G. FISTULES PURULENTES DU SEIN

Il peut exister deux sortes de fistules mammaires; les unes lactées et tenant à quelque altération des conduits galactophores ; les autres purulentes et résultant d’une suppuration ancienne. Ces dernières sont les seules qui doivent nous occuper ici.

Les fistules purulentes du sein ne sont autre chose que des ouvertures demeurées fistuleuses à la suite d’abcès glanduleux ou périmammaires. Le plus ordinairement, c’est à des abcès profonds ou parenchymateux que sont dus les trajets fistuleux dont le sein est quelquefois criblé. Rarement les fistules purulentes se produisent consécutivement aux abcès sous-cutanés.

Leur traitement constitue la partie la plus intéressante de leur, histoire.

Il est d’abord bien entendu qu’il ne faut pas songer à fermer ces fistules, à en oblitérer l’orifice, soit par des attouchements caustiques, soit par l’affrontement des bords de la plaie préalablement avivés avant d’avoir tari la source de la suppuration, avant d’avoir profondément modifié la poche purulente.

Par conséquent les anses élastiques devront être maintenues dans l’orifice fistuleux jusqu’à ce qu’on soit arrivé à ce résultat; elles constituent le meilleur et le plus puissant moyen de guérison, et le moyen le plus efficace après elle, pour atteindre le but proposé, sera l’injection avec la teinture d’iode répétée tous les deux ou trois jours.

La cicatrisation du foyer étant ainsi obtenue, et toute suppuration tarie, on pourra tenter la réunion à l’aide du pansement par occlusion et d’un bandage compressif approprié.

Nous terminerons cette partie de notre travail sur les abcès du sein en rapportant une de ces observations peu favorables pour l’établissement des divisions classiques, mais moins rares qu’on ne pense, et dans lesquelles on voit se réunir plusieurs des types de la suppuration mammaire.

Lorsque l’étendue de la poche purulente ou le nombre des foyers a exigé l’emploi de plusieurs tubes, il faut avoir la précaution, lorsqu’on juge à propos de les supprimer, de ne les ôter que successivement. Car il faut savoir que les trajets et les orifices fistuleux occupés par les anses élastiques se cicatrisent avec une très-grande rapidité à dater du moment où on enlève ces tubes. Or, il peut arriver que de nouvelles quantités de pus se formant, on soit obligé de recourir à un nouveau drainage. On évitera cet inconvénient en supprimant les tubes, non pas tous à la fois, comme cela a eu lieu chez le sujet de l’observation suivante, mais l’un après l’autre à quelques jours de distance.

Obs. 471. — Abcès multiples du sein. Drainage. Guérison. — Viard (Marie), 24 ans, Journalière, est entrée le 2 octobre 1855 l’hôpital Lariboisière.

Cette femme, après avoir nourri pendant quinze jours, cessa brusquement d’allaiter et, partir de cette époque, il se forma dans l’un des seins des abcès multiples qui la décidèrent à se faire soigner à l’hôpital.

Le sein malade présente, en effet, presque toutes les variétés d’abcès qui peuvent affecter cet organe, 1° des abcès sous-cutanés intéressant particulièrement le tissu cellulograisseux, 2° des abcès profonds sous-mammaires, 3° des abcès glanduleux ou plutôt parenchymateux, 4» des abcès canaliculaires.

Le 3 octobre, on établit un premier drainage qui donne lieu à l’écoulement d’une quantité considérable de pus, mais reste insuffisant pour évacuer les foyers multiples que présente la mamelle et arrêter la marche envahissante de la suppuration.

Quelques jours après on est donc obligé de passer un nouveau tube qui donne également des résultats satisfaisants, mais qui ne suffit pas encore. Trois autres tubes perforés sont établis à de courts intervalles l’un de l’autre, de sorte que le sein se trouve sillonné de canaux qui amènent incessamment du centre à la périphérie un pus fétide, verdâtre, dont le séjour prolongé dans la mamelle eût pu devenir une cause d’empoisonnement putride.

La malacle avait, en effet, pendant les premiers jours, un dégoût profond pour toute espèce d’aliments, beaucoup de fièvre et une constipation opiniâtre. Bien qu’elle n’éprouvât aucun frisson de nature inquiétante, elle fut mise à l’alcoolature d’aconit.

A mesure que les abcès se vidèrent, la malade se trouva soulagée ; elle était tenue trèsproprement, le sein couvert de larges cataplasmes.

Vers le 15 novembre les foyers purulents étaient à peu près évacués, et comme on craignait qu’à la longue les tubes ne jouassent le rôle de corps étrangers, on les retira. L’expérience démontra qu’on s’était trop bâté. En effet, le sein subitement privé des agents nombreux de canalisation qu’on y avait établis s’engorgea de nouveau ; le mal reparut dans les parties profondes ; un tube perforé dut être installé de nouveau dans l’endroit où l’accumulation purulente semblait se faire et traversa horizontalement toute la base de l’organe.

Grâce à ce nouveau drainage, le sein se trouvait, vers le 8 décembre, dans d’excellentes conditions, et le 18 du même mois la malade put sortir entièrement guérie.

§ 2. ABCÈS STERNAUX.

Nous distinguerons les abcès de cette région en abcès de la partie antérieure du sternum et abcès des parties latérales.

Les abcès de la partie antérieure du sternum peuvent succéder à des contusions, à des plaies non pénétrantes, à des érysipèles, à des caries ou à des nécroses du sternum. D’autres ont pour point de départ un abcès de la partie inféro-antérieure du cou. D’autres, ne reconnaissant aucune cause extérieure ou aucune altération primitive des os, sont regardés comme des abcès critiques ou scrofuleux. La plupart de ceux qui ne résultent point d’une plaie ou d’une contusion dépendent d’une affection syphilitique ; ils ont une marche chronique et se comportent comme des abcès froids. Les abcès du médiastin devant être l’objet d’une élude particulière, nous ne nous occuperons point ici de celles des collections purulentes de la partie antérieure du sternum qui auraient pour origine les suppurations du médiastin.

Les abcès chauds ou froids qui se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané répondant à la partie antérieure du sternum n’offrent rien

de particulier. Ils ont les mômes signes et exigent le môme traitement que ceux des autres parties du corps.

Ces abcès dépendent-ils d’une carie, cette carie est habituellement bornée à la face superficielle et la collection purulente qui en résulte se présente avec tous les caractères d’un abcès froid, si le foyer vient à être ouvert soit naturellement, soit artificiellement et si l’on introduit le stylet par l’orifice, on sent les portions d’os malades et mises à nu.

Quelquefois la face postérieure de l’os est envahie consécutivement, et alors le pus, au lieu de faire saillie à l’extérieur, s’accumule dans le médiastin et forme un abcès symptomatique sous-sternal dont nous n’avons pas à nous occuper ici.

Lorsque la carie occupe seulement la face antérieure du sternum, on conseille généralement d’enlever avec la rugine ou avec la gouge toute la portion affectée de carie.

Au lieu de recourir à ce traitement qui expose à de véritables dangers et qui très-souvent manque son but, parce qu’il substitue à la carie qu’on vient de détruire, soit une carie nouvelle qui renaît sur place, soit une nécrose qui exige pour son élimination un espace de temps quelquefois considérable, nous employons avec les meilleurs résultats le drainage par adossement qui ne fait courir aucun danger aux malades, ne leur cause que peu ou point de douleur, ne des oblige pas à s’aliter, leur permet môme de vaquer à des occupations extérieures, pourvu qu’elles ne soient pas trop laborieuses.

Quant aux abcès de la partie inférieure du cou, qui se portent en fusant sous la peau jusque sur la partie antérieure du sternum, nous n’avons rien autre chose à en dire, sinon qu’ils doivent être ouverts à la partie la plus déclive, pour éviter le cul-de-sac qui résulterait d’une incision pratiquée sur un point trop élevé.

Les abcès des parties latérales du sternum ont des origines très-diverses. Certaines altérations osseuses de la couche profonde de l’os, les arthrites purulentes cbondro-costales et chondro-sternales, des caries ou des nécroses des côtes, peuvent donner lieu à des collections purulentes qui apparaissent sur les côtés du sternum. Il n’est pas sans exemple, que des suppurations qui ont leur point de départ à la colonne vertébrale, se soient étendues de proche en proche jusque sur les parties latérales du môme os. Ouvrir ces abcès aussitôt que la fluctuation y est évidente, recourir à l’usage de la ventouse ou du lavage pour obtenir l’évacuation bi plus complète possible du foyer purulent, y installer une anse élastique fenetrée pour favoriser cette évacuation et en dernier lieu pratiquer des injections iodées, si on a affaire à un abcès froid, tel est le

traitement que nous conseillons contre les collections purulentes de cette région.

L observation suivante est un exemple de suppuration carieuse du

sternum, occupant le point de réunion de la première et de la seconde pièce de l’os.

Obs. 472. — Abcès carieux dustemum situé à l’union de la première avec la deuxième pièce de Vos. (Fait communiqué par M. Vernois à la Société anatomique, bulletin d’octobre 1835.) — Il s’agit d’une femme de G4 ans. La maladie ne reconnaît pas de cause appréciable; aucune chute, aucun coup ne peuvent expliquer son développement.

Une tumeur s’est manifestée à l’union de la première avec la deuxième pièce du sternum. Cette tumeur a acquis le volume d’un œuf de poule sans déterminer aucune douleur.

Huit jours seulement avant la mort de la malade, la tumeur est devenue rouge, tendue, douloureuse, et a présenté tous les caractères d’un abcès aigu sous-cutané. Deux jours après l’apparition des accidents inflammatoires, la malade a été prise d’une pneumonie du côté gauche à laquelle elle a succombé.

La carie occupe le point de réunion de la première et de la deuxième pièce de l’os; elle était entourée d’une collection purulente, circonscrite en arrière par le périoste, devenu lardacé, qui avait empêché le pus de s’épancher dans le médiastin.

Parmi plusieurs beaux exemples de guérison par le drainage de carie du sternum et des côtes, il en est un qui a été remarquable par la netteté des résultats aussi bien que par l’authenticité dont il a été entouré.

Le malade a passé près d’une année à l’hôpital où il a été vu par une foule de médecins français et étrangers. Aujourd’hui 25 août 1857, il y est encore, et le caractère des cicatrices très-solidement adhérentes à l’os ne laisse pas le moindre doute sur la solidité de la guérison et sur l’origine de la lésion.

Obs. 473. — Carie sterno-costale. Drainage. Guérison. — Lavette (Antoine), 27 ans, rempailleur, boulevart Montparnasse. GG, entre à l’hôpital Lariboisière le 6 septembre

Cet homme est malade depuis six mois. Antérieurement à cette époque, il n’a jamais eu d’autre maladie que la variole qui lui a fait perdre la vue à l’âge de trois ans.

11 y a six mois, il a commencé à ressentir des douleurs dans toute l’épaule; puis est survenu un engorgement des ganglions axillaires.

Ensuite est apparue au niveau du sein gauche, une tuméfaction qui acquit bientôt le volume d’une tète de fœtus à terme. A dater de ce moment la tumeur resta à peu près stationnaire, puis elle fit tout à coup de nouveaux progrès. C’est alors que le malade se décida à entrer à l’hôpital .

7 septembre. — On reconnaît l’existence d’une carie sterno-costale avec énorme abcès froid consécutif. On prescrit l’huile de foie de morue, les pilules d’iodure de fer, les bains sulfureux, une bonne alimentation.

8 . — On traverse la tumeur avec deux tubes à drainage que l’on adosse à l’os malade.

A la suite de cette opération, l’écoulement de pus est tellement abondant que pendant huit jours le malade est obligé de changer de chemise tous les matins. Pendant ces huit jours, il a existé un peu de lièvre que l’on a combattue à deux ou trois reprises par le sulfate de quinine.

Quinze jours après l’entrée du malade, sa santé s’était très-notablement améliorée ; lécoulement du pus avait sensiblement diminué ; il y avait encore parfois de petites recrudescences fébriles, mais de courte durée.

En mai 1857, on supprime un premier tube, puis on retire le second le mois suivant.

L’écoulement du pus, qui ù cette époque était devenu presque nul, a cessé complètement, aussitôt les tubes supprimés.

Actuellement, les orifices qui livraient passage aux tubes sont cicatrisés, et trois d’entre eux sur quatre ont contracté avec les os des adhérences très-solides. De plus le malade a repris de la force, une bonne mine et de 1 embonpoint.

Cet homme déclare n’avoir jamais eu d’accidents syphilitiques et attribue son affection au séjour prolongé qu’il a fait dans un atelier malsain.

Il sort parfaitement guéri le 2 novembre 1856.

La guérison possible des abcès carieux par le drainage, a une assez haute importance pratique, pour que rien ne soit négligé de ce qui peut en établir la réalité. C’est dans le but d’apporter un nouvel élément à la solution de cette grave question que nous rapporterons l’observation suivante :

Obs. 474. — Abcès carieux de la face antérieure du sternum. Drainage. Guérison. — Poulain (Parfait), 25 ans, charretier, entre à l’hôpital Lariboisière le 16 décembre 1856.

Ce malade a été déjà traité à l’hôpital pour une ostéite de l’extrémité interne de la clavicule et de la partie attenante du sternum avec suppuration de l’articulation sternoclaviculaire.

Il présente aujourd’hui à la partie supérieure du sternum une petite tumeur fluctuante du volume d’un œuf de pigeon à peu près. Cette tumeur lui causait de vives douleurs et semblait adhérente au sternum. Il s’agit évidemment d’un abcès froid lié à une affection carieuse de la partie antérieure du sternum. On traverse la tumeur au moyen d’un tube à drainage. L’introduction d’un stylet fait reconnaître la carie.

Peu de temps après, la douleur à la pression avait considérablement diminué et toute saillie avait disparu. Bientôt après, les deux orifices qui livraient passage au tube, se déprimaient sous l’influence du travail de cicatrisation.

Tous les jours attouchement des orifices au moyen de la solution. Le travail de cicatrisation marchant avec rapidité, on supprime le tube élastique.

Il ne reste plus après la suppression du tube qu’une petite plaie qui se ferme sous l’influence du pansement par occlusion et de la cautérisation avec le nitrate d’argent.

Le malade sort parfaitement guéri le 13 janvier 1857.

Obs. 475. — J’ai également traité avec succès par le drainage le nommé Morel (Benjamin), âgé de 41 ans, lithographe, entré à l’hôpital Lariboisière le 6 septembre 1856 pour une carie du sternum.

Trois tubes furent placés par adossement au contact de l’os malade, et, le 2 avril 1857, le malade pouvait sortir en voie de guérison. Toutes les semaines il venait à la consultation et nous pûmes suivre les progrès de la cicatrisation qui fut complète vers le mois d’août. C’est à cette époque seulement qu’on put retirer le dernier tube.

Le 22 décembre de la même année, le malade rentra à l’hôpital avec un état de fatigue et de malaise général. Nous pûmes alors constater que la carie était parfaitement guérie, et que les trajets listuleux étaient oblitérés. Un seul orifice était légèremeut ulcéré et recouvert d’une croûte noirâtre qui tomba en laissant écouler un peu de pus. Quelques attouchements avec la teinture d’iode suffirent pour cicatriser le point malade.

Art. t. — Région thoracique postérieure.

Les abcès de la partie postérieure de la poitrine, bien qu’appartenant en réalité par leur siège aux abcès pariétaux, n’offrent aucune particula-

rité qui mérite d’étre signalée. Ils se comportent là comme dans toutes les autres parties du corps

On trouvera dans l’observation suivante, un de ces cas dans lesquels l’anthrax de la région dorsale abandonné à lui-même, prend des proportions énormes, et menace de diffusion purulente les parties circonvoisines lorsqu’un large décidément ne vient pas arrêter les progrès de la propagation du pus.

Obs. 476. — Anthrax de la région dorsale. Menace de diffusion 'purulente. Large débridement ; Guérison. Niot (Henri), 37 ans, journalier, entre le 16 août 1856 à l’hôpital Lariboisière.

Il y a quinze jours environ, cet homme s’aperçut qu’il portait un clou dans la région dorsale du côté droit et à peu près à la partie moyenne du muscle trapèze. Ce clou abandonné à lui-même prit les proportions d’un anthrax et devint extrêmement volumineux. Le malade y ressentait de très-vives douleurs. Sur les conseils d’un médecin, il fit sur la tumeur de simples applications de cataplasmes; mais l’anthrax continuant de grossir, et l’inflammation diffuse menaçant d’envahir au loin le tissu cellulaire des parties circonvoisines, M. Chassaignac consulté par le malade qui s’était présenté à la consultation gratuite de l’hôpital, pratiqua une incision large et profonde qui donna issue à une quantité considérable de matière purulente.

Admis dans le service, cet homme fut pansé avec des cataplasmes et cautérisé chaque jour avec une solution de nitrate d’argent. Peu à peu le foyer se détergea et ses parois se cicatrisèrent.

Au bout d’une douzaine de jours, le malade sortit de l’hôpital parfaitement guéri.

En août 1834, M. Vernois présente à la Société anatomique, un cas d’abcès dans la fosse sous-scapulaire, communiquant avec l’articulation de l’épaule par l’ouverture que la capsule présente à sa partie interne, pour le passage du tendon du muscle sous-scapulaire. Les cartilages articulaires sont presque entièrement détruits. Le pus s’est également fait jour par l’ouverture destinée au passage du tendon de la longue portion du biceps, et s’est placé sous le deltoïde qui est profondément altéré.

Art. 3. — Parties latérales «lu thorax.

Parmi les abcès de ces régions les uns sont véritablement phlegmoneux, les autres symptomatiques.

Abcès phlegmoneux des parties latérales du thorax. — Lorsqu’ils ont pour siège le tissu cellulaire sous-cutané, et qu’ils 'sont peu considérables, le pus tend à se porter naturellement vers la peau, et la collection offre tous les caractères que l’on observe dans les abcès phlegmoneux des autres régions.

Le foyer purulent est-il plus profondément situé, siége-t-il sous les larges muscles qui recouvrent le thorax, ou s’est-il formé dans les interstices de ces masses musculaires, il opère bientôt de vastes décollements et se présente avec tous les caractères du phlegmon par diffusion.

Les tumeurs qui en résultent sont d’une gravité extrême et on les a vues souvent entraîner la perte des sujets, surtout lorsqu’un traitement énergique ne s’opposait pas à la diffusion du pus dans l’épaisseur des parois thoraciques. Esquissons en quelques mots les caractères de ce genre de phlegmon des parois latérales de la poitrine.

Ses limites habituelles sont en haut le creux axillaire, en bas, la limite inférieure de la poitrine, en avant le point de jonction des côtes avec les cartilages costaux, en arrière le voisinage du rachis.

Les caractères de la maladie sont en grande partie ceux par lesquels se manifeste la pleurésie à son début, et cette circonstance explique les méprises qui ont été mainte fois commises en pareil cas. Comme dans la pleurésie on observe en effet une douleur latérale vive, augmentant à la pression, des frissons plus ou moins irréguliers, plus ou moins violents, un appareil fébrile qui ne tarde pas à devenir intense. Toute incertitude relative au diagnostic disparaît quand on met à découvert le point où siège la maladie; on observe alors tous les symptômes locaux du phlegmon, rougeur des téguments, engorgement profond, induration et épaississement du tissu cellulaire sous-cutané, etc. Dans certains cas, il existait, coïncidemmentà ces derniers phénomènes une gène considérable de la respiration résultant de l’obstacle apporté par la douleur et les autres phénomènes locaux, un jeu des parois thoraciques, et, si l’on joint à cela l’impossibilité de percuter librement une région devenue aussi douloureuse, on comprendra sans peine qu’on ait pu prendre cette variété de phlegmon des parois thoraciques pour une affection des organes contenus dans la poitrine.

Le décubitus dorsal est la position que prennent généralement les malades dans le phlegmon par diffusion des parois thoraciques. La dou-

Ileur en effet met obstacle au décubitus sur le côté malade, et d’une autre part la liberté des mouvements respiratoires serait entravée par le décubitus sur le côté sain.

Le pronostic de cette maladie est grave, et cette gravité est elle-même en raison de l’étendue du phlegmon.

Nous renvoyons à l’article Phlegmon diffus pour le traitement.

Certains abcès phlegmoneux des parties latérales du thorax ne sont que l’extension vers ces régions d’abcès axillaires considérables. L’étude des uns et celle des autres, ne pouvant être séparées sans inconvénient, nous les décrirons simultanément à l’article Abcès de l'aisselle.

Abcès ostéopathiques des parties latérales du thorax.

Ces abcès, qui ne sont pas très-rares, se présentent avec des caractères différents suivant le siège de la collection purulente.

\° Ils peuvent être étrangers aux côtes et aux muscles intercostaux. Ils offrent alors tous les caractères des abcès froids qu’on observe dans

les autres régions du corps, et ils comportent une des meilleures explications possibles du drainage par le séton perforé.

2° Les abcès migrateurs ou par congestion, surtout ceux qui résultent d’une altération du corps des vertèbres, donnent lieu, plus souvent qu’on ne pense, à des collections purulentes qui viennent apparaître sur les parties latérales du thorax. Dans ce cas le pus fuse entre les muscles intercostaux correspondants aux vertèbres malades, se fraye un passage entre les feuillets fibreux qui forment la gaine de ces muscles et vient faire saillie à la partie antérieure de la poitrine dans le point où se terminent les intercostaux externes. Nous avons déjà parlé de ces abcès en décrivant le mal de Pott.

3° Enfin le pus peut se réunir en foyer dans le tissu cellulaire souspleural. Ces abcès empruntent à la région où ils se rencontrent un caractère particulier sur lequel nous croyons devoir insister.

Lorsque le pus s’amasse sous l’un des muscles qui recouvrent le thorax, qu’il soit venu de l’aisselle ou du cou, ou qu’il se soit formé sur place consécutivement à une carie des côtes, il envahit les lames cellulaires qui séparent les muscles entre eux, opère de larges décollements, et s’étend bientôt jusque sur la face externe des côtes et des muscles intercostaux. Alors, par son contact prolongé, il peut enflammer le périoste des côtes et arriver jusqu’à la face externe de la plèvre qui seule l’empôclie de pénétrer dans la poitrine.

Si, dans ce cas, une ou plusieurs incisions faites de bonne heure à la peau ne livrent pas issue au liquide purulent, ou si l’on n’a pas recours au drainage par les tubes, le pus peut ulcérer la plèvre, la perforer et pénétrer dans sa cavité, accident qui entraîne toujours les plus graves dangers.

Ajoutons toutefois qu’il est assez rare de voir les abcès, même les plus profonds, suivre cette marche et faire irruption dans la séreuse pleurale — cela tient sans doute dans la plupart des cas à la tendance naturelle qu’ont les abcès à se porter au dehors. Mais il faut noter aussi que le travail d’inflammation établi autour du foyer a pour effet de donner plus de consistance et d’épaisseur à la lamelle celluleuse qui enveloppe toute la surface externe de la plèvre et que, par conséquent, cette dernière membrane se trouve revêtue d’une couche protectrice qui la préserve du contact du pus et limite dans ce sens la marche de la suppuration.

Quoi qu’il en soit, le poumon se trouve plus ou moins compromis par le foyer purulent.

Avant de faire saillie à l’extérieur, ces abcès décollent la plèvre dans une plus ou moins grande étendue, et, malgré l’épaisseur de la couche protectrice que nous avons signalée, on observe quelquefois une perforation de la membrane séreuse ; alors le pus pénètre dans la cavité pleurale; mais le plus souvent il se fraye un passage entre

les fibres des muscles intercostaux et la tumeur apparaît à l’extérieur.

Ces abcès sont très-difficiles à reconnaître à leur début. Il n’y a souvent d’autre indice de leur présence qu’une douleur sourde ayant son siège au niveau du point malade. La percussion ne fournit habituellement que des renseignements fort incertains ; il en est de même de l’auscultation. L’apparition de la tumeur à l’extérieur est le seul signe de quelque valeur. Encore est-il parfois très-difficile de décider si le pus a décollé la plèvre, si le foyer fait saillie dans le thorax et quelle est l’étendue de la poche purulente.

Dans un cas d’abcès froid sous-pectoral opéré avec succès par le drainage, nous avons constaté les signes caractéristiques de la position sous-musculaire des abcès de la partie antérieure de la poitrine comparés à ceux qui sont sous-cutanés.

Si l’on engageait le malade à lever les deux bras, on remarquait que du côté affecté, le grand pectoral était beaucoup plus rigide et plus tendu et de plus qu’à ce moment la tumeur devenait plus dure et moins dépressible.

L’ouverture, soit spontanée, soit artificielle de ces abcès donne lieu en revanche à la manifestation d’un caractère fort important. En effet, la collection purulente présente une paroi profonde qui suit les mouvements de la respiration. Comme conséquence de cette disposition, il arrive qu’après l’évacuation du pus l’air tend à pénétrer dans le foyer pendant l’inspiration et qu’il en sort pendant l’expiration forcée, l’effort, la toux, etc.

Les abcès dont nous venons de parler présentent deux indications à remplir, ouvrir une issue au liquide purulent, combattre énergiquement la cause qui a déterminé la formation de la collection. — L’évacuation du pus n’offre aucune difficulté. Une ponction ou une simple incision suffit pour l’obtenir.

Lorsqu’on se contente de traiter de pareils abcès par l’ouverture simple, il peut arriver ceci : Ou bien la poche se remplit de nouveau et les choses se trouvent replacées dans leurs conditions premières.

Ou bien il s’établit une fistule dont la guérison est extrêmement difficile à obtenir. En outre l’existence de cette fistule s’accompagne d’une altération plus ou moins profonde de la constitution, de dépérissement et de cachexie.

Un moyen presque assuré de combattre avec succès et la reproduction de l’abcès et la persistance indéfinie des fistules, c’est le drainage au moyen des tubes élastiques. Nous avons traité de cette manière un nombre considérable d’abcès de ce genre, et dans tous les cas nous avons obtenu des résultats éminemment favorables.

Si l’abcès n’a point encore été ouvert, nous établissons une anse par la double transfixion de ses parois.

Si la fistule existe déjà, l’anse élastique est passée de manière à s’adosser aux parties osseuses malades.

Un traitement général doit toujours être employé concurremment avec les moyens locaux. Mais si le fond du foyer descend beaucoup plus bas que les fistules, l’écoulement du pus sera très-difficile et l’on pourra voir, si le foyer est vaste, se développer tous les phénomènes d’infection putride à cause du facile accès de l’air dans le foyer; il faut alors se bâter de prévenir ces accidents en faisant passer l’anse élastique dans le point le plus déclive.

Lorsqu’on aura constaté, à l’aide d’un stylet, l’étendue de l’altération osseuse, on pourra recourir à l’un des moyens généralement conseillés en pareil cas, savoir, la cautérisation, la rugination, la résection.

Desault a rapporté dans le Journal de chirurgie (t. II, p. 64) un cas dans lequel Thériot appliqua sur une côte cariée le cautère actuel trois fois en huit jours; puis, dix-huit jours après, il fit quatre nouvelles applications ; il n’en résulta aucun accident et le malade guérit de sa carie après quatre mois de traitement. — Cependant, on considère ce moyen comme dangereux à cause de l’action possible du calorique sur les organes importants au voisinage desquels on serait obligé d’opérer.

Si la maladie de l’os présentait peu d’étendue, la rugination serait un moyen préférable. On devrait enlever soigneusement avec l’instrument toute la partie altérée de l’os. — On panserait ensuite par occlusion jusqu’à ce que, la suppuration devenant plus épaisse et de meilleure nature, l’os se couvrît de bourgeons charnus.

Si la carie était trop étendue, on aurait pour ressource extrême la résection. — Celte opération pratiquée une fois par Galien a été exécutée plusieurs fois avec succès depuis cette époque. Quelques cas heureux entre autres ont été rapportés par Cittadini, Percy, Laurent, Richerand. M. Nélaton a vu deux fois pratiquer cette opération. Les malades ont succombé épuisés par l’abondance de la suppuration ou avec des phénomènes d’intoxication putride. On a observé à l’autopsie de vastes décollements de la plèvre.

Aussi, malgré la facilité du manuel opératoire, surtout lorsqu’on le pratique dans des cas où la séreuse est protégée par le tissu cellulaire sous-pleural épaissi, la considère-t-on généralement comme très-grave.

Voici d’ailleurs comment on procède à l’opération : les portions d’os malade sont mises à nu à l’aide d’une incision dont la forme et les dimensions sont mises en rapport avec l’étendue du mal ; les muscles intercostaux qui s’attachent à l’os malade sont divisés par l’instrument tranchant, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors, en glissant au-dessous une sonde cannelée; la côte est détachée de la plèvre à l’aide d’un manche de scalpel; puis on la coupe avec une scie à chaîne. Après la section on achève d’isoler l’os et on l’enlève.

La plaie est pansée par occlusion. Bientôt des bourgeons charnus s’élèvent des extrémités des côtes coupées et des parties environnantes. — La cicatrice acquiert de la solidité ; elle devient cartilagineuse et môme osseuse, et remplace la portion d’os qui a été enlevée.

Nous pouvons affirmer, d’après une expérience mainte fois répétée, qu’à l’exception des cas où existe un séquestre mobile qui doit être extrait au moyen d’une incision' suffisamment large, on peut, au grand avantage i des malades, se dispenser de toutes ces opérations de cautérisation, de rugination et de réséction sur la valeur desquelles nous nous sommes déjà suffisamment expliqué à l’occasion des caries sternales.

Le drainage donne une guérison beaucoup plus prompte et qui ne s’achète pas par des moyens aussi dangereux.

Il n’est pas très-rare de rencontrer des séquestres mobiles dans les abcès costaux.

En novembre 18-41, Ernest Cloquet a rapporté à la Société anatomique l’observation d’un homme mort de psoïtis et sur lequel on a trouvé un abcès du côté droit de la poitrine, abcès qui fut pris d’abord pour un abcès enkysté de la plèvre, mais que l’on reconnut ensuite être situé entre la plèvre costale et les côtes. Dans cet abcès était contenu un séquestre de la quatrième côte nécrosée, lequel avait une longueur d’environ un pouce et demi, mais une hauteur et une épaisseur peu considérables; ilétait libre dans le foyer au milieu du pus. Rien pendant la vie i n’avait fait soupçonner l’existence de cette maladie.

Il est important d’établir le diagnostic différentiel entre les fistules pleurales et les fistules thoraciques pariétales qui sont entretenues par la carie des côtes. On pourrait également confondre une fistule sans ; carie, succédant à un abcès froid intra ou extra-thoracique avec une fis-

Ilule succédant à la carie. Les réflexions et les faits suivants empruntés à l'ouvrage de M. Cruveilhier [Anat. pathol., t. II, p. 650) pourront jeter quelque lumière sur ce sujet.

La carie des côtes est assez fréquente; elle a pour conséquence la formation d’un abcès froid superficiel, lorsque la carie occupe la surface e externe de la côte, et la formation d’un abcès froid profond, d’un abcès r sous-costal, intermédiaire à la plèvre et à la côte malade, lorsque la : Carie occupe sa face profonde; et comme il arrive souvent que la carie

occupe toute la circonférence de la côte, il en résulte que l’abcès est i-j ai°rs ^ la fois intra-thoracique et extra-thoracique. D’ailleurs l’abcès ! intra-thoracique de la carie profonde ne tarde pas à devenir superficiel.

I Or, dans un certain nombre de cas, des abcès à la fois infra-thoraciques I et extra-thoraciques par carie des côtes ont été pris pour ces collections purulentes pleurales connues sous le nom d’empyèmes.

Obs. 477. Un jeune homme de 22 ans entra à l’hôpital de la Charité, avec une fistule

à la partie inférieure et latérale gauche de la poitrine. Il portait en outre à la région cervicale une fistule avec décollement de la peau dans une grande étendue.

Ce jeune homme, qui était phthisique, fut pris de douleur de tête, de délire et succomba à ces accidents cérébraux. A l’ouverture on trouva un peu d’eau dans les ventricules du cerveau et un œdème trouble du tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Les deux poumons étaient tuberculeux, mais la tuberculisation était bornée à leur partie supérieure.

La fistule purulente cervicale était due au décollement de la peau ; la fistule purulente de la partie inférieure et latérale gauche du thorax reconnaissait pour cause une carie de la dixième côte. Cette carie occupait toute la circonférence de la côte qui avait été usée au point de se rompre. Il existait même une petite esquille ; un foyer purulent considérable entourait la côte. Le diaphragme adhérent constituait la paroi interne de ce foyer qui ne communiquait nullement avec la cavité pleurale.

Dans le fait précédent, la carie costale a été bien évidemment le point de-départ de la fistule ; dans le cas suivant, la carie n’a joué qu’un rôle très-secondaire; il est môme probable qu’elle n’a été que consécutive.

Ods. 478. — Un homme de 45 ans est entré à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Cruveilhier, avec deux abcès thoraciques : l’un antérieur, situé sous le muscle grand pectoral droit, l’autre postérieur, beaucoup plus considérable, situé au niveau des cinq ou six dernières côtes.

Ces abcès, qui paraissent être symptomatiques d’une carie des côtes, sont vidés par la méthode sous-cutanée, mais ils se reproduisent bientôt et s’ouvrent spontanément plusieurs fois. Dans la pensée que la carie présumée des côtes pouvait être de nature syphilitique, on administre la liqueur de Van Swieten.

L’abcès antérieur semble guérir ; l’abcès postérieur reste listuleux ; la peau est décollée dans une grande étendue. Des tentatives imprudentes de guérison sont faites ; la peau décollée est incisée dans toute l’étendue du décollement.

Le lendemain, frisson, fièvre, oppression , état typhoïde. Mort au bout de quinze jours.

Autopsie. — L’abcès antérieur qui avait paru guéri ne l’est nullement. On l’avait cru consécutif à une carie* costale ; or les côtes et leurs cartilages sont intacts. Le siège du foyer est entre le grand pectoral d’une part, le petit pectoral et les cartilages costaux d’une autre part. Cet abcès présente trois prolongements digitiformes le long des trois espaces intercostaux correspondants ; il est tapissé par une membrane fongueuse, mince, fragile, qui est remplie par un pus crémeux morcelé.

L’abcès postérieur, depuis longtemps listuleux, a pour point de départ une carie de la onzième côte. Au niveau de cet abcès postérieur, il existe dans la cavité pleurale un foyer purulent considérable contenant un pus crémeux. Ce foyer est sans aucune communication avec l’abcès extérieur ; il n’y a point de carie à la face interne des côtes correspondantes, et le poumon qui constitue la paroi supérieure de ce foyer ne contient aucun tubercule.

La cause de la mort est dans une péritonite subaiguë ou latente qui ne s’est manifestée par aucun symptôme bien remarquable, mais dont l’existence est démontrée par la présence d’une certaine quantité de pus amassé dans le petit bassin et par une injection Mgère de la surface péritonéale des intestins.

Les abcès extra et intra-thoraciques, suite de carie costale, présentent le môme soulèvement dans les efforts d'expiration que les collections purulentes pleurales circonscrites qui communiquent à l’extérieur. Avant l’ouverture du foyer, il est impossible de les différencier; mais après l’ouverture, on reconnaît facilement s’il y a carie ou non.

11 est des abcès costaux qui simulent à s’y méprendre l’empyème purulent. La cause de cette illusion diagnostique réside souvent dans la présence d’un diverticule intra-thoracique, mais non intra-pleural. En d’autres termes une collection purulente siégeant au niveau des côtes peut présenter une poche intérieure située entre la plèvre et la paioi thoracique. On conçoit sans peine que les mouvements de va-et-vient du poumon exercent sur le liquide contenu dans cette sorte de bissac la même influence que sur le liquide d’un véritable empyème qui serait en communication avec une cavité extra-thoracique ; on conçoit qu il y ait flux et reflux de l’une dans l’autre poche, rentrée et sortie de l’air extérieur, s’il y a une ouverture fistuleuse, etc. C’est pour bien faire apprécier cette particularité de l’histoire de certains abcès costaux que nous rapportons l’observation suivante :

Obs. 479. — Abcès costal avec diverticule intra-thoracique simulant un empyème pui rulent. Drainage. — Laudereau (Paul), 31 ans, facteur de pianos, entre le 3 juillet 185G à 1 l’hôpital Lariboisière.

Il y a cinq mois, ce malade a commencé à éprouver dans la poitrine des douleurs qui gênent beaucoup sa respiration. Depuis cette époque la gêne respiratoire a été en augmentant ! et s’est accompagnée d’une toux vive et fréquente. Au moment où cet homme se présente à la consultation, on croit reconnaître qu’il existe à la partie antérieure droite du thorax ; un abcès fluctuant qui paraît dépendre d’une carie des côtes.

Un examen plus attentif fait constater que l’abcès est en communication directe avec la i poitrine. Il existe une fluctuation très-manifeste, et lorsque le malade tousse, la main qui ■ explore la tumeur perçoit un choc très-brusque, évidemment produit par le déplacement I instantané du liquide. De plus on sent parfaitement une interruption des côtes à travers laquelle on refoule aisément le liquide dans le thorax. Ces diverses circonstances font i naître tout naturellement l’idée d’un empyème; mais en poussant plus loin l’examen, en introduisant le doigt dans l’ouverture de communication, on sent des inégalités et même ü! i de la crépitation. On est donc conduit à admettre qu’il s’agit bien d’un abeès par carie a costale, abcès présentant un diverticule situé dans l’intérieur de la cavité thoracique, mais i en dehors de la plèvre. On présume qu’au moment où le malade tousse, le tissu pulmonaire I s’engage dans l’ouverture qui fait communiquer les deux poches et refoule l’abcès au dehors.

Le malade est d’une constitution très-faible; on trouve à la percussion des cavernes au sommet des poumons ; il y a une toux fréquente et quelquefois des hémoptysies. Huile de i foie de morue, 4 cuillerées par jour; 6 pilules d’iodure de fer; extrait gommeux thébaïque, 5 centigrammes, décoction blanche.

M. Bourdon, ayant examiné le malade, trouve que la respiration se fait bien tout autour de la tumeur, excepté pourtant au sommet de celle-ci, et que le poumon, en faisant hernie à travers les côtes cariées ou nécrosées, refoule la collection.

ÿ I * fuillet. — On fait l’opération du drainage en dirigeant le tube dans le sens vertical. Cataplasmes.

8. La suppuration fournie par le foyer a été très-abondante ; sommeil bon ; pas de fièvre ; un peu d’appétit.

20. — La suppuration est toujours abondante; mais il ne s’est produit aucun accident. Le malade, maigre les remontrances qu’on lui fait sur le danger d’une imprudence, demande sa sortie. Exeat.

II est des suppurations costales dont on ne jieut pas toujours démon-

Irer par le cathétérisme la nature carieuse. Cependant la marche de la maladie, son développement, son aspect, en un mol les nombreuses analogies que présentent ces sortes d’abcès avec de véritables suppurations costales conduisent à penser, même en l’absence de la sensation caractéristique que donne le style t introduit dans un foyer carieux, qu’on a bien réellement affaire à une suppuration ostéopalhique. C’est du moins l’opinion que nous nous sommes faite de quelques-uns des cas suivants, dans lesquels nous nous sommes laissé guider pour admettre l’existence d’un abcès costal, par l’analogie que présentent ces cas avec une série d’autres faits que nous avions récemment observés.

Obs. 480. — Abcès froid par carie costale. Drainage. Guérison. — Bertrand (Claude), ' 21 ans, infirmier, est entré le 15 décembre 1855 à l’hôpital Lariboisière, salle Saint- Louis, 34.

Yers les premiers jours de décembre, ce malade éprouva à la partie latérale gauche de la poitrine, vers la cinquième côte, une douleur assez légère. 11 ne s’en préoccupa pas d’abord, mais au bout de huit jours son attention fut attirée par l’existence dans le point où régnait la douleur d’uue tumeur assez volumineuse.

Le malade attribuant cette tumeur à un coup qu’il s’était donné, l’interne de garde crut simplement à une bosse sanguine et fit appliquer sur la partie affectée douze coups de scarificateur. Cette application n’ayant amené aucun résultat, le malade entra dans nos

Le 20 décembre, M. Chassaignac ouvre par le drainage la tumeur qui donne issue à un pus mêlé de sang. L’exploration de la cavité purulente au moyen du stylet fait reconnaître une carie de la cinquième côte avec dénudation des cartilages des sixième et septième côtes. Une anse élastique est laissée à demeure dans le foyer.

La suppuration persiste pendant deux mois environ après l’ouverture de l’abcès, sans modification très-notable.

Dans cet intervalle un traitement tonique est administré, sous l’influence duquel les forces et l’embonpoint renaissent, la constitution s’améliore et le malade, entré pâle et cachectique, reprend toutes les apparences de la santé.

L’état local se modifie avantageusement dans les derniers jours de février et lorsque le jeune homme sort de l’hôpital, le 5 mars, son rétablissement est complet.

Ce malade, qui, dans l’espace de quelques mois, a été guéri d’une carie costale bien constatée, a été revu par nous le 20 juillet 1857 à l’hôpital Lariboisière où il a conservé ses I fonctions d’infirmier. Il présente deux cicatrices adhérentes à l’os et qui témoignent d’une > manière non douteuse de l’altération antécédente et de la cicatrisation définitive d’une i carie traitée par le drainage. Cet exemple de guérison d’une carie au moyen du drainage par adossement a d’autant plus d’importance que le malade ayant été revu au bout d’un long espace de temps, nous avons acquis la preuve de la stabilité des résultats obtenus.

Au fait qui précède nous croyons devoir joindre le suivant comme exemple de ces abcès à origine ostéopathique probable, abcès que nous • avons presque constamment réussi jusqu’à ce jour à guérir par le drai-

Ous. 481. — Abcès froid sous-mammaire. Drainage. Guérison. — Gérard (Marguerite), 45 anS) cntre à l’hôpital Lariboisière le 31 juillet I85C. Mariée; bonne constitution; pas de maladie antérieure grave.

salles.

Cette femme présente, au-dessus du sein gauche, à trois travers de doigt environ audessous de la clavicule, une tumeur qui présente les caractères suivants. Du volume d’un œuf de poule, cette tumeur est mobile sous la peau et se déplace facilement en tous sens, excepté dans sa partie postérieure qui ne peut être écartée de la paroi thoracique, quoiqu’il soit très-facile de saisir avec les doigts la portion proéminente de la tumeur. On constate facilement ainsi qu’elle est complètement indépendante et de la clavicule et de la glande mammaire qui ne présente aucune trace d’altération. Les téguments sont intacts ; il n’y a pas de veines superficielles anormalement développées ; pas de tuméfaction ganglionnaire dans l’aisselle.

Lorsque, appliquant les mains sur deux points opposés de la tumeur, on presse avec le doigt sur sa paroi superficielle, celle-ci se déprime un peu et la main placée latéralement reçoit un choc profond. Il y a donc là une fluctuation, mais obscure et qui donne l’idée d’une tumeur à parois épaisses contenant un liquide. On diagnostique un abcès froid.

Cet abcès tient-il à une cause syphilitique? ne serait-ce pas une tumeur gommeuse suppurée? L’interrogatoire le plus pressant, l’examen le plus attentif des organes génitaux et de la surface tégumentaire n’apprennent rien qui autorise à admettre cette étiologie. D’autre part, la glande mammaire n’ayant jamais été malade, il est difficile d’attribuer la tumeur actuelle à une ancienne affection de cet organe.

Reste donc l’hypothèse d’un abcès froid, en faveur de laquelle milite ce fait déjà mentionné que la tumeur adhère par un point de sa hase à la paroi thoracique.

On traitera la collection par le drainage ; mais, comme l’erreur est possible en fait de fluctuation, on fera d’abord une ponction exploratrice pour s’assurer de la présence d’un liquide.

Le chloroforme ayant été administré à la malade, on plonge dans la tumeur un trocart explorateur. Quelques gouttes d’un pus grumeleux, mal lié, sortant par la cauule, viennent confirmer le diagnostic. Immédiatement après, on établit dans le foyer deux anses élastiques qui versent au dehors une grande quantité de pus, lequel rappelle les caractères du pus des abcès ostéopathiques.

A la suite de cette évacuation la tumeur s’affaisse, mais non complètement, en raison de l’épaisseur des parois. Cataplasmes.

Point de fièvre, point d’inflammation locale les jours suivants. Ce qui prouve une fois de plus la tolérance de nos tissus pour les tubes élastiques. La facilité avec laquelle se fait l’écoulement du pus dispense de recourir aux douches pour déterger la cavité de l’abcès.

Dès le 15 août, sous l’influence de cette bonne canalisation, les parois de la cavité commencent à s'affaisser et, le 22, c’est à peine si l’on sent une légère saillie dans le point où existait la tumeur.

23 août. — La malade quitte l’hôpital; les tubes sont encore en place, bien qu’il ne s’écoule plus de liquide; mais on assure ainsi et l’on complète la guérison. La malade reviendra se faire ôter ses tubes à la consultation.

Nous avons encore à mentionner les abcès des parois latérales du thorax qui succèdent à une perforation de la plèvre. On les observe dans deux circonstances différentes. Ordinairement il y a un épanchement purulent ou séro-purulent dans la cavité de la membrane et, le feuillet pariétal venant à s’ulcérer, une partie du liquide passe à travers la petite ouverture, dans l’épaisseur des parties molles, pour donner lieu à un . abcès sous-tégumentaire, qui communique avec l’épanchement. C’est là i un mode de terminaison spontanée des épanchements pleurétiques ; i mais d autres fois, en des circonstances plus rares, il n’y a point de liquides épanchés dans la plèvre, et le point de départ de l’abcès parié-

tal est dans une maladie du poumon. Cette seconde variété a été vue plusieurs fois chez des phthisiques parvenus à une période avancée de la maladie. Il faut admettre alors que le pus d’une caverne pulmonaire a ulcéré les deux feuillets de la plèvre qui se trouvent réunis et adhérents dans le point correspondant à la caverne, et que le liquide, ne pouvant s’épancher dans la cavité de la membrane, se porte au dehors.

MM. Bérard aîné et Velpeau (Anat. chir. , 2e édit., 1. 1, p. 614) ont signalé cette origine remarquable qui offre un caractère tout particulier : car, comme ces abcès communiquent avec le tissu pulmonaire, el que dès lors l’air peut arriver jusqu’à eux, ils donnent lieu, si on les ausculte, à de la crépitation et à du gargouillement.

Pour compléter ce que nous avions à dire des abcès pariétaux, il nous resterait encore à parler des abcès du sommet et des abcès de la base du thorax. Mais les premiers se confondent avec les abcès de la partie inférieure du cou. Quant aux abcès de la base, comme ils ne sont fournis que par des collections purulentes sus -diaphragmatiques, leur élude appartient au domaine de la pathologie interne.

Art. 4. — Fistules thoraciques.

§ 1er. FISTULES BRONCHO-PLEURALES.

Fistules broncho-pleurales. — Elles constituent l’un des accidents les plus graves de la phthisie pulmonaire parvenue à sa dernière période. Elles ont ordinairement pour point de départ un petit foyer tuberculeux superficiel. — chose remarquable, ce ne sont jamais les grandes cavernes tuberculeuses qui se rompent dans la cavité pleurale, mais bien de tout petits foyers sous-pleuraux, soit tuberculeux, soit purulents. Le plus ordinairement, dit M. Cruveilhier (Anat. path t. II, p. 665), ce sont de petits abcès qui attaquent, pour ainsi dire, la plèvre sourdement, de sa surface adhérente vers sa surface libre, sans que le travail irritatif ait été assez considérable pour qu’une adhérence préalable se soit établie entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale correspondante. Quelquefois aussi un petit épanchement pleural s’oppose à cette adhérence. Les grandes cavernes tuberculeuse» au contraire sont constamment accompagnées d’adhérences qui Pre' viennent la perforation, et par conséquent l’épanchement d’air dans la plèvre.

Le pneumo-thorax est la conséquence nécessaire de la communication d’une bronche avec la plèvre, et si la vie se prolonge pendant quelque temps le pneumo-thorax ne tarde pas à se compliquer de pleurésie

purulente.

Pourquoi certains malades succombent-ils rapidement (en quelques jours et môme en quelques heures) à la formation d’une fistule bronchopleurale, tandis que d’autres survivent pendant un temps plus ou moins long? L’état du poumon du côté opposé à celui qui est le siège de la maladie donne la solution de cette question. Car le poumon affaissé par le pneumo-thorax et plus lard par la pleurésie purulente n’est d’aucune utilité pour la respiration, et, si l’autre poumon est farci de tubercules, s’il n’est perméable que dans une partie de son étendue, il ne pourra suffire aux besoins de l’hématose. S’il est à peu près sain, il suffira pendant un temps plus ou moins long à l’entretien de la vie.

M. Cruveilhier a vu, dit-il, guérir dans l’espace de trois mois un homme atteint de pneumo-thorax et par conséquent de fistule bronchopleurale. C'était un homme bien constitué et vigoureux qui fut pris subitement d’une gêne considérable dans la respiration, avec légère douleur au côté droit du thorax. — L’existence d’un pneumo-thorax fut constatée ; aucun épanchement ne survint, et au bout de trois mois, il n’y avait plus trace de la présence de l’air dans la plèvre.

Ce fait pourrait donner matière à des contestations que nous ne soulèverons point ici.

§ 2. FISTULES PLEURO-BRONCHIQUES.

Elles sont beaucoup plus rares que les fistules broncho-pleurales.

Quand une fistule s’établit de la plèvre vers les bronches, c’est dans les cas de collections purulentes ou séro-purul entes pleurales suite de pleurésies circonscrites, lesquelles s’ouvrent dans le poumon ou plutôt dans une bronche. M. Cruveilhier admet que même dans ce cas un petit abcès sous-pleural a été l’intermédiaire nécessaire pour cette perforation. — Car la plèvre est aussi facile à entamer par sa surface adhérente qu’elle est difficilement attaquable par les phlegmasies qui agissent ; sur sa surface libre.

M. Cruveilhier a eu occasion d’observer chez une jeune malade âgée de 18 ans un cas de pleurésie purulente dans lequel le pus, en même temps qu’il se dirigeait vers la peau au niveau de la région mammaire, était expectoré en très-grande abondance. Il existait depuis six ans, trois fistule spleuro-cutanées dont une par ouverture artificielle et deux par ouverture spontanée; le pus se faisait jour tantôt par l’une, tantôt par l’autre de ces ouvertures. Quelquefois il se produisait une petite hémorrhagie qui paraissait succédanée de l’époque menstruelle.

On conçoit que chez le même sujet il puisse exister à la fois une pleu- : résie interlobaire circonscrite par des adhérences et une pleurésie générale. Il peut donc se produire chez un même individu une fistule pleuro-cutanée et une fistule pleuro-bronchique.