CHAPITRE II

SUPPURATIONS I NTR A-MËN 1 NG I E N N ES.

Les épanchements purulents situés au dedans de la dure-mère peuvent siéger 1° dans la cavité de l’arachnoïde, 2° entre la pie-mère et le cerveau, 3° dans la substance cérébrale elle-même, 4° dans les ventricules encéphaliques.

Les épanchements purulents étant la conséquence de l’inflammation et l’une de ses terminaisons, l’histoire de ceux-ci se trouve en grande partie renfermée dans celle de l’inflammation du cerveau. C’est pourquoi nous n’entrerons pas ici dans de grands détails.

Art. !•»•. — Épanchements purulents arachnoïdiens.

Le pus s’observe dans le sac arachnoïdien, tantôt sous la forme de plaques comme pseudo-membraneuses, tantôt sous la forme de gru-

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meaux, tantôt enfin à l’état liquide et disséminé dans la cavité qui entoure l’encéphale, ou dans une cavité à part, et comme enkystée.

Morgagni a noté plus d’une fois, sur les feuillets de l’arachnoïde du pus concret, une humeur semblable à une gelée figée, inondée par du pus liquide qui baignait sa face libre. Le môme auteur cite des exemples de dépôts formés dans la cavité arachnoïdienne (Voy. Lettre 51 , §§ 27, 28, 30, etc.). — De la Peyronie, ayant appliqué trois trépans sur le crâne d’un jeune homme qui avait reçu un coup sur le pariétal gauche, ouvrit la dure-mère et retira du premier jet 107 grammes de pus [Mémoire de l’Académie des sciences, année 1741). Dans un cas très-intéressant rapporté par Roux dans le nouveau Journal de médecine, l’on reconnut, après avoir trépané le malade, que les deux feuillets de l’arachnoïde, en contractant entre eux des adhérences, formaient une cavité isolée d’où il s’écoula aussitôt trois onces de pus. 11 faut remarquer ici que les adhérences qui s’étaient établies entre l’arachnoïde viscérale et l’arachnoïde pariétale s’étaient sans doute formées par l’intermédiaire d’une matière plastique.

Nous n’insisterons pas davantage sur ce point; mais ne perdons pas de vue que les dépôts purulents de l’arachnoïde peuvent communiquer au dehors du crâne à travers la dure-mère et les os perforés.

L’observation suivante, empruntée à Morgagni (51e Lettre, lre observation) nous fournira un exemple des épanchements purulents qui peuvent avoir lieu dans la cavité de l’arachnoïde :

Obs. 287. — Epanchement purulent traumatique dans la cavité de l’araclmdide. — Un jeune homme de 16 ans est frappé d’un coup de pierre à la partie gauche du sincipul , prés delà suture lambdoide, à la distance d’environ deux doigts de la suture sagittale. 11 ne s’ensuivit aucun symptôme digne de remarque, si ce n’est que les lèvres de la plaie se tuméfièrent, et cela quelques jours seulement avant le onzième. Ce jour-là il se manifesta de la fièvre avec du froid et des vomissements, mais sans aucune douleur de télé. Puis eurent lieu des mouvements convulsifs, l’aphonie, la surdité, la cécité, et la mort au commencement du quatorzième jour.

Examen du cadavre. Le crâne était sain, et cependant la dure-mère, placée au-dessous de la blessure, fut trouvée, dans presque toute l’étendue correspondante, épaissie, relâchée, jaunâtre. Entre elle et la pie-mère il y avait du pus stagnant depuis la faux et la partie supérieure du cerveau voisine de ce prolongement, jusqu’à la partie antérieure. Du reste, on ne trouva dans tout le cerveau lui-même aucune lésion.

(Morgagni, Lle Lettre, lr« Observation.)

Obs. 288. — Abcès de l’arachnoïde, consécutif à une lésion traumatique du crâne, — Trépanation. — Obs. recueillie par il/. Alfred Fournier. — S... (Victor), âgé de 36 ans, est apporté a l'hôpital Lariboisière, dans la nuit du 8 novembre 1855. Cet homme vient d’étre trouvé gisant sur le sol, sans connaissance. 11 présente au front une large blessure. La plaie, qui commence au-dessus de l’arcade surcilière droite, remonte verticalement jusqu’au niveau du pariétal correspondant, et se continue de là, en formant un angle droit avec cette direction primitive, jusqu’à quelques centimètres au-dessus de l’oreille. Le lambeau que circonscrit cette solution de continuité, complètement détaché des parties sous-jacentes.

retombe sur la tempe ; sa face interne est couverte de sable. L’os frontal est dénudé dans la largeur d’une pièce de 5 francs. Aucun indice extérieur de fracture.

Le blessé est sans connaissance ; son baleine exhale une forte odeur alcoolique.

L interne de garde déterge avec soin le lambeau, le relève et le maintient fixé dans sa position naturelle par quelques bandelettes de diachylon. Il prescrit une application de 10 sangsues aux apophyses mastoïdes.

Le lendemain matin, le malade a recouvré la connaissance ; il répond très-facilement et d une façon précise aux questions qui lui sont adressées; mais il ne conserve aucun souvenir de l’acciderit de la veille. Il ne se plaint que d’une violente douleur à la nuque. La sensibilité elle mouvement sont intacts sur toutes les parties du corps. Pouls à 80, d’une force moyenne; face calme, un peu congestionnée ; nulle tendance à l’assoupissement; nulle expression de stupeur.

Traitement. — 20 sangsues aux apophyses mastoïdes; 12 ventouses scarifiées à la nuque, tartre stibié en lavage.

10 novembre. — Excellent état : intelligence très-nette; fonctions normales; nulle réaction fébrile ; appétit.

Le lambeau a été maintenu assez exactement relevé par les bandelettes de diachylon ; application du pansement par occlusion.

L’état général conserve un caractère des plus satisfaisants jusqu’au IG. Dans toute cette période, le blessé est sans fièvre ; il mange avec appétit ; ses fonctions s’exécutent à merveille. L’état local est moins favorable.

Le 12, apparition sur la tempe d’une teinte érysipélateuse, avec oedème. Une incision faite à ce niveau donne issue à une notable quantité du pus qui se trouvait retenu dans un clapier déclive. Établissement d’un séton perforé, d’après la méthode dite de drainage de M. Chassaignac. Dans les jours suivants, l’œdème persiste; la suppuration continue à être fort abondante. Le retrait du lambeau met à nu la partie supérieure du frontal, dans une étendue de quelques centimètres.

Le IG, les phénomènes généraux changent d’aspect : après une matinée passée dans le meilleur état, après un repas fait avec appétit, le malade est pris subitement d’une fièvre vive; il vomit à plusieurs reprises. Vers le soir, la fièvre redouble d’intensité.

Le 17, état fébrile très-prononcé. — Sulfate de quinine, 1 gramme; alcoolature d’aconit. Le 18 au matin, fièvre vive; 10G pulsations; pouls fort. L’expression faciale est notamment modifiée; l’œil est un peu hagard. Les réponses sont moins assurées, moins précises et plus tardives. Le malade n’accuse aucune souffrance ; il ne se plaint que d’une certaine confusion dans les idées et plus spécialement d’un trouble dans les souvenirs. Il dit, en outre, ressentir depuis quelque temps une sorte d’engourdissement et de lourdeur dans le bout des doigts de l’une et l’autre main.

La sensibilité et la myotilité sont alors interrogées avec soin : elles se montrent intactes sur les membres abdominaux, sur le tronc, sur la tète et sur le membre thoracique droit; mais, du côté gauche, la sensibilité est diminuée sur le bras et l’avant-bras ; elle est complètement abolie sur le dos de la main. L’on constate de plus une faiblesse notable de ce membre; la force de la main, pour saisir et serrer les objets , est notablement inférieure à celle de la main opposée.

Dans l’après-midi de la même journée, tendance à l’assoupissement ; apparition de mouvements convulsifs qui se répètent il plusieurs reprises. Nuit assez calme.

Le 20, vers cinq heures du matin, le malade avait encore sa connaissance; il demanda à boire à plusieurs reprises et répondit assez nettement aux questions. Mais, vers six heures, il tomba presque subitement dans un assoupissement profond, et je le trouvai à huitlieures plongé dans le coma; la face était pâle, un peu jaunâtre ; les paupières fermées, la bouche close. Le cœur battait avec violence, le pouls était assez rapide, à 86. La commissure labiale était légèrement déviée à droite et le nez semblait également incliné de ce côté; dilatation des deux pupilles, mais beaucoup plus considérable du côté droit;

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iris légèrement mobile à gauche sous l’influence d’une vive lumière, complètement immobile à droite.

Le bras gauche élevé au-dessus du lit retombe sur les draps comme une masse inerte; le droit au contraire retombe mollement et comme en se soutenant lui-même. Forte contracture dans le bras gauche.

Le malade reste presque complètement insensible aux excitations de tout genre. Du côté droit j’obtiens toutefois it plusieurs reprises de légers mouvements des membres; rien de semblable du côté gauche.

En présence de ces phénomènes, M. Chassaignac n’hésite pas à diagnostiquer une compression du cerveau, produite par une accumulation de liquide soit à la surface, soit dans la substance de l’encéphale. 11 se décide en conséquence à la trépanation qu’il pratique immédiatement.

Une couronne de trépan est appliquée sur la partie la plus saillante de la bosse frontale droite, laissée à nu par le retrait du lambeau vers l’arcade surcilière. La section est à peine terminée qu’on vroit la lamelle osseuse, encore adhérente par salace interne, se soulever et se déprimer alternativement par une série d’oscillations isochrones aux battements du pouls.

Cette lamelle enlevée, il s’écoule aussitôt de la partie supérieure et interne de la circonférence de section une gouttelette d’un pus jaune et phlegmoneux. Ce pus semble provenir d’un foyer extérieur à la dure-mère.

M. Chassaignac essaie alors de décoller la dure-mère dans cette direction. Les pressions qu’il exerce sur cette membrane produisent un nouvel écoulement de quelques gouttes d’un pus semblable qui semble provenir de la même origine. La dure-mère est décollée dans l’étendue de quelques millimètres, mais sans issue nouvelle de liquide.

Les méninges sont fortement bombées dans l’aire de la section osseuse; elles donnent au toucher la sensation d’une tension extrême, l’on constate de plus qu’elles sont soulevées par de très-forts battements; leur expansion est visible et plus sensible encore au doigt. Ces battements n’ont aucune relation avec les mouvements respiratoires; ils sont isochrones aux battements du cœur ; ils précèdent d’un intervalle très-léger, mais néanmoins bien appréciable, les pulsations de la radiale.

Une ponction est pratiquée dans la dure-mère, à l’aide d’une lancette : il jaillit aussitôt, avec une grande force d’impulsion, une veine liquide, d’abord très-transparente, devenant ensuite un peu louche et par instants semi-purulente. Après quelques secondes, le liquide coule en nappe et non plus en jet ; la nappe présente les mêmes alternatives de transparence et d’opacité ; elle augmente par saccades isochrones aux battements du pouls. L’écoulement dure quatre à cinq minutes; il donne issue à une quantité de liquide équivalente au quart d’un grand verre de table.

A peine est-il terminé, que le malade exécute deux ou trois inspirations très-larges, trèsprofondes, a pleine poitrine, comme fait un homme qu’on vient de soulager d’un grand poids; il urine abondamment. Le bras droit, jusqu’alors immobile, s’agite et se porte vers la tète; le membre abdominal du même côté se soulève. Mais vainement l’on cherche à réveiller la sensibilité, vainement l’on pince, l’on pique la peau en plusieurs endroits du corps; le malade ne profère pas une plainte; il reste complètement insensible à toutes les excitations.

Les battements du cœur sont moins violents, mais leur fréquence n’a pas varié.

Les membranes cérébrales sont aplaties ; l’œil n’y distingue plus de battements ; mais le doigt posé sur elles se sent soulevé à chaque impulsion du cœur.

Dans 1 après-midi, l’état parait s’améliorer. A plusieurs reprises, le malade sort du coma,

cuti ouvre les yeux, et nous adresse même quelques paroles de remerciement très-intel ligibles.

, *'a sensiLilité et le mouvement sont conservés dans les membres du côté droit ; ceux du u>té gauche sont insensibles et immobiles; une seule fois, au moment où l’on pince la

jaml>e droite, le bras gauche exécute un mouvement de flexion ; mais il est impossible de reproduire ce mouvement.

Vers six heures, M. Chassaignac débride crucialement la dure-mère dans toute la largeur de l’ouverture faite au crâne. Cette incision donne lieu à l’issue d’une notable quantité de sérosité louche et manifestement mélangée de pus ; consécutivement, il s’écoule 'du sang en abondance.

En outre, M. Chassaignac essaie de nouveau de décoller la dure-mère en haut et en dedans : il dirige dans ce sens une lame de ciseaux mousses, et fait sortir par celte manœuvre quelques gouttes d’un pus phlegmoneux qui vient sourdre entre l’os et la duremère.

Le malade s’agite un instant ; il répond à nos questions d’une façon plus distincte et plus précise qu’auparavant.

A ce moment, la sensibilité et le mouvement ont incontestablement reparu dans le côté gauche, car, en pinçant le bras, nous voyons à plusieurs reprises ce membre se fléchir et s’étendre, comme pour se dérober à la douleur; le membre abdominal est également sensible ; mais les excitations douloureuses n’y suscitent que de légers mouvements.

La pupille gauche se contracte sous l’influence de la lumière ; il en est de même pour la droite, qui ce matin restait complètement immobile.

Respiration normale; bâillements fréquents; pouls à 90; assoupissement continu, mais léger.

Dans la soirée, cet assoupissement fait place à un véritable coma qui persiste pendant toute la nuit. Le malade succombe dans la matinée du 21.

Autopsie. La calotte du crâne étant enlevée par un trait de scie circulaire, la dure-mère se trouve mise à nu ; dans tout le côté gauche et dans le tiers postérieur du côté droit, elle oflïe sa coloration normale ; mais dans les deux tiers antérieurs de ce côté, elle présente une teinte d’un blanc jaunâtre.

L’incision de la dure-mère du côté droit amène l’écoulement de deux à trois grandes cuillerées d’un pus jaunâtre et phlegmoneux. La face interne de cette membrane, tapissée par le feuillet pariétal de l’arachnoïde, présente dans les deux tiers antérieurs de la portion convexe du cerveau, une coloration jaune verdâtre; l’on en détache par le grattage des lambeaux pseudo-membraneux, élastiques, tenaces, épais et tout à fait comparables aux fausses membranes pleurétiques. Ces mêmes caractères décoloration, d’épaississement et de sécrétion pseudo-membraneuse se retrouvent sur la faux du cerveau, dans la partie la plus élevée de sa moitié antérieure, et sur la face interne de la dure-mère, au niveau de la partie inférieure du lobe frontal et du tiers externe du lobe sphénoïdal.

Le feuillet viscéral de l’arachnoïde présente exactement dans la même étendue et sur les points correspondants, les mêmes altérations pathologiques ; les fausses membranes qui le recouvrent lui donnent une coloration jaunâtre et une épaisseur de plus de 1 millimètre. On les en détache facilement avec l’ongle et le bistouri, et l’on trouve au-dessous d’elles les méninges intactes; la pie-mère ne présente pas même d’injection. La sécrétion pseudo-membraneuse et la suppuration se sont donc produites bien réellement à l’intérieur de la cavité arachnoïdienne.

Au delà des limites du foyer et des pseudo-membranes les deux feuillets de l’arachnoïde, libres et sans adhérence, présentent leur aspect normal.

La pie-mère n’est adhérente à la substance cérébrale que dans les parties les plus voisines du point trépané.

Dans le cerveau la substance blanche ne présente aucune altération ; dans la substance grise l’on remarque : 1° Sur la face convexe de l’hémisphère droit, dans une étendue correspondante à celle de l’abcès arachnoïdien, une certaine altération de couleur de cette substance qui présente un reflet gris verdâtre; du reste, sa consistance ne semble pas modifiée; 2° en avant, sur la circonvolution correspondante au point le plus proéminent

e la bosse frontale, à l’intérieur de la substance grise, un petit foyer hémorrhagique du

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volume d’une lentille; 3° aux environs de ce foyer d’autres noyaux sanguins, très-petits, véritablement punctiformes et rappelant par leur aspect l’apoplexie capillaire.

Aucune trace de fracture du crâne.

Poumons gorgés de sang noir. A la surface convexe du foie, petit foyer hémorrhagique de la grosseur d’un pois. Cœur volumineux. Aucune lésion dans les autres organes.

Art. “t. — Épanchements purulents siégeant entre la pie-

mère et l'arachnoïde.

Le pus est déposé entre la pie-mère et l’arachnoïde sous forme de plaques disséminées sur un lobule, sur un lobe, sur le cervelet, sous le pont de Yarole, à la base de l’encéphale, ou bien il recouvre une grande partie de la masse cérébrale. Les membranes séparées par le pus offrent une teinte jaunâtre, verdâtre, opaline, noirâtre, etc. ; elles sont épaisses, faciles à détacher des circonvolutions. En notant, dans les monographies et les dissertations inaugurales publiées sur l’inflammation des méninges, le siège des infiltrations de pus au-dessous de l’arachnoïde, l’on trouve à peine quelques points de l’encéphale qui aient été exempts de ce genre d’infiltration. (Voy. surtout Martinet et Parent Duchâtelet, Histoire thérapeutique et pratique de l'Arachnitis, etc.) Nous citerons l’observation suivante comme un exemple de la variété d’épanchements purulents que nous étudions ici :

Obs. 289. — Homme adulte. Fracture comminutive et légère dépression du pariétal gauche.

Symptômes. — Dilatation delà pupille droite. Délire.

Saignée, soulagement; rechute. Saignée de nouveau : légère amélioration; mais persistance d’insensibilité.

Opération du trépan. Le malade revient à lui; puis retombe dans un état de stupeur. Mort.

Autopsie. — Séparation de la suture coronale, 2 grammes environ de sang sont épanchés entre la dure-mère et les os du crâne; enfin une petite quantité de pus se trouve audessous de la dure-mère, et entre l’arachnoïde et la pie-mère. ( Médico-chirurgical Review, vol. IX, p. 420.)

Art. ». — Suppurations cérébrales.

Les suppurations dont le cerveau est le siège peuvent se présenter sous deux aspects différents : tantôt le pus est disséminé, infiltré dans la substance cérébrale (infiltration purulente); tantôt ilesl réuni en foyers plus ou moins considérables (abcès du cerveau).

§ 1er. SUPPURATION DIFFUSE OU INFILTRATION PURULENTE DU CERVEAU.

Les caractères anatomiques de l’infiltration purulente de l’encéphale sont loin d’offrir le degré de précision qu’on aurait pu supposer en raison des recherches nombreuses dont ce point obscur de la science a été l’objet. Nous rappellerons néanmoins brièvement les résultats des investigations auxquelles les auteurs modernes les plus recommandables se sont livrés à cet égard. Tantôt le pus imprègne la substance cérébrale à la manière du fluide sanguin, s’y infiltre comme lui et altère ainsi la coloration de la pulpe nerveuse. Tantôt le mélange du pus avec la substance cérébrale est encore plus intime ; il s’opère entre l’un et l’autre une véritable combinaison de laquelle résulte comme une matière nouvelle dont l’aspect et les caractères physiques diffèrent plus ou moins notablement de ceux que présentent les parties à l’état normal. C’est surtout quand la substance encéphalique a perdu sa consistance, quand elle est réduite en bouillie, qu’on observe ces modifications profondes qui feraient croire, selon l’expression de Rochoux, à une sorte de trituration de la substance cérébrale avec du pus. De ce que la pulpe nerveuse infiltrée de pus est toujours plus ou moins altérée dans sa couleur ou désorganisée, est-on en droit de conclure que quand la substance cérébrale est ramollie, diffluente, pâle, blanchâtre, jaunâtre, il faut attribuer ces altérations diverses à la présence du pus?

C’est là une question que nous laissons à la pathologie médicale le soin de résoudre. Quant à nous, nous n’acceptons l’infiltration purulente comme démontrée qu’autant que le microscope a permis de reconnaître les caractères propres aux globules purulents. Nous nous bornons d’ailleurs, pour le moment, à constater l’infiltration possible d’une portion quelconque de la substance encéphalique par le produit de la suppuration.