PRONOSTIC DE LA PNEUMONIE

De Taveu de tous les praticieDS, la pneumonie est une maladie (][rave; le pronostic doit toujours être sérieux , même dans le cas où les premiers symptômes apparaissent sous une forme bénigne, qui pourrait rassurer au premier abord. Mais l'expérience de tous les jours démontre que les pneumonies bénignes dans les premiers jours, et qui semblaient d'abord devoir céder facilçment à une médecine purement expectante , s'aggravent ensuite âut à coup, suivent alors une marche rapide, et ont souvent une issue funeste. Il y a pourtant des circonstances individuelles et extérieures qui, exerçant sur la marche et la terminaison de la pneumonie une influence directe et toute puissanté, doivent, lorsqu'elles existent, modifier le pronostic de la maladie. Nous allons les examiner avec soin , et entrer à ce sujet dans quelques détails : la science du pronostic est si difficile, surtout dans les maladies aiguës. Pour établir un jugement qui ne soit pas hasardé, le médecin a besoin de comparer et de rapprocher un si grand nombre de circonstances , que les personnes qui, vouées aux études cliniques, ont pu apprécier toutes ces difficultés , nous sauront gré d'avoir réuni tous les élémens sur lei^quels on pourra fonder le pronostic de la pneumonie. Ce sera ensuite à la sagacité du praticien ù discerner dans chaque cas en particulier, les circonstances qui doivent prédominer dans le jugement qu'il faut porter sur l'issue probable de l'affection. La science du pronostic est peut-être la pariie de la pathologie qui offre le plus de vague et d'incertitude ; elle est en effet, surtout pour la pneumonie, presque entièrement basée sur quelques aphorismes qui ont traversé la série des âges, protégés par le respect qu'on a toujours eu pour les vieilles traditions. Loin d'accepter ces sortes {Tadages, comme des vérités démonlrées , je les ai considérés comme des assertions que j'ai voulu soumettre à la critique et dont j'ai cherché à apprécier la valeur en les étudiant à l'aide de la méthode rigoureuse qui nous a servi jusqu'à présent à résoudre toutes les questions qui se sont présentées.

518 MONOSTir DF r.A PNPUIf01HT.

La considération de l'âge des sujets est un des prindpiix éléinens sur lequel repose le pronostic de la pneumonie. Suivant cette affection dans les différens âges de la vie, depuiiii naissance jusqu'à la plus extrême vieillesse, et en n'ayant ^pil qu'aux cas de pneumonies primitii^ , voici ce qu'on obienc. Dans la première enfance et chez les nouveau-nés en paitinlier, la pneumonie est une affection excessivement gravQnmiae on se fondait exclusivement sur les résultats obtenus à lluMiiB desenfans trouvés de Paris , on pourrait dire, que diex les njeii de cet âge^ la pneumonie est une maladie /7re5^tt« néces^aamuà mortelle, puisque tous les petits malades vus pai^ H.T1Ileix ont succombé ; un seul de ceux que M. Vemms a ohenb a guéri. Cependant hâtons-nous de dire qu'on ne doit pssattnbuer à la pneumonie seulement , une mortalité aussi effrajute. Les conditions fâcheuses dans lesquelles «se trouvent cet nnlbeureux enfans , les complications nombreuses qu'ils prémtent, et disons-le aussi, l'insuffisance des soins qu'ils reçoivoli expliquent ces douloureux résultats. Il parait que la pnenmoBe est beaucoup moins meurtrière chez les nouveau-nés , quiiMt traités dans la pratique particulière.

Nous ne possédons aucun relevé sur le mode de terminaiM le plus fréquent de la pneumonie chez les enfans, depuis rip de cinq ou six mois jusqu'à deux ans. Ajant eu l'occasion ït soigner d'une pneumonie , deux enfans qui avaient un an et quinze mois , j'ai été assez heureux pour voir la maladie k juger favorablement.

Tous les auteurs qui dans ces derniers temps se sont occapés avec le plus de succès de la pathologie derenfance, s'aocorto à regarder les pneumonies comme une maladie très menrtrièit chez les sujets compris entre deux et cinq ans. C'est ainsi que sur vingt-sept cas de pneumonies , observés par MM. Ru&et Gerhard chez les enfans compris dans celte période, on n'a dbservé que deux cas de guérison bien constatés (1). Les résultats obtenus par MM. Rilliet et Barthez sont plus rassurans, pniiqu'ils ont été assez heureux pour pouvoir guérir les huit en£uu

(l) Jonrn, des conn, méd, chirw,J t m, p. f 05.

.d'aPRKS l'âge eq IfALàDE. 510

âgés de deux à cinq , qui furent .^affectés de pneumonies dans le cours d'une assez bonne aanié (1). . .

D'après les obsî^rYateltfs que j'ai préoedemtnent ciiési la pneuinonie paraît être un^ affisctiou pieëque bénigne chez les indi-

.vidusconhpris encre ëix et dotiaê ana^ puiaque sur quarante enfans qui se trouvent dans cette catégorie» MM. Hufz. et Gerhard «l'ont côDstaté qu'un seul cas de mort; MM. Ailiiai et Baithez disent lausàt qiM de six à quinze ans, ils n'ont tu buocomher avcua individu. Ce peu de gravité de la pneumoi^ie se rencontre presque au même degré c}iez les sujets compris entre seise et trente ans, puisque de 116 individus ayant cet âge, huit seulement ont succombé, c'^st-à-dire que la mortalité s'est à peine élevée à Vfn quatorzième. ^

Dans )€S périodes suivantes , au contraire, la mortalité est en général d'autant plus considérable, que les sujets étaient arrivés à un âge plus avancé ; c'est ainsi que négligeant les petites fractions , ia mortalité de trente à quarante ans à été un peu moindre qu'un septième; elle s'est élevée au sixième de quar f ante à cinquante, a été d'un cinquième chez les sujets compris entre cinquante et soixante ;.de soixante à soixante-dix. la mortalité n'a pas atteint le sixième , tandis qu'au dessus de soixantedix ans, les huit dixièmes des sÉJets ont sûcôpmbé.

On pourrait doncétaUir, d'après ce qiil précède, que 1^ mortalité est en général d'autan| plus grande, etque le pronostic doit être par conséquent d'antant plus fâcheux, que les individu» soui; arrivés à une période plus avancée de lavie.Une seule cxcepticm a existé pour les sujets de soixanteà soixante-dix ans^ont la mortalité a été moindre que chez ceux compris entre quarante et soixante. Si je n'avais consulté que les faits recueillis dans lesannées 1835, 36, 37 et 39, j'aurais fixé à un cinquièmele chiffre db la mortalité chez les sujets parvenus à cet âge; mais des résultats plus heureux obtenus pendant un an dans le service qui hi'a été confié , résultats qui ont tenu au traitement employé ou à la constitution régnante, ont dû le modifier. Aussi je n'en persiste pas moins à penser que la pneumonie est une maladie dont la gravité va toujours^ croissant au-dessus de trente ans. Après soixante-dix ans, elle est le plus souvent mortelle; cependant elle peut avoir une autre issue chez des vieillards encore plus

:4) r.oc, cit,y p. H 7.

520 PRONOSTIC HE I.A PNCHMONIC.

Ciff/ifi. On a vu en effet la pneumonie guérir chez dfit sujets fi comptaient plus de quatre vingts ans ; mais ce sont U des Ûu tellement rares , tellement exceptionnels , qa'ils doivent peatêtrenous empêcher de désespérer tout à fkit , mais ik ne tt» raient nous donner sur l'issue de la maladie une confiance trop {rrande , car elle serait presque toujours trompée.

MM. Hourmann et Dechambre^ quin*ont pas donné de Hfr tistique dans leurs travaux, se contentent de dire qn'à nuMpce de la Salpêtrière, la terminaison de la pneumonie par la laoït est d'une fréquence vraiment effrayante (1) ; c'est ce qui m'télé également affirmé par M; le docteur Dalmas , médecin de al établissement, qui a essayé de tontes les méthodes, usé de toalBi les formules, sans arriver à des résultats meilleurs. Enfiapv se faire une idée de Teffrayante mortalité que la a produite chaque année dans nos deux hospices de vieil Bicêtre et la Salpêtrière , il me suffira de dire que sur 139 pnet* monies traitées dans ces deux établissemens par M. le dodfv Prus, chez des sujets ayant de soixante à quatre-vingt-dii sH| soixante-dix-sept , c'est-à-diro les trois cinquièmes environ, ic sont terminées par la moit (2). Les relevés que Af . le prcrfissiev Gliomcl donne cliaque année dans les compte-rendus dîîe sa diflê que, ceux que j'ai obtenus de l'analyse desfidts consignés dssi i ouvi^e de Lei*oux (3) , confirment pleinement tout ce quS je viens de dire sur l'influence des jliges. Ces résultats semblent étit les mêmes pour tous les pays, pour les feits qu'on observe dam les liûpitaux comme dans ceux de la praticfue privée; c*est aÎBii

• (I) Aych,<t t. XII, p. 186, S'^séiie.

(a) Recherches sur les maladies île la vieilUêset {HfétHoUrM de CA» royal, de méd., Paris ,1840, t. VIII, p. I S.)

(s) L''analysc des faits consignés dans le Cours sur les générmiités dt la médecine, par J.-J. Leroux, t. VI, donne:

De 13 ù 50 ans 183 malades dont 17 morts. 30 ù 40 58 15

Total <l«*s malade? -SC» Total 85 mort^.

I>'aPRES le 9EXE BU MALADE. 5S1

que soixante-trois pneumonies, en 1837 , se sont terminées d'une manière funeste à Genève et dans sa banlieue.

7 ont été obsenr^ chez des sujets àgës de moins d'un an. A de I à 5 ans.

3 de S â 10

I de 10 à SO

9 de ao à 80

9 de 80 à AO

6 de AO à 80

19 de 80 à 60

19 de SO à 70

Il de 70 à 80

8 de 80 à 90

Ainsi plus de la moitié des individus dépassaient cinquante ans, tandis que la longue période de dix à quarante ans ne comptait que cinq décès ou un douzième (1). On verra plus tard combien la connaissance de l'influence de l'âge nous sera utile ponr apprécier certains succès thérapeutiques.

§ II. Sexe,

Le sexe des individus exerce probablement quelqu'influence sur la terminaison £avorable ou fâcheuse de la maladie. C'est ainsi qu'il résulte de l'analyse de mes observations, que chez les femmes la pneumonie se serait montrée presque deux fois plus meurtrière que chez les hommes, puisque la mortalité chez l^ premières a été presque le double de celle que j'ai trouvée chez l'homme. En comparant les résultats obtenus pendant quatre années consécutives, je vois qu'à l'exception de l'année 1837,dans les trois autres, la mortalité a toujours été plus considérable chez les femmes. J'ai recherché quelle pouvait en être la cause, et je' crois qu'elle dépend en grande partie de ce que les femmes étaient généralement plus âgées que les hommes^ j'ai calculé eu effet qu'à l'exception de deux femmes qui n'avaient pas encore atteint leur 30* année, toutes les autres qui avaient succombé avaient dépassé cette période , et présentaient pour êfgc moyen 55 ans, tandis que celui des hommes atteignait à peine le chiffre de 43. M. le docteur Briquet (2) est arrivé à des résultats qui confirment ceux que je viens d'exposer ; ce médecin a reconnu comme moi que la mortalité fut chez les femmes le double de ce qu'elle a été chez les hommes. L'auteur croit que cette différence tient surtout à ce que le nombre des femmes

(1) Marc D'Espine,Ann,€l}hrgiène et da nu^d, légale, t.XXflI^p.SO.

(2) Aichi\>i*Sy 5<* si'tÎi*, t. î\, p. 27

5â2 PRONOSTIC DB LA PNEUMONIE.

âgëés priaes de pneumonie était plus grand que cdta d« konmes, puisque la mojrenne de Tàge des hommes atteints de pntti» moniefut de trente-six ans ei demi, tandis qu^ils^élevait pour les femmes à quarante-six et demi. D'après 4es relevés de la clinique de l'Hôtel- Dieu, on a ëgalem,ent reconnu que la pneumonie était plus -grave chez les femmes que chez les hommes, dans le rapport d'un tiers à un huitième, mais nousigdorons ici rinfluence qup l'âge des malades a pu exercer.

Je conclus des faits précëdens que si les hommes sont plus souvent atteints de pneumonie que les femmes, chez celles-ci 1^ ipaladie se montre plus grave, et elle en emporte un nombre beaucoup plus considérable, puisqu'il dépasse d'un tien ou même de moitié celui des hommes. Toutefois la différence des âges ne peut expliquer suivant moi la différence propertionneUement beaucoup plus considérable de la mortalité. Je crois donc qu'il est rationnel d'admettre un.e influence directe exercée par le sexe même des individus, et ce qui confirme cette opinion, c'est que la pneumonie paraît être Beaucoup plus meurtrière l'hiver à l'hospice de la vieillesse (femmes), qu'à l'hospice de la vieillesse ( hommes).

Il est quelques circonstances de la vie des femmes qui influent aussi comme oA a dû le voir précédemment, sur l'issue fâcheuse de la pAeumonie. Tel est surtout l'état de grossesse et peut-être aussi la période puerpérale , puisque nous avons dit que la pneumonie qui affectait les femmes enceintes avait eu pour effet neuf fois sur douze de produire ,soitunavortement, soit un accouche* ment prématuré, ce qui était toujours une grave complication pour la maladie première. Enfin, l'état de grossesse est une des conditions les plus fâcheuses pourl'issuedela maladie elle-même, puisque nous avons vu que sur quinze femhies grosses qui eurent une pneumonie^ onze succombèrent quoique la plupart ftis- ^ sent dans des conditions de santé favorables en apparence. Le pronostic de là pneumonie paraît être plus fâcheux si la grossesse tl'a pas encore atteint son septième mois; c'est ainsi que de dix femmes dont l'âge de la grossesse variait de trois à six mois, neuf 'succombèrent, tandis que parmi les cinq dont l'état de gestation avait dépassé sept mois» il n'yeneutque trois dont la maladie eut une issue funeste. Enfin, le pronostic sera grave par rappoitau lœtus Idi-méme. Autant que je puis en juger par le petit nombre

D*APafes LA crmsTiTiïTiim nw Malades. S3i!î

4e fidtfl ^e je pottède; je croU cette înfialttce d^attfMit pks ftcheuse, 1° que la grossesse estmoinii ayaacéc; S^qv^l^KMC^f^ment prématuré a lieu à use épo^ueiiluf éloignée du début de la pneumonie; 3*" que celle-ci était plus intense. La pneumonie qui survient pendant Fétat puerpéral nous parait également

S lus grave, on l'a vue en effet dans cette condition se terminer ans plus de la moitié des cas, d'une manière funoste et dans un temps en général fort court.

Jusqu'à présent on n'est point fixé sur Tinfluenoe que l'époque menstruelle exerce sur la gravité de la pneumonie, comme sur celle de la plupart des maladies aiguës (1). Ainsi on à dit que lorsque le développement de la pneumonie coïncidait avec Tapparition des règles^ la maladie devenait plus intense ; que le danger était aussi grand lorsque les règles venaient à paraître pendant la période aiguë, surtout si la femme était afiEsiiblie. Toutes ces propositions sent loin d'être prouvées; les faits que j'ai recueillis ne eont pas assez nombreux pour que j'ose établir à ce sujet quelque diose de positifs je dirai pourtant que toutes les femmes chez lesquelles les règles coulèrent pendant la période aiguë de la pneumonie ^ guéiireat, et que la vie ne fut réellement en péril que chez Tune d'elles.

S UL ConstîHUien,

La coBstitution des sujets doit être nu des éléœetis éss^tiels p<Air établir ie plus ou moins de gtavité de ia maladie. lV>utes choses égales , d'ailleurs , j'ai trouvé que la mortalité avait été deux fois plus forte chez les sujets faibles, débiles, que chez ceux dont ia constitution était robuste , quoique cependant ces derniers aient été affectés en beaucoup plus grand nombre que les premiers. M. le docteur Briquet (S) fefet arrivé à peu près au même résultat, puisque de 21 sujets qui ont succombé, 6 étaient doués d'une constitution forte ; les autres, au contraire, étaieht d'une constitution débile ou détériotëè. Cette inBueucb , qu'une constitution faible exerce sur la gravité de la pneumt)nie, nous explique jusqu'à un certain t)oint la mortalité

(l)Sa valeur pronostique n'est fixée pour moi que dans ftcas de variole. Dans cette malladie, en eflet^ j'ai vu le plus souvent les règles se prolonger et se transformer en mëtrorrhagic, ce qui est un signe presque toii« jours mortel.

{2) .-/rch, 5« série, t, IX, p. §•.

524 PnONOSTIC de la PKE17MO?fl£.

plus grande que cette afEection présente diei les feBWuiyh enCems et les vieillards.

$ IV. Conformation ikofnergu€m

Presque tous les auteurs ont signalé les pneumonies (fii fectent les bossus et les sujets dont le thorax est plos ou mb rétréci , comnie entraînant après elles ua péril beaocoopih grand. J. Frank (1) a cru Texpliquer ea comparant les infa» mations viscérales à ces incendies que l'on éteint d'autant plmU lementqu'ik ont envahi des maisons plus vastes.CetteespGoiis n*est qu'ingénieuse^maiselle ne saurait rien prouver, et je Mf» sède encore aucune série de fiiits pour résoudre la qneHNsJt crois d'ailleurs sans peine que la pneumonie doit oflfrirfbi gravité chez les bossus à cause de leur constitution fiot en général grêle, cbétive, plus ou moins détériorée, 4 ov aussi des lésions fréquentes qui existent du cAté des orpB circi^latolres, de Fétat habituel de gêne et de la difficnhéiv laquelle la respiration se fait. Aussi les maladies de poiost aiFecteat toujours les bossus d'une manière très pénibk;Tif pression est plus grande, car, indépendamment de (à que la maladie nouvelle produit , il faut encore jbiic k part de cette dyspnée qui est pour ainsi dire naturdle K bossus, et qui se trouve en disproportion avec les autres sjif tomes. Je conçois très bien que si la pneumonie a une ceitsit étendue, si elle envahit le poumon qui est le moins umipiinti il pourra en résulter une orthopnée , et parfois tons les sjof tomes d'une véritable asphyxie; ce qui s'explique, coummI^ l'ai déjà dit, par le petit volume des poumons , parce qt'nt partie de ces organes étant comprimée par la i^ibbosité, estdtveuue complètement impennéable ; enfin la dilatation da ikft* rax est plus difficile à cause des courbures vicieuses des cAtOi de leur changement de direction et d*incltnaison« Toula cts circonstances doivent, indépendamment de la faiblesse de i> constitution, cous porter à considérer les pneumonies gobub^ offrant beaucoup plus de gravité chex les bossus.

^ V. Pneumonies anU'neures,

On sait qu il y a plusieurs maladies dont la gravité et la dorée sont d'autant moindres qu'elles se reproduisent un plus grtiul nombre de fois sur le même individu. Cette proposilîoB est

[\) Loc, cif,^ pars. II', vol, IT', p. SSU

D A PALS LLS l*>'£UMONl£S ANTEIllEORtS. 525

vraie, surtout à l'égard des érysipèles de la face. J'ai recherché si elle était applicable à la pneumonie, et voici les résultats que j'ai obtenus. Sur les ô4- malades qui avaient été affeaés de pneumonie à une époque antérieure et plus ou moins éloignée > 11 » c'est.à-dire environ le cinquième, ont succombé, quoique dans les récidives ; ce soit l^ plus souvent le même poumon qui ait été afFecié. La' mortalité n'a pas été en rapport exact avec le nombre de récidives, il n'y a eu, non plus, aucune relation en^ tre la gravité de la maladie et l'espace de temps plus ou moins long qui séparait celle-ci de la dernière pneumonie qui avait eu lien. Devons-nous conclure de ce qui précède que le danger de la pneumonie augmente à mesure qu'elle se reproduit un plus grand nombre de fois chez le même individu. Je crois que cette conclusion ressort clairement des faits que je viens d'analyser ; il faut pourtant encore ici faire la part de Page des sujets qui étaient parvenus , terme moyen , à leur cinquantième année ; toutefois» on remarquera que la mortalité d'un cinquième que j'ai indiquée est plus forte qu'elle ne devrait être chez les sujets arrivés à cette période de la vie; il est donc rationnel d'attribuer aux récidives même de la pneumonie une influence fâcheuse sur la gravité et le mode de terminaison de la maladie.

§ VI. Conditions sociales cl professions.

Il résulte des belles recherches faites par le savant et laborieux docteur Yilleriné (1), que la proportion des décès dans les quartiers d'une grande ville est en raison inverse .de l'aisance. M. Benoiston de Ghâteauneuf a également prouvé qu'aux mêmes époques de la vie , la mortaUté dans les clasjcs indigentes est presque double de ce qu'elle est dans les classes riches (2). Mais, pour compléter ces résultat*^, il faudrait rechercher quelle est pour chaque maladie en particulier la proportion relative de mortalité dans la classe riche de la {société et dans la classe pauvre. Malheureusement la science ne possède encore aucun des élcmens nécessaires pour établir cette appré* dation même approximativement ; voilà pourquoi j'ai, essayé à Taîde des relevés consignés dans le Stalistiçal RepçrtSfk éclairer cette question , et voici ce que j'ai trouvé.

(1) Annales d'hygiène et de fftcd, légale j 1. III, p. 294.

(2) Même recueil, t, îll, p. 5.

5Sft rAOKfftXic wmLk pjikq

Si <hi rttDCfchc conpsnrtivooMOt mes loeaiiUs^ ledegrédeBMrtalîléde la officîen ci les lolditi^ on Iiobwi|S0"< tÛMu aa^aÎMi, lM]Maûci»qiii, cMi pcufcnt icpraenlBr b chase ailée de 1» daatMC proportion moins conaîdërablc que ig»nimplBiiiiltfc| cnBn , la moruUié ches ces demien, a'ert pno la iniBe pi| toof . On ae rappelle qa'il eûtie dana lès elntiiMm d'Aiiwrîqoe^deacompaf»nîeidetroapeB adirée et de aniqiiellea on Cait ezécnter lea traTenx lea plm &ûgtmfi qui par conséqnent ae trouvent , hygiéniqtieBient parleiit-| im des conditions plus déCiTorablca que Ice trempée eesopjna qui servent dans le même paya , mais avxquelke on rtemb corvées les moins pénibles ; aussi la mortalitd de la pDeaaaie est-elle en proportion beaucoup plus coasiddrable chei lap^ miers que chex les derniers.. Je crois que cee fiute amt aa conduans pour me permettre d'établir en r^le giéa^iale, ^ la mortalité de le pneumonie aéra d'autant* pina QoaaidMk, que les individus qu'elle affecte se trouveront danOîdea tiens hygiéniques plus défavorablea.

Je n'ai rien à dire des professions en perticélier; je av h^ nerai toutefois à réfuter ici une opinion de SioU (1), qui prêtai que les boulaugers attaqués de maladies ai^ës enccomliai plus souvent et plus facilement que les autres. Ce qu'il j tk certain pour moi , c'est que cette asfertîon n'a rien de fDali relativement à la pneumonie.

Tons les auteurs sont unanimes pour regarder Tivrognerie comme une circonstance qui aggrave tonjoura le pronostic dei pneumonies. J*ai essayé de soumettre cette importante questioa i l'analyse des faiuJ'ai interrogé la plupart des malàdea sur le lé* gîme, eten particulier surles excès alcooliques, mais un granduenbre des individus qui s'y livrent habituellement ne venlent point en convenir, et font tous leurs efforts pour qu'on lea crtûe sokei et tempérans; il en est d'autres, au contraire qm, par une sotte vanité, se donnent une réputation d^vrbgne qa^la ne méritent

(l) Méd,priU,, t« i, p. \o^y édit de MahtfH.

D'Ai'iŒS LES HABITUDES d'iVBOQNEEIE. Ô27

pas. J'ai essayé d'éviter ces différens édaeils ; aussi je n'ai pu trouver que 17 individus dont les habitudes d'ivrognerie fussent parfaitement démontrées pour moi. Ces malades appartenaient tous au sexe masculin; ils étaient d'une constitution assez forte en apparence, avaient de vingt-quatre à cinquante-* neuf ans; leur âge moyen était de qoarante*cinq an», et oepen-' daat , malgré ûes conditions si favorables^ leur mortalité a été presque d^im quart, proportion qui est phis considérable que celle qu'on observe communément cbez les sujets compris danr cette période^ela vie. L'abus des liqueurs akooliquea a été d'ailleurs la seule cause probable qui ait pu m'expliquer le degré* de mortalité que j'ai noté chev ces individus.

Ces faits tendent donc à prouver l'influence fâcheuse que les habkudes d'ivrognerie exercent sur la marche et l'issue des inflammations pulmonaires. Toutefois , on a pu voir que les auteurs ont beaucoup exagéré la gravité des pneumonies qui affectent les ivrognes, en prétendant qu'elles avaient presque toujours une issue funeste* Je conçois qu'il en est peut-* êtie ainsi dans les colonie» et aux Etat-Unie, ou dans les classes' inférieures de la Russie, chez ^s ivrognes d'alco>ol de rhum, de scbnap, etc., que l'on voit maigrir, pâlir et s'infiltreF,dont l'ap* petit et les forces diminuent^ on comprend en effet qu'une pneu*' monie qui survient dans ces conditions doit être presque nécessairement mortelle. Mais heureusement, en France suvlout, un pareil abrutissement est rarement observé ; c'est ce qui doit fiedre modifier , chez nous du moins, le pronostic cpi'on porte sur les pneumonies qui affectent les sujets qui abvsent dea lir queurs fermentées.

S VUI. Ciimais, localités.

On sait que la mortalité de plusieurs maladies n^est pas la même dans tous les climats. J'ai donc recherché si ceux-ci exerçaient quelque influence manifeste sur la gravité etTissue, favorable ou funeste de ta pneuftionie eti particulier. Les relevés publiés par ordre du gouvernement anglais étaient seiils capables d'éclairer cette question , puisque ces documens ont tous été recueillis sur des soldats, c'es^à-dire sur des hommes placés à peu près dans les mêmes conditions d'âge , de cousiitution , de ro^iiiie> d'habitudes, et ne différant entre eux seulement que par la circonstance du v.iimal dans lequel ils avaient été tranis-

Ô28 ri'iONOSTtL DE LA Pt^'UMO^ffE.

poi tés. Après avoir analysé avec soin les nombreux taUem du Staiistical Reports , je suis arrivé à cette conduaion, quels diluais n'exercent aTicune influence certaine sur riaauedeli pneumonie ; c*est ainsi que le chiflre de morlalité de la pa» inonie est à peu près le même pour lea lies Bemradcs qnepoa le bas Canada, pour les iles Ioniennes que pour la Noindb' Ecosse et le Nouveau«Brunswic. Peul-ètre que certaines dicoistances de localité que je ne puis préciser ici , exercent fis d'influence sur la mortalité que les climats eux-mêmes; c*cs ainsi que je trouve la pneumonie deux fois plus meurtrière w lies sous le vent , c'est-à-dire dans le voisinage de réqaaleVf qu'elle ne l'est dans les contrées septentrionales » comme dm le bas Canada.

M. Nepple (1) conclut d'après le tableau de mmiTtmmfdn l'hôpital de Monlluel (Ain), que la pneumonie était la mibulis la pins redoutable chez les indigènes des pays d'étangs; ilcnil qu'elle affiecte une marche plus rapide « puisqu'elle se ternÛM communément du cinquième au septième jour , et qa'dk emporte plus du quart des individus qu'elle afiecte. Ilaii est -il certain que cette gravité de la maladie dépende d'nie influence de localité , d'une influence qu'exerceraient b miasmes marécageux ; je ne le pense pas, puisque ayant rechoclié quelle était la mortalité de la pneumonie dans planent localités marécageuses y et l'ayant comparée à celle qu'on observe dans des pays salubres , je n'ai trouvé entre eux socsk différence bien tranchée. Toutefois , j'admets sans peine qoek pneumonie qui affecte les sujets épuisés par de longues fièvre doit avoir plus souvent une issue funeste que chez ceoi qui sont dans des conditions différentes de santé, maiscen'ot pas là , à proprement parler , une influence exercée par le dimat.

Pour terminer ce qui est relatif à Tinfluence des localîlu, je dirai qu'il parait résulter de quelques relevés publiés récemment, et entre autres , de ceux du docteur W. Farr , que U mortalité de la pneumonie serait plus considérable de près de moitié dans les grandes villes que dans les campagnes, résultat qii'on pouvait prévoir d'après l'influeucc que la misère et les

.'1) Jucvrc ini* cl rctniltcn^t p» 305.

privations exercent sur la mortalité , dans toutes les maladies et dans la pneumonie en particulier.

S IX. Saiio,is.

Les saisons exercent- elles quelque influence sur le plus ou moins de mortalité de la pneumonie? M. Seslier (1) a cru pouvoir conclure que la pneumonie était plus grave pendant l'été que pendant l'hiver; mais pour arriver à cette conclusion, M. Sesticr a réuni indlflë rem ment tous les fails , sans avoir égard aux circonslances telles que l'âge, etc., quipeuvent, par elles-mêmes, influer sur le degré de niorlalité de la maladie. Par conséquent les relevés de ce médecin ne sauraient êlre acceptes comme pou- 'Vaut servir à résoudre la question. Ayant analyse mes ubservalions, et ayant recherché quel a été le degré de mortalité de la pneumonie dans lex six mois les plus froids , c'est-à-dire d'octobre jusqu'au mois de mai^ inclusivement, j'ai vu que les malades atteints d'inflammation pulmonaire dans cette époque de l'nnne'e , avaient péri dans la proportion d'un peu uioiuii qu'un cinquiÈuic , tfmdis que la mortalité des [ineuniotiies survenues dans les autres six mois chauds ne fut que de un sur huit, un tiers. Mais avant de conclure que la saison froide exerçait une influence Fâcheuse sur la marche et la terminaison de la pneumonie , j'ai dû rechercher si les deux catégories de nialaJcs élaient parfaitemejit semblables entre elles sous le rnp- I |iovt des autres conditions qui influent ordinairement sur la nmrtalité. Or, j'ai trouvé que tes sujets atteints de pneumonies

idant riiiver comptaient panni eux un plus grand nombre de vieillards que ceux qui étaient afl'ecles pendant la saison cbaude, puisque l'ilgenioyen des premiers élaitde59 ans, tandis que celui des seconds ne dépassait pas 40.

Celte différence d'âge explique à elle seule la différence de mortalité : on se rappelle en effet que de 50 à fk) ans la morlalilé commune a été d'un cinquième , qu'elle ne s'est élevée qu'i un septième chez les sujets compris entre 30 et 40 ans. Je conclus donc que les saisons n'ont aucune part , ou du moins n'ont qu'une part douteuse et fort minime dans le plus ou moins de gravit<! des pneumonies. Si les saisons exercent réellement quelque influence, les faits qui précèdent indiquent

;*) it.,0/1

jjO PKOaOSCIC Dt LA PNfiDKOMlE.

que dans la saison cfaande la pneumonie aermit hb pen noin lueurtrière qu'ea hiver, et cela înihfpmflnMnKmt des coadilions d'âge , de coastitution , etc.

Il résulte aussi des relevés faits par St. Briquet , que la mo^ talitéa été quatre fois plus forte l'hiver que Tété, mais je fai observer que cela dépend en grande partie de ce que la pneomB' nie a été trois fois plus fréquente dans la première 'de oês tùm que dans la seconde ; cependant M. Briquet rëêonnalt aufpy le froid a exercé une influence, soit en faisant hâllre dès pUegni* sies plus graves, soit en exaspérant les maladies déjàprodnitOi soit en occasionnant des rechutes. Je crois que l^auteor entpKle avec plus de réserve de Tinfluence que les saisons exercent Mrb mortalité des pneumonies , s'il s'était rappelé ce qu'il atMt& ailleurs, que la plupart des individus âgés de 60 à 70 ans mo^ été reçus dans les mois de décembre , janvier et féT^er (1)| circonstance qui explique suffisamment les résultats plus Cito* râbles que l'auteur a obtenus pendant Télé; nouvelle preufeqae dans l'emploi de ia statistique , si l'on veut arriver à des coftclusions rigoureuses , il ne faut pas seulement compter b faits, mais il faut aussi les analyser et les comparer.

$ X. Constitation régnante. ^^ Epidémie,

Quiconque a observé avec soin et persévérance, aura remir^ que qu'à certaines époques , les maladies et les pneumoniacB particulier, offrent une bénignité remarquable ; beaucoup eoérissent spontanément, et il suffit des moyens les plus simples e( les moins énergiques pour amener la convalescence. Dtos dWtres époques, aucontraire, lesphlegmasies pulmonairessoQt plus graves et elles résistent davantage aux moyens les plos énergiques qu'on emploie. C'est d'aiiiem's ce qu^on observe poor toutes les maladies ; et cette différence explique les succès momentanés de beaucoup de méthodes.

Comme la plupart des maladies, lorsque la pneumonie règne épidémiquement, elle semble avoir beaucoup plus de gravité que dans les circonstances ordinaires ; c^est ce qu'on a vu à Parii pendant l'épidémie de grippe de 1837. Cette mortalité plus grande de la maladie dans les temps où elle règne épidémique*

(1) jdrvh., t. VU, p. Î71», 3« série.

1) ÂPRES LA iVAXUAE DES CAUSES OCCASIONNELLES. Ô31

luent, tient à ce que dans les ckconstances dont je parle, la pneumonie se complique le plus souvent d'un létat général , plus ou moins fâcheux , et revêt communément l'une de ses formes les plus graves, et spéciatemeJit Informe typhoïde ou maligne.

$ XI. Ntaitffe des tauêes otceshrmdUs.

OuA dit ji|U6b i»ature des causes occasionnelles qui avait provoqué r«xplosiaii de la pneumonie n'était .pas jaus importance pour établir le pronoatiic de la maladie . On a prétendu par exemple ejocore récemment que les pneumonies qui sont déterminées par le femd sidsit^ ss>ut généralement franches et ce* dent plus facilement que les autres aux évacuations sanguines. .Cependant l'anal y se de mes observaûoBS ne me permet pas d'adopter cette proposijlion; c'est ainsi que j'ai vu succomber le quart des individus dont la pneumonie est survenue au milieu d une santé parfaite à l'occasion d'ua refroidissiement du ccurps. Le chi£fre de la mortalité paraîtra d'autant plus considérable ici 9 ^ue l'âge moyen des individus dont je parle ne dépassait pas ^ente ans; d'ailleurs aucune autre circonstance que la nature de ta cauaeoccasionnelie ne pouvait expliquer les résultats iâcheux que je viens d'indiquer.

Je ne sais si les pneumonies qui surviennent à 4'occasion des excès alcooliques auraient plus de gravité que les autres, quoi qu'il en soit, je dirai que de trois phlt^masies pulmonaires qui se sont déclarées dans ces conditions, deux ont eu une issue rapidement funeste, quoique les malades fussent dans des conditions d'âge et de santé antérieure qui pouvaient faire espérer une heureuse terminaison. Les pneumonies qui surviennent à l'occasion des causes traumatiques sont peut-être les moiosigraves de toutes ; beaucoup de chirurgiens , parmi lesquels je dois citer en première ligne M. Vidal de Cassis (1) , ont déclaré que les pneumonies qui succèdent aux plaies pénétrantes de poitrine ou à tout autre violence extérieure , se terminent généralement d'une manière favorable. Les observations que j ai analysées précédemmenlfConfimieut cette opinion; toutefois le nombre des faits dont j'ai pu disposer était trop peu

(I) Pathologie externe. Pan!», «»40, t. IV. p. 467.

OtVl PROXOSTIL »L LAP?i£L'MtrMft:.

ronsiiléiable pour que je puisse avoir encore sur ce poiot iik opioioQ bien arrêtée.

$ XII. Siège de la /meumomé.

V. Côté affecté. — Plusieurs auteurs, parmi lesquels noospos- ▼ODs compter Aveabnigger et Gorn8art(l), ont regardé la paeiinoDic et généralement toutes les maladies ducâté gaochedeh poitrine comme devant offrir plus de gravité cpie celles dncilé opposé ; ce qu'on a cherché à expliquer par la comniiuiiGràs plus prochaine et les rapports plus intimes du poumon gnxk avec le péricarde et le coeur. On a supposé ^;alement que le pofeinon devenu plus pesant parles progrès de l'hépatisation ooupimai t le cœur et en gênait plus on moins les mouTemens. PhincemmentyM.Briquet (2) a prétendu an contraire que les poenviH nies du c6té droit étaient plus graves que celles du càxé guiche; on a même avancé que les premières étaient deux fins phn meurtrières que les secondes. Mais ces derniers résultats se sauraient être acceptés, attendu que les auteurs ont maiiqit d'examiner comparativement toutes les autres circonstancesq^i inde'pcndamment du siège de la pneumonie, pouvaient avoûr^e t'influence sur sa terminaison. Pour ma part, c^est ce que je nV pas manqué de faire aGu de donner à mes résultats tout le def^R de précision possible. C'est ainsi que j*ai choisi 70 pneumonies gauches et un nombre égal de pneumonies droites à peu prb semblables sous le rapport du sexe et de l'âge et de la constiiilion des sujets, ainsi que par l'étendue de la phlegmasie, et j'ai TU dans les deux ordres de faiits/ que la roortalitéavait été exactement la même (d'un septième environ) 9 d'où je conclus qs€ la pneumonie droite n'est pas sensiblement plus iàcheuse que la pneumonie gauche, et lorsque les autres circonstances sont d'ailleurs parfaitement égales; il n'en est pins de même à» pneumonies doubles dont la mortalité a été de 7 sur 16 ; mais je me hâte d'ajouter, qu'indépendamment de la double phleg* masie, il faut encore faire la part de Tâge des sujets, puisqu'ils avaient, terme moyen, 10 ans de plus que ceux dont lapneumonie était uni-lalcrale droite ou gauche.

(1) Percussion, Paris, 1808, p.! 33.

(2) Al chu 5e svric. T, IX, p. 30.

2" Lobei nffecl^a. — Ou regarde genûalcment bpneununie des lobes supérieurs comme étant pluR |>rave que celle des lobes inrérieur:i. ftl- AnJral (1) partage cette opinion; cependant, d'après M. le docteur Briquet (-2), la plilegmasie du sommet n'aurait aucun rapport direct avec la moi talitc. Les fait^ que j'ai recueillis ut analysés coutredisent celte assertion ; c'est ainsi ([ue, recliercbant comparativement le degré de giaviitides pneumonies du sommet et des pneumonies de la base, chez des sujels qui oiïrnîent un âge moyen de 36 à 38 ans, j'ai reconnu que chez les premiers, la mortalité s'élevait à un cicujuièuje, tandis qu'elle nVlait presque que d'un huitième chez les seconds. M. Sestier a douné des résultats qui dillèrent peu de ceux que je viens d'indiquer moi-même ; ce médecia a évalué en effet 4 un quart le degré de mortalité des pneumonies qui aflèctent le lobe supérieur, tandis qu'elle ne serait que d'un septième pour les pneumouies de la base. Ou iguorc, jusqu'à présent, la raison de cette différence ; beaucouij de personnes croient encore que la ijravîté des pneumonies du sommet dépend de ce qu'elles se compliijuent plus souvent que celles de la ba»e de symptômes cérébraux ; mais j'ai réfuté précédemiuent cette as- , jyrtion. Les pneumonies bornées à la partie moyenne sont celles qui offrent le moins de gravité , puisque sur 30 malades je u'eu ai vu succomber aucun ; cela dépend sans doute de ce que ta pneumonie était limitée dans ces cas à une étendue peu coiind érable.

La pneumonie du sommet devrait faire encore porter un pronostic grave , parce qu'elle se complique plus souvent que celle de la base de tubercules pulmonaires. Nous avons vu eu effet que les dis individus qui ont eu une pneumonie après avoir présenté des signes rationnels ou physiques de tubercules, avaient tous une iutlainmation du sommet de l'organe. Mais cela autorise-t-il le médecin a. porter, avec M. Briquet, uh ^ J pronostic fâcheux lorsque la pneumonie du sommet alTecLe uu individu dont la consiitulion est seulement détériorée, et cela eu raison de la complication tuberculeuse qu'on doit alors soupçonner? ce serait peut-être s'cxposeï à avoir trop

(tJ

Ctini. mèd,, t. tll.

(») Arthwei, t, IX, p. SO, !• iénv.

534 rRONOSTTC df. t. a pnetimonik.

9cmvcnt des craintes exagérées ou mal fondées. IJiie consdlAtioii chétlve rend par elle-même le pronostic plos grsrej et cda indépendamment de toute complication, mais pont* floapçoimer la présence des tubercules, il faut qu'il y ait d'autres circonstances puisées dans Te'tat actuel ou les aotécédens.

M. Briquet a encore émis une opinion assez étrange, et qoiie trouve en opposition aussi bien avec la théorie ^u^avec robservation clinique ; ce médecin dit (1) en e£Fét^ que TétendM de la pneumonie ne lui parait pas avoir une inflaence Imb grandc'sur l'issue de la maladie. Pour le prouver, rautenr a réuni les quantités de poumon malade sur les sujets qui oit guéri et chez ceux qui sont morts; il a va que chez les piemiers, llnflammation occupait, terme moyen ^ les deux dtqnièmes du poumon, tandis que chez les autres, elle n'était éia* due que d'un dixième en sus , différence qui ne parait pas ano considéiable pour constituer le danger de la maladie. M. Briquet n'a émis une semblable opinion qlie parce qu'il a accordé trop ilt confiance à Tausculiation; il a cru pouvoir, par ce mode d'exploration, limiter exactement les pneumonies, et en calcokr rétendue avec précision j mais j'ai déjà dit que rauscultation et la percussion 'ne nous faisaient guère connaître que Vêtenduedi sur/ace de l'inflammation, et qu'elles ne nous donnaient que des indications douteuses ou tout à fait nulles pour appréder la profondeur à laquelle pénètre l'altération; aussi il n*iat pu rare de voir des phénomènes stéthoscopiques limités à un tril petit espace, coïncider avec des phénomènes sympathiques fi>it graves , et si la mort survient, on trouve que la pneunionie s'étend beaucoup plus profondément qu'on ne Payait sappoii> D'autres fois avec des phénomènes stéthoscopiques très étendus qui occupent, par exemple , presque toute la partie postérieure d'un des poumons , il n'y a qu'une fièvre et nue dyspue'e médiocres, le faciès est à peine altéré , les forcer sont conservées, circonstances qui indiquent que dans ce cas h pneumonie n'occupe, si je puis m'exprimer ainsi, que l'écorce du poumon, sans s'étendre en profondeur. Par conséquent j'établis que les phénomènes fournis par la percussion et l'auscultation ne devront en ti'er comme élément dans le pronostic

(I) ^rch., t. VII, p. 50, S*" s(«ne.

d'acres le mode d'invasion. ^i3«5

qu auian.! qtt!ila9ei'0i)t ei^ iap|u>rtavec Iç&syiDpto^ie^géiiér^UX. IL est vrai de dire pourtant qu'on xencontre quelques cas de pneumonie Uès cicGonscritSf et qui se ^inijoieiit cej^endant d'ofie manière funeste , sans que l'autopsiç puisse rendi:^ raisQi^.de la inprt dea^ sujets. Abi^ ces fait^ spnt excepUonoels ;. ou nie les. observe guère que sous l'injELuence de certainje§ const;itatipns épidémiquesiy et ils n£ sauraient détruire cette p;L;op.osUîoA gé^én raie, say/pir qiie U. gravité du pronostic dç U. pi^çgmoAJiei.^t en raison d^ecW.. de L'étendue de la maladie.

$ XIII. Dèkit 4e la pneumûnû.

Toutes choses étant égales d'ailleurs, les pneumonies qui sont précédées, pendant nn ou plusieurs jotirb, d'un état de malaise > me paraissent plus graves que celles dont le débHt brusque surprend Tindividu au milieu d'une santé ' parfedtè. J'ai vu en efiet que la mortalité des premiers avait été d'ob quart ^environ ; d'ailleurs la durée du malaise ne peut fournir aucune utile indication pour le pronostic.

S XIII. Symptômes, auxquels on a attribué une valeur pronostique, 1^ Point de côté, — Le point de côté considéré sous le rapport de son intensité , de son siège ^ de sa durée , de sa cessation progressive ou subite , ne peut foui;nir aucune donnée certaine pour Iç pronostic de la pneumonie. On sait 'que |es anciens médecins avaient formulé à ce sujet une série de pro* positions qui n'ont pu soutenir l'analyse des fai^. C'est ainsi que lorsque le point de côté est erratique, les malades seraient dans un danger prochain ; il en serait de même si la douleur, d'abord limitée au mamelon ou à la base de lu poitrine^ venait à se propager vers la clavicule ; enfin la cessation subit^ du point de côté , la fièvre subsistant, serait un signe de movt^ quelque bien d'ailleurs que le malade parût ; on sait que c'était là pour les anciens médecins un des signes qui leur faisaient craindre une tenuinaison par gangrène. Je réuète qu'aucune de ces propositions n'est fondée, et qu'on ne peut surtout baser sur aucune d'elles^ d'indication pronostique.

2° Fréquence de la respiration, — On sait aus^i que d'après les doctrines des anciens médecins et d'après Grimaud en particulier (1), la respiration méritait la plus grande attention, comme

(\) 7) tfitt^ fifs fièi'rcs, t. II. p. 39.

Pa050STlC DE LA PNEUMOiriE.

moyen de pronostic, non-seulement dans les maladiei de peitnie, mais encore dans toutes les affections fébriles , dans letqnds elle ind îquerait d'une manière plus précise qu'aucune antrefiw tion prise à part^ l'issue probable de la maladie ; SloU ditmw qu'elle a plus de valeur que le poub lui-même. Cette opinioai été reproduite récemment, et l\>n a même prétendu qoekso» bre des inspirations donnait la mesure exacte du degié anqid étaitarrÎTée la pneumonie (1). Cette propositicm est généralenat jraie^ mais elle compte de si nombreuses exceptions, qu'il lenk imprudent d'établir le pronostic d'après cette seule conâdén- Uon. Je rappelle ce que j'ai déjà dit précédemment, qnefliaieurs de mes malades ont succombé avec une hépatisatiost tput un poumon, et cependant ils n'avaient qu'une oppresin médiocfe^et le nombre de leurs respirations ne dépassait painifr quatre ou trente par minute , tandis qu'il est assea fréqueslde ^ voir des malades guérir, après avoir oflEert plus de quarantsUt ou de cinquante respirations dans le même espace de tesifL Pour montrer d'ailleurs la réserve qu'on doit avoir, lorsp*! s'agit d'apprécier la valeur pronostique de l'accéléntion i» luouvemens respii*atoires , je dirai que j'ai choisi cimiuante^i malades chez lesquels la pnemnonie m'a paru occuper ne ('tendue à peu près égale chez tous ( autant du moins qu^il nt permis de le juger) ; diez vingt la pneumonie eut une issue faneste ; chez les trente-six autres , elle se termina par la goélisoD. Ayant comparé le nombre des respirations'dans ces deox séries de faits, j^ai vu que chez ceux qui ont guéri, on a compte une moyenne de quarante-deux respirations par minute, tandîi que chez ceux qui sont morts, le chiffre ne s'est élevé qu*à quarante-six , différence trop faible pour pouvoir baser sur elk lin élément de pronostic. D'ailleurs, chez la moitié des individus qui ont succombé, j'ai vu la respiration perdre de sa fréquence dans le dernier jour de la vie , de telle sorte* que le nombre moyen des inspirations qui avait été de quarante-six, est descendu à quaraute dans les douze ou vingt -<{uatre «IciDÎères heures. Il faut savoir aussi qu^une foule de rtrcoustaiices autres que les progrès de la maladie peuvent influer sur le nombre des mouvemens respiratoires, tels que les

(4) J. Pcll«tan, Mémoire statistique sur la pneumonie aijptè^ CM<rm. J,' Ifir th- m.V/., Riris. 1810, t. VllI. pag. SS9/.

I 5ÏMPTOMES SERVANT AC

I mouvemena, les secousses de la roux, l'air tiop i^cli ' pai ~'

iiir.^ de l'ap-

etc. Disons pourtant que rorthopnce , que la respiration inégale, enirccoupée , sont des symptômes qui sont toujours d'un fâcheux augure.

3° Pouls. — Ce que je viens de dire de la fréquence de la respiration s'applique ^{jalement à celle du pouls. Celui-ci ne fournit le plus souvent que des données incertaines pour élablir le pronostic.

Ainsi au début de la pneumonie, lus considérations de force ou de faiblesse du pouls pourront être d'une grande utilité pour déterminer quelle est la méthode de traitement la jdus avantageuse ; mais on ne pourra en tirer aucune induction sur l'issue de la maladie. Il en sera à peu près de même de la fréquence du pouls, loisque celle-ci ne dépassera pas 112 ou même 120 pulsations ; mais au delà de ce nombre, le médecin devra avoir quelques craintes sur la terminaison de la maladie, puisque j'ai calculé qu'un tiers environ des malndes, dont le pouls battait de 120 à 126 ou 130 succombèrenl, et que chez ceux qui offrent de 130 à 1^0 pulsations par minute, la morlalilé a été de moitié; je n'ai vu {juéiir ancnn de ceux dont le nombre des ballemens artériels a dépas.ié IfiO. L'irrégularité, l'inéfjalilé , l'inlermitience du pouls doivent toujours afffjraver le pronostic , loi'sque ces phénomènes toincident avec une »ecilération assez considérable de la respiration; mais on doit avoir ppu d'inquiétude sur les irréi^ularités que le pouls présente lorsque les autres syniptilmes indiquent un amendement dans lu'pneumonie; en effet, sur six malades presque tous âgés, chez lesquels des intermittences ont été notées dans ks i-iicou- ■tances que j'indique, aucun d'eux n'a succombe.

4° Lypolhymies, syacnpes, — Les lypoihyinies, les syncopes ' spontanées, ou bien celles qui surviennent pendant les courts in$tans que le malade est maintenu à sou séant pour |iratiquer l'exploration de la poilrine,me paraissent èti'edei! symplâmesexcessivement fâcheux, puisque les quatre malades chez lesquels je les ai observt^ ont tous succombé. Hildenbrand (IJ, frappé par la disposition qu'a le s9n,<; dans la pneumonie et dans plusieurs autres maladies â se coaguler, redoutait he.inruiip les

f)) Mril, protêt, I", p. 191.

d^8 PRONOSTIC DE LA VIlKDMOiNIE.

défaillances, parce qu'il pensait qu'elles . poayvepi prodoR de» concrétions fibrineuses ou polyjpeus^ d^ps. \s coeur et b gros vaisseaux; ce qu'il a vérifié pour de nomlmqKi l^ cropsies. Je ne dis pas que de pareilles çraintiQÇ. 4OÎjB|it.|0«t^b puériles, toutefois }g n'ai encore rieu vu qui 6kt npilibidslB justifier ; en effet, chez trois des indiyi4ua qui enieot desq» çopes, et dontréiat du cœur fut décrit ^veç soin.; jje nfetn^li que quelques caillots noirâtres ou à peine décolorésj lij|]Mrei4*>^ hérences, et dont la forinalion était évidion^inent: loute vémt $ije regarde Les défaillances et les syncopes apontanée^ coBse étant d'un firlieux augui^e, c'est parce que «ce symptAimç iodife une atteinte profonde portée aux forces Tittalee.

5** Inspection du sang. — Quelques awiteurs ont bpaijnoif issistésur l'aspect que présentait le sang tiré ^ ]^ veiacfQV établir quelle sera l'issue probable 4^ la pneumonis^ ct|Bir déterminei* aussi si on peut insister encore sur les évacsaÔBV sanguines. Ainsi, suivant Baglivi (1) « c'est uo mauvais lifKi lorsque dans la pleurésie et la péripneuuK>iiie » il ne se Cbne pas de coi^enne à la surface du sang q\i'oii iirf de la vjeiiu^; cet un bon signe , au contraire, si elle cominençj& à paraître àb seconde saignée; mats si elle ne parait pas à la secionde saigni^ qu'on se garde bien d'eu faire une troisième» ce serait donna h mort au malade. » Ce pronostic terrible que Laaçisî avait dql établi , fiarait aussi avoir été confirmé pliis tar4 par la piaûp d'Huxbam (2). Les résultats que j'ai obtenus, ceux de M.LoBii|(t dont j'ai déjà rendu compte (page 259), semtkl^aieDt égaleiaeit prouver que Fabsence de la couenne sur le sai^y peut être uséUment de pronostic dans la pneumimie, puisque nous avons dit qtf cette couenne avait manqué deux fois plus soi|vent ches Id sujets qui succombèrent, que chei ceux qui guérirent ; ca|SBdant avant de me prononcer positivement sur l'importance de ces faits , il faudrait que je pusse affirmer que la noii-ioraiatîflS de la couenne a été indépendante de toutes les circonsiaDca extérieures qui influent sur elle, et surtout de la manière dontk sang a coulé ; or c'est ce qu'il m'est impossible de dire.

Quant au plus ou moins de consistance du caillot, à sa colon-

(1) Cap, de pleur itide»

(2) Kssai sur lesfièv, p. 250.

STMFtOW£9 SttVAKT AU FR«fOWÏC. 9S^

lion piotoa rnoms TMge^ à b» i|MiitM fA«»>a»9iMprix>li«MI^* raUe (kl séram j on bo p««l; iMMer mKmmt règle fa^étyeiiftsfe* on d^iidîcMioii» 'dién^tttiqfiietb be» i^NMHjrtfoMi que pettt' donner IHMpecCion dv sMig,»eyoitfyo«t- avoir qiaolfM milear^ qu'anlàttl qu'elles ne seront pts dèlriNt» pir d'wtn» ngMÉ plus nnpoftuii4 Par exemple, Ummf tmé 4e ift tcmm ftll^atiMi' difflaent que potsible, ei le ro jel étein vifto li»— itj ii| pottle^fèrfine»: rëMtmt, il cs« ëvickcM que be cfnatitétf du sang' Ji# de^raksl pas empêcher de teoeurir à de Aoivvellei 4ieieaalioiÉÉséiig«MlM». Si, au contraire, un caillot dense et couenae»» ee- témdÈtqaaà' en mén« temps qu^ine grande pyœtrMiM ei nnegiMdë ftiblesse dtt poub, en derraît pour la déteiminifeo»dn traihnnetÉi' ultérieur, af^ir^bien plus d*^rd à «es dernières cfrJeonfl^ncés, qu'aux indieatfons qui semblent ré^her de nnspeeHdn der qualités du sèng. * , .

En yésnnié, }é tr^k quHt fatH eAStniner te sang" f «)ttff les qua*' liîés de cefuîd» doivent entrer «ntlgne de^tnpti^ ptMir ét«»blir le pronostic et le traitement de la pneumonie ; mais II âittt se rappeler que l^nspeetion du sang ne peut feumir que des signes très 4ieeessairM^ Ils ne peuvent denepas ateir une ^Hh'leur absolue comme le croyaient l^s àKeîenS) mais ils -doivent toujours être contrôla par des signes pins positifs.

& Expectoration, bss erachats loumîssent parfais des signes^ d'une grande valeur pour le pronostic de la pneumonie. Il pe** rak que c'est surtout d'après les caractères de revpecioration que' les anciens médecins portaient un jugemsnt Aivorable où flcbem' sur Tissue de la maladie ; ainsi Hippôcrate avait à ce sujet posé quelques préceptes qui furent suivis et répétée presque {usq!)"!' nos joiurs, par les médecins de toutes ksfi'poques. Gefiendant / Tobservation clinique aurait dAdéHfiontrerfiicilenitntquepla*sieurs des opinions émises par le père de la médedne et par' ses stKcesseurs , étaient en opposition avec les fiiits. €'est ainsi' qu'flippocrate signale comme mauvais , lus crachats sungn^ TÈoiens; il porte le même jugement sur ks crachats Jaunê^ , toui purs (1), tandis que Lieutaud redoutait ceux qui présentaient un mélange de plusieurs couleurs à la fois (2). Je crois inutile de

(1) Coact» prcenot,

(2) Précis de méd, prnt, PâHs, \H%%y t. I, p, Kl$, In-S».

540 ptONOjrtu: dk L% pneumoirc.

réfater longuement ces aMeriiona; je i«garde les dvchiU}»nes homogènes et les crachsts sanguinoleDs ^ comme s'ajn qu'une yaleux éHagrwsUiiucj maïs je les crois ooaplétienMidiii pour le pronostic. Il en est de même <le ces cnchalsUm striés de sang, qu'on peut obsenrer à la suite des qiûlai toux un peu fortes, et que Giimaud (1) regardait eomiBetei{ d'im heureux présage, lorsqu'il les observait aa dâ>iit de ki ladie , parce que , suivant ce médecin cëltibre , ceUe éf scaiÉi| sanguine locale tendait puissamment à diminuer la commis | du côté des poumons.

Hippocrate a également signalé les crachats verts coamstel un fort mauvais signe dans la pneumonie. Cette epiaiostf { probablement fondée; car sur 15 malades ches Mtfqnfh fasse I une expectoration verdàtre , 4 ont sncoonibé, Toutefoii,iedé*| clare que je ne suis pas encore sutGsammenC éclairé nirltfi* leur pronostique des crachats verts ; je crois que de aoaiHS faits plus nombreux sont nécessaires pour rétablir d'anenssit positive.

Il n'en est pas de même des cradiats que j'ai ntmunéi fmk réglisse et de pruneaux; tout le monde, les médecins aaciai comme les modernes, sont à peu près unanimes pour ks rcpder comme étant du plus fâcheux présage ; ce qui n'élsis point, puisque nous avons dit plus haut quejcette ezpedonlis indiquait \eplus souvent l'existence de rhépatisation grise. Xs vu saccomber sans exception tous les malades qui eurent asst momentanément une expectoration noire. Celle-ci fut aussi tof jours un signe de mort prochaine dans la pneumonie épidénûqs qai régnaà Aumale pendant 4 mois de l'année 1756 (2). M* k professeur Cbomel pense également que y lorsque ^>p« k cours de la pneumonie, les malades rendent des crachats joiIb réglisse ou de pruneaux , la maladie doit se terminer comsUtt ment par la mort, lors même quelle offrirait sau^ ious les mW rapports , une bénignité apparente (3). Quelque respect que f professe pour les opinions d^uu niaitie aussi habile , je ne pss

(1) Traité des fièu., t. II, p. S7.

(2) Marteau de Grandvilliers. Jotirn. de f^andermonde ^ t. ^1i p. 459.

(8) Pathol. gériêr, «• édit, Pari», ISil.p. 840.

ftYMPlOMËS S£RVAnT AU PRONOâlIC â4i

cependant adopter pleinement la |Mroposition qui précède. Les crachais noirs constituent certainement un signe Ae» plus fâ* chenxy mais ils ne sont pas le signe d'une mort inéntable, puisque sur 9 makdes obserrés par M. Aildral, et qui fNTésentèreut cette expectoration, 2 guérirent^ et dans un de ces cas même) la pneumonie très bénigne ne parait pas avoir dépassé le premier d^ré. Je crois en outre que, malgré l'exîHence des omcfaats séreux , noirâtres , ^i les autres phénomènes locaux, et snitout si les symptômes généraux sont bénins, il faucbrait espérer une solution heureuse de la maladie, nonobstant les qualités des matières expectorées. .1

Les médecins hippocratiques regardant l'expectoration comme la crise naturelle et presque nécessaire de la pneunM>nief avaient du considérer Tabsence des crachais, ou leur suppression, comme un des signes les plus funestes ; aussi tous les efforts de leur thérapeutique semblaient dirigés pour provoquer rexpectoration ou la rétablir dans les cas où elle s'était supprimée. Je crois que pour être fixé sur la valeur pronostique de Tabsence des crachats dans la pneumonie , il faut dbtinguer avec soin les cas où la pneumonie est sèche pendant toute sa durée , c'est-à-dire les cas où il n'y a aucune sécrétion appréciable dans les bronches ou les vésicules pulmonaires , et ceux au contraire où cette sécrétion s'étant établie^ et ayant continué à se faire pendant quelque temps , se supprime ensuite brusquement, sans que les autres symptômes de la pneumonie se soient amendés.

Lorsque Texpectoralion ne sMtablit point dans le cours d^ufte pneumonie , celle-ci ne me parait pas devoir être considérée, à raison de celte circonstance , comme offrant plus de gravité , puisque suri 4 malades chez lesquels toute espèce d'expectoration rouîUée ou catarrhale a complètement manqoé pendant tout le cours de la maladie, un seul a succombé. P. et J. Frank ont également observé plusieurs pnetunonies terminées par résolution , bien qu'il n'y ait eu d'expectoration à aucune époque (I). Les résultats que j'ai obtenus sont confirmés par la pratique de M. Andral ; ce professeur dit en e£Eel (2) que les pneumonies qui

(l) J, P, Frank. Loo ci£., p, \\0, et J, Frank, p. SS3. (i) C/(mViie,T.llI p. 52S.|

542 F&OMO&XIC J)E LA PHSUIICMIJC«

ne aoski aecouipagaéc» d'aKcsbe tKp<cMfc»Um», pcndaklMe knr dnrétiy bc Ihî ont pas fsJnn £trepfa»/|pBHMi.^pelit«Éii( miis.îl m'en est plot de anèine loMqn* IVi ■ |Minni ■!■§■ ^ hé e'ftye riyiKèreinant ^trfiUe ^ te enppricac bgi«eqw€«eiit y lât que Iw eynptàraes fpénâMmz «t locaux reetent elalioiiBaiia^i eondnuent à «'«ccaK^tee. lia auppreatum dca avchata d^ idoea, tantôt d'nn défant de sécrétion 9 œ qui ae Ee pa agaut toajmca â ame «nynsntatien de la phlegnuaie , aaln ks mnsesîda tonénnaat à ètce exkddea abus lea fcnKk, ne aont fmnt ezpnlaiea^ c^ U leeaa te pluailcfaaKtf f indique le péril le plus prochain ; car il se lie iftafali 'Mem 'à nn élat'de^gvandeipso8tratiimdaeafMQCs..CeQeMBBa l&tion des moceaités dans kstnyaoz aériens ^ :«b ^«ppona à la libre civciilaiion de Tak, devient ansai hm rnusii J'ujihpT qoiaecélève la terminaison iatak. On eouçoitapw^ '^■■PP' sion brasqoe des cradhats eeincidak aTOc oa «ttiosideaescAa lons'Ies^antres^yinptdines, ee:pliénoaièae4i'«apait yrriMUfast •alors-aneaneimporttifiaevdansilecasaa cDutenise oà lasupfw aion diss oracbats arrive à Vépmqtm ou la tnnlndîo a aeqvv maxiaaum d'intensité ^ il fetMlrait porter un proDoatic trèft* cheux ; néanmoins , le cas n'est pas désesplévé., iMMqne fn n guérir plusieurs malades* M. Andra) rappoKe ainsi Fobaenida d'un jeune homniie chei lequel rexpecu*ration se svpprianiat d'un conp^ou kuiûème jour d'une pnemnonîegrarve, etneisetablit pins jasqu^à la terminaisan de la maUbadie ; cette if pression coïncida avec une aggravation dea ay mpt&mes è( b pneumonie , laquelk eut cependant une beurciue iasoe ; wi la résolution marcba lentement.

7" Phénomènes d'auscttluaim^^^fi est imitile de dire qsek souffle bronchic(iie est, sons le rapport du pronoatic, un ape plus grave que la^ crépitation, poisqn^il indique un dsgiié^ avanoé de la- maladie. La respiration broncbique qui n'cnie que pendant le temps de respiration, est moins grave qneccDe qu'on entendvnrtoat pendant ^inspiration, putaqaenonsafoss vu que le souffle qui n'était entendu qu'au second temps de b Respiration, indiquait ou que rhépatiaatioii ét^it encere incsuplète, pubien qu'elle conimen^^ait à se résoudre. Lorsque la crépitation a complètement cessé , lorsqu'apràs aivoîr enisCé leale pendant plusieuis jours, la respiration broiicliiqiietoosxîsteaf ce