SUPPURATIONS DES PAROIS DE L’ABDOMEN

Art. 9 er. — Paroi anterieure.

Les phlegmons et abcès qui se développent dans la paroi antérieure de l’abdomen peuvent être divisés en superficiels et en profonds. — Les abcès superficiels, se comportant comme les abcès des autres parties du corps, ne méritent pas de mention spéciale; quant aux abcès profonds, ils offrent quelques particularités dignes d’être signalées.

Le phlegmon, qui prend naissance dans l’épaisseur des muscles abdominaux, donne lieu à une tumeur, d’abord aplatie, puis dure et extrêmement sensible au toucher. L’apparition de cette tumeur est habituellement précédée par des douleurs assez intenses, qui s’accompagnent bientôt d’une fièvre vive. La grande quantité de nerfs qui se distribuent dans l’épaisseur delà paroi antérieure du ventre, et, d’autre part, la résistance qu’opposent au développement de la tumeur les divers plans musculaires et aponévrotiques qui peuvent la séparer de la peau, expliquent l’intensité de ces douleurs et de cet appareil fébrile. Ces douleurs sont encore exaspérées par la toux, les inspirations fortes, le redressementdu tronc, l’excrétion de l’urine et des matières fécales, et en général, par tous les efforts, ainsi que par les mouvements ou les actes qui exigent, pour leur accomplissement, le concours des muscles abdominaux.

Si profondément que soit placé le phlegmon, et lors môme qu’il s’est formé dans un point plus rapproché du péritoine que de la surface externe de l’abdomen, il tend d’ordinaire à se porter en dehors.

La suppuration est la terminaison la plus ordinaire du phlegmon de la paroi antérieure de l’abdomen. Quelquefois l’abcès semble foire saillie au dedans, et gêner par son volume et par son poids l’action des viscères subjacents. Mais, en général, c’est vers l’extérieur que la suppuration tend à se frayer une route, et voici les raisons qu’on a données de cette tendance. D’une part, le péritoine s’épaissit par l’addition d’exsu-

dations nouvelles au niveau de l’abcès, d’autre part, les viscères, par leurs mouvements d’expansion et parla résistance cpi’ils présentent, refoulent au dehors les liquides qui tendraient à pénétrer dans la cavité péritonéale.

Quoi qu’il en soit, le caractère le plus saillant des collections purulentes qui se forment dans l’épaisseur des parois abdominales, c’est la fétidité de la suppuration, fétidité qui rappelle l’odeur des matières fécales, au point de faire croire, dans certains cas, à une perforation de l’intestin, et à sa communication avec le foyer. — En parcourant les nombreuses observations d’abcès semblables, qui existent dans la science, celles relatées par Trécourt, Bordenave, Eller, Gooch, Winship, Collomb, Bourienne, etc., on peut s’assurer que cette fétidité ne provenait point d’une communication de l’intestin avec la poche purulente. Elle résulte, selon nous, d’une sorte d’endosmose, d’une transsudation des gaz stercoraux, et nous la désignons pour cela sous le nom d’odeur de transsudation. — C’est le même phénomène qu’on observe pour les abcès de la marge de l’anus, du voisinage de la bouche, du vagin, abcès dont la fétidité est bien connue, quoiqu’ils n’aient que des rapports de voisinage avec les diverses cavités muqueuses ci-dessus indiquées.

Dupuytren pensait que le pus peut avoir une odeur stercorale trèsmarquée, en l’absence de toute communication entre l’intestin et la poche purulente, et, d’autre part, que cette communication existant, les matières fécales ne pénètrent pas nécessairement, ne pénètrent môme que rarement dans le kyste, opinion dont il donne les trois raisons suivantes : 1° Les abcès se vident graduellement, et la pression abdominale qui agit continuellement, empêche qu’il ne se fasse un vide dans leur intérieur; 2° l’ouverture de communication est presque toujours oblique ; 3° l’intestin est décollé et fait office de soupape. (. Leçons orales de clinique chirurgicale, t. III, p. 340.)

En raison de leur fétidité particulière, les abcès de la partie antérieure de l’abdomen pourraient en imposer pour des abcès stercoraux ; mais l’impossibilité de découvrir aucune communication avec l’intestin, l’absence de matières stercorales. mélangées avec le pus, et la marche assez rapide de l’abcès vers la cicatrisation, permettront aisément de les distinguer. Le phlegmon pourrait aussi, dans le principe, en raison de la douleur aiguë et de la réaction fébrile qui l’accompagnent, éveiller l’idée d’une péritonite. Mais un examen attentif fera reconnaître que cette douleur a quelque chose de fixe et de circonscrit, qu’elle fait corps avec les parois abdominales, et d’ailleurs, on n’observe ni la dépression profonde du pouls, ni l’altération des traits, ni les vomissements qui caractérisent la péritonite.

Dans le cas que nous allons rapporter, la présence des gaz dans l’abcès des parois abdominales aurait pu devenir une cause de difficultés diagnostiques. La sonorité que donnent, en pareil cas, les cavités puru-

SECT. IX. — SUPPURATIONS ABDOMINALES

lentes qui contiennent des produits gazeux, n’implique pas nécessairement l’existence d’une communication du foyer avec la cavité intestinale. — Le seul voisinage du péritoine peut donner lieu à cette production de gaz, aussi bien qu’à la fétidité particulière de l’abcès.

Oiis. 496. — Le 7 décembre 1849, M. Vernois me fit appeler dans son service, à l’hôpital Saint-Antoine, pour un malade qui, après avoir offert les signes non douteux d’une vive inflammation de la fosse iliaque droite, présentait dans la paroi antérieure de l’abdomen du côté droit, à peu de distance de l’ombilic, une tumeur du volume d’un œuf, mais régulièrement arrondie et qui était le siège d’une fluctuation un peu équivoque en raison d’un mélange de gaz et de liquides, en même temps qu’elle donnait à la percussion un son clair et tympanique.

Armé d’un trocart explorateur très-fin, je pénétrai dans la tumeur. 11 ne sortit rien ; mais la canule, après avoir été retirée, ramena à son extrémité deux gouttes de pus d’une excessive fétidité. Cela étant bien constaté, je n’hésitai pas à inciser la paroi abdominale en me guidant de la manière la plus stricte sur le trajet de la ponction faite par le trocart.

Lorsque j’eus fait ma première incision, il s’échappa par la plaie un grand nombre de bulles de gaz très-fétides qui m’auraient conduit à penser que j’avais ouvert l’intestin, s’il n’était pas survenu immédiatement après une abondante quantité de pus (un demi-litre environ).

Je plaçai une mèche dans l’ouverture pour maintenir le parallélisme des couches superposées de la paroi abdominale, lesquelles auraient pu en se déplaçant fermer l’ouverture plus ou moins complètement et favoriser l’infiltration du pus dans leurs interstices celluleux.

Je n’ai pas revu ce malade ; mais j’ai appris depuis par M. Vernois qu’il avait parfaitement guéri.

La dyssenterie peut être le point de départ d’une inflammation du tissu cellulaire de la fosse iliaque droite, et d’un abcès qui s’ouvre à la peau dans la région inguinale ; dans l’un et dans l’autre cas, uné perforation de l’intestin peut avoir lieu, et une fistule entéro-cutanée peut s’établir à la suite de l’ouverture de l’abcès.

Au début de la maladie, les antiphlogistiques locaux et généraux, les cataplasmes, les bains, seront employés dans le but de prévenir la terminaison par suppuration. Celle-ci une fois établie et reconnue, l’incision sera faite de bonne heure et largement.

Il ne faut pas trop s’étonner de la profondeur à laquelle on doit pénétrer pour ouvrir certains abcès de la paroi abdominale antérieure et inférieure. —Cela m’a paru dépendre, dans plusieurs cas que j’ai rencontrés, de la présence d’une exsudation plastique, qui épaissit les couches musculaires, à tel point, qu’on croit être arrivé dans la cavité abdominale, alors qu’on n’a traversé encore que les muscles obliques. Il m a paru aussi qu il se formait alors, au-devant du péritoine, une exsudation de même nature, qui donnait également une épaisseur considérable aux lames extérieures de cette membrane. On ne saurait trop prémunir les praticiens contre une apparence trompeuse qui peut les empêcher d oser atteindre le foyer purulent.

L’abcès une fois évacué, on aura recours au drainage pour prévenir l’extension du foyer et le décollement des muscles abdominaux.

On a remarqué, qu’après l’évacuation de la matière purulente, il restait presque toujours autour du foyer des noyaux indurés, qui ne se fondaient que très-lentement. — Les pommades résolutives, l’onguent napolitain, la pommade d’iodure de potassium, devront être employés en pareil cas plusieurs fois par jour, en onctions, pour accélérer la résolution de ces noyaux d’engorgement.

Fistules purulentes abdominales.

M. Cruveilhier a eu occasion de voir deux cas de fistules abdominales, très-remarquables par les clapiers, par les anfractuosités de leur trajet. — Dans l’un de ces cas, on était obligé d’entretenir le trajet fistuleux à l’aide d’une corde à boyau, sous peine de voir survenir une fièvre très-intense, et des accidents qui tenaient bien évidemment à la rétention du pus ; car tout rentrait dans l’ordre, lorsque les fistules s’étaient reproduites.

Le môme auteur a traité de la môme manière un jeune enfant qui lui fut amené d’Angers, pour un vaste abcès froid, occupant la région lombaire, abcès dont la cause était peu t-ôtre une carie de l’os iliaque. — Cet abcès fut ouvert par la potasse caustique. — L’ouverture resta fistuleuse pendant quelque temps; mais, cette ouverture s’étant fermée, des accidents fébriles très-intenses survinrent, et ne cessèrent qu’après l’évacuation du pus : une corde à boyau, en maintenant l’ouverture, prévint tous les accidents, lesquels se sont reproduits toutes les fois qu’on a cessé d’entretenir la fistule. — Au bout de quatre ans, on hésitait encore à supprimer la corde à boyau. — Si notre honorable et savant confrère eût connu le drainage par les anses élastiques, il aurait obtenu, d’une part, la cessation de tout accident résultant de la rétention purulente, et d’autre part, selon toute probabilité, la guérison radicale et définitive de ces fistules. Car nous en avons traité de semblables avec un plein succès.

Le fait suivant, cité également par M. Cruveilhier dans son ouvrage, (Anat. path., t. II, p. 637), peut être considéré comme un type de fistules purulentes par décollement des parois abdominales.

Obs. 497. — Fistule purulente consécutive à un abcès développé dans l’épaisseur des parois de l’abdomen. — Une femme de 52 ans, affectée de lupus, entra à l’infirmerie de la Salpétrière pour un ictère pendant la durée duquel elle fut prise d’érysipèle. A la suite de cet érysipèle, l’ictère ayant complètement disparu, il se manifesta, dans l'épaisseur des parois abdominales, à droite, un phlegmon étendu du rebord des fausses côtes à la crête iliaque et de la région lombaire droite jusqu’à gauche de l’ombilic. Une fluctuation sous-

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cutanée ne tarda pas à se manifester. L’abcès ayant été largement ouvert, il en sortit la valeur d’un crachoir plein de pus phlegmoncux bien lié.

Quel était le point de départ de cet abcès? Était-ce le foie? La qualité du pus ne pouvait rien apprendre à cet égard. Car il est bien démontré que le pus du foie ressemble exactement au pus des autres organes. D’un autre côté, l’induration qui entourait l’abcès était; parfaitement distincte du foie, dont le volume paraissait normal. Cependant, l’opinion que le point de départ des accidents était au foie ou à la vésicule paraissait réunir le plus de probabilités en sa faveur, d'autant plus que l’inflammation était survenue à la suite d’un ictère; la plaie restait fistuleuse; la malade dépérissait.

La plaie fut sondée avec une algalie de femme et l’on trouva un vaste foyer s’étendant surtout du côté de l’ombilic. Des tentatives de dilatation de l’ouverture fistuleuse ayant échoué, on divisa la paroi antérieure de la fistule à l’aide de l’entérotome de Dupuytren. L’entérotome étant tombé, on put introduire trois doigts dans le foyer et l’indicateur put arriver jusque dans la fosse iliaque droite.

Si, pendant que le doigt était enfoncé dans le foyer, on faisait tousser la malade ou si on lui faisait soulever la tête, il semblait que le doigt était comprimé entre deux pians musculeux ; il y avait donc lieu de penser que le foyer ouvert était situé dans l’épaisseur des parois abdominales, entre l’oblique interne et l’oblique externe, ou entre l’oblique interne et le transverse.

Mais ce foyer était-il le foyer primitif? n’était-il autre chose qu'un loyer secondaire en communication avec le foyer primitif, lequel était peut-être situé dans l’épaisseur du foie?

La malade continue à dépérir à la manière des phthisiques, épuisée, jju’elle est par la douleur et surtout par la suppuration, qui est considérable. Survient un érysipèle blafard, œdémateux et très-douloureux, autour de la moitié gauche du bassin; il s’étend à tout le membre inférieur, et le troisièmejour de son invasion la malade succombe.

Autopsie. — Le foyer principal largement ouvert présente plusieurs prolongements ou arrière-cavités avec lesquelles il communique par plusieurs ouvertures. Ce foyer, dans lequel les doigts avaient pu être introduits pendant la vie, a pour siège non l’intervalle de deux plans musculeux, mais bien le tissu cellulaire qui sépare lapeau du muscle oblique externe.

La sensation de l’existence de deux plans musculeux, sensation éprouvée pendant la vie de la malade, était donc illusoire; il n’y en avait qu’un seul. La tension de la peau donnait la même sensation qu’un plan musculaire.

En examinant les parois abdominales par leur face profonde, on trouve une adhérence intime entre ces parois et le fond de la vésicule du fiel. L’adhérence a lieu au moyen d’un prolongement du foyer principal, prolongement qui semble se continuer immédiatement avec la vésicule, en sorte qu’on pourrait croire, au premier abord, qu’il y a non-seulement continuité, mais bien communication entre ce foyer secondaire et la vésicule; mais la communication n’existe pas. 11 n’est pas sûr cependant qu’elle n’ait pas existé dans le principe; car il y a identité d’aspect entre la couleur ardoisée du prolongement listuleux qui atteint le fond de la vésicule et la couleur ardoisée de la surface interne du fond de cette vésicule elle-même.

Les prolongements ou arrière-cavités de l’abcès principal sont au nombre de huit, y compris le foyer adhérent à la vésicule, et ces prolongements occupent, les uns l’espace celluleux intermédiaire au grand oblique et à l’oblique interne, les autres l’espace celluleux intermédiaire à l’oblique interne et au transverse.

Quant à la cause de la maladie, elle paraît résider dans une affection des voies biliaires dont voici les particularités :

Le canal cholédoque est considérablement distendu, de même que le conduit hépatique et ses divisions. Un calcul occupe, sans l’obstruer complètement, l’orifice duodénal du premier de ces conduits. 11 y a donc eu rétention de bile, rétention considérable et longtemps continuée; car les voies biliaires n’ont pas recouvré leur calibre naturel, bien que le cours de la bile ait été rétabli. Dans l’épaisseur du foie se voient un grand nombre de petits ab-

cès biliaires multiloculaires, qui paraissent siéger dans les radicules biliaires distendues aux dépens des granulations hépatiques correspondantes. En outre, la vésicule biliaire est pleine de calculs; mais elle n’a d’ailleurs aucune communication avec le reste des voies biliaires.

N’est-il pas admissible que l’abcès des parois abdominales a eu pour point de départ une inflammation du fond de la vésicule biliaire, inflammation provoquée par la présence des calculs et qu’il y a eu un moment où il existait une communication entre la vésicule et les foyers des parois abdominales, et par conséquent, que cette fistule purulente a été dans 1 origine une fistule biliaire? Le défaut de communication entre la vésicule et le reste des voies biliaires expliquerait, dans cette hypothèse, la possibilité de la cicatrisation de la perforation de la vésicule. .

Rien de plus instructif qu’un pareil fait à l’égard du drainage, qui, en prévenant l’effroyable diffusion purulente à laquelle la malade a succombé, aurait seul pu lui sauver la vie.

Art. *. — Paroi postérieure.

De même que la paroi antérieure, la paroi postérieure de l’abdomen peut présenter des furoncles, des anthrax, qui n’ofirent dans cette région rien de particulier.

Il est une variété d’abcès sur laquelle nous avons appelé l’attention dans un travail publié en -1853 dans les Archives de médecine (numéros d’avril et de juillet) et qui s’observe parfois sur la paroi postérieure de l’abdomen. Nous voulons parler des collections purulentes qui se développent dans la cavité des bourses muqueuses accidentelles de celte région. En voici un exemple :

Obs. 498. — Etienne Zabet, serrurier, 34 ans, entré à l’hôpital Saint-Antoine, le 1er mai 1849, pour une tumeur du volume du poing, siégeant à la partie inférieure de la région lombaire, avec rougeur et amincissement de la peau.

Le 16, M. Nélaton, qui dirigeait à cette époque le service de chirurgie à l’hôpital Saint- Antoine, ouvre la tumeur d’où s’écoule une grande quantité de pus de bonne nature. Le malade assure n’avoir jamais reçu de coup dans cette région et ne sait à quoi rapporter l’apparition de la tumeur. M. Nélaton explore la cavité de l’abcès et ne trouve aucune trace de dénudation ni d’altération osseuse quelconque. On applique des cataplasmes.

Au bout de huit jours, on fait des injections iodées dans le foyer; ces injections sont faites tous les matins exactement pendant onze jours, lorsque le malade, ayant été atteint du choléra, est transporté dans les salles de médecine. Enfin, le 18, il revient en chirurgie; je l’examine, et, me rappelant quelques faits antérieurs de bourses de ce genre, produites dans cette région par la pression de bandages herniaires et enflammées par suite du mauvais entretien de ces bandages, je m’enquiers si le malade n’a point de hernie, et voyant qu’il en avait une et qu’il la maintenait antérieurement à son séjour au lit, je me fais présenter le bandage que je trouve dans l’état le plus défectueux et presque complètement dégarni à l’extrémité postérieure du ressort. Il ne me restait plus aucun doute sur la cause de la suppuration dans la bourse sous-cutanée iliaque postérieure.

Le 21, le décollement étant considérable, je débridai très-largement et je bourrai de charpie tout l’intérieur de la cavité complètement béante. Le 23, la charpie étant restée deux jours en contact avec la surface que je voulais modifier, j’ai recours au pansement par occlusion.

SECT. IX. — SUPPURATIONS ABDOMINALES

Le 30, on enlève l’appareil ; la suppuration est très-abondante, les bourgeons charnus sont bien prononcés et l’aspect de la plaie est très-satisfaisant ; occlusion.

G juillet. — Renouvellement delà cuirasse; presque pas de suppuration. Solution d’azotate d’argent à 5 grammes pour 30.

12 et 16. — Renouvellement de l’appareil; la surface suppurante n’a plus que les dimensions d’une pièce de 5 francs.

Le 25, le malade sort de l’hôpital complètement guéri.

J’ai eu occasion d’observer à l’hôpital Saint-Antoine un fait dont l’histoire peut être rapprochée de l’observation qui précède à raison de l’analogie d’aspect qui existe entre les bourses sous-cutanées des régions circà-pelviennes et certains abcès par congestion. Ce fait mérite attention en ce qu’il fait comprendre la possibilité d’une erreur de diagnostic.

Obs. 499. — Le malade dont il s’agit présentait une tumeur avec large décollement de la peau au niveau du point correspondant à la saillie que forme en arrière la portion trèsépaisse de la crête iliaque qui se trouve immédiatement en arrière de l’épine iliaque postérieure supérieure. Or, j’ai remarqué que, chez les sujets atteints de hernie et qui portent depuis longtemps un bandage, le point précédemment indiqué est le siège d’une bourse sous-cutanée qui existe peut-être généralement, mais qui est à coup sûr pljis étendue et à parois plus épaisses chez les sujets qui ont porté un bandage : cette bourse est placée plus bas que celle qui a été décrite par M. Cruveilhier sous le nom de bourse lombaire. Elle existait très-marquée chez le sujet en question, lequel, atteint de deux hernies inguinales, portait depuis longtemps un bandage double et était de plus très-maigre. Cette circonstance est à noter, attendu que c’est précisément quand la peau n’est pas doublée d’un coussinet graisseux que son froissement, presque continu, par la pression du bandage contre une partie osseuse est éminemment propre au développement d’une bourse sous-cutanée. Mais par cela même que le sujet de l’observation était très-maigre et d’une chétive constitution, il y avait lieu de se demander si la collection n’était point le résultat d’un abcès symptomatique dépendant d’une carie soit des vertèbres, soit de l’os iliaque. Dans cette dernière supposition, on aurait pu temporiser. Guidé par la remarque dont il a été i parlé plus haut sur les bourses sous-cutanées produites par les bandages, j’eus quelque j soupçon d’un hygroma produit et enflammé par la pression continue de l’appareil. Ces doutes, l’exploration tendit à les confirmer. En effet, le stylet, conduit avec soin dans toutes : les directions qu’offrait le décollement, ne rencontra nulle part d’os altéré; il glissait sur tous les points avec la facilité due plutôt à une surface séreuse qu’à la surface si facilement saignante et presque toujours inégale et friable de l’intérieur d’un abcès.

Aidé de ces signes, je débridai largement et dans toute l’étendue du décollement, puis je remplis de charpie l’intérieur de la cavité : celle-ci, mise à nu, présentait l’aspect lisse d’une cavité organisée depuis longtemps. Le lendemain de l’opération, la surface de la plaie était très-peu douloureuse au contact, ce qui n’eût pas eu lieu dans le cas d’abcès. Le malade a très-bien guéri.

Parmi les collections purulentes qui peuvent s’ouvrir encore dans la région lombaire nous devons mentionner les abcès développés dans l’épaisseur des masses musculaires et notamment dans le muscle carré des lombes, ceux qui se forment dans le tissu cellulaire périnéphrétique ou dans les reins eux-mémes et enfin les abcès par congestion.

Les abcès développés dans l’épaisseur même de la région lombaire

ne présentent rien de particulier. Comme les abcès de la paroi antérieure de l’abdomen, ils tendent à se porter vers l’extérieur.

Les abcès qui se forment dans le tissu cellulaire périnéphrétique, aussi bien que les abcès rénaux dont nous parlerons bientôt, sont susceptibles, entre autres terminaisons, de se frayer un passage à travers la paroi abdominale postérieure et de s’ouvrir à la région lombaire. Mais ce sont là des cas exceptionnels, comme nous l’établirons plus bas en indiquant les diverses voies que le liquide purulent peut suivre pour arriver à l’extérieur. Dans le cas où ces abcès se portent du côté des lombes, le diagnostic peut être établi à l’aide non-seulement de l’odeur urineuse du liquide contenu dans la poche, mais encore à l’aide des altérations que présente quelquefois simultanément l’urine excrétée par ses conduits naturels, des douleurs siégeant depuis longtemps dans la région des reins, etc.

Le pronostic de ces abcès est très-grave. Leur ouverture devrait être précédée d’une ponction exploratrice et suivie de douches abondantes pratiquées tous les jours dans la cavité purulente, puis du placement à demeure de canules en Y dans la plaie, afin d’éviter les dangers auxquels pourrait donner lieu l’infiltration de l’urine dans les parties circonvoisines. — Si le trajet fistuleux tardait trop à se fermer, on pourrait tenter, à l’aide des injections iodées, de provoquer une inflammation adhésive.

Quant aux abcès par congestion de la région lombaire, ils ont été déjà étudiés quand nous avons fait l’histoire générale des abcès par congestion.