G. ABCÈS DE LA VULVE

Cette affection, sur laquelle l’attention des chirurgiens a été attirée dans ces derniers temps par les recherches de M. Huguier, se rencontre assez communément. 11 n’est pas de service chirurgical un peu actif dans lequel on n’observe chaque année quinze ou vingt cas de ce genre.

Les abcès de la vulve peuvent avoir trois points de départ distincts. Ou bien ils se développent dans l’épaisseur des grandes lèvres, de la moitié inférieure des grandes lèvres surtout, et c’est le cas le plus ordinaire. Ils prennent alors naissance dans l’épaisseur même du repli valvulaire, dans le tissu cellulo-filamenteux qui sépare la peau de la membrane muqueuse ; ou bien c’est le tissu lamelleux, doublant la membrane muqueuse seule, qui en est le siège primitif; ou bien enfin, ces abcès sont dus à l’inflammation, soit des glandes de Bartholin ou de leur conduit, comme l’a établi M. Huguier, soit des follicules et des petits canaux sécrétoires de la vulve, comme l’avait antérieurement fait remarquer M. Robert.

Les abcès de la vulve se montrent habituellement chez les femmes jeunes. M. Velpeau dit cependant en avoir observé chez des femmes âgées de plus de quarante ans. On peut signaler encore parmi les causes prédisposantes la malpropreté, le manque de soins, la leucorrhée et toutes les irritations dont les grandes et les petites lèvres peuvent être le siège, et enfin l’état de grossesse et la menstruation.

Quant aux causes déterminantes les plus fréquentes, il faut surtout mentionner l’abus de l’acte vénérien, comme cela s’observe fréquem-

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ment chez les filles publiques, les premières approches conjugales, le coït pratiqué avec des organes sexuels disproportionnés. Il est inconteslablc que les applications intempestives, mal faites ou trop souvent répétées du spéculum, et en général toutes les violences mécaniques exercées sur la vulve peuvent également déterminer des abcès de cette région. Mais, nous le répétons, l’abus du coït est la cause la plus fréquente ; c’est en effet chez les jeunes mariées, chez les femmes qui se livrent avec excès aux plaisirs sexuels que l’on rencontre, principalement, les abcès de la vulve.

Ces abcès n’occupent habituellement qu’un des côtés de la vulve, et, ainsi que nous l’avons dit plus haut, la partie inférieure de l’une des grandes lèvres.

Une particularité importante de leur histoire, c’est qu’on les observe très-rarement à leur début. Quand le chirurgien est appelé à les traiter, la collection purulente est presque toujours complètement formée ; dans quelques cas môme, il y a déjà ouverture spontanée du foyer. On s’est demandé souvent comment des parties réputées si sensibles avaient pu devenir le siège d’une suppuration plus ou moins abondante, sans que des symptômes aigus en révélassent la présence. — Parmi les explications qui ont été données de ce fait, il faut s’attacher à celles qui reposent sur les circonstances suivantes : 1° beaucoup de femmes, connaissant la cause du mal, supportent les douleurs qu’il leur occasionne, sans oser l’avouer ou s’en plaindre; 2° quand la blennorrhagte en est l’origine, les cuissons et les chaleurs qui l’accompagnent peuvent masquer les principaux phénomènes par lesquels se manifeste la formation de l’abcès ; 3° le tissu de la vulve étant très-souple de sa nature, et s’infiltrant facilement, la suppuration s’établit très-vite ; 4° enfin, dans certains cas ces abcès sont tout à fait indolents.

Quand on peut saisir l’abcès à son début, l’observer dans la période

iphlegmoneuse, qui est dans tous les cas très-rapide, voici ce que l’on peut noter ;

Le mal s’annonce par une douleur vive, brusque, quoique mal définie. En môme temps la malade éprouve de la chaleur, de la tension, delà pesanteur dans la région périnéale. — La fièvre se joint dans certains cas à ces symptômes locaux.

En moins de deux jours une tuméfaction plus ou moins prononcée s’est manifestée sur l’une des lèvres. Les parties malades sont devenues brûlantes, et l’orifice vulvaire est le siège d’un suintement âcre et ichoreux qui agglutine les poils. Cinq ou six jours après le début des accidents, une bosselure plus ou moins saillante se montre à la partie interne et inférieure de la fente vulvaire, au voisinage de la fourchette.

Cependant la simple inspection de la tumeur ne suffirait pas, en pareil cas, pour fixer le diagnostic. Quand on veut s’assurer de la présence de

l’abcès, il faut introduire l’index dans le vagin, et avec le pouce resté en dehors, ou même avec l’index de la main opposée, pincer les tissus de manière à apprécierl a forme et les dimensions de la tumeur. — On peut ainsi constater la fluctuation qui échapperait aisément en raison de la mo-' bilité des parties.

Dire que les abcès de la vulve s’ouvrent d’eux-mêmes au bout de six, huit, dix jours, c’est foire comprendre que leur marche est habituellement assez rapide. — Leur volume dépasse rarement celui d’une noix ou d’un œuf de poule.

La terminaison par gangrène n’est pas très-rare. M. Velpeau dit avoir vu plusieurs fois la paroi sous-muqueuse et amincie du foyer se mortifier et se détacher pour être éliminée ensuite par lambeaux. Toutefois la mortification alors n’est ordinairement que partielle, et mérite à peine d’être distinguée de l’ouverture simple et spontanée de l’ahcès.

Les foyers purulents de la grande lèvre donnent lieu quelquefois à un noyau induré. On les voit, au bout de quelques jours, devenir indolents, se resserrer, se durcir et rester dans l’organe sous forme d’un noyau résistant et mobile. Après être resté ainsi un certain temps stationnaire, ce noyau peut dans certains cas s’enflammer, prendre un développement plus ou moins considérable, et se terminer par un abcès.

Quand les abcès de la vulve se sont ouverts spontanément, le foyer se déterge, et les parois se recollent au bout d’une semaine ou deux.

Chez les femmes qui se livrént de nouveau à la copulation sans réserve, l’abcès se reproduit facilement, soit parce que la cicatrice n’était pas encore solide, soit parce que le fond du foyer a pu céder à l’effort que l’afflux du liquide a exercé contre ses parois. Ce qui est certain, c’est que les abcès vulvaires peuvent se reproduire jusqu’à six, huit et dix fois chez la même femme.

La guérison du foyer est loin d’être toujours complète. Il arrive souvent que l’abcès vulvaire laisse après lui un trajet fistuleux.

L’ouverture spontanée est en effet quelquefois si petite, qu’on la cherche en vain pendant quelque temps ; il semble qu’un seul follicule muqueux se soit ouvert. — Parfois le pus ne sort que par une pression forte, ou bien il ne s’écoule que pendant l’application du spéculum.

Les fistules qui s’établissent ainsi n’ont ordinairement qu’une seule ouverture, quand l’abcès occupe la grande lèvre; si au contraire il siège vers la fourchette, il s’établit quelquefois une communication avec le rectum. — Il existe un certain nombre de filles publiques qui ont des infirmités de cette nature.

On peut expliquer la fréquence de ces fistules :

\° Par la laxité du tissu cellulaire des parties affectées;

2° Par le peu d’épaisseur des aponévroses du périnée ; •

3° Par le nombre considérable des ouvertures que présentent ces mem-

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branes. — Comparez l’aponévrose superficielle du périnée chez l’homme et chez la femme, et vous concevrez sans peine avec quelle facilité chez la femme le pus des parties génitales passe dans le rectum, tandis que ce passage s’effeclue très-difficilement chez l’homme. Sans cette disposition anatomique, la plupart des fistules urinaires chez l’homme s’ouvriraient dans le rectum ou autour de l’anus, ce qui est assez rare.

Si la fistule est incomplète et l’ahcès très-petit, l’ouverture primitive ne se ferme pas, mais ses bords s’émoussent sans s’épaissir. La consistance, la couleur restent normales; le fond du petit abcès contiendrait un petit pois, il est tapissé d’une muqueuse de nouvelle formation analogue à celle de la vulve, mais un peu plus rouge. En examinant avec attention, on voit que l’orifice fistuleux conduit dans une espèce de diverticulum de la vulve, d’arrière-cavité, dans laquelle s’accumulent parfois des produits sébacés. On a comparé avec assez de justesse ces lacunes à celles que présentent les amygdales, parce que, comme elles , elles sont susceptibles d’étre confondues avec des ulcères vénériens.

Indépendamment des fistules recto-vulvaires ou vaginales auxquelles peuvent donner lieu les abcès de la vulve, il faut mentionner les décollements plus ou moins larges que la suppuration détermine dans certains cas, la destruction des tissus, les ulcérations lentes à se cicatriser, etc. On voit donc par là que, bien que n’étant pas en général très-grave, le pronostic des abcès de la vulve peut devenir sérieux; nous dirons môme que la mort peut être la conséquence des abcès de ce genre quand ils ne sont pas traités d’une' manière convenable.

Lorsqu’on peut traiter le phlegmon de la vulve à son début, on doit employer les moyens propres soit à en obtenir la résolution, soit à faire éviter l’abcès.

Le repos dans la position horizontale les cuisses étant écartées, les applications de sangsues sur les parties enflammées , les onctions mercurielles pratiquées deux ou trois fois le jour, les cataplasmes émollients , les grands bains ou demi-bains sont indiqués en pareil cas.

Si l’on ne peut, par une cause ou par une autre, prévenir la formation du pus, l’expérienpe que nous avons acquise par des observations réitérées nous permet d’affirmer avec toute confiance que le traitement le mieux supporté, le plus rapide, le plus sûr, le plus exempt de toute complication , c’est, le passage à travers l’abcès d’une anse à drainage fenôtrée. On comprend qu’étant aussi affirmatif que nous le sommes sur la question du traitement par le drainage , nous n’ayons point à discuter les raisonnements, tant soit peu subtils, sur lesquels on a voulu élau.r 1 opinion qu il était avantageux d’ouvrir l’abcès soit par la face interne de la levre, soit par sa face externe.

Oiis. 532. — Abcès de la ijrande lèvre. Drainage. Guérison. — Hotte (Eugénie), 18 ans, couturière, est entrée à l’hôpital Lariboisière le 27 mars 1 85G.

La malade se plaint de douleurs assez vives du côté de la vulve et l’on constate l’existence d’un abcès qui s’est développé dans l'épaisseur de la grande lèvre du côté droit. L’examen au spéculum fait reconnaître une vaginite.

Un tube à drainage est passé dans l’épaisseur de la collection purulente et la dégorge rapidement. La surface interne du vagin est touchée deux fois par semaine avec la solution de nitrate d’argent. «

Au bout de quelques jours l’abcès est complètement vidé ; mais la vaginite n’est pas encore notablement amendée.

La malade reste à l’hôpital jusqu’au 15 avril et sort à cette époque, parfaitement guérie de son abcès, mais non entièrement de sa vaginite .

Uns. 533. — Abcès de la grande lèvre droite. Drainage. Guérison. — Lefèvre (Virginie), 21 ans, couturière, entre à l’hôpital Lariboisière le 4 mai 1856.

Cette malade porte à la grande lèvre droite un abcès qui peut avoir la grosseur d’un œuf de poule. Elle souffre depuis cinq jours seulement et n’attribue pas son mal à d’autres circonstances qu’à un excès de fatigue. Cet abcès est traité par le drainage comme dans le cas précédent.

Dès le lendemain la malade éprouve un soulagement considérable. On prescrit en outre quelques bains et cette femme sort parfaitement guérie douze jours après son entrée à l’hôpital.

L'observation suivante nous a paru digne d’être rapportée à plusieurs égards.

1° Il est remarquable, au point de vue étiologique, de voir que cette espèce d’abcès de la vulve, qui se produit chez des femmes ou des fdles jeunes, se soit rencontré dans ce cas chez une femme de 47 ans.

2° Nous devons appeler l’attention sur la circonstance d’un abcès antécédent qui a eu lieu à plusieurs années d’intervalle et qui a pu laisser subsister des dispositions anatomiques propres à favoriser le retour d’une collection purulente.

3° En outre, cet abcès a présenté, à un degré très-prononcé, la forme divcrticulaire ou en sablier qui existe pour quelques-uns de oes abcès, mais qui dans un grand nombre d’entre eux n’est que rudimentaire quand, ce qui a lieu le plus souvent , ils ne sont pas tout à fait sphéroïdaux.

Le mode de traitement employé, qui, dans le cas particulier, a eu une issue prompte et heureuse, est généralement beaucoup plus douloureux et donne lieu à des suites plus longues que ne le fait le traitement par les tubes h drainage. — Reste à savoir s’il est plus propre que ce dernier à prévenir les récidives ; c’est ce que nous n’avons point encore eu suffisamment l’occasion de constater.

Obs. 534. — Abcès de la vulve à forme diverticulaire. Ouverture. Pansement avec de la charpie cératée. Guérison. — Goubert (Stéphanie), 47 ans, brunisseuse, est entrée le 14 février 1853 à l'hôpital Saint-Antoine.

15 février. — Cette malade se présente à l’hôpital avec un vaste abcès de la grande

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lèvre gauche. II y a quinze jours que cet abcès a débuté, mais depuis cinq jours seulement, cette femme ne pouvait plus se livrera aucune espèce de travail, elle gardait le lit. Il y a quatre ans que cette malade est venue à l’hôpital, déjà pour un abcès de la grande lèvre droite, abcès dont elle attribuait la cause à un grand coup de pied. Cette fois elle ne connaît pas de cause, déplus elle est mariée depuis longtemps, et déjà d’un certain âge, ce qui ne permet pas d’attribuer cette affection à l’abus du coït. M. Chassaignac ouvre l’abcès qui a son siège dans la glande vulvo-vaginale ; il en sort une assez grande quantité de pus. Le doigt introduit dans l’ouverture de l’abcès trouve d’abord un rétrécissement, une sorte de col, puis une cavité anfractueuse qui y fait suite et qui ressemble assez à un sablier. La partie malade était rouge, tuméfiée et dure. On introduit dans la cavité occupée par le pus un peloton de charpie cératée. Pansement aux cataplasmes.

17. — Renouvellement du pansement ; la malade va mieux, la lèvre diminue sensiblement. Forte.cuisson en urinant. Les règles ont paru aujourd’hui.