Escarre

L'escarre est un des caractères les plus saillants et, on peut dire, le plus distinctif de la pustule charbonneuse. Elle apparaît ordinairement quand la vésicule initiale a été rompue ou s'est affaissée à son centre, si elle a été ménagée; son étendue \arie beaucoup suivant les cas, suivant l'âge du mal et le lieu où elle existe habituellement; de couleur jaunâtre au début, elle ne tarde pas à passer au jaune brun, puis au noir le plus foncé ; sa surface, presque toujours sèche et criante quand on la gratte avec un instrument pointu, est, dans quelques circonstances fort rares, un peu molle, et on peut même y reconnaître alors la lamelle épidémique, qui n'avait point été enlevée et qui ne s'était pas encore combinée avec les tissus sous-jacents frappés de mortification.

Obs. VTIL Pustule maligne à escarre molle et couverte de l'épiderme isolé. Guérison. — Un petit berger dépouille des moutons morts du sang; deux jours après, il aperçoit une petite vessie à la base du pouce, elle est de couleur brune et détermine un prurit fort vif, il me vient voir trois jours plus tard, et je constate qu'il existe au point indiqué une escarre noire, de la largeur d'un centimètre, à surface molle, et sur laquelle on reconnaît encore parfaitement des lambeaux épidermiques. Le

tout accompagné d'une tuméfaction pâle, indolente, avec traînée rouge sur l'avant-bras. Symptômes généraux à peine sensibles. Je le cautérise, et il ne tarde pas à guérir.

La surface de l'escarre est souvent légèrement grenue, on y voit quelquefois comme des ondulations, formées par des cercles concentriques résultant sans doute de l'envahissement successif des tissus: elle peut également être tout à fait lisse, le plus ordinairement plane, on la voit dans certains cas, surtout si le gonflement est considérable, subir une sorte de brisure, de plissement, il est nécessaire pour cela qu'elle ait une certaine étendue. Je dois dire que ces derniers aspects sont plutôt offerts par l'escarre artificielle, c'est-à-dire celle qui suit la cautérisation que par celle qui est le résultat spontané du mal.

Sa forme est arrondie ou ovalaire, parfois anguleuse, mais alors à angles mousses. A son début elle n'occupe guère que la surface du derme ; elle l'envahit de plus en plus, à mesure que le mal s'éloigne de son origine, et peut occuper touté l'épaisseur de la peau ; mais il est assez rare qu'elle gagne le tissu cellulaire sous-cutané, à moins que ce ne soit dans ses couches superficielles. Elle est plus mince sur ses bords que dans son milieu.

Quant à sa largeur il est exceptionnel qu'elle dépasse deux centimètres, elle peut même n'avoir qu'un ou deux millimètres, si ce n'est dans les points où la peau est fort mince, et se mortifie facilement comme aux paupières, par exemple, sur ces voiles elle envahit souvent d'assez grandes surfaces et fort irrégulièrement. Il est vrai de dire aussi que dans certains cas, par suite de la formation d'une quantité innombrable de boutons et de vésicules

nés autour du mal primitif, on voit les téguments se mortifier. Toutefois ces escarres spontanées, que j'appellerai secondaires, sont molles, à bord déchiquetés et fort différentes de la primitive. Le plus souvent on a pris pour l'escarre propre, des gangrènes non- seulement de la peau , mais encore du tissu cellulaire sous-jacent, de celui-ci surtout, produites par le développement d'érysipèle ou de phlegmons gangréneux consécutifs. (Obs. XY1.)

Si on examine la tranche d'une escarre coupée en travers, on y reconnaît quelquefois plusieurs couches superposées, mais le plus souvent son tissu paraît homogène en tout semblable à du vieux cuir.

Dans quelques circonstances peu communes, l'escarre peut manquer, alors même que la vésicule primitive est rompue depuis quelque temps et que l'affection a déjà fait notables progrès, il est pourtant bien probable qu'elle se produirait plus tard. D'autres fois, elle est tellement superficielle qu'il faut une certaine attention pour la reconnaître.

Obs. IX. Pustule maligne sans escarre. Guérison spontanée. — Un jeune homme vint me trouver, il y a environ trois ans, pendant ma visite à l'hôpital. Ce garçon, mégissier de son état, portait sur le côté gauche du front, près de la ligne médiane, une petite croûte jaune, sèche, mince, de la largeur d'une lentille, n'adhérant que très-peu à la surface du derme, qui est rouge, et ne paraît pas avoir subi la moindre perte de substance. Un cercle de vésicules encore très-reconnaissables, quoique flétries et vides, environne cette croûte ; la peau du voisinage, ridée et jaunâtre, conserve encore un peu de gonflement.

Le malade nous dit qu'il portait ce bouton depuis bientôt une semaine; qu'il lui avait d'abord occasionné neaucoup de

démangeaison; qu'il avait enflé, mais que, n'ayant qu'un peu de mal de tête et de malaise, il n'avait pas cru que ce fût grand'cbDse; que cependant le devant de l'oreille gauche l'avait fait assez souffrir, et qu'il y avait reconnu une petite grosseur; que, du reste, il allait mieux, et que s'il était venu montrer son ma), c'est qu'on l'avait effrayé. Il ne fut pas difficile de reconnaître là une pustule maligne qui avait guéri spontanément et sans qu'on eût rien fait, ce qui est peu ordinaire (1). Je revis ce jeune homme quelques jours après, ses croûtes étaient entièrement tombées, et il ne restait qu'une légère rougeur lenticulaire. Dans ce cas, si l'escarre a existé, elle a dû être bien superficielle.

Voici un autre fait où, bien que le mal fût déjà considérable, il n'y en avait pas encore de trace.

Obs. X. Pustule maligne sans escarre au quatrième jour ; accidents graves ; gangrène consécutive. Delirium tremens. Guérison. — Un homme vigoureux, de trente-cinq à quarante ans, à figure bourgeonnée, rouge et avinée, boucher de son état, vient me consulter à l'hôpital le 7 décembre 1859. Cet individu habite la commune de Chalo-Saint-Mard, et, outre son état déboucher, il dépouille assez souvent des animaux morts du sang; c'est même ce qu'il avait fait la semaine précédente. Trois jours avant de se présenter à moi, il avait éprouvé une démangeaison sur la partie postérieure et moyenne de l'avant-bras gauche, et y avait aperçu une petite vessie qui s'était crevée, il ne sait comment. Le second jour, le bras commençait à gonfler, bien qu'il ne fût pas encore malade ; mais, voyant que l'enflure gagnait toujours, il se décida à venir le lendemain, sur l'avis de ses voisins, plus effrayés que lui. Il était alors dans l'état suivant :

Sur le point indiqué on reconnaît une petite surface, trèslégèrement élevée au-dessus de la peau voisine, large et ronde comme une lentille, un peu inégale, d'un rouge vif, quoique foncé, plus proéminente dans son centre qu'à sa circonférence;

(tj II est bien rare, en effet, qu'un traitement quelconque ne soit jamais appliqué à une époque variable du développement du mal; quand il en est ainsi, on n'en a même pas connaissance, puisque l'individu alteint n'a pas consulté.

sur la partie de son pourtour qui correspond au poignet, et à deux millimètres de son bord, existe une petite bulle transparente, ambrée, arrondie, bien distendue, de cinq à six millimètres de diamètre, à travers laquelle on aperçoit la peau dénudée, d'un beau rose. L'avant-bras, régulièrement tuméfié, a une forme cylindrique , il est dur, rénitent ; on ne trouve pas de tumeur charbonneuse. Une rougeur un peu sombre s'étend en dehors du boulon sur une largeur de sept à huit centimètres en s'affaiblissant à son pourtour; le reste est pâle. Les doigts, demifléchis, sont gonflés, tendus, principalement autour de leurs articulations. Le bras est gonflé jusqu'à sa partie moyenne, l'enflure y est molle, tremblotante, œdémateuse. Les parties malades sont plus chaudes qu'à l'état normal, mais ne font éprouver aucune douleur; il y a seulement de l'engourdissement et une grande difficulté de mouvement.

Cet homme a fait deux lieues à pied. Cependant, depuis hier, il se sent mal à l'aise, a perdu l'appétit et n'a pas dormi la dernière nuit. Son pouls est fréquent, développé, mais mou; langue saburrale, évacuations naturelles.

(Cautérisation du point rouge et de la bulle; applications de compresses imbibées d'eau-de-vie camphrée; eau rougie, potages.)

8 décembre. — L'avant-bras est encore plus gonflé, complètement cylindrique, d'une dureté générale très-grande, sans tumeur charbonneuse isolée. L'escarre artificielle, de niveau avec la peau, n'en est séparée par aucun bourrelet ; elle est arrondie et d'un centimètre et demi de large ; sur son côté correspondant au bord cubital une ecchymose semblant n'occuper que les couches les plus extérieures du derme est apparue, entourant d'une ligne courbe assez régulière une partie de sa circonférence; cette ecchymose se termine du côté opposé par trois languettes anfractueuses. Son étendue est de trois ou quatre centimètres en tous sens. L'épiderme qui la couvre n'est nullement soulevé. La tuméfaction du bras plus ferme qu'hier monte jusqu'à l'épaule. Les doigts sont plus gonflés et plus fléchis que la veille. La rougeur plus foncée a gagné aussi en étendue. Une multitude de petites élevures solides, arrondies, presque confluentes, se sont montrées au-dessous de la pustule jusqu'au poignet. Douleur absolument nulle.

Insomnie; pouls plus fréquent, plus dépressible, céphalalgie, face rou<;e, turgescente, malaise considérable, évacuations alvines normales, urines rouges et claires. {On remplace les potages par du bouillon, le reste est continué.)

9. — L'ecchymose est remplacée par une escarre secondaire molle, dont l'épiderme s'est soulevé ; elle rejoint celle de la cautérisation. Couleur de plus en plus sombre de l'avant-bras, surtout à sa face dorsale; les doigts, gros comme des boudins, sont coudés; et, sur le dos du plus grand nombre d'entre eux, ainsi que sur le poignet, de très-larges phlyctènes brunâtres ont apparu. Un certain nombre des petites élevures de la face postérieure de l'avant-bras se sont également remplies de sérosité ; mais elle y est en petite quantité et plus opaline que dans les phlyctènes. Le gonflement gagne de l'épaule au côté gauche de la poitrine; il est d'une belle couleur rouge dans les trois quarts inférieurs du bras; ainsi que sur la partie antérieure de l'avant-bras. Face moins turgescente, altérée; œil abattu ; voix plus faible; insomnie persistante; chaleur générale, moindre qu'hier; pouls (110) petit, régulier, dépressible ; vomissements bilieux, peu abondants. Intelligence nette.

{Pansement avec de la poudre de kina et de camphre; boissons, et potions toniques.)

10. — L'enflure œdémateuse envahit de plus en plus la poitrine. La dureté de l'avant-bras est tout à fait ligneuse; même état des escarres et des bulles; il ne s'en est pas réformé. Plus de vomissements ; pouls un peu plus étoffé. Le malade dit qu'il se trouve mieux. Rien de changé dans l'aspect des phlyctènes, dont deux ou trois cependant se sont ouvertes, en laissant le derme à nu. Il est d'une couleur rouge brun.

11 et 12. — État local à peu près stationnaire; amélioration des symptômes généraux.

13. — Délire furieux pendant la nuit. On est obligé de le maintenir de force dans son lit. Le matin, yeux hagards, face pâle relativement; parole saccadée, tremblotante; hallucination continuelle; il reconnaît cependant très-bien et répond juste. Agitation considérable ; pouls plein, fort, fréquent. Il est pris, en un mot, de delirium tremens.

Le gonflement tend à diminuer; la rougeur est toujours vive

sur le bras et le devant de l'avant-bras. La face postérieure de celui-ci est violacée; l'épiderme en grande partie enlevé ou n'adhérant plus. Toutes les bulles sont crevées et ont laissé le derme bleuâtre à nu ; cela a eu lieu depuis l'apparition du délire, et il se sert de sa main malade comme de l'autre.

(Eau de tilleul. Potion avec 20 centigrammes d'extrait thébaïque. Pansement au styrax. Camisole de force.)

14. — Le délire alcoolique est dans toute sa violence; il déchire ta manche de sa camisole de force ; et, en passant son bras malade à travers cette déchirure, il le dépouille entièrement du côté du mal, et détermine une large escarre grise au-dessous de celle qui existait. L'enflure diminue sensiblement, ainsi que la rougeur.

(Même prescription. Aucun pansement, n'est possible.)

Jusqu'au 17, rien de remarquable : la tuméfaction du bras a considérablement diminué; les téguments sont ridés et jaunâtres. L'escarre ancienne commence à se cerner; la nouvelle noircit.