on les recherche incomplètement. tThe diminution' dans l'expansion pulmonaire limitée à une petite étendue' d'un poumon, on bien une respiration sèche, uii peu rude^ quel-' ques bulles rares de crépitation grosse , tous ceà phénomènes, quelque légers qu'ils soient, seront d'une grande valeur, non pour porter un diagnostic définitif, mais pour avoir une présomption qui devra nous guider dans l'application dé la méthode thérapeutique. En outre , dans les cas où quelque pliéîio- ^ mène morbide parait exister vers un point dé la poitrine, il ne * faut jamais oublier de faire tousser les malades ; - car l'on voit souvent alors les signes âtéthoscopiqties se montrer plàs distinctement , et l'on peut alors établir plus sûrement un diagnostic qui, avant cette expérience, était encore incertain.

La considération de l'appareil fébrile développé brusque* ment chez des iudivi<lub atteints déjà de quelque maladie chro-

51 G DIAU>0S11C UL LA r>LLMO.M£.

nique > est encore d'une grande importance, ei indique que quelque complication de nature inflammatoire est surreoiK; et comme de toutes les pUegmasies intercurrentes qpi le déclarent dans le cours des maladies organiques , la pp^ff-^"^ est la plus commune ou du moins l'une des pins iréquento, c'est immédiatement du côté de la poitrine que dem se porter toute Tattention et toute la sollicitude du médecin. Eofii nous devons dire des individus atteints d*ane maladie plni m moins grave, ce que nous disions précédemment des fidlards : savoir qu'il faut rechercher chez eux la cause de lois les accidens nouveaux qui surviennent ; ce n'est que par ok attention de tous les instans, qu'on parviendra à saisir dès ksr origine les complicatious inflammatoires du <:dté des poomov* C'est souvent sur cette prompte connaissance» qu'est fondé toot l'espoir que l'on peut avoir sur les moyens thërapenliqvii 11 est des pneumonies qui se développent à une péfiode tellement avancée des maladies , que leur diagnostic derîetf pour ainsi dire inutile pour la pratique. Dans ces cas, évidemment désespérés y où Fart est impuissant , le ml devoir qui reste au médecin est de respecter l'agonie à son malade, et de renoncer à la satisfaction qu'on peut épioi' ver à préciser d'avance toutes les altérations qu'on retmvera le lendemain à l'ouverture du cadavre. La pneiunaMe occupant le plus souvent alors la partie postërieure et islerieure des poumons , il faudrait imprimer à ces nudheoica malades des mouvemensqui leur seraient pénibles, quiaucmoteraient leur anxiété, et pourraient même, vu Tétat de faiblcae auquel ik sout parvenus, provoquer une dé&iliance mortelle. M. le professeur Ghomel a dit avec raison (1) , qa'ii médecin probe aimera mieux dans des cas de ce genre , reMr volontairement dans une incertitude qui n^a pas d'incooTé* nient, que de compromettre le dernier souffle d'un ^gosiait par une curiosité tout à fait intempestive.

(I) Dict, de Mcihc. n XVII, p. ssiv