FISTULES PLEURALES OU PLEURO-CUTANÉES

Ces fistules sont ordinairement la conséquence d’un travail spontané d’élimination dans le cas de pleurésie chronique avec épanchement et plus particulièrement dans le cas de pleurésie purulente. — Cette terminaison de la pleurésie chronique par perforation spontanée des parois thoraciques n’est pas très-rare.

Une circonstance remarquable dans l’histoire de ces perforations spontanées, c’est qu’on les voit, dans le plus grand nombre des cas, survenir, non dans le lieu le plus déclive du thorax, mais bien au niveau du troisième, du quatrième ou du cinquième espace intercostal, à la partie antérieure du thorax, à une petite distance du sternum, et par conséquent au niveau des cartilages. C’est il cette hauteur que se produisent au dehors la plupart des empyèmes. M. Cruveilhier, à qui nous empruntons ces détails (Ancit. path., t. II, p. 645) a vu plusieurs fois la perforation de l’espace intercostal se faire au voisinage du mamelon.

Obs. 482. — Sur un sujet destiné aux leçons de ce savant professeur, il existait sur la partie latérale droite du thorax, entre les cinquième et sixième côtes, à un pouce et demi du sternum, une ouverture fistuleuse ; le thorax de ce côté était fortement déprimé. Un stylet porté dans l’ouverture fistuleuse se dirigeait de bas en haut, puis d’avant en arrière, et pénétrait dans toute sa longueur sans rencontrer le fond de la fistule. Le poumon était refoulé en avant, derrière les cinq premières côtes, et formait la paroi antérieure d’une cavité conoïde pleine de pus, dont la base répondait au diaphragme, et dont la paroi postérieure était constituée par la gouttière vertébro-costale ; c’est dans cette cavité que venait aboutir la fistule pleurale. De fausses membranes tapissaient les côtes et recouvraient le poumon qui était réduit à un petit volume et vide d’air. Son parenchyme était sain. La base du poumon adhérait au diaphragme fortement attiré en haut, en sorte que le diamètre vertical du thorax avait diminué proportionnellement beaucoup plus que les autres diamètres. Indépendamment des fausses membranes dont elle était revêtue, la poche purulente était formée par un tissu fibreux très-dense, disposé linéairement et traversé par un grand nombre de vaisseaux.

Obs. 483. — Autre exemple de fistule pleurale terminée par la mort. — Risi (Jean), âgé de 32 ans, entre le 16 septembre 1845, à l’hôpital de la Charité, service de M. Cruveilhier, pour s’y faire traiter d’une fistule pleurale.

L’orifice cutané assez considérable occupe le huitième espace intercostal droit, au niveau de l’union du cartilage avec la côte. Cet orifice est entouré de fongosités.

A chaque expiration un peu forte, et toutes les fois que le malade fait un , effort quelconque, par exemple, dans l’action de se soulever, on voit s’écouler à flots par l’orifice fistuleux un pus verdâtre, liquide, d’une horrible fétidité.

La paroi antérieure du thorax à droite est fortement déprimée; la dépression de la paroi postérieure du même côté est beaucoup moindre que de coutume. Le malade est dans le dernier degré de marasme; son pouls est très-petit; des vomissements continuels existent depuis un mois.

Le 11 mai 1842, ce malade avait été pris d’une toux avec douleur latérale très-vive à droite ; au bout d’un temps assez long, il était survenu une tumeur considérable qui n’avait été ouverte que huit mois avant son entrée à l’hôpital.

Il y a tout lieu de croire que ce malade avait, dans le principe, éprouvé une pleurésie aiguë terminée par suppuration; que le pus s’était fait jour à travers 1 espace intercostal qui sépare la huitième de la neuvième côte et qu’une quverture avait été pratiquée sur la tumeur fluctuante qui résultait de cette perforation intercostale; la percussion démontrait que le poumon occupait la partie supérieure et antérieure de la poitrine.

Quelques jours après l’entrée de ce malade, à la fin de septembre, l’énorme suppuration qui avait lieu par la plaie cessa subitement et complètement ; l’air prit la place du pus, et une respiration pleurale s’établit par la fistule. A chaque inspiration, l’air pénétrait sans bruit dans la plèvre, et à chaque expiration il en était expulsé avec bruit. Par moments, l’ouverture fistuleuse semblait fermée, puis elle se rouvrait, et la fistule aérienne était rétablie.

Le malade mourut dans l’affaissement le 9 octobre, 23 jours après son entrée.

Autopsie. — La percussion de la poitrine donnait un son métallique, une résonnance amphorique parfaite. Le thorax ouvert, on vit que le poumon droit avait été refoulé dans le sommet de la cavité correspondante ; seulement une bandelette étroite qui paraissait formée aux dépens du bord antérieur du poumon, longeait le bord droit du sternum et s’étendait jusqu’tà sa partie inférieure. La face inférieure du poumon, lequel était complètement vide d’air et atrophié, était recouverte par une fausse membrane épaisse ; le diaphragme était un peu refoulé en bas. La cavité pleurale était complètement vide de pus; c’était une vaste cavité remplie d’air; elle était d’ailleurs tapissée par une fausse membrane organisée.

Obs. 484. — Fistule pleurale suivie de guérison. (Observation citée par M. Cruveilhier, Anat. pat/i., t. II, p. G48.)

Un enfant de 12 ans est pris d’une rougeole à la suite de laquelle on constate une pleurésie avec épanchement à gauche; deux mois après, tumeur fluctuante au-dessous du mamelon gauche, précédée d’une infiltration considérable de tout ce côté.

Une ponction est pratiquée ; écoulement d’une grande quantité de pus inodore, séreux. Deux ouvertures fistuleuses s’établissent spontanément dans le lieu le plus déclive, au-dessous de la ponction. Il se présente bientôt une masse de tissu cellulaire gangrené qui est retirée par une des ouvertures agrandies et parait constituée par le tissu de la mamelle. Bientôt on reconnaît que les cartilages de la cinquième et de la sixième côte sont complètement détachés des côtes correspondantes. On constate derrière ces cartilages la présence d’un abcès qui communique avec la poche sous-cutanée; on constate aussi une perte de substance de la sixième côte.

Pendant les mois suivants, amélioration progressive de l’état général ; les cinquième et sixième côtes et leurs cartilages, fortement déprimés, se soudent entre eux et avec la peau, et au niveau de la perte de substance se voit une sorte d’infundibulum au fond duquel est l’ouverture fistuleuse qui donne issue au pus.

Pendant dix-huit mois l’enfant conserve une fistule pleuro-cutanée qu’on est obligé d’entretenir avec une corde à boyau dont la suppression plusieurs fois tentée entraînait chaque fois des accès de fièvre toujours terminés par l’expulsion d’une certaine quantité de pus louable, sans odeur.

Enfin, au bout de deux ans environ, la fistule a guéri complètement; mais cette guérison a été accompagnée d’une déformation considérable de la poitrine. Le côté gauche est aplati d’avant en arrière et allongé dans le sens vertical. Il y a six pouces et demi de différence entre la circonférence de la moitié gauche et celle de la moitié droite du thorax. Pour

masquer la difformité, M. S , qui est aujourd’hui un banquier distingué, est obligé de

poitei un gilet matelassé du côté malade. Le rachis est fortement dévié et présente une concavité considérable du même côté. La hanche est extrêmement saillante. Au-dessous du mamelon, creux infundibuliforme adhérent aux os, qui se termine par un cul-de-sac oit ( tioit, lequel semble pénétrer dans l'intérieur du thorax. La percussion rend un son niât dans toute la partie inférieure du thorax. La respiration s’entend presque partout, en

sorte qu’il est évident que le poumon atrophié, mais enveloppé d’une fausse membrane organisée, extrêmement épaisse, continue à remplir ses fonctions.

M. Cruveilhier signale deux modes suivant lesquels se remplissent les grands vides que laissent dans la cavité du thorax les fistules pleurales ou les épanchements pleurétiques résorbés.

1° La poitrine se rétrécit, et ce rétrécissement a lieu soit par la dépression des parois de la poitrine, dépression qui se fait dans tous les sens, soit par l’aplatissement d’avant en arrière du thorax, si bien que la moitié antérieure des côtes semble former un angle aigu avec la moitié postérieure, soit par l’ascension du diaphragme, ascension qui est quelquefois extrêmement considérable, soit enfin par le déjettement du médiastin du côté de l’épanchement ou de la fistule.

2° Le vide du thorax est encore comblé par des sécrétions pseudomembraneuses dont les unes, adhérentes, sont organisées et forment quelquefois une couche de 1 , 2, 3 centimètres d’épaisseur et même davantage, et dont les autres, non adhérentes et non organisées, forment une masse molle d’abord, puis compacte, incapable de décomposition putride qui finit par se résorber à mesure que les parois opposées du foyer pleural se rapprochent.