C. SUPPURATIONS DES LIGAMENTS LARGES

L’inflammation suppurative du tissu cellulaire compris entre les deux replis du péritoine qu’on nomme ligaments larges, beaucoup plus fréquente que celle des trompes, mais plus rare que celle des ovaires avec laquelle, d’ailleurs, elle coïncide souvent , survient presque toujours à la suite de couches.

Elle détermine une douleur vive et profonde sur un des côtés de l’excavation pelvienne ; souvent aussi par la palpation on découvre une tumeur dure, douloureuse, dirigée transversalement ou plutôt obliquement suivant une ligne parallèle à l’aine. Cette tumeur proémine plus tard à l’hypogastre et jusque dans la fosse iliaque ; le tissu cellulaire de cette région finit souvent par s’enflammer à son tour. Le toucher vaginal et surtout le toucher par le rectum font reconnaître une tumeur rénitente ou fluctuante, qu’on distingue et qu’on isole bien de l’utérus; mais il est absolument impossible de déterminer si cette tumeur est constituée par l’ovaire ou si elle l’est par le ligament large.

D’ailleurs, quel que soit celui des deux organes aux dépens duquel l’abcès s’est formé, les dangers que courent les malades sont absolument les mômes; le pus peut s’échapper par les mômes voies; enfin les indications à remplir ne diffèrent pas.

D. SUPPURATIONS DE L’UTÉRUS.

Nous ne parlerons dans cet article que de l’inflammation suppurative du tissu propre de l’utérus, la suppuration des veines et des lymphatiques de cet organe ayant été déjà traitée à l’article Phlébite.

La métrite aiguë, quelles que soient les causes qui l’aient provoquée,

: est l’origine habituelle des abcès du parenchyme utérin.

« La densité du tissu de la matrice, dit Lisfranc, n’y permet pas l’accumulation d’une grande quantité de matière purulente et l’anatomie pathologique a démontré que le pus qui se fait jour dans divers organes et qui a été considéré comme provenant des parois de l’utérus avait été sécrété dans l’une des fosses iliaques internes ou dans d’autres points du tissu cellulaire du bassin. » (Loco cit. p. 613.)

Quoi qu’il en soit, le pus peut se présenter dans le tissu utérin sous

plusieurs aspects. Tantôt il est à l’état d’infiltration et l’on ne reconnaît sa présence que lorsqu’on presse fortement le tissu entre les doigts : le pus est visible entre les fibres musculaires de la matrice qui sont pâles, séparées et comme disséquées; elles semblent avoir subi une sorte de macération.

D’autres fois le pus est réuni en foyers et l’on observe un ou plusieurs abcès développés dans l’épaisseur des parois utérines ; le plus ordinairement ces collections purulentes sont disséminées dans l’organe dont tout le tissu présente des altérations plus ou moins graves ; mais quelquefois elles sont séparées les unes des autres par un tissu parfaitement sain, et sont évidemment le résultat de phlegmons isolés. C’est à Lisfranc ( loc . cit. p. 615), que nous empruntons cette dernière assertion et nous pensons avec MM. Monneret et Fleury, qu’il ne faut l’admettre qu’avec une certaine réserve. Souvent on a pris pour des abcès des parois utérines des collections purulentes contenues dans les veines ou les vaisseaux lyjnphatiques de l’utérus, et sans prétendre que la suppuration de la matrice soit aussi rare que le pense Wenzel ( Ueber die Krankheiten des Utérus, p. 52), nous croyons qu’une méprise semblable a été fréquemment commise.

Le volume des abcès utérins varie d’ordinaire entre celui d’un pois et celui d’une noisette ou d’une petite noix; rarement il dépasse cette dernière dimension. Cependant, Lisfranc a vu deux abcès qui avaient le volume de la moitié du poing ( loco cit. p. 614). Le nombre des collections purulentes est, en général, en raison inverse de leur volume.

Dans quelques cas, en l’absence de toute trace de phlegmasie péritonéale, le pus est réuni entre la surface de l’utérus et la séreuse qui le recouvre. Le feuillet du péritoine est décollé dans une étendue plus ou moins considérable et le pus réuni en nappe au-dessous de lui. Mais hâtons-nous de dire que cette dernière lésion anatomique dont l’existence est aujourd’hui contestée, appartient à l’histoire des phlegmons péri-utérins qui sera pour nous l’objet d’une étude particulière.

« Lorsque la métrite doit se terminer par suppuration, dit Murat (. Dict . des sc. méd., t. XXXIII, p. 277), il se manifeste des symptômes assez analogues à ceux qui ont lieu dans toutes les inflammations intérieures qui tendent à la suppuration; ainsi les accidents inflammatoires qui ont été portés au plus haut degré d’intensité restent encore, pendant 1 quelque temps dans cet état; la douleur persévère, malgré la chute du mouvement fébrile; la tension de l’hypogastre n’est pas aussi prononcée ; mais le ventre reste toujours ballonné et presque toujours empâté , une sorte d’inquiétude physique et morale à la fois tourmente les ma- ' lades; elles éprouvent une chaleur, une pesanteur permanentes et des élancements dans la région pelvienne ; les élancements sont d’autant plus vifs que les parois de la cavité où s’accumule le pus sont plus tirail-

lées; les yeux sont abattus, la tête lourde et embarrassée; il se manifeste des frissons irréguliers qui se répètent plus particulièrement à la chute du jour; des sueurs profuses ont lieu pendant la nuit. »

Fr. Hoffmann avance que des douleurs se manifestent dans les reins et vers la tète : In abscessibus uteri mammœ plerumque simul sunt affectœ, sinciputque extraordinariè dolet.

La douleur est circonscrite autour des foyers purulents, ce qui permet peut-être dans quelques cas de déterminer le point où siège l’abcès.

« Le foyer, dit Murat, n’occupe ordinairement qu’une seule des régions de la matrice; une douleur fixe, qui répond au pubis, à la vessie et augmente par l’émission des urines, indique que l’abcès se trouve à la partie antérieure de l’utérus; la douleur répond au rectum et s’accroît lorsque la femme se livre à des efforts de défécation, si le foyer est situé à la partie postérieure de l’utérus ; une douleur pongitive entre le pubis et l’ombilic fait pressentir que le foyer occupe le fond de l’organe. »

Ces signes diagnostiques sont loin d’avoir l’importance que leur suppose Murat, et l’on sait aujourd’hui toutes les difficultés qu’il y a, non pas seulement à distinguer entre eux les abcès des diverses parties de 1 utérus, mais môme en reconnaître l’existence. Tout au plus peut-on dire avec Van Swieten : « St dolor circà uterum maneat pertinax , absque signis pessimis, suppuratio uteri exspectanda est. » Une douleur opiniâtre siégeant dans la région utérine en l’absence de tout autre symptôme Jâcbeux, doit faire redouter une suppuration de l’utérus.

Le pus des abcès utérins peut s’écouler par diverses voies. Il peut se porter à l’extérieur et permettre la guérison. Dans ce cas des adhérences se sont préalablement établies entre l’utérus et la région abdominale. Des observations rapportées par Wliiting (Froriep’s Notizen, t. XXV p. 32), par Naumann (Von dcn Krankheiten der Menschen, t I p 40-/ Berlin, 1836), montrent que Je pus s'épanche quelquefois dans la cavité abdominale et amene une péritonite promptement mortelle. M. Tonnelle a vu deux abcès de l’utérus s’ouvrir, l’un dans le rectum, l’autre dans la cavité du péritoine. Benevoli, Smellie, Mauriceau, Lamotte 0 fmann ont rapporté également des observations d’abcès utérins’ se propageant dans la fosse iliaque droite, au niveau du nombril dans h

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Suppuration des follicules du col utérin.

L’inflammalion suppurative des follicules qui se rencontrent à la surface vaginale du col utérin donne lieu à une forme de maladie an visà-vis de laquelle on peut éprouver quelque embarras quand on l’observe pour une première fois.

Deux femmes de la salle Saint-Alexis étaient en môme temps atteintes de cette suppuration folliculaire du col utérin. Dans les deux cas l’affection n’occupait que la lèvre antérieure. Elle se présentait sous l’aspect de petites masses blanchâtres, d’apparence concrète, résistant à une pression assez forte faite avec le pinceau.

D’après l’épaisseur et la rénitence de l’enveloppe qui retenait la matière contenue, on pouvait supposer qu’il se serait écoulé un assez long espace de temps avant l’ouverture spontanée de ces follicules suppurés. On eut donc recours au traitement suivant :

Avec la pointe d’un bistouri très-acéré, chacune des petites masses fut incisée et il s’en écoula aussitôt une matière évidemment purulente, mais visqueuse, ce qui démontrait que la formation du pus avait eu lieu dans une cavité mucipare. Ce qui le démontre encore mieux, c’est qu’une de ces petites masses, plus transparente que les autres, ayant été ouverte, laissa échapper un liquide tout à fait muqueux et transparent.

Nous pensons que tout traitement autre que celui qui donnerait immédiatement issue à la matière formée dans les kystes aurait des résultats très-lents. Les petites géodes résultant de l’ouverture des kystes ont été touchées avec la solution de nitrate d’argent dans la proportion de 20 grammes de sel pour 120 grammes d’eau.

Au bout d’une semaine le fond des petites excavations était cicatrisé et le niveau du col rétabli.

Lymphangite utérine.

Il résulte de faits nombreux que M. Cruveilhier a recueillis à l’hospice de la Maternité, que dans les péritonites puerpérales épidémiques et contagieuses (typhus puerpéral) , la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques est extrêmement fréquente, incomparablement plus fréquente, dit M. Cruveilhier, que celle du pus dans les veines.

Deux ans et demi de pratique à l’hôpital de la Maternité n’ont permis àM. Cruveilhier de constater autopsiquement que sept ou huit cas de phlébite utérine suppurée, tandis qu’il a trouvé un nombre considérable de fois (plus de cent fois) du pus dans les vaisseaux lymphatiques. La circulation du pus dans les vaisseaux et les ganglions lymphatiques

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

sains, lui paraît chose démontrée; mais il ne conclut pas de ce fait que le pus ait été introduit dans les vaisseaux par voie d’absorption. Il regarde comme probable la production du pus par inflammation dans la partie des vaisseaux lymphatiques qui précède dans l’ordre de la circulation, celle qu’on observe.

Les planches 1,2, 3 (13° livraison de VAnat. path. de M. Cruveilhier) représentent les formes les plus remarquables de la lymphangite utérine suppurée : énorme développement des vaisseaux lymphatiques utérins dans l’état de grossesse, développement cylindroïde et ampullaire des vaisseaux lymphatiques pleins de pus. On dirait, à l’examen des coupes de l’utérus, que les orifices béants des vaisseaux lymphatiques représentent autant d’abcès.

E. PHLEGMONS ET ABCÈS PÉRI-DTÉRINS.

L’histoire des phlegmons péri-utérins a été bien étudiée par M. Nonat et par M. Valleix. M. Nonat ayant fait connaître quelques-uns des résultats de sa pratique, mais n’ayant publié aucun travail exprofesso sur cette question, c’est au travail de M. Valleix que nous emprunterons la plus grande partie des détails qui vont suivre.

11 faut entendre par phlegmon péri-utérin, celui qui occupe le pourtour du point de réunion du col et du corps de l’utérus, phlegmon qui ne s’étend qu’accidentellement aux ligaments larges.

On sait qu’entre le cul-de-sac antérieur du vagin et le cul-de-sac péritonéal correspondant, il existe un espace rempli par du tissu cellulaire très-fin, signalé par les anatomistes et par les chirurgiens. A la partie postérieure et dans le lieu qui sépare le cul-de-sac postérieur du vagin du cul-de-sac péritonéal existe une disposition analogue. C’est dans ces deux points que se produisent les deux principales espèces d’inflammation péri-utérine signalées par M. Valleix (le phlegmon rétro-utérin et le phlegmon anté-utérin). Dans un seul cas, l’auteur que nous venons de citer aurait trouvé une tumeur inflammatoire sans que la partie antérieure ou la partie postérieure fût atteinte.

Les causes des phlegmons péri-utérins sont encore assez obscures. Voici cependant ce que nous apprennent les faits observés.

L’âge des malades a varié de 17 à 42 ans. Aucune d’elles n’avait atteint l’époque de la cessation des règles, et ce fait mérite d’ôtre remarqué parce qu’il prouve que c’est au moment où l’utérus jouit de toute sa vitalité que se produisent les inflammations qui ont pour siège le pourtour de cet organe.

La dysménorrhée duc à une congestion sanguine a été notée 1 1 fois sur 17.

Dans 3 cas sur 25, M. Valleix a vu des phlegmons péri-utérins se dé-

velopper chez des femmes atteintes de déviations de la matrice et traitées par le redresseur intra-utérin.

Dans deux cas, les tissus péri-utérins étant douloureux et gonflés, présentant en un mot des signes d’inflammation subaiguè, les malades ont eu, à plusieurs reprises, à l’époque menstruelle, une inflammation aigue du tissu rétro-utérin, à laquelle les prédisposait évidemment l’inflammation préexistante.

Une seule fois l’inflammation est survenue après l’accouchement.

Dans un autre cas, l’affection dont nous nous occupons fut le résultat de l’extension de l’inflammation de l’utérus et du vagin au tissu périutérin.

Enfin, dans un dernier cas, ce fut après des excès de coït que se produisit l’inflammation péri-utérine.

L’inflammation péri-utérine ne causant pas la mort par elle-même, on n’aurait pas pu décrire d’une manière exacte les lésions anatomiques, si l’extension de l’inflammation ou une rupture de l’abcès n’avait pas donné lieu parfois à une péritonite mortelle ou à quelque autre lésion grave. Enpareil cas, on a trouvé dans le dédoublement de la paroi vaginale et du rectum, ou dans le tissu cellulaire qui unit l’utérus à la vessie, des foyers purulents contenant un pus phlegmoneux ou sanieux, et diverses ouvertures dans les cavités voisines, telles que le rectum, la vessie.

Les symptômes des phlegmons péri-utérins différant suivant les points où siège la maladie, nous admettrons pour la description trois espèces principales. La première est le phlegmon rétro-utérin, la deuxième le phlegmon anté-utérin, la troisième la réunion de ces deux espèces. Nous ferons connaître à l’occasion de la première espèce les symptômes qui sont communs à toutes les trois, il nous suffira ensuite d’indiquer ce qui appartient en propre aux deux autres.

\° Phlegmon rétro-utérin. — Le début de la maladie est signalé par du malaise, des frissons, de l’inappétence, de la constipation, une sensation de chaleur et de pesanteur vers le rectum. Ces prodromes durent quelques heures, rarement un ou deux jours.

Un des principaux symptômes caractéristiques de la maladie confirmée, c’est la douleur. C’est un phénomène constant.

Toujours intense, la douleur spontanée présente souvent des exacerbations violentes.

La douleur provoquée se manifeste par la pression sur l’hypogastre, par la percussion, le toucher vaginal et surtout le passage des matières fécales dans l’intestin. Le rectum est particulièrement le siège de douleurs expulsives analogues h celles qu’on a signalées dans l’hématocèle rétro-utérine, mais ayant ici quelque chose de caractéristique. Elles sont dues ù deux causes : 1° à la pression de la tumeur sur la paroi antérieure du rectum, 2° à la propagation de l’inflammation aux tuniques

SECT. X. — SUPPURATIONS PELVIENNES.

de l’intestin, rendue évidente par l’expulsion d’une plus ou moins grande quantité de mucus.

Le phlegmon rétro-utérin se révèle par un autre symptôme non moins constant que la douleur : la tuméfaction.

Le toucher vaginal fait reconnaître en effet derrière le col utérin une tumeur qui en est ordinairement séparée par un sillon profond. Lorsqu’elle est très-considérable, elle peut effacer presque complètement le cul-de-sac vaginal postérieur.

Aplatie d’avant en arrière, elle dépasse rarement le volume de la moitié d’un œuf de poule. Primitivement un peu molle, immobile, et sans fluctuatioù, ce n’est que plus tard, à une période plus avancée de la maladie qu’elle devient fluctuante.

Le toucher rectal fait reconnaître une tumeur aplatie dont on ne peut pas atteindre la partie supérieure.

En combinant le toucher vaginal avec le toucher rectal et saisissant entre les deux doigts la partie inférieure de la tumeur, on peut juger de l’écartement des feuillets de la cloison recto-vaginale dans laquelle elle s’est développée, et percevoir la fluctuation aussitôt qu’elle existe.

La chaleur, la douleur, les battements artériels du col de l’utérus, peuvent être appréciés par le toucher vaginal. Ce dernier combiné avec le palper hypogastrique fera reconnaître que le reste du tissu péri-utérin ainsi que les ligaments larges, sont souples et exempts d’inflammation.

Le spéculum ne révèle que les signes visibles de l’inflammation du vagin et du col quand elle existe et est d’ailleurs extrêmement douloureux.

Du côté des voies digestives, on constate de l’inappétence, du dégoût pour les aliments, une soif médiocre, une constipation opiniâtre et des douleurs expulsives. Si l’inflammation s’est propagée au péritoine environnant, nausées continuelles, vomissements bilieux, douleurs excessives à l’hypogastre.

Généralement peu fréquent, le pouls s’accélère, devient faible et petit, si la phlegmasie s'étend au péritoine.

La face toujours anxieuse exprime la souffrance, mais s’altère surtout profondément dans le cas de péritonite concomitante.

2° Phlegmon anté-utérin. — Cette variété moins fréquente que la précédente, présente les caractères suivants :

Les malades éprouvent une douleur hypogastrique vive, avec exacerbations .

Le cul-de-sac vaginal postérieur est parfaitement libre et souple. L’antérieur, au contraire, présente au toucher non pas une tumeur arrondie et circonscrite, mais une tension marquée, une résistance insolite résultant de l’inflammation du tissu serré qui unit la paroi vaginale à la vessie et une portion de celle-ci au col. Latéralement on ne sent pas

d’une manière distincte les limites de cette résistance. La pression exercée avec l’extrémité du doigt sur la partie résistante occasionne la plus vive douleur. Il en est de môme, lorsque, en voulant pousser le col de l’utérus en arrière, on exerce des tiraillements sur ce point.

En même temps il y a des envies fréquentes d’uriner et l’excrétion des urines est très-douloureuse.

Le développement de l’inflammation péritonéale paraît plus facile que dans l’espèce précédente.

3° Phlegmons anté et rétro-utérins réunis. — En réunissant les symptômes propres à chacune des deux espèces précédentes, on a le tableau de la maladie.

Marche, durée, terminaison. — La maladie présente dans sa marche des exacerbations qui sont presque toujours d’une grande violence, ce qui s’explique par l’envahissement successif de plusieurs points quelquefois très-rapprochés du tissu péri-utérin.

Ces alternatives de douleur violente et de calme relatif donnent à l’affection une physionomie particulière. Elles peuvent durer quatre, six, huit jours et quelquefois plus. L’intermittence est, en certains cas, si régulière qu’on a pu croire à la périodicité et administrer le sulfate de quinine.

La durée du phlegmon péri-utérin est ordinairement de huit à dix jours, quand il se termine par résolution. Cependant [il reste, après ce temps, un point d’induration encore douloureux k l’endroit où siégeait l’inflammation.

Quand la maladie se termine par suppuration, les symptômes douloureux ont une durée plus longue, parce qu’il se passe quelques jours de plus avant que la collection purulente ne soit formée ; puis l’ouverture artificielle ou naturelle de la tumeur met promptement un terme aux souffrances de la malade.

La terminaison par résolution est de beaucoup la plus fréquente. Lorsqu’elle a lieu, les symptômes généraux s’amendent, puis cessent complètement. La douleur locale diminue peu à peu, puis finit par disparaître. Il reste pendant quelque temps un noyau induré, et les tissus reprennent leur souplesse.

La suppuration, quand elle s’établit, est annoncée par des frissons, du malaise. La tumeur sê ramollit et présente une fluctuation qui n’est bien évidente que dans le phlegmon rétro-utérin, et seulement, lorsqu’il a fait une saillie assez considérable entre la paroi vaginale et la paroi rectale; puis la tumeur se rompt et le pus s’écoule au dehors.

Le pus des abcès rétro-utérins se fait jour habituellement dans le vagin. Mais il peut pénétrer aussi dans le rectum. Dans le premier cas, la malade sent les parties génitales mouillées tout k coup. Son linge est taché par le pus plus ou moins lié qui s’écoule, on trouve le vagin et le

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col baignés par ce liquide, et ordinairement sans pouvoir découvrir l’orifice par lequel il s’échappe caché qu’il est dans les replis du vagin. Quand l’abcès s’ouvre dans le rectum, on observe les phénomènes bien connus qui ont lieu, lorsque le pus des abcès du bassin suit cette voie.

Quand l’abcès se fait jour dans la vessie, cette ouverture est annoncée par des envies fréquentes d’uriner, une douleur assez vive à la fin de la miction, et la présence d’une 'quantité considérable de pus grisâtre et fétide au fond du vase qui contenait l’urine.

Dans quelques cas l’inflammation suppurative se propage aux ligaments larges , et alors l’affection revêt les caractères que nous avons déjà signalés en parlant des abcès de ces organes.

Tel est le résumé des recherches de M. Valleix sur cette affection.

On pourrait confondre facilement le phlegmon rétro-utérin avec la rétro-flexion de l’utérus. Le toucher vaginal donne en effet des signes presque identiques. De part et d’autre on trouve le col en avant, une tumeur qui fait saillie à la partie postérieure et supérieure du vagin, et entre les deux un angle rentrant plus ou moins profond. Mais la tumeur a une consistance plus grande dans la rétroversion, elle est aussi moins douloureuse.

Quant au phlegmon anté-utérin, on conçoit qu’il pourrait être pris pour une cystite. La résistance des tissus dans la partie la plus profonde du cul-de-sac vaginal antérieur, la douleur circonscrite dans ce point, les symptômes gastriques et péritonéaux suffisent pour faire reconnaître la première de ces deux affections.

Le traitement du phlegmon péri-utérin consiste dans l’emploi réitéré des émissions sanguines, générales et locales, (les sangsues et les ventouses scarifiées surtout), des cataplasmes, des demi-bains, des injections émollientes et narcotiques, des narcotiques à L’intérieur, de la glace, de l’eau de Seltz, la potion de Rivière dans les cas de vomissement.

Un laxatif dans les cas fréquents de constipation. Diète et repos absolus.

Lorsqu’il se forme un abcès, on donne issue au pus à l’aide du bistouri. Il faut, pour qu’on puisse agir ainsi, que la tumeur fasse une assez grande saillie dans le vagin et qu’on y sente bien la fluctuation. Si l’ouverture est trop étroite et ne permet qu’imparfaitement la sortie du pus, il suffit d’agrandir cette ouverture avec un bistouri boutonné.

Quand le pus s’écoule dans le vagin, il faut multiplier les injections. S il s éch.ippc par le rectum, on donne chaque jour plusieurs lavements émollients. Enfin dans le cas où le pus coule dans la vessie, des injections émollientes dans cet organe sont fort utiles.

L observation suivante nous fournira un exemple remarquable de phlegmon péri-utérin ouvert dans la vessie et terminé par la guérison.

Obs. 529. — Phlegmon péri-utérin. Ouverture spontanée dans la vessie. Guérison. — Thiébault (Catherine), 28 ans, brodeuse, est entrée à l’hôpital Lariboisière le 5 juillet 1855.

Cette malade est accouchée à la Maternité le 13 juin 1855. L’accouchement s’est fait d’une manière régulière ; l’enfant est bien portant. La mère l’a nourri pendant une semaine avec le sein droit seulement. Le lait était très -abondant; mais bientôt les deux seins sont devenus douloureux et la formation de deux vastes abcès a obligé la malade à entrer à l’hôpital.

A l’examen, on reconnaît en effet que chaque sein est devenu le siège d’une énorme collection purulente. On y établit des sétons perforés qui livrent passage à une abondante quantité de pus. Les jours suivants, on pratique le lavage de chaque foyer au moyen des tubes qui y sont établis.

Au bout de quinze jours une notable amélioration s’est manifestée dans l’état des deux seins. La tension et la douleur ont disparu. Le pus s’écoule avec facilité.

27 juillet. — Un volumineux anthrax qui a donné lieu à des douleurs très-violentes s’est produit sur la fesse droite. — Incision. Cataplasmes.

31. — Fièvre, frissons ; état général mauvais; apparition d’une eschare assez étendue au sacrum. Les abcès du sein sont en voie de cicatrisation.

1er août. — La malade a éprouvé pendant la nuit de violentes douleurs abdominales; le ventre est dur, ballonné; la moindre pression arrache des cris à la malade; la sensibilité est beaucoup plus prononcée dans la fosse iliaque droite. En explorant avec soin cette région on perçoit delà fluctuation. Fièvre intense; 130 pulsations. Cataplasmes laudanisés.

2. — Légère amélioration dans l’état général. Le toucher vaginal fait reconnaître l’existence d’une tumeur un peu bosselée située derrière le col utérin et effaçant presque complètement le cul-de-sac postérieur du vagin. Cette tumeur est séparée de l’utérus par un sillon qui forme deux brides horizontales très-sensibles. En combinant le toucher vaginal et le palper hypogastrique, on limite assez bien la tumeur. La fluctuation est assez facilement perçue. Douleurs toujours très-vives et augmentant beaucoup par la pression ; fièvre vive, soif ardente, 100 pulsations, dégoût pour les aliments, constipation, envies fréquentes d’uriner.

10. — Beaucoup de mieux. La fièvre a disparu ; les douleurs sont beaucoup moins vives. L’eschare du sacrum est détachée. La plaie qui en résulte tend à se cicatriser.

20. — La plaie est presque complètement cicatrisée; la santé générale s’améliore; on examine la malade au spéculum. Le col est parfaitement sain ; la tumeur pelvienne est toujours dans le même état.

30. — La suppuration des seins est tarie ; on supprime les sétons.

3 septembre. — La malade va beaucoup mieux. Une éruption d’herpès a envahi toute la région dorsale et donne lieu à des démangeaisons très-vives. On promène surles parties atteintes par l’herpès un pinceau imbibé d’une solution de nitrate d’argent à 5 grammes pour 30.