CHAPITRE II

SUPPURATIONS VISCÉRALES DE LA POITRINE.

Art. 1er. — Abcès du Jiiédiastiii antérieur.

Les collections purulentes du médiastin antérieur, qu’on désigne le plus habi tuellement sous le nom cVabcès du médiastin , reconnaissent des causes diverses et assez nombreuses parmi lesquelles il faut citer d abord et au premier rang les contusions avec ou sans plaie et les fractures du sternum par cause directe. J. L. Petit, qui a très-bien indiqué la facilité avec laquelle le tissu cellulaire du médiastin s enflamme en cette circonstance, compare avec raison la contusion et la fracture du sternum à la contusion et à la fracture du crâne ; et même il recommande de suivre dans les deux cas un traitement analogue.

Une autre cause assez fréquente de ces abcès est une altération du sternum, soit la carie, soit la nécrose, à la suite d’une affection vénérienne ou scrofuleuse ; d’autres fois le pus se forme dans le médiastin sans altération des os sous l’influence d’une cause interne qu’il n’est pas toujours facile de saisir; enfin la suppuration peut avoir son point de départ à la région cervicale et le pus, qui d’abord existait à la région

antérieure et inférieure du cou, fuse derrière le sternum, comme cela arrive dans un abcès par congestion. — L’observation quatrième du mémoire de Lamartiniôre en est un exemple remarquable. Il s’agit dans ce cas d’un cocher des écuries du roi, âgé de 26 ans et chez lequel on avait ouvert un abcès à la partie antérieure du cou. — La plaie artificielle ne se fermant pas aussi vite qu’on l’avait espéré, on rechercha la cause qui entretenait l’ouverture fistuleuse et l’on s’aperçut qu’à chaque effort de toux, il sortait de dessous le sternum une matière purulente. De plus, quand le malade était debout, il souffrait d’une oppression assez considérable. Cet homme fut mis au lit. On pratiqua sans succès des injections dans le foyer purulent. L’indication de trépaner à la partie déclive de l’abcès paraissant évidente, on appliqua sur le point du sternum où le malade sentait la plus forte gène une seule couronne qui prçcura au pus une libre issue. La plaie supérieure se cicatrisa promptement, la détersion du fond de la poche purulente ne tarda pas à se faire et le malade guérit au bout de deux mois. Le malade, revu longtemps après parLamartinière, présentait au milieu du sternum une cicatrice très-ferme, un peu enfoncée, adhérente à la circonférence du trou du sternum et aux parties subjacentes.

Les symptômes et la marche des abcès du médiastin varient avec les causes qui produisent ces suppurations.

Quand l’abcès se développe consécutivement à l’action d’une cause externe, telle qu’une contusion ou une fracture du sternum, on voit bientôt apparaître les signes ordinaires d’une inflammation aiguë : douleur profonde, plus ou moins vive, fixée derrière le sternum, dyspnée, anxiété, appareil fébrile. En même temps le malade a une toux sèche; il éprouve une grande chaleur dans la poitrine, des angoisses, des palpitations, des syncopes, et si la maladie doit avoir une terminaison funeste, la mort arrive du deuxième au dixième jour.

Quand le malade ne succombe pas aux accidents aigus, il n’y a que deux terminaisons possibles, la résolution et la suppuration. Dans le premier cas les symptômes que nous avons énumérées diminuent par degrés et la santé se rétablit. Dans le second, il survient des frissons irréguliers, la douleur est plus obtuse et plus profonde; alors aussi la partie des téguments, qui avait été contuse ou blessée, se tuméfie, se boursoufle, s’enflamme, et présente des apparences extérieures comparables à celles qu’on observe à la surface du crâne lorsque du pus se forme sous cette boîte osseuse.

Les abcès du médiastin ne sont pas toujours la suite d’une inflammation aiguë; quelquefois ils succèdent à une inflammation lente, chronique, produite dans quelques cas par une cause externe, mais qui dépend le plus souvent d’un vice constitutionnel, scrofules ou syphilis. Dans ce cas, la collection purulente se forme plus lentement et on aper-

çoit. à la surface de l’os une tuméfaction qui indique que le lis.su osseux s’altère. Cette tumeur se ramollit et donne lieu à un petit abcès qui s’ouvre spontanément en laissant une fistule : un stylet porté dans le trajet fistuleux arrive derrière le sternum dans un foyer plus ou moins large où stagne le pus. En même temps le malade qui avait ressenti une douleur vague et profonde dans la région antérieure de la poitrine, voit augmenter la gêne de la respiration. — 11 est sujet à des quintes de toux ; il a la sensation d’un poids derrière le sternum. Pendant les efforts de toux et d’expectoration, le pus sort abondamment et en plus grande quantité que ne le ferait supposer l’abcès extérieur. Ces signes sont suffisants pour indiquer d’une manière positive que la suppuration a envahi le tissu cellulaire du médiastin.

Quelle qu’ait été la marche de l’inflammation qui a précédé la formation d’un abcès dans le médiastin, et à quelque cause que cet abcès soit dû, le pus qu’il contient peut s’échapper par différentes voies. L’épaisseur et la consistance que les deux lames du médiastin acquièrent pendant le développement de l’abcès ne permettent guère au pus de percer l’une ou l’autre de ces lames pour s’épancher dans l’un ou l’autre côté de la poitrine ; cependant la chose n’est point impossible ; la neuvième observation du mémoire de Lamartinière en fournit un exemple ; la perforation de la plèvre dans ce cas doit paraître d’autant plus extraordinaire que le pus avait une issue au dehors. C’est donc presque toujours vers l’extérieur que le pus des abcès du médiastin se dirige. Tantôt il se fraye une voie à travers le sternum aminci, usé, et criblé, ou dans l’intervalle des pièces osseuses dont il est formé, tanlôt il se dirige vers la partie supérieure et échancrée de cet os, ou un peu plus en dehors, tantôt latéralement entre les cartilages des côtes et tantôt en bas vers l’appendice xiphoïde. En quelque lieu que le pus se porte, il y produit, au bout d’un temps plus ou moins long, une tumeur arrondie, circonscrite, molle, pâteuse, sans augmentation de chaleur ni changement de couleur à la peau, en un mot, semblable à un abcès froid et qui, abandonnée à elle-même, s’enflamme à son sommet et finit par s’ouvrir.

Les abcès du médiastin peuvent présenter la forme dite en bouton de chemise. Cela s’observe dans les cas où, le sternum venant à se carier, il se forme au-devant de cet os une collection purulente qui communique par les trous dont le sternum est percé avec la collection du médiastin. On en trouvera un exemple dans l’observation suivante :

Obs. A 85. — Abcès du médiastin en bouton de chemise. Carie du sternum. Mort. Autopsie. (Observation communiquée par M. Boudet à la Société anatomique. Bulletin de juillet 1837.) — Chez un vieillard de Bicêtre, il se développa à la suite d’une pneumonie un grand nombre d’abcès. Un, entre autres, se forma au-devant du sternum et fut ouvert avec le bistouri. On put s’assurer, à l’aide d’un stylet, que le sternum était perforé et on

pénétra dans une cavité située en arrière de cet os. Lorsqu’on faisait respirer fortement le malade, on entendait un fort gargouillement, effet du mélange du pus avec l’air extérieur; à chaque expiration cet air sortait avec sifflement.

A l’autopsie, on trouva au-devant du sternum un foyer purulent communiquant avec un autre situé en arrière, au moyen d’une ouverture placée à l’union de la pièce supérieure du sternum avec le corps de cet os. Il y avait de plus décollement du cartilage de la deuxième côte, et carie de la partie voisine du sternum. En arrière, au-dessus du foyer, on observait un peu d’emphysème dans le tissu cellulaire du médiastin antérieur.

Pour peu que les abcès du médiastin aient tardé à s’ouvrir à l’extérieur, ils peuvent occuper une assez vaste étendue, et, par conséquent, occasionner de graves désordres en comprimant et en irritant le cœur et les poumons. Après leur ouverture spontanée, ils se vident difficilement, soit à cause du lieu défavorable par lequel la matière épanchée s’est fait jour, soit surtout à cause de la situation profonde du foyer; car le chirurgien ne peut en aucune façon exercer sur lui une action expulsive. — On a vu aussi survenir, par les progrès de la suppuration, la dénudation, et môme l’ulcération de l’artère mammaire interne qui tapisse quelquefois la paroi du foyer, ou qui reste isolée de toutes parts, et tendue comme une corde sur un des points de la cavité. Chez un des malades dont parle Lamartinière, cette circonstance donna lieu k une hémorrhagie d’abord inquiétante etqui fut heureusement arrêtée par l’application des styptiques. — Chez un autre malade, que Lamartinière traita luimême, l’artère dénudée ne fut point érodée, et il n’y eut point par conséquent hémorrhagie; mais le chirurgien, prévoyant la possibilité de la rupture du vaisseau, fut embarrassé sur la conduite qu’il devait tenir. Il se décida à soutenir l’artère en passant au-dessous d’elle de petits tampons de charpie. Cela lui réussit; mais, en rapportant le cas cité plus haut, il avoue qu’il eût agi plus prudemment en coupant l’artère mammaire interne entre deux ligatures.

Tant que l’abcès du médiastin ne s’est point manifesté à l’extérieur, le diagnostic de cette affection ne peut être déduit que de la considération des symptômes qui ont primitivement indiqué l’inflammation de cette partie et des signes rationnels qui annoncent la terminaison par suppuration : or, ces signes sont toujours douteux et ne suffisent pas pour asseoir un jugement certain sur la présence d’un abcès. — Tout au plus la circonstance d’une plaie, d’une contusion ou d’une fracture, ou bien l’existence d’une altération locale de l’os mettraient-elles le chirurgien sur la voie du vrai diagnostic.

Mais, lorsqu’à la suite de l’inflammation du médiastin, il se forme sur l’un des points de la surface extérieure du sternum une tumeur qui offre toutes les apparences d’un abcès froid, et qui, une fois ouverte, fournit une certaine quantité de pus, lorsqu’on s’est assuré de l’altération de l’os, de la profondeur à laquelle peut pénétrer le stylet introduit dans l’ouver-

lure, il ne peut y avoir aucun cloute sur l’existence d’une collection purulente derrière le sternum. Si la tumeur superficielle était placée audessus du bord supérieur de l’os, vers la partie inférieure du cou, ou sur les parties latérales, entre les cartilages des côtes, ou bien inférieurement, à côté de l’appendice xiphoïde, on jugerait qu’elle n’est qu’une dépendance cl’un abcès du médiastin par la grande quantité de pus qui en sort, par la direction que prend une sonde qu’on introduit dans son ouverture et par la profondeur à laquelle l’instrument pénètre. La certitude sera encore plus complète, si le malade a depuis longtemps de la dyspnée et comme un poids sur la partie antérieure de la poitrine, s’il a une douleur sous-sternale fixe, et enfin s’il a présenté, à une époque déterminée, les signes généraux qui annoncent d’ordinaire la formation d’un abcès.

Le diagnostic établi, il faut satisfaire à la double indication qui se présente, savoir, donner issue au pus et obtenir la réunion des parois du foyer après l’évacuation du liquide.

Lorsque l’abcès du médiastin n’a manifesté sa présence par aucun signe extérieur, on ne peut livrer issue au liquide accumulé qu’en perforant le sternum, ainsi que Columbus, Barbette et plusieurs autres auteurs en ont donné le conseil; mais, comme il n’y a alors aucun signe positif qui annonce l’existence du pus et qui marque la nécessité de l’opération, on risquerait , en trépanant le sternum, de ne point trouver de pus derrière cet os.

Une tumeur existe-t-elle à l’extérieur, la première chose à faire est de l’ouvrir pour donner issue au pus qu’elle contient. Si elle est placée sur le sternum, on trouve l’os carié et détruit dans une plus ou moins grande étendue, et si l’ouverture de celui-ci est assez large pour livrer au pus une voie facile, on peut se contenter de faire dans le foyer quelques injections détersives. — Mais, soit que l’ouverture soit trop étroite, soit que le fond du foyer n’y réponde pas, le liquide amassé derrière le sternum ne peut sortir librement, et le malade, d’abord momentanément soulagé, ne tarde pas à éprouver des symptômes aussi graves que ceux qu’il éprouvait avant l’incision de la tumeur. — Dans un tel état il y a deux manières de se conduire : tantôt il suffira d’agrandir la perforation de l’os avec un couteau lenticulaire, tantôt il sera nécessaire de trépaner le sternum. On trouvera dans le mémoire de Lamartinière un nombre assez considérable de faits dans lesquels la trépanation du sternum a été faite avec succès, soit pour des cas où la perforation spontanée de l’os ne livrait pas au pus épanché une issue suffisante, soit pour des cas où l’os était resté presque intact au-devant de l’abcès.

Nous avons indiqué, en parlant des abcès de la face antérieure du sternum, la conduite que devait tenir le chirurgien quand la superficie de l’os est cariée.

Mais, lorsque la carie a envahi toute l’épaisseur (le l’os, il faut enlever toute la portion d’os malade. L’altération osseuse est-elle bornée à une partie de la longueur du sternum, on applique sur la région cariée une ou plusieurs couronnes de trépan, les languettes intermédiaires sont enlevées avec le couteau lenticulaire. Mais, si la maladie s’est étendue jusqu’aux cartilages costaux, ces derniers seront coupés au delà du point malade. L’épaississement du tissu cellulaire sous-pleural protège la plèvre et le péricarde ; il ne faut pas craindre non plus, dans cette opération, de léser l’artère mammaire. Celle-ci se trouve souvent entraînée avec le tissu cellulaire sous-pleural. Si cependant elle était divisée, on devrait en faire la ligature.

Pour pratiquer cette opération, on fait aux téguments une incision cruciale ; on dissèque les lambeaux aussi loin qu’il est nécessaire, puis on les renverse ; avec l’instrument tranchant on coupe les cartilages jusque dans leur partie saine ; avec une scie à chaîne on retranche toutes les portions du sternum malade ; toutes les parties détachées sont enlevées, puis on ramène les lambeaux sur la partie interne, et l’on panse à plat. Quand les choses se passent bien, on voit dans le fond de la plaie s’élever bientôt des bourgeons charnus, et l’on ne tarde pas à obtenir une cicatrice solide.

Il est facile de voir, par ce qui précède, que le succès du traitement des abcès du médiastin dépend de la 'libre sortie du pus et que, pour faciliter l’évacuation du foyer, on est presque toujours obligé de recourir soit à la trépanation, soit à l’opération que nous venons de décrire. Mais, lorsque la maladie dépend d’un vice constitutionnel, on fait concourir avec l’opération l’emploi des agents thérapeutiques appropriés à la nature de l’affection générale. Malgré les soins les mieux entendus, l’ouverture reste souvent fistuleuse. Si cette fistule donne peu de pus et n’est accompagnée d’aucun accident, l’emploi des bains sulfureux et des injections iodées doit constituer tout le traitement. On n’établirait un tube à drainage que dans le cas où le sternum perforé sur deux points se prêterait à l’installation d’une anse élastique.

Art. — Suppurations (lu thymus.

Le peu de fréquence de l’inflammation du thymus fait pressentir la rareté de la suppuration de cet organe. Naumann en a rapporté un exemple. Mason, d une autre part, dit avoir vu un abcès du thymus ouvert dans la trachée (Hist. anat. méd ., t. Il, p. 91, obs. 763).

Mais la réalité de ces suppurations du thymus a été contestée par Haugted, en tant quelles seraient des suppurations pures et simples. «La plupart des observations qu’on donne pour des exemples de suppuration

du thymus, dit cet auleur, sont plutôt des cas de tubercules; car on les voit coexister avec des tubercules pulmonaires ; et quant aux descriptions qu’on en donne, elles paraissent presque toujours se rapporter à des tubercules suppurés. »

Ous. 480. — Hypertrophie et suppuration partielle du thymus. (Observation recueillie par le professeur de Wiltich, Archiv für pathologische Anatomie, t. VIII.— Gaz. rnéd., 28 mars 1857.) — Un jeune homme de 18 ans, toujours bien portant jusque-là, après avoir toussé pendant quelques mois et s’être plaint de quelques douleurs de poitrine, s’adressa, en octobre 1856, a un médecin pour être traité. Il était pâle; sa figure exprimait une certaine anxiété. Respiration fréquente, voix altérée ; toux sèche, courte, peu intense, survenant toutes les minutes ou toutes les deux minutes. Pouls petit, à 100 pulsations par minute. Chaleur de la peau ; langue chargée , soif, inappétence, selles régulières. Un peu de faiblesse musculaire. Sommeil souvent interrompu par la dyspnée. Le malade dit n’avoir jamais pu se coucher sur le côté gauche.

L’examen de la poitrine fait croire à un commencement de tuberculisation. On constate aussi une matité du cœur dans une grande étendue avec un choc très-faible de cet organe.

Le traitement n’amène qu’une amélioration passagère.

Vers la lin de novembre, se déclare un œdème des jambes et des cuisses, dont on ne peut se rendre compte par les progrès en tout cas très-peu sensibles de la phthisie. Cet œdème envahit promptement toutes les régions inférieures du corps ; bientôt l’ascite s’y joint et plus tard l’hydro-thorax.

Vers la mi-décembre, le malade est pris d’accès de suffocation qui se renouvellent tous les jours et durent de trois à quatre heures. La respiration, toujours courte, est interrompue par de fréquents hoquets très-fatigants. L’affection tuberculeuse ne pouvant expliquer ces symptômes, on s’arrête à l’idée d’une compression du nerf vague et du nerf phrénique par des glandes lymphatiques tuberculeuses ou par un produit de nouvelle formation.

La mort survient le 23 décembre.

L’autopsie montre que les poumons ne sont nullement tuberculeux, mais on trouve une énorme hypertrophie du thymus. Celui-ci mesure 5 pouces de longueur, presque autant de largeur et pèse plus d’une livre. Dans certains endroits le tissu glanduleux a disparu et est remplacé par une masse crémeuse, d’un aspect purulent. Les parties de cette substance qui avoisinent le parenchyme normal, ont une couleur jaune rougeâtre. Ces masses liquéfiées, variables pour la consistance, se composent de molécules agglomérées, de cellules de pus, d’amas de granules et de gouttes d’une graisse couleur jaune orangé. Le péricarde est considérablement épaissi et ses deux feuillets soudés entre eux dans leur moitié supérieure. Le cœur est plus petit que d’ordinaire et fiasque.

Art. 3. — Suppurations du poumon.

Le pus peut se rencontrer dans le poumon sous deux formes différentes, 1° à l’état d’infiltration, 2° à l’état de collection.

La première forme est représentée par l’hépatisation grise de la pneumonie. Dans ce cas la matière purulente se trouve combinée molécule à molécule avec le tissu pulmonaire. Nous renvoyons aux ouvrages de médecine, pour la description tant anatomique que symptomatologique de cette forme de la suppuration pulmonaire.

Dans la deuxième forme, le pus est réuni en foyers de dimensions variables. Or, il importe de distinguer : 1° les abcès pulmonaires d’origine inflammatoire, 2° les abcès pulmonaires métastatiques, 3° les abcès pulmonaires liés à une cause spécifique, 4° enfin les abcès résultant de l’ouverture, dans les poumons, d’une collection purulente formée dans un des organes circonvoisins, foie, rate, glandes bronchiques, vertèbres, etc.

1° Abcès pulmonaires d’origine inflammatoire. — Les collections purulentes dues à la pneumonie sont rares. M. Grisolle, ayant recherché tous les faits épars dans là science, a réuni 22 cas d’abcès pulmonaires résultant de pneumonies bien constatées.

Ces abcès occupent tantôt la superficie du poumon, tantôt les parties profondes; le plus souvent ils sont sous-pleuraux. Dans ce dernier cas, la paroi du foyer est constituée par une couche mince de tissu pulmonaire rougeâtre ou grisâtre, et tellement friable qu’elle se rompt quand on cherche à détacher le poumon. Quelquefois c’est pendant la vie qu’a lieu cette rupture.

La dimension ordinaire de l’abcès est assez bien représentée par le volume d’une noix, mais quelquefois les diamètres de l’excavation sont tels que celle-ci pourrait recevoir un œuf de poule ou môme le poing.

Tantôt l’abcès est unique, tantôt il existe plusieurs foyers purulents. On a supposé dans quelques cas que la collection purulente résultait de la réunion de plusieurs abcès. D’après le témoignage de W. Stokes, le tissu pulmonaire et des grappes de vésicules auraient été comme disséqués par suite de la purulence du tissu cellulaire interlobulaire.

On a rencontré les abcès pulmonaires dans les différentes parties de l’organe. Néanmoins ils paraissent plus fréquents dans le lobe supérieur que dans les autres parties.

Nous n’agiterons point la question de savoir si l’abcès pulmonaire est toujours, comme le voulait Laënnec, le résultat d’une inflammation limitée, ou bien, comme le prétendent certains auteurs, d’une hépatisation toujours fort étendue. Ce qui est certain, c’est que le tissu pulmonaire qui environne l’abcès est infiltré de pus, hépatisé en gris, très-ramolli ou diffluent, noirâtre, exhalant une odeur fétide caractéristique, en un mot, frappé de gangrène.

Quand le foyer est en voie de cicatrisation, le tissu pulmonaire est engoué, crépitant, ou seulement condensé, entouré de malière noirâtre mélanique et presque revenu à l’état sain.

S’il existe plusieurs cavités purulentes, le tissu pulmonaire qui les sépare est friable, hépatisé en gris ; si l’excavation est unique, il n’est point rare de trouver tout un lobe ainsi altéré.

Quant aux parois mômes de l’excavation purulente, elles sont assez ordinairement inégales, anfractueuses, et offrent des débris flottants de substance pulmonaire ramollie ou infiltrée de pus, et môme, en certains R-

cas, de véritables eschares. Ces parois peuvent être à nu, ou bien, et c’est ce qui a lieu le plus souvent, elles sont tapissées par une fausse membrane, d’autant plus épaisse, d’autant plus consistante, d’autant mieux organisée que l’excavation est plus ancienne.

La matière contenue dans l’abcès est, le plus ordinairement, un pus blanc, semblable à celui du phlegmon, ou à un liquide rougeâtre, floconneux, gris, tantôt inodore, tantôt exhalant une odeur très-prononcée de gangrène ; quelquefois ce sont des caillots sanguins ou des fragments de tissu pulmonaire mortifié.

Le diagnostic de ces abcès est généralement très-obscur; les signes qu’ils fournissent sont identiquement les mômes que ceux auxquels donnent lieu les cavernes tuberculeuses. Cependant l’expectoration purulente, quand elle existe, est un symptôme d’une certaine valeur.

Voici une observation d’abcès pulmonaire tirée des leçons cliniques de Graves.

Obs. 487. — Au printemps de 1841 , le docteur Brereton me pria de venir voir avec lui à Sandford, un jeune garçon de 14 à 15 ans, qui, quinze jours auparavant, avait éprouvé les symptômes d’une pleuro- pneumonie avec douleur vive dans le côté, toux violente, crachats caractéristiques et symptômes généraux fort graves.

Dix jours après ma première visite, aggravation des accidents; pouls à 140, dyspnée excessive; agitation, jactitation, insomnie, toux incessante la nuit et le jour. La pneumonie occupait la presque totalité du poumon droit, et de ce côté il y avait une grande matité.

Notons que dans la première période de la maladie, on avait entendu des râles crépitants dans toute l’étendue des poumons.

Pendant la nuit, difficulté énorme de respirer avec anxiété et douleur de côté, puis, après un effort soudain, expulsion d’une grande quantité de matières purulentes. Immédiatement après, soulagement marqué.

La nuit suivante, mêmes accidents, même résultat.

Le lendemain, mieux; faiblesse encore grande; beaucoup de fièvre et de gêne respiratoire.

En examinant le coté droit de la poitrine, je trouvai que toute la partie antérieure, à partir de la clavicule jusqu’au niveau du diaphragme, rendait un son clair. Ce côté de la poitrine était évidemment dilaté, et le stéthoscope y découvrait un tintement métallique toutes les fois que le malade toussait ou parlait. Ce phénomène me conduisit à admettre qu’il y avait un abcès considérable dans le poumon, abcès communiquant d’une part avec les bronches et d’autre part probablement avec la cavité pleurale.

A quinze jours de là, survint encore une expectoration purulente qui se renouvela, mais chaque fois en moindre quantité et avec une notable amélioration.

Enfin, six semaines après la première expectoration purulente, la convalescence était trèsavancée. Aujourd’hui ce jeune garçon est fort et bien portant.

Quoique ce fait emprunte une grande valeur à la manière dont il a été interprété par un médecin aussi sagace que M. Stokes, il ne laisse pas que de prêter à contestation comme preuve absolue de l’existence d’un abcès parenchymateux du poumon.

2° Abcès métastatiques. — Les abcès pulmonaires dits métastatiques sont en nombre généralement assez considérable. On les trouve quel-

quefois en quantité telle qu’il serait impossible de les compter. Leur volume varie entre celui d’une tête d’épingle et celui d’une noisette. Le pus qu’ils contiennent est quelquefois entouré d’une fausse membrane; le plus souvent il baigne à nu le parenchyme de l’organe. Assez souvent il existe une aréole de quelques lignes, dans l’étendue de laquelle le tissu pulmonaire paraît plus foncé en couleur, comme ecchymosé, d’un rouge jaune ou brun, mais dans d’autres cas cette zone n’existe pas, ou ne trouve alors aucun intermédiaire entre la collection purulente parfaitement circonscrite et l’état tout à fait sain du tissu qui forme les parois du foyer.

Les abcès pulmonaires métastatiques occupent tantôt la périphérie, tantôt les parties centrales de l’organe, plus souvent les parties superficielles. C’est à la base et à la partie postérieure des poumons, au niveau des bords qui séparent les faces et les différents lobes qu’on rencontre principalement ces abcès.

3° Abcès dépendants dé une cause spéficique, morve , farcin. — Cette variété d’abcès peut être constituée par des collections purulentes exactement semblables aux abcès pulmonaires métastatiques, auquel cas on admet qu’il y a eu infection purulente, ou bien par des tumeurs qui se présentent elles-mêmes sous deux formes principales.

Tantôt ces tumeurs sont formées par une substance jaune, solide, dure, lardacée, parsemée de points rouges, au centre de laquelle se trouve une petite quantité de pus; tantôt ces tumeurs sont entièrement purulentes. Dans les deux cas le tissu pulmonaire qui entoure le foyer se présente soit avec les caractères de l 'hépatisation rouge ou grise, soit avec ceux de l’apoplexie pulmonaire ; quelquefois cependant on a trouvé le tissu ambiant tout à fait sain.

4° Abcès pulmonaires résultant cl’une collection purulente formée dans l'un des organes circonvoisins. — Les maladies du foie, de la rate, des ganglions bronchiques, des vertèbres, peuvent déterminer la formation de semblables abcès; ces derniers peuvent aussi dépendre d’une cause traumatique. Or, ces collections purulentes n’offrant rien de spécial, nous n’avons pas à les décrire ici.

Parmi les cas d’abcès pulmonaires multiples reconnus à l’autopsie chez des enfants nouveau-nés issus d’une mère syphilitique, nous rapporterons le suivant emprunté aux bulletins de la Société anatomique.

Obs. 488. — Foyers purulents multiples dam les poumons d’un enfant mort-né. (Observation recueillie par M. Depaul et communiquée à la Soc. anat. Bulletin de novembre 1837.) — Une femme âgée de 25 ans, enceinte pour la première fois, entre à la Clinique, le C juillet 1837.

Le 10 juillet elle est prise de contractions utérines etle 12 au matin l’accouchement est terminé. Au moment où la tête allait franchir la vulve, alors que le périnée était fortement distendu, on «avait remarqué sur les grandes lèvres de la mère cinq ou six pustules dénaturé syphilitique.

L’enfant, du sexe féminin, fit en naissant deux ou trois petites inspirations et il fut impossible de le ranimer.

Autopsie.

Infiltration des parois abdominales.

Chacune des grandes cavités séreuses, abdominale, thoracique et pelvienne, contient une quantité plus ou moins considérable de sérosité sanguinolente.

Pour retirer les poumons de la poitrine, il faut détruire quelques adhérences qui retiennent leurs bords postérieurs contre la plèvre pariétale. Tous les deux sont bosselés à leur surface, plus lourds que dans l’état normal, et d’une coloration grisâtre. Quelques-unes des bosselures ont une teinte jaunâtre ; sur plusieurs la fluctuation est évidente et deux d’entre elles occupent exactement le sommet des poumons ; les autres siègent indistinctement sur les divers points de l’organe. En les incisant, on arrive sur un foyer contenant une matière purulente grisâtre. Les parois de la cavité sont irrégulières, d’un gris plus blanc que le reste du tissu pulmonaire qui paraît avoir sa consistance et sa coloration ordinaires dans les points non suppurés. D’autres foyers que ceux annoncés par les bosselures extérieures existent au centre des poumons qui en sont parsemés, le tissu propre paraissant réduit à de simples cloisons d’une à deux lignes d’épaisseur qui isolent ces collections les unes des autres. La trachée n’ofl're rien de remarquable ; les bronches sont obstruées par des mucosités épaisses; pas une bulle d’air n’a pénéti'édansle tissu pulmonaire.

Sur la plèvre, il existe, dans les points voisins des adhérences déjà signalées, quelques traces d’inflammation. Les parties adhérentes ont acquis une consistance et une épaisseur plus grandes.

Art. 4. — Épanchements purulents dans la plèvre, on

einpyème purulent.

L’histoire des collections purulentes de la plèvre est du domaine de la pathologie médicale, et nous ne pourrions entrer dans l’étude des causes variées qui les produisent et des symptômes par lesquels elles se manifestent sans franchir les limites du cadre que nous nous sommes tracé.

Nous supposerons donc la collection purulente formée et son diagnostic établi à l’aide des moyens d’exploration connus, inspection, mensuration, percussion, auscultation, etc.

Les épanchements purulents qui se produisent dans la cavité de la plèvre peuvent se terminer par la guérison ou par la mort.

Abstraction faite de toute autre cause, la mort peut être amenée : 1° par la compression de l’organe pulmonaire, c’est-à-dire par asphyxie, 2° par infection purulente, 3° par le marasme et l’épuisement graduel dans lesquels une suppuration prolongée jette les malades; 4° enfin certains sujets meurent subitement, sans que l’on puisse donner l’explication de cette mort subite.

Tjjn présence de ces accidents possibles, il y a donc indication de donner issue au liquide.

On a admis que la guérison pouvait avoir lieu : 1° par la résorption d’une partie du liquide et par la transformation de l’autre partie en fausses membranes, 2° par la résorption complète du liquide épanché.

Ce sont là des faits que nous repoussons formellement comme entièrement dénués de preuves et contraires à des principes de physiologie pathologique sur lesquels nous nous sommes suffisamment expliqué. Nous n’admettons qu’un seul mode de guérison possible, l’élimination au dehors du liquide purulent. Dès lors il n’y a d’autre but thérapeutique rationnel à poursuivre que l’expulsion de la matière purulente.

Relativement à l’évacuation spontanée du liquide à l’extérieur, il en existe quelques exemples, mais très-rares. M. Rullier a vu, sur une jeune fille affectée d’un hydro-thorax suite de pleurésie, une tumeur se former sur la partie latérale et inférieure de la poitrine, deux mois et demi après l’invasion de la maladie. Cette tumeur grandit rapidement, s’ouvrit d’ellemême, et donna issue à une grande quantité de matière séro-purulente et de flocons albumineux. Au bout de quatre mois et demi la guérison fut complète. M. Fréteau a rapporté un cas analogue. Schenckius a vu un hydro-thorax double guérir après l’ouverture spontanée de deux tumeurs qui s’étaient formées au-dessous des mamelles ( Observ . med., lib. II, obs. 15, p. 152).

Castryck a vu une ouverture spontanée donner issue au liquide et à un fragment de côte qui avait été détaché par la carie.

« Une circonstance fort remarquable dans l’histoire de ces perforations, dit M. Cruveilhier, c’est qu’on les voit survenir, non dans le lieu le plus déclive du thorax, mais bien du troisième au cinquième espace intercostal, et presque toujours à la partie antérieure ou cartilagineuse de ces deux espaces. »

Les recueils modernes ne contiennent que peu de faits semblables parce que, quand il se ferme une tumeur fluctuante, on n’attend plus qu’elle s’ouvre spontanément; cependant on trouve un cas de ce genre dans le Bulletin de l’Académie royale de médecine (t. I, p. 852), et M. Cruveilhier en a observé deux autres.

On voit d’ailleurs dans plusieurs observations rapportées parM. Andral, dans Heyfelder, dans une observation appartenant à M. Fleury et dans beaucoup d’autres, que des tumeurs fluctuantes, avec amincissement de la peau, s’étaient développées entre les côtes, et il est hors de doute que, si l’on n’avait pas eu recours à l’instrument tranchant, elles auraient donné lieu par leur ouverture à l’élimination du liquide épanché.

Les épanchements pleurétiques se font jour à l’extérieur par une ou plusieurs ouvertures, qui ordinairement restent fistuleuses pendant longtemps. Souvent, soit qu’elles aient été insuffisantes, soit qu’elles se ferment trop tôt, un épanchement considérable se forme de nouveau, une nouvelle ouverture a lieu, et ainsi de suite. Dupuytren a vu un malade chez equcl il se fit spontanément soixante-treize ouvertures dans l’espace

une année. D autres fois, et bien que la guérison paraisse être liée au i te écoulement du pus, la fistule reste ouverte, et il se fait une suppu-

ration abondante à laquelle le malade finit par succomber si l’art n’intervient pas.

Baudot, MM. Reybard, Bégin, Cruveilbier, Heyfelder, Becker ont vu le liquide épanché dans la plèvre pénétrer dans le poumon et être évacué par les bronches. Heyfelder pense même que c’est là le mode le plus ordinaire de guérison de la pleurésie chronique. M. Cruveilbier a vu un malade être étouffé par la brusque irruption d’une grande quantité de pus dans les bronches.

On a cité des cas dans lesquels le liquide fut évacué en même temps par les bronches et par une ouverture spontanée de la paroi thoracique.

On trouve dans les auteurs des faits fort extraordinaires dans lesquels un épanchement pleurétique aurait été évacué en nature par les urines (Diemerbrock, Bruchner), par les selles (Jameson).

M. Chappe raconte qu’un empyème se termina heureusement après l’ouverture d’une tumeur hypogastrique, formée par le liquide primitivement contenu dans la poitrine. Tous ces faits, d’ailleurs fort douteux, ne sont explicables qu’en supposant des adhérences préalablement établies entre la cavité pleurale et l’un des viscères abdominaux, tels que le rein ou une portion du tube digestif, etc.

Quoi qu’il en soit, il est facile de voir par ce qui précède que les terminaisons les plus heureuses des collections purulentes pleurales, outre qu’elles sont trop rares pour que le chirurgien puisse fonder quelque espoir sur de telles éventualités, sont loin d’être exemptes de tout danger. L’opération est donc parfaitement indiquée. Mais, avant de mentionner les procédés opératoires, examinons les objections qui ont été adressées à la thoracentèse.

1° Introduction de l’air dans la cavité pleurale. — L’introduction de l’air dans la plèvre donne lieu à l’une des objections les plus graves qu’on puisse faire à l’opération de la thoracentèse. De quelques précautions que s’entoure l’opérateur, il est difficile en effet qu’une petite quantité d’air ne pénètre pas dans la cavité pleurale. Mais on a beaucoup exagéré les dangers de cette pénétration. Voyons du reste quels sont ces dangers,

La mise en communication de la cavité pleurale avec l’air extérieur amène divers ordres d’accidents. 1° L’affaissement du poumon, 2° l’irritation du foyer pleural, 3° la putridité des produits qui y sont contenus.

Il est à remarquer que, quand on pratique la thoracentèse, on n’a pas affaire à un état physiologique ; le poumon est affaissé, le C03ur et les organes voisins refoulés, la dyspnée et l’anxiété sont intenses, la suffocation est imminente.

Or, il s’agit de savoir si en pareil cas l’opération a pour résultat d’aggraver ces symptômes ou de soulager les malades.

Le fait clinique est là pour montrer le bien-être qui résulte pour tous les opérés de l’évacuation plus ou moins complète de la plèvre. Les

organes voisins mêmes reprennent leur position et font profiter le poumon sain de l’espace qu’ils ont laissé libre.

Irritation du foyer pleural. — L’irritation produite par l’accès de l’air est réelle, mais elle ne tarde pas à se calmer d’elle-même ou «à être ramenée par les secours de l’art à ses proportions primitives.

Des succès nombreux proclament les bienfaits de la tboracentèse méthodiquement employée, et les expériences pratiquées sur les animaux ont démontré le mécanisme de la guérison. Les auteurs du Compendium de médecine , en relevant, dans leur article Hydro-thorax, les cas de guérison obtenus dans l’empyème par l’opération, ont permis d’apprécier très-exactement la valeur de cette méthode de traitement. Il résulte toutefois d’un relevé que nous avons fait sur la thèse de M. Sédillot, de ceux des cas de tboracentèse où l’âge des malades et l’affirmation de la guérison ont été suffisamment indiqués, que sur vingt cas, quinze appartiennent à des sujets qui n’avaient pas dépassé leur i vingt-quatrième année.

Putridité du foyer. — On redoute avec beaucoup de raisouuçette complication. Nous devons toutefois faire remarquer qu’elle n’est pas con- ! stante. Sur 29 cas d’épanchements purulents ou séro-purulents rassemblés par M. Sédillot et pour lesquels on avait dû pratiquer l’opération ' de l’empyème, la fétidité du pus a été notée H fois seulement. L’altération du liquide purulent semble se lier d’une part à l’intensité de l’inflammation, et d’une autre part à la rétention du pus dans le foyer.

2° Danger d’enlever une trop grande quantité de liquide. — On a signalé la syncope au nombre des dangers qui pourraient résulter de la soustraction d’une trop grande quantité de liquide. Cet accident aurait lieu, suivant les auteurs qui l’ont signalé, sous l’influence d’une déplétion trop brusque et trop abondante de la cavité pleurale, comme à la suite de la ponction dans l’ascite. Il y a des malades chez lesquels l’équilibre se rétablit promptement; d’autres, au contraire, conservent pendant un plus ou moins grand nombre d’heures de la tendance à la lipothymie. Si cet accident arrive, il faut suspendre l’évacuation du liquide, placer l’opéré dans la position horizontale et au besoin le ranimer avec un peu de vin et des boissons aromatiques.

3° Persistance de fistules thoraciques. — Les épanchements purulents intra-pleuraux peuvent donner lieu à la persistance de fistules thoraciques. L’emploi du drainage, comme on le verra plus tard, répond suffisamment à cette objection.

L opération étant jugée nécessaire, dans quel lieu convient-il de la pratiquer? Deux cas peuvent se présenter. Ou la collection du liquide à 1 évacuer fait saillie à l’extérieur, ou aucune tuméfaction locale ne la ré- » 'èle à l’inspection.

Dans le premier cas, c’est dans le point correspondant à la saillie extérieure qu’il convient d’ouvrir la poitrine, c’est le lieu de nécessité. M. Cruveilhier a cité dans le Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie, en 15 vol. (t. XIII, p. 312), un cas d’épanchement dans lequel une tumeur lluctuante s’étant rapidement formée au-dessous du mamelon et étant entourée d’un cercle œdémateux, fut, pour ce professeur, l’indice d’une perforation de la plèvre et l’opération fut pratiquée en ce point. M. Cruveilhier fait remarquer en même temps que la plupart des épanchements pleurétiques qui se font jour au dehors viennent s’ouvrir entre la 4° et la 5e côte, à une distance assez voisine du sternum, et il ne serait pas éloigné de pratiquer l’opération dans ce point.

Beaucoup de succès cités par les auteurs se rapportent à des cas semblables à celui de M. Cruveilhier. — Il semble, comme on l’a dit, que l’art ait plus de chances de réussite là où la nature a déjà fait effort pour porter le pus au dehors et amener l’évacuation spontanée.

Une indication analogue à celle que présente l’apparition d’une tumeur fluctuante peut être fournie, dit M. Sédillot, par un gonflement pâteux ou œdémateux ou par quelque saillie des espaces intercostaux.

Lorsqu’il n’y a ni tumeur sous-tégumentaire, ni empâtement œdémateux, ni plaie pénétrante de poitrine qu’il soit convenable de dilater, il faut faire choix du lieu où l’on doit pratiquer l’opération. Ce lieu a été très-diversement déterminé. — Walther proposait le quatrième espace intercostal, Fabrice d’Aquapendente, le cinquième, Sharp et B. Bell le sixième, Heers le septième, G. de Salicet et Lanfranc le huitième, Sabatier, Pelletan, Richerand, Solingen, Chopart, Desault, Boyer, le neuvième à droite et le dixième à gauche, Yesale et Varner le onzième. On a donc proposé tour à tour les espaces intercostaux depuis le quatrième jusqu’au onzième inclusivement.

Quant au point de la longueur des côtes sur lequel il convient d’agir, c’est généralement le point d’union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de l’espace intercostal, dans l’intervalle des quatrième et cinquième fausses côtes à droite, et entre la troisième et la quatrième à gauche en comptant de bas en haut. Il est souvent assez difficile de compter les côtes chez les sujets doués d’un certain embonpoint ou œdématiés ou emphysémateux. — Dans ces cas on prend pour point de départ le rebord inférieur de la cage thoracique et on opère selon les uns à trois travers de doigt au-dessus pour le côté droit, à deux et demi au-dessus pour le côté gauche, ou bien à quatre travers de doigt au-dessus du rebord cartilagineux qui termine inférieurement la poitrine pour le côté gauche et à cinq travers de doigt pour le côté droit. — C’est cette dernière mesure que nous adoptons.

Manuel opératoire. — Nous ne parlerons pas de l’emploi du fer rouge

SERT. VIII. — SUPPURATIONS DE LA POITRINE. 345

ou des caustiques conseillé par les anciens. Celte méthode, que M. Gouraud a cherché à réhabiliter est aujourd’hui avec raison complètement abandonnée. — La question ne peut, à l’heure qu’il est, être posée qu’entre l’incision et la ponction.

Incision. — On fait asseoir le malade sur le bord du lit, le tronc incliné vers le côté sain afin de rendre la région malade plus saillante et d’agrandir l’espace intercostal sur lequel on doit agir. — Les doigts de la main gauche tendent la peau sans la tirer dans aucun sens particulier, i puis le bistouri tenu avec la main opposée divise la peau, le tissu cellulaire et les plans musculaires superficiels parallèlement à l’espace intercostal dans une étendue de 5 à 6 centimètres. On porte ensuite le doigt indicateur de la main gauche dans la plaie de manière que l’ongle corresponde au bord supérieur de la côte inférieure et l’on incise sur ce doigt les muscles intercostaux. Les incisions successives que l’on pratique alors sont faites avec d’autant plus de précaution que l’on approche davantage de la plèvre. Lorsqu’on est arrivé sur cette membrane et que le doigt porté au fond de la plaie a reconnu la présence du liquide, la pointe d’un bistouri est enfoncée perpendiculairement dans la poitrine. Le pus s’écoule aussitôt. — Si l’on conseille généralement de faire l’incision des muscles intercostaux et de la plèvre beaucoup plus près du bord supérieur de la côte inférieure que du bord inférieur de la côte supérieure, c’est afin d’éviter la lésion de l’artère intercostale.

M. Velpeau a proposé de pratiquer l’opération en plongeant d’emblée le bistouri dans la cavité de la plèvre et d’agrandir l’incision en retirant l’instrument. On a renoncé à peu près complètement de nos jours à la méthode de l’incision.

Ponction. — La ponction avec le trocart ordinaire se pratique de la manière suivante : Le malade étant placé convenablement, le chirurgien tire la peau en haut avec la main gauche ; et de la droite enfonce un trocart dans l’espace intercostal choisi, en rasant le bord supérieur de la côte inférieure. Quand l’instrument a pénétré dans le foyer, et qu’on a débarrassé la canule de sa tige, le liquide s’échappe. On le laisse couler jusqu’à ce que le jet qu’il forme diminue : alors tantôt on laisse la canule à demeure, en la fermant avec un bouchon pour prévenir l’écoulement complet de la matière purulente et l’introduction de l’air dans la plèvre ; tantôt on la retire et la peau est abandonnée à elle-même. On met sur la piqûre un emplâtre de diachylon et des compresses soutenues par un bandage de corps.

Lorsqu’on laisse à demeure la canule au milieu des chairs, elle ne tarde pas à vaciller et s’échappe môme de la plaie ; de plus il arrive que le pus s écoule sur les côtés de la canule. Pour éviter ces inconvénients, M. Reybard a proposé de perforer une côte et d’y laissera demeure une canule i métallique ou un tuyau de plume.

La canule employée par M. Reybard, ayant l’avantage de s’opposer d’une manière aussi efficace que possible à la pénétration de l’air, nous paraît devoir être adoptée. Cette canule se compose de deux pièces essentielles, 1° d’une canule de trocart ordinaire; 2° d’un boyau de chat apprêté et constamment ramolli dans l’eau tiède. Cet intestin de chat peut être remplacé par de la baudruche ou un morceau de vessie. L’intestin ou le morceau de baudruche, long d’environ 8 centimètres, est' ouvert par ses deux extrémités ; l’une d’elles est libre, l’autre embrasse l’ouverture externe de la canule. Il est facile d’apprécier le mode d’action de cette; canule. La membrane étant préalablement mouillée, il en résulte que ce canal souple ne s’oppose en aucune façon à l’écoulement du pus qui vient de la cavité pleurale ; mais si l’air tend à s’introduire dans la canule au moment des mouvements d’inspiration, le tuyau mouillé s’aplatit et forme une espèce de soupape que l’air ne peut franchir.

Voici le procédé employé par M. Trousseau tel qu’il est rapporté dans l’ouvrage de M. Nélaton :

On fait à la peau, avec une lancette, au niveau du bord inférieur de la huitième côte une incision juste assez grande pour que le trocart pénètre sans difficulté. Un aide attire la peau vers le haut, jusqu’à ce que la plaie des tégumen ts corresponde au septième espace intercostal. Alors le chirurgien, plaçant le doigt indicateur gauche sur le bord supérieur de la huitième côte, fait glisser sur ce doigt le trocart introduit dans la plaie, et c’est en rasant le bord supérieur de la huitième côte que l’instrument fait la ponction des muscles intercostaux et de la plèvre. Lorsqu’il est arrivé dans la cavité pleurale, il retire la lame du trocart avec le plus grand soin, en appliquant exactement la membrane sur le manche. Le liquide sort et l’on voit se manifester les mouvements de la soupape membraneuse. Pendant l’expiration, la membrane est soulevée; pendant l’inspiration, l’écoulement s’arrête et la soupape s’applique exactement sur l’orifice.

Quand on a retiré la quantité convenable de liquide ou quand son écoulement cesse, on fait suspendre au malade tous ses mouvements respiratoires ; on retire rapidement la canule ; les téguments reprennent leur place ; le parallélisme se trouve détruit et par conséquent l’air ne peut pénétrer dans la cavité thoracique.

Dès que l’écoulement du liquide a commencé, le chirurgicnou unaide presse sur la paroi abdominale, afin de refouler en haut le diaphragme et de favoriser ainsi l’écoulement ; on comprime ainsi la cavité thoracique afin de diminuer la capacité de la cavité pleurale ; en même temps on engage le malade à faire un effort comme pour aller à la garde-robe ou pour tousser.

Dès qu’une certaine quantité de liquide a été évacuée, Pair pénètre dans le poumon ; l’impression de l’air, sur cet organe qui n’a pas respiré

; depuis longtemps, provoque de la toux, et comme chaque effort d’expiration détermine la sortie d’une nouvelle quantité de liquide, il en résulte que le poumon subit une ampliation proportionnelle à la quantité du I liquide évacué, attendu qu’il est obligé de se déplisser pour combler le vide que l’écoulement du liquide tend à produire dans la cavité plcui raie. Ce retour du poumon vers son état normal détermine dans quelques g cas des douleurs excessivement vives.

D’après ce que nous venons de dire, on comprend que la toux et la douleur consécutive à l’opération aient pu être considérées comme . étant d’un pronostic heureux et comme indiquant que le poumon n’est point retenu par des fausses membranes ou des adhérences.

Aux accidents que nous avons déjà notés comme survenant à la suite de l’opération nous devons ajouter ici la pression du poumon contre l’extrémité de la canule. Cet accident dont on a exagéré la fréquence et l’importance surviendrait, lorsqu’après un violent accès de toux le poumon dans l’inspiration se déplisse avec une grande rapidité; on lui a reproché d’être la cause de pneumonie, de rupture des vésicules pulmonaires.

Nous avons dû exposer ce qui a été fait avant nous pour le traitement des épanchements purulents de la plèvre et des fistules thoraciques.

Mais ce n’est point de cette manière que nous procédons. Tout d’abord, nous n’admettons pas que, quand il y a épanchement purulent, on doive songer à refermer immédiatement l’ouverture qui vient d’être pratiquée. Il n’y a pour nous de guérison possible que par l’établissement préalable d’une fistule et la cicatrisation ultérieure de cette dernière.

Vider la plèvre d’un épanchement purulent et obtenir la réunion primitive de la plaie nous paraît une chose peu désirable, à nous, qui avons i obtenu sur tant d’autres points de l’économie, la réunion immédiate des : abcès. Du moment qu’il n’y a pas à compter sur une cicatrisation d’emblée du foyer pour la cavité pleurale, nous ne voyons aucune utilité à fermer une ouverture qu’il faudra bientôt rouvrir.

Quand il s’agit d’épanchements séreux, c’est tout autre chose, mais ce n’est pas là coque nous étudions à présent.

Dans le cas d’épanchement purulent, notre traitement consiste à établir une anse à drainage qui, pénétrant dans l’espace intercostal sur l’un des points de son trajet, et ressortant à une distance plus ou moins grande du même espace, est laissée sur place en guise de séton perforé, jusqu’à l’époque où, le travail de purulence paraissant épuisé, l’emploi du tube sera devenu inutile.

Voici de quelle manière nous procédons.

Au moyen d’un trocart beaucoup plus long que les trocarts ordinaires, nous pénétrons dans le sixième ou le septième espace intercostal, à l’union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de cet espace. Dès

348 PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES. • i

que le trocart a. pénétré dans la plèvre, il est ramené par transfixion du dedans au dehors à travers le même espace intercostal, de manière à comprendre un pont tégumen taire de deux travers de doigt de longueur.

Deux choses peuvent rendre plus facile cette manœuvre, 1° l’incision préalable du tégument avec la lancette pour la ponction d’entrée,

2° l’emploi d’un trocart courbe qui facilite la contre-ponction ou ponction de sortie.

Aussitôt que la canule du trocart a été mise en place, elle sert à conduire l’anse élastique qui devra rester à demeure sous forme de séton perforé.

. Une précaution h prendre dans l’établissement des anses à drainage consiste à ne pas mettre trop d’intervalle entre l’ouverture d’entrée et l’ouverture de sortie du trocart. Autrement le tube pourrait être tendu à la manière d’une corde dont la présence serait susceptible de léser le poumon.

En résumé, il y a dans l’empyème deux modes possibles de placement des tubes à drainage.

Dans un premier mode, que j’ai employé chez plusieurs de mes malades, je fais pénétrer le tube dans la plèvre par un point déterminé du sixième ou du septième espace intercostal, et je le fais ressortir à une distance plus ou moins grande du point d’entrée, 6 à 7 centimètres, par exemple, en suivant la direction de l’espace intercostal.

Dans un second mode, j’opère de la môme manière, avec cette différence seulement que l’orifice d’entrée et l’orifice de sortie sont beaucoup plus rapprochés. — La distance qui les sépare, ne serait plus que de 3 à 5 centimètres.

Je trouve à cette modification un grand avantage, c’est que le tube, sous-tendant un arc de cercle beaucoup moins considérable, est beaucoup moins exposé à blesser le poumon.

L’un des effets les plus prompts et les plus remarquables de ce mode de traitement, c’est la cessation très-rapide de l’odeur alliacée propre à la matière des épanchements pleuraux purulents, quand ils sont ouverts.

Un autre effet, c’est l’affaissement rapide et très-notable des parois thoraciques du côté qui a été drainé, affaissement qui se comble plus tard, pas complètement il est vrai, par le retour du poumon respirant dans les lieux naguère occupés par le liquide purulent.

Un troisième effet, c’est l’immense et prompt rétablissement de la santé générale.

Plus tard, quatrième effet, diminution progressive de l’abondance de la suppuration, puis tarissement définitif de celle-ci et suppression des tubes ou anses à drainage.

Quelle serait l’utilité du drainage, dans la pleurésie non purulente?

Je n’ai rien à dire à ce sujet ; je ne l’ai jamais employé en pareil cas.

L’un des modes d’introduction des tubes dans le cas de listule pleurale, c’est le suivant. Le tube est replié, fortement tendu sur la fourche d’un porte-mèche. Une fois que celui-ci a pénétré dans la cavité, on lâche un des bouts du tube, qui, par son élasticité, est vivement ramené à l’intérieur de la poitrine, se réfléchissant sur la fourche comme sur une poulie de renvoi. On retire alors le porte-mèche, et on laisse pendre au dehors l’autre bout du tube qui sert d’égouttoir aux produits purulents.

J’ai déjà eu plusieurs fois occasion d’appliquer le drainage au traitement de l’empyème, et chaque fois l’emploi de cette méthode a été suivi de succès. — Parmi les observations que nous avons pu recueillir, i nous rapporterons les suivantes :

Obs. 489. — Empyème; fistule pleurale. Drainage. Guérison. — Guignon (Jean), 23 ! ans, terrassier, entre le 11 janvier 1856 à l’hôpital Lariboisière.

Ce jeune homme a joui d’une bonne santé dans son enfance; mais il nous apprend que : son père était malade de la poitrine. Il y a trois ans, il eut une pleurésie dont on le soigna i dans son pays et la convalescence fut très-longue. Cette pleurésie passa à l’état purulent j et donna lieu à la formation d’un foyer faisant saillie dans l’un des espaces intercostaux, j Dix-huit mois après l’apparition de cette tumeur, on l’ouvrit avec une lancette; mais l’ouverture demeura fistuleuse, et aujourd’hui encore elle laisse suinter chaque jour une ceri taine quantité de pus.

Au moment où le malade entre à l’hôpital, on explore avec soin sa fistule et on recon- : naît d’une manière non équivoque l’existence d’une communication avec la cavité pleurale.

| De plus on constate que le liquide purulent présente l’odeur alliacée caractéristique des j épanchements purulents de la plèvre. Le sujet est du reste dans un état d’étisie presque i complet.

Un tube à drainage est introduit dans la fistule en manière de corde à puits, et à dater de ce moment l’odeur nauséabonde toute particulière du liquide pleural diminue.

Sur ces entrefaites le malade est atteint d’une variole dont il guérit. Les forces lui re- ! viennent, et le i 1 avril il est dans de bonnes conditions.

13 avril. — Dysurie liée à une gravelle phosphatique. Excrétion de calculs de la grosi seur d’un pois, calculs dont le malade facilite lui-même le cheminement et l’expulsion par : le canal de l’urètre. On sonde le malade et l’on ne trouve rien dans la vessie. Les calculs : viennent probablement du rein.

16. — La poitrine, examinée avec soin, ne présente pas de signes bien évidents d’une tuberculisation pulmonaire.

26. — Amélioration manifeste dans l’état local. Les efforts de toux font sortir beaucoup moins d’air par la fistule.

11 mai. — L’amélioration a fait de nouveaux progrès; mais la guérison n’est pas complète. Exeat.

Quelque temps après le malade est rentré à l’hôpital. Le tube à drainage a été supprimé et la cicatrisation de la fistule a eu lieu.

Le jeune homme a été présenté parfaitement guéri à la Société de chirurgie dans sa séance du 13 août 1856.

Aoici un autre cas d’empyème, traité avec succès par le drainage.

Obs. 490. Empyème purulent. Drainage. Guérison. — Jacques (Joseph), dessinateur, >8 ans, est entré à l’hôpital Lariboisière le 26 avril 1856.

Il y a un mois, ce jeune homme s’est aperçu qu’il portait dans la région dorsale, à gauche de la colonne vertébrale, une tumeur assez volumineuse. Il souffrait dans cette région depuis quelque temps, et, comme il était au service, ces douleurs devinrent pour lui un motif de réforme.

On diagnostiqua d’abord un abcès froid, mais sans pouvoir préciser l’origine de la maladie. L’aspect général du malade était assez mauvais ; il y avait un état de faiblesse i générale et des signes non douteux de tuberculisation pulmonaire. Cependant il n’y avait : i point de toux.

3 mai. — On se livre à de nouvelles explorations dans un but diagnostique. La percussion pratiquée avec soin sur toutes les saillies des apophyses de la colonne vertébrale ne réveille aucune douleur; il n’existe de douleur que dans la région thoracique, au voisinage • de la tumeur. En pressant sur cette dernière avec patience et ménagement, on la fait disparaître presque entièrement. Mais les mouvements respiratoires, et particulièrement une forte expiration, reproduisent l’état primitif. Dès lors de fortes présomptions s’élèvent en faveur d’une collection purulente communiquant avec la plèvre, et l’étendue de la matité ne laisse guère de doute à ce sujet.

En conséquence, le 5 mai, on pratique l’opération du drainage, en ayant soin de diriger: le trocart dans le sens des espaces intercostaux. Une anse élastique est établie et verse au ; dehors une abondante quantité de pus. L’écoulement de ce liquide présente des oscillations en rapport direct avec les mouvements des organes pulmonaires. On recouvre la i partie malade et le tube qui la traverse avec de grands cataplasmes.

17 mai. — La suppuration diminue; le malade a un peu d’appétit; sommeil bon; respiration facile. Huile de foie de morue, une cuillerée matin et soir; pilules d’iodure de fer, . 4 par jour; bain sulfureux tous les deux jours.

30 juin. — Écoulement purulent encore très-abondant; état général mauvais; le malade demande sa sortie. Exeat.

17 juillet. — Le malade, qui a passé quelque temps à la campagne, rentre dans le service. Son état général s’est amélioré, il a le teint meilleur ; l’écoulement du pus a sensiblement diminué. Le malade reste dans le service jusqu’au 2G août et sort de nouveau : conservant toujours son tube à drainage.

Ce jeune homme est encore revenu à l’hôpital. Au bout de quelques semaines, la sup- • puration étant presque réduite à rien, on enlève le tube élastique. Bientôt toute suppuration cesse; la cicatrisation complète s’effectue.

Coincidemment aux changements locaux, l’état général s’améliore. Le malade sort de l’hôpital.

Sur notre recommandation il est revenu nous voir à plusieurs reprises pendant un espace de cinq ou six mois, ce qui nous a mis à même de constater sa parfaite et durable guérison. Il avait recouvré ses forces et un notable embonpoint.

L’observation suivante nous offre un exemple de ce qui arrive aux. sujets atteints d’empyème purulent, que l’on ne soumet pas au drainage.

Obs. 491. — Fistule pleurale chez un sujet atteint de cachexie scrofuleuse. Anasarque; ! double épanchement pleurétique- débilitation extrême. Mort. Autopsie. — Soupriant (Baptiste), confiseur, 24 ans, est entré le 19 mars 1852, à l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, n° 22.

On constate l’existence d’ouvertures fistuleuses correspondant à la pointe du cœur. Le malade offre le type de la cachexie scrofuleuse; chairs flasques, peau décolorée, extrémités ■ des os longs volumineuses, ganglions du cou, de l’aine et de l’aisselle hypertrophiés; infiltration séreuse générale des membres; diarrhée. Traitement analeptique; frictions avec la pommade iodurée sur les régions ganglionnaires; injections iodées par les trajets fistuleux.

23 avril. — Double épanchement pleurétique ; celui du côté gauche est beaucoup plus considérable que celui du côté droit.

Le cœur refoulé par l’épanchement du côté gauche arrive presque jusqu’au mamelon du côté droit. Les fistules thoraciques ont gagné en profondeur. Il n’est pas douteux qu’elles ne communiquent avec la plèvre correspondante. Car, lorsqu’on fait tousser le malade, on voit sortir un pus d’une fétidité extrême et quelquefois mélangé de bulles d’air. Il existe d’ailleurs des douleurs extrêmement vives dans le côté malade. Débilitation extrême ; la vie semble se retirer insensiblement.

!) mai. — Infiltration générale des membres, des bourses et du tronc; altération profonde des traits, affaiblissement excessif. Persistance des fistules thoraciques qui continuent à verser au dehors une quantité considérable de pus fétide.

26. — Mort. Le malade était plongé depuis quelques jours dans un état d’épuisement extrême et de somnolence continuelle.

Autopsie. — La plèvre gauche est remplie de pus et communique avec l’extérieur par les fistules situées au-dessous du mamelon. Les côtes qui avoisinent ces trajets sont manifestement enflammées, ramollies et leur tissu est raréfié ; mais on ne trouve nulle part trace de carie. Quelques tubercules miliaires au sommet des poumons. Tubercules mésentériques ' et intestinaux très-nombreux et très-volumineux. Etat gras du foie. Le cerveau n’a pas été examiné.

Art. 5. — Suppurations cltï c«eiir.

On trouve dans les auteurs un certain nombre de cas d’abcès du cœur.

Ces collections purulentes occupent le plus souvent le ventricule gauche, leur volume n’a rien de fixe ; il varie de la grosseur d’un pois à celle d’une petite noix. Le pus contenu dans ces abcès est tantôt franchement phlegmoneux, tantôt caséeux et d’une consistance analogue à celle du blanc d’œuf cuit, tantôt enfin séreux, légèrement roussâtre, et d’une odeur fétide. Quelcpicfois le liquide est en contact immédiat avec ! le tissu charnu du cœur, d’autres fois il est enkysté.

Ces abcès peuvent s’ouvrir dans l’une des cavités du cœur ou dans celle du péricarde, et même dans les deux à la fois.

Dans le premier cas, le sang se mêle au pus contenu dans la cavité de i l’abcès, et il se produit souvent un véritable anévrisme du cœur; dans *. le second cas, le pus est versé dans le péricarde et ne tarde pas à donner : lieu à une péricardite suraiguë; enfin dans le cas de perforation complète de la paroi du cœur par l’abcès, le sang pénètre dans le péricarde,

. et la mort en est la conséquence presque immédiate.

Les abcès du cœur ne s’annoncent par aucun signe qui puisse servir k les distinguer des autres affections de cet organe.

Obs. 492. — Abcès interstitiel des parois du cœur. (Observation communiquée par M. Lenepveu à la Société anatomique. Bulletin de janvier 1839.)

Il s’agit d’une femme qui mourut neuf jours environ après être accouchée, et sur laquelle on ne put avoir de renseignements. Cette malade éprouva pendant son séjour à l’Hôpital du délire, de l’agitation, des douleurs articulaires; rien du côté de l’abdomen.

3o2 PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

A 1 autopsie, on trouva une péricardite; la face externe du cœur était couverte de fausses membranes récentes. Dans l’épaisseur du bord gauche de cet organe existait un abcès de la grosseur d’une noisette. Le pus était blanc, présentant quelques grumeaux au milieu d une partie plus liquide. Les parois de cet abcès étaient tapissées par une fausse membrane facile a constater ; en dehors le tissu charnu était sain. Un abcès un peu plus volumineux existait a la face inférieure et postérieure du lobe gauche du cerveau, sans fausses membranes. Rien dans les poumons, le foie, les veines utérines et ovariques. L’utérus n olliait lien de particulier. Du pus existait dans les articulations cubitales et de la synovie épaisse dans celles des genoux.

Obs. d 93. Concrétions fibrineuses du cœur contenant du pus à leur centre chez une femme de i9 ans, morte à la suite d’un accès d’asthme périodique. (Observation de M. Flandin. Soc. anat., 1831.)

Une femme de 79 ans, d’une constitution fort altérée, entre à l’infirmerie de la Salpétrière, le 1er juillet 1831.

Elle est en proie à un violent accès d’asthme périodique. Battements du cœur énergiques et tumultueux. Obscurité du son dans presque toute la partie gauche du thorax et même dans une assez notable étendue à droite. Respiration courte, fréquente ; voix faible, entrecoupée; expectoration abondante. Bientôt l’agonie commence, dure trois jours entiers et la mort arrive le 4 juillet.

Autopsie. — Apoplexie pulmonaire ; adhérences pleurales. Deux onces de sérosité dans le péricarde.

Cœur très-volumineux, distendu par une masse considérable de caillots noirs, peu con- ■ sistants.

En divisant longitudinalement le ventricule gauche, le scalpel partage en deux moitiés presque égales un caillot plus solide que les précédents, d’où s’écoule une demi-cuillerée de pus rougeâtre, couleur lie de vin. Ce caillot était enchâssé entre les colonnes charnues ; du ventricule aortique, à 5 millimètres de la pointe du cœur.

Obs. 494-. — Caillot purulent logé à la pointe du ventricule gauche du cœur. (Communication de M. Mercier à la Soc. anat. Bulletin de mars 1836.)

M. Mercier présente un caillot du volume d’unenoix, blanchâtre et assez consistant, logé à la pointe du ventricule gauche du cœur, qui paraît dilatée, aplatie et forme une espèce i de cavité accessoire. Au centre du caillot existe une matière sanieuse, demi-liquide. Ce • caillot se trouve séparé de la cavité ventriculaire par une bande membraniforme, semblable du côté qui regarde le caillot à la couenne inflammatoire du sang, mais, du côté opposé, elle est revêtue d’une couche de sang noir coagulé.

Obs. 495. — Simon (Françoise), 28 ans, couturière, entre le 28 janvier 1831, à l’hôpital des Vénériens pour s’y faire traiter d’une affection syphilitique constitutionnelle que révélaient des ulcères, des exostoses et des tubercules de la peau. Au bout de quelques semaines de traitement, des symptômes de phthisie pulmonaire se manifestent, et le G juin la malade succombe dans le dernier degré du marasme*

A l’autopsie on trouve, outre les lésions anatomiques de la phthisie pulmonaire la plus avancée, une dilatation notable des cavités droites du cœur.

Une incision longitudinale faite au ventricule droit pour ouvrir sa cavité , donne issue à une quantité considérable de pus blanc, épais, homogène, bien lié. On remarque de petites poches molles, blanchâtres, qui laissent encore couler un liquide semblable par les ouvertures qu’y a pratiquées l’instrument.

En les examinant avec soin, on voit que ces tumeurs, d’une couleur blanchâtre semblable à celle de la tunique moyenne des artères, tapissent toute la partie antérieure de la ( cavité du ventricule droit, depuis 4 centimètres environ au-dessous de l’orifice auriculo-ventriculaire. Les deux plus volumineuses pourraient contenir une petite châtaigne; leur surface externe est lisse, luisante, lobulée, irrégulièrement recouverte à son milieu,

pour l’une d’entre elles, par une petite colonne charnue. Toutes deux ont été ouvertes par l’instrument; elles sont affaissées sur elles-mcmes et la pression en exprime encore du pus. A l’intérieur, elles offrent une cavité anfractueuse qui est remplie de pus. La portion de la surface qui regarde les parois du ventricule est enfoncée entre les colonnes charnues du cœur où elle s’étend irrégulièrement en divers sens.

La surface interne de la poche purulente offre une coloration à peu près semblable à celle de l’externe et présente des lignes saillantes irrégulièrement disposées. L’épaisseur des parois est généralement uniforme (demi-ligne environ) ce qui donne à ces poches l’apparence de kystes membraneux.

En examinant avec soin la surface du ventricule, on aperçoit encore dix à douze petits corps arrondis de même aspect que ceux déjà décrits et dont le volume ne dépassait pas celui d’un gros pois. Les plus gros contenaient quelques gouttes de pus. (Soc. anat., 1831, Observation de M. Hache.)

Art. G. — Épanchement purulent «lu péricarde.

Le péricarde, comme la plèvre, peut être le siège de collections purulentes qui exigent l’intervention de l’art chirurgical. — Nous ne pourrions faire l’histoire de ces collections, sans empiéter sur le domaine de la pathologie interne. Nous nous contenterons donc de parler ici de l’opération qui a été proposée, pour évacuer les liquides qui s’accumulent dans la cavité du péricarde en quantité assez considérable pour menacer la vie du malade.

Deux méthodes principales ont été proposées, 1° la trépanation du sternum. — Un professeur d’anatomie à l’université de Christiania, Skielderup, a publié dans les Mémoires de la Société royale de Copenhague un travail dans lequel il propose contre les épanchements péricardiques, un moyen déjà conseillé par Riolan et dont Laënnec et Boyer se sont de nos jours déclarés les partisans. Il s’agit de la trépanation du sternum.

Une large couronne de trépan doit être appliquée un peu au-dessous du niveau de l’endroit où le cartilage de la cinquième côte s’unit au sternum. Par l’ouverture ainsi pratiquée, on introduit le doigt indicateur qui doit reconnaître la fluctuation indice du liquide contenu dans le péricarde, et servir de conducteur au bistouri long et étroit avec lequel on ouvre cette membrane. ( Actanov . soc. med. Hafn. 1. 1, p. 130.)

Cette opération aurait pour avantage de conduire jusqu’au péricarde sans intéresser la plèvre, de faire éviter les artères, et enfin de permettre sans danger d’abandonner l’opération, si par hasard on s’était mépris sur le diagnostic.

2° L’ouverture à travers un espace intercostal.

Sénac proposait de faire une incision dans le cinquième ou sixième espace intercostal, un peu à gauche du sternum, et de plonger ensuite un trois-quarts obliquement en haut et à droite. Desault veut qu’on fasse

3o4 PART. 111. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

l’incision plus en dehors, afin d’éviter l’artère mammaire. Larrey conseille de traverser, de bas en haut, l’espace qui sépare le bord gauche de l’appendice xiphoïde du cartilage de la dernière vraie côte. Bourgery reproche à ce procédé d’exposer à la lésion de l’artère mammaire interne, et des attaches chondro-xiphoïdiennes du diaphragme, sans aucune garantie de pénétrer dans le péricarde et de ne point léser le cœur.

M. Pigeaux place le lieu d’élection entre la quatrième et la cinquième côte, à 4 centimètres en dehors du sternum. Si le sujet a quelque embonpoint , on pratique d’abord une incision transversale le plus près possible du bord supérieur de la côte inférieure ; puis, après avoir déplacé le parallélisme de la peau, on plonge dans le péricarde le trois-quarts explorateur de Récamier, dont la canule est en tissu serré de caoutchouc. — La ponction faite, on retire le mandrin, et, à moins qu’il ne survienne une syncope, on laisse s’écouler la plus grande partie du liquide, avec la précaution de boucher de temps en temps l’orifice de la canule. La canule retirée, la peau revenant à sa position ferme l’orifice.

Richerand a proposé de pratiquer, après la ponction, une injection irritante, destinée à produire une inflammation adhésive. Laënnec, M. Velpeau, M. Bouillaud se sont rangés à cette opinion, et pensent que, sans injection, c’est-à-dire sans oblitération du sac séreux, on ne saurait obtenir une guérison complète. — Nous pensons qu’en pareil cas l’injection iodée est parfaitement rationnelle, et que la légère inflammation qu’elle produit, inflammation suffisante, toutefois , pour déterminer l’adhérence réciproque des feuillets opposés de la séreuse, ne saurait être plus redoutable dans les épanchements purulents du péricarde, que dans ceux de la plèvre.

SECT. IX. — SUPPURATIONS ABDOMINALES