ABCÈS DU CERVEAU

Entre l’infiltration purulente et les abcès proprement dits, il y a une transition qui n’a pas échappé aux observateurs. Avant de constituer un abcès proprement dit, le pus commence par former de petites gouttelettes isolées qui, en se réunissant, déterminent de très-petits foyers purulents, du volume d’un pois, par exemple, lesquels, disséminés dans la substance cérébrale ramollie, forment à leur tour, par leur réunion, un foyer commun plus ou moins considérable.

Telle est la description classique du mécanisme suivant lequel se constituent les collections purulentes du cerveau. — Les explications que

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j'ai déjà données sur ce sujet me conduisent à n’aceepter que sous toutes réserves l’exactitude de cette description.

Les collections purulentes de l’encéphale, une fois formées, présentent à considérer le liquide qu’elles contiennent et les parois de la cavité. — Le pus contenu dans les abcès du cerveau présente les mêmes caractères physiques qu’on est habitué d’observer dans le pus des abcès du tissu cellulaire. Sa quantité, quelquefois peu considérable, peut s’élever jusqu’à plusieurs onces. Habituellement bien lié, blanc, jaunâtre, fdant, ce liquide est d’autres fois floconneux et doué d’une odeur infecte. Le plus souvent il est privé d’odeur.

Selon que les parois des abcès sont tapissées ou non d’une fausse membrane, on dit qu’ils sont enkystés ou non enkystés.

Dans les abcès enkystés, pour peu qu’ils soient déjà anciens, la surlace interne du kyste est en général tomenteuse, douce au toucher, et semblable à la surface villeuse des intestins ; la face externe est au contraire unie, serrée, et comparable, jusqu’à un certain point, à une membrane séreuse; les parois du kyste présentent une épaisseur variable ; elles sont quelquefois formées de trois et même quatre lames celluleuses superposées ; des vaisseaux sanguins très-reconnaissables les parcourent ; la structure du sac est souvent altérée sur un ou plusieurs points ; il peut présenter même des perforations, communiquer, par exemple, avec un abcès de l’oreille, et c’est dans ces cas qu’il revêt parfois une teinte brune et semble imprégné de pus. — Nous ne nous arrêterons pas sur les altérations que présente la substance cérébrale au voisinage des abcès enkystés. Les apparences qu’elle offre sont très-diverses et sont particulièrement du domaine de la pathologie médicale.

Au mois de mai 4834, il fut présenté à la Société anatomique un abcès enkysté développé dans le lobe moyen de l’hémisphère gauche du cerveau. La rupture des parois du kyste du côté des cavités ventriculaires avait permis au pus de se répandre dans ces cavités par le ventricule latéral gauche. — Le sujet sur lequel cette pièce a été recueillie n’avait point offert de paralysie et il expira subitement. Ce fut, selon toute apparence, au moment où la rupture du kyste amena la diflusion du pus dans les cavités ventriculaires.

Les abcès non enkystés présentent comme les précédents une étendue variable. Tantôt la collection occupe un hémisphère tout entier, tantôt un '■space d’un pouce, ou même de quelques lignes. Les caractères du pus n ont lien de particulier. Mais quand, après que l’abcès est vidé, on examine avec soin les parois de la cavité, on les trouve formées dans l’épaisseur d une demi-ligne ou d’une ligne par de la substance cérébrale tantôt piquetée de points rouges, tantôt jaunâtre, presque toujours moins consistante que dans l’état normal. Aux environs de l’abces, la pulpe encéphalique présente presque toujours les biffé-

rentes altérations qui constituent les premières périodes de l’inflammation.

Les abcès non enkystés surviennent presque constamment à la suite de quelque blessure de la télé, ou d’une suppuration de la dure-mère. Le pus que l’on trouve accumulé dans le foyer peut provenir d’un travail inflammatoire local, d’une encéphalite partielle.

Les abcès enkystés se forment sous l’influence des mômes causes, et dans des circonstances analogues. Mais ils s’observent souvent aussi sur des individus depuis longtemps affectés d’encéphalite chronique diffuse, de carie duroeher, de l’apophyse mastoïde, d’une portion de l’ethmoïde ou du sphénoïde. Les abcès de l’encéphale coïncident encore fréquemment avec l’otite, l’otorrhée, et diverses autres maladies de l’oreille.

Depuis longtemps on sait que les suppurations de l’oreille interne sont une cause fréquente d’inflammation et d’abcès du tissu cérébral. M. Lallemand a surtout insisté sur cette cause. «On voit, dit-il, une otite produire l’abcès du cerveau même du côté opposé à l’affection de l’oreille. » Et à l’occasion de l’observation 19 consignée dans la 4e lettre sur les affections cérébrales, observation dans laquelle est signalée une suppuration de l’oreille droite coïncidant avec un abcès enkysté dans le côté droit du cervelet, il dit : Quoique les os fussent à peine affectés, c’est à l’inflammation chronique de l’oreille qu’il faut attribuer celle qui a produit l’abcès enkysté du cervelet; elle ne s’est pas étendue de proche en proche, comme cela arrive le plus souvent, mais la fluxion habituelle a fini par se propager aux organes les plus susceptibles de la partager. Cette explication nous paraît très-hypothétique et nous aimerions mieux admettre, soit la production purulente par simultanéité d’action de la môme cause qui amènerait ici un abcès auriculaire et là un abcès cérébral, soit une action métastatique comme celle qui est propre à l’infection purulente plutôt que d’accepter la théorie de la fluxion telle qu’elle est invoquée ici par Lallemand.

On trouve dans les bulletins de la Société anatomique (juin 1840) une observation analogue à celle l’apportée par le professeur de Montpellier. H s’agit d’un homme de 31 ans, atteint d’une otite purulente double qui succomba à la suite d’accidents cérébraux très-graves ; céphalalgie, délire, contracture, mouvement convulsif, coma, paralysie, etc., et a l’autopsie duquel on trouva un abcès enkysté occupant le lobe gauche du cervelet et communiquant avec l’arachnoïde dans laquelle il s’était ouvert et avait déterminé une inflammation pseudo-membraneuse assez étendue. La caisse du tympan était convertie en un foyer purulent, mais sans communication aucune avec la cavité crânienne, et conséquemment avec l’abcès du cervelet.

On a enfin mentionné l’infection syphilitique, les affections chroniques du cuir chevelu, la suppuration des parotides, et la lésion des cen-

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1res nerveux dans les fièvres typhoïdes, comme autant- de causes prédisposantes des abcès qui nous occupent.

Les signes qui peuvent faire soupçonner la formation d’un abcès dans le cerveau sont loin d’ôtre toujours caractéristiques. Néanmoins nous signalerons rapidement ici ceux qui offrent le moyen d’arriver à la connaissance de l’existence et du siège de ces collections purulentes.

Le mal de tôle est un phénomène assez constant ; il occupe un point fixe ou retentit sous diverses formes dans toute l’étendue du cerveau.

La paralysie manque rarement; elle s’établit d’une manière lente et offre des alternatives favorables, puis fâcheuses. Elle siège dans le côté opposé à celui où se trouve l’abcès, et si elle est double, chaque hémisphère cérébral renferme du pus.

La contracture, les fourmillements ne sont pas des symptômes constants; ils occupent le côté du corps que menace déjà partiellement la paralysie.

Les convulsions n’existent pas toujours ; elles affectent de préférence le côté paralysé; elles peuvent précéder les autres symptômes, survenir en dernier lieu, se généraliser alors môme que l’abcès est circonscrit. Il y a généralement du trouble dans les idées et dans la parole, de la somnolence, de l’agitation, du délire.

A la paralysie des membres se joint parfois la paralysie des organes des sens quand le siège de l’abcès intéresse l’origine du nerf qui préside spécialement aux fonctions de la vue, de l’odorat, de l’ouïe, etc.

Tous ces phénomènes sont communs aux abcès enkystés et aux abcès non enkystés ; cependant la marche des accidents serait en général plus lente lorsque l’abcès est contenu dans un kyste. Les abcès non enkystés de l’encéphale avec inflammation de l’oreille, et suppuration des parties osseuses, etc., aussi bien que les abcès enkystés qui compliquent l’otite, l’otorrhée, etc., ont une marche insidieuse qui a depuis longtemps fixé l’attention des observateurs. Morgagni, Abercrombie, Lallemand ont cité des observations qui prouvent que dans ces circonstances, la paralysie, les convulsions, les contractures, peuvent manquer, et l’on n’est averti de la formation du pus que par quelques phénomènes généraux, tels que la fièvre, le délire, l’insomnie, des tremblements vagues des membres. Toutefois l’existence d’une otite, d’un catarrhe de l’oreille fera soupçonner alors la formation d’une collection purulente au sein de la masse encéphalique.

On voit, d’après ce qui précède, qu’une grande obscurité règne encore sur le diagnostic des abcès du cerveau et que s’il est difficile d’en reconnaître l’existence, il sera plus malaisé encore d’en déterminer le siège. Cependant il est, au point de vue symptomatologique, quelques abcès dont la situation particulière mérite qu’on s’y arrête.

Ainsi la présence du pus à la surface du cerveau est annoncée ordinairement par la paralysie d’un bras ou d’une jambe, paralysie qui esl précédée de fièvre et de tendance au coma, et qui apparaît au bout de trois, quatre, dix et môme vingt jours, par exemple. Témoin l’observation du jeune homme trépané par de la Peyronie, vingt-cinq jours après un coup de pierre reçu sur le pariétal gauche. (Acad, des Sc., loc. cit., an 17-41.)

Il résulterait d’une observation de Sauccrottc, consignée dans les prix de l’Académie royale de chirurgie (t. IV, p. 325) que les abcès qui siègent à la partie inférieure de l’un des lobes cérébraux déterminent, entre autres accidents, l’affaiblissement de l’intelligence, une amaurose incomplète, de l’agitation et une exaltation de la sensibilité tactile.

On peut lire dans l’ouvrage de MM. Parent-Duchâtelet et Martinel, l’observation d’un abcès enkysté de la surface supérieure du cervelcl. De violents accès convulsifs, commençant par les muscles du cou et accompagnés de douleurs lancinantes de la région cervicale, avec renversement de la tète en arrière, s’observèrent surtout dans les derniers temps de la vie ; la maladie présenta une marche très-rapide, et ce fut une inflammation partielle de l’arachnoïde qui hâta la terminaison funeste (p. 456).

M. Andral nota, dans un cas d’abcès enkysté qui occupait le centre d’un lobe du cervelet, une hémiplégie avec contracture du bras paralysé, une douleur intense à la nuque, des convulsions dans les muscles du cou, avec déviation de latôte en arrière comme dans le tétanos.

Tous les abcès du cerveau par cause soit interne, soit externe, que l’on attaque simplement par les secoufs ordinaires de la médecine, sont en général mortels.

Le traitement réclame la plus grande énergie et tout ce qui a été conseillé contre l’encéphalite aiguë est rigoureusement indiqué et applicable. 11 est bien entendu qu’on devra s’efforcer, en prévenant la carie du rocher, la destruction de la membrane qui tapisse le conduit auditif, de prévenir aussi l’accumulation du pus dans le cerveau.

Si un fait semblable à celui dont nous allons rapporter l’observation venait à se présenter, on devrait imiter la conduite tenue par Dupuytren en cette circonstance.

Obs. 290. — Un jeune homme reçut dans une querelle un coup de couteau sur le sommet de la tète; le couteau se rompit dans le crâne après l’avoir perforé. Le chirurgien qui pansa le malade n’examina point la plaie avec assez d attention; il en îappiocha les hords, et le malade guérit. Plusieurs années se passèrent sans accidents ; seulement, de temps en temps, le malade ressentait des douleurs dans la cicatrice. Au bout de quelques années, il vint à l’Hôtel-Dieu, et y lut reçu. En examinant sa cicatrice, je sentis qu’elle était soulevée, et sous elle un corps étranger. J’incisai et lis 1 extraction dune poilion pointue de lame de couteau, à l’aide du trépan. Les accidents persistèrent, et il s j joignit de la paralysie du côté du corps opposé à celui de la tète qui était blessé. J’incisai la duremère, il ne sortit rien; je plongeai un bistouri avec précaution dans le ceneau, et il

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jaillit de suite un flot de pus. Le soir même de cette opération, tous les accidents disparurent, la fièvre, la somnolence et le délire, et le malade guérit. [Traité des blessures par armes de guerre, t. II, p. 156.)

Ous. 291. — En septembre 1 8 AO, Casimir Broussais présenta à l’Académie de médecine une observation d’abcès du cerveau. L’individu chez lequel on avait trouvé cette altération avait été pris un jour de perte de connaissance subite et de plusieurs accès épileptiformes. Les lésions cadavériques, malgré le nom d’abcès du cerveau que leur avait données l’auteur, semblaient plutôt tenir de la méningo-encéphalite que de l’abcès proprement dit.

Un autre fail d’abcès du cerveau publié dans la France médicale par M. Yissague, interne des hôpitaux de Lyon, nous a paru offrir un double intérêt et en raison de la soudaineté de son début qui le rapproche de celui de Casimir Broussais, et au point de vue de la délimitation parfaite de la collection purulente :

Obs. 292. — Au nu 22 de la salle Saint-Louis de l’Hùtel-Dieu de Lyon, est couché un jeune homme de 2S ans, d’une santé habituelle assez bonne , sauf quelques palpitations auxquelles il est sujet depuis cinq mois; la percussion et l’auscultation ne font rien constater d’anormal du côté du cœur.

A la même époque, ce malade fut pris au bas du mollet d’un abcès froid, qu’on lui ouvrit à son entrée à l’hôpital.

Le 15 avril, quelques jours après son entrée, l’abcès s’est amélioré, mais il persiste encore avec quelques trajets fistuleux qui ne paraissent pas pénétrer profondément. Quant à l’état général, le malade est un peu pâle, sa constitution est lymphatique, mais toutes ses fonctions s’accomplissent assez régulièrement.

Ce jour-là, vers 1 1 heures du matin, le malade est pris subitement, sans prodromes, d’une perte de connaissance.

Elle s’accompagne du côté gauche de convulsions unilatérales cloniques et très-étendues. I! s’écoule de la bouche du malade une bave écumante. Les convulsions, qui ont débuté par le bras et la face, finissent par envahir le membre inférieur du même côté, et au bout de dix minutes l’attaque se termine par des mouvements généraux de tout le corps.

Du 15 au 20 avril, la santé du sujet est aussi bonne qu’avant son attaque. 11 ne lui reste qu’un peu d’engourdissement dans les doigts et un peu de céphalalgie.

Le 20 avril, 9 heures du matin, seconde attaque absolument semblable à la première, mais sans perte de connaissance, et accompagnée de douleurs qui arrachent des cris perçants au malade.

A la fin de l’attaque, qui dure dix minutes, M. Baumès, chirurgien de service, pratique lui-même au malade une saignée de 500 grammes.

A 1 1 heures, le malade est repris d’une troisième attaque qui ne dure que 6 à 7 minutes. A la suite de cette attaque, le malade est resté avec une hémiplégie du bras gauche.

Les 21, 22 et 23, attaques nouvelles, une par jour, toutes d’assez courte durée. La dernière est à peine de 3 minutes.

Le 24, le membre inférieur gauche est pris à son tour de paralysie, de sorte qu’il ne reste plus que la face intacte de ce côté.

Depuis le 20, c’est-à-dire depuis sa seconde attaque, le malade se plaint d’une céphalalgie intense, surtout du côté opposé à la paralysie. Celle-ci s’accompagne d’une hypérestliésie assez vive du même côté.

Du 24 au 30 avril, il ne survient pas de nouvelles attaques. Etat stationnaire.

tir mai. Le malade a été pris pendant la nuit d’une attaque, à la suite de laquelle nous

trouvons la face vultueuse et congestionnée. Respiration stertoreusc. Coma. La mort survient quelques heures après la visite. Notons que, pendant toute la durée de la maladie, le pouls de ce jeune homme a été un peu au-dessous de la normale.

3 mai. — Autopsie. — Foyer purulent de la grandeur d’un œuf de poule dans l’héinisphère cérébral droit, situé dans le centre ovale de Vicussens. Ce foyer est tapissé par une membrane pyogénique parfaitement organisée. Le pus s’est fait jour dans les ventricules latéraux et les remplit complètement. Nulle trace de tubercules ni d’hémorrhagie. Les poumons sont congestionnés ; tous les autres organes sont sains.