CHAPITRE II
SUPPURATIONS DU BRAS.
La plus grande partie des abcès du bras s’absente à la partie interne de ce membre, c’est-à-dire sur le trajet des principaux troncs lymphatiques du membre supérieur.
Art. 1er. — Abcès niigloleuci tiques «lu bras.
Une des variétés les plus communes que nous ayons rencontrées est 1 abcès angioleucitique. Nous en citerons plusieurs exemples.
Ods. 582. — Abcès angioleucitique du bras droit. Abcès axillaire consécutif . Guérison de ce double abcès. — Gabiat, maçon, 30 ans, d’une bonne constitution, entre le 25 avril 1842, à l’hôpital Cochin.
Il y a quelques jours, il s’est fait à la main une écorchure qui a guéri d’elle-même, mais depuis quatre jours cet homme, qui travaillait habituellement dans une cave, a commencé à éprouver au bras de la gène, suivie bientôt de douleur, d’engorgement des ganglions de l’aisselle, avec insomnie, agitation, frissons, constipation opiniâtre.
2G avril. — Le bras est le siège d’un gonflement inflammatoire considérable avec empâtement et rougeur de la peau qui est tendue et rénitente. L’inflammation s’étend sur le coude en arrière, mais elle n’a pas envahi l’avant-bras. Une ouverture d’un pouce de longueur pratiquée dans le lieu où la fluctuation est le plus manifeste, à la partie interne et inférieure du bras, donne issue à une assez grande quantité de pus mélangé de sang. Le pouls est dur, fréquent, la langue blanche. Le malade .ne soutire ni dans la poitrine, ni dans l’abdomen.
27. — Le gonflement et la rougeur restent bornés au bras. Il sort par la plaie du pus et du tissu cellulaire gangrené. Le pouls est moins fort. La langue reste blanche.
28. — Le bras est beaucoup moins tendu et sensiblement dégorgé.
3 mai. — L’épiderme du coude se détache ; le pus mélangé de plusieurs grumeaux de tissu cellulaire sort en assez grande quantité. Douleurs très-vives dans le creux axillaire où un abcès semble devoir se former.
4. — Apparition d’une collection purulente de l’aisselle. Six ponctions pratiquées avec la lancette donnent issue à une once de pus environ.
5. — Nouvelles piqûres multiples par lesquelles s’échappe en jet un liquide séro-purulent.
G. — Incision cruciale faite sur les téguments de l’aisselle, afin de donner un libre cours au pus qui est très-abondant. On introduit entre les lèvres de la plaie quelques boulettes de charpie.
7. — Un bain; injection avec une décoction de feuilles de noyer.
9, 10, 12. — L’abcès se vide de plus en plus ; ses parois se rapprochent. On continue les injections.
Du 12 au 24. — La suppuration est de moins en moins abondante. Tout engorgement inflammatoire est dissipé. L’état général du malade est on ne peut plus satisfaisant. Les injections de feuilles de noyer sont remplacées par celles au vin de quinquina.
27. — Le bras est complètement guéri. Ses mouvements ne sont nullement douloureux.
Le foyer de l’aisselle dorme encore issue à une très-petite quantité de pus séreux.
3 juin. — Le malade sort parfaitement guéri.
Obs. 583. — Abcès angioleucitique du bras. Ouverture. Lavage. Occlusion. Guérison au bout de cinq jours. — Levasseur (Jean-de-Dieu), 21 ans, garçon de café, rue Basfroi, 17, entre le 24 avril 1851, à l’hôpital Saint-Antoine.
Ce jeune homme a subi, il y a cinq ans, une amputation de l’avant-bras gauche, faite par Blandin pour une tumeur blanche du poignet. Aujourd'hui sous l'influence d’une éruption d’ecthyma, il s’est développé sur le trajet des vaisseaux lymphatiques à la partie interne du bras gauche un abcès qui contient à peu près un verre de pus. Des pustules d’ecthyma qui existent à la partie inférieure du bras paraissent avoir déterminé une angioleucite qui est sans aucun doute la cause de l’abcès que nous observons en ce moment.
25 avril. — Ouverture de l’abcès par une incision de 2 centimètres de longueur, lavage, ventouses, pansement par occlusion.
26. — Les parois de l’abcès sont recollées dans presque toute leur étendue. Les pressions exercées au pourtour de la petite plaie ne font sortir qu’une à deux gouttelettes de lymphe plastique filante, mélangée d’un peu de pus.
30. — La petite plaie n’est pas encore cicatrisée ; elle donne issue â un peu de lymphe mélangée de pus.
lcr mai. — 11 ne sort plus que de la lymphe parfaitement pure et transparente. 2. — Le malade sort parfaitement guéri.
C’est encore là un de ces cas où la cause initiale de la production de l’abcès persiste après le traitement et la guérison de cet abcès. En effet, les pustules d’ecthyma n’étaient point cicatrisées, et c’est peut-être à cela que nous avons dû de n’avoir point obtenu la cicatrisation d’emblée qui a eu lieu, il est vrai, pour les sept huitièmes des parois de la collection, mais qui ne s’est faite ni sur les lèvres de l’incision, ni dans un très-étroit voisinage, puisqu’enfin dans les jours qui suivirent l’opération, il est sorti encore à deux reprises quelques gouttes de pus avec la lymphe.
Obs. 584. — Abcès ungiolcuci tique considérable ouvert une première fois au moyen du scarificateur, traité par les cataplasmes, reproduit après la cicatrisation des scarifications, traité une seconde fois avec succès par le lavage et la réunion immédiate. — Granget (Marie-Jeanne), marchande de poisson, âgée de 70 ans, demeurant rue de la Cordonnerie, 26, entre à l’hôpital Saint-Antoine le 22 avi'il J850.
Cette femme, à la suite de piqûres des doigts et de déchirures de l’épiderme auxquelles l’exposent journellement ses occupations de marchande de poisson, vit se former à la partie interne du bras gauche un abcès plus volumineux que le poing, ayant une forme allongée et s’étendant tout le long de la partie interne du bras depuis l’épitrochlée jusqu’auprès de l’aisselle. La peau est rouge et amincie. Sur la partie la plus saillante de la tumeur je pratique, le 23 avril, lendemain de l’entrée de la malade et au moyen d’un scarificateur, huit petites incisions qui presque toutes pénètrent dans le foyer et donnent issue à une suppuration abondante. Nous évaluons à près de deux verres la quantité de pus qui s’échappe.
Après cette ouverture de l’abcès par scarification, des cataplasmes sont appliqués et la suppuration continue. Au bout de huit jours de ce traitement toutes les petites plaies sont cicatrisées, mais l’abcès n’est point guéri, et dès le lendemain de la cicatrisation des piqûres il renferme il peu près la moitié de ce qu’il contenait de pus avant les scarifications, c’est-à-dire, à peu près la valeur d’un verre. Je n’attends pas que cette collection nouvelle ait pris le volume de celle qui l’a précédée, et j’opère de la manière suivante : ponction à la lancette sur le centre de la tumeur, issue du pus facilitée par la pression et rendue aussi complète que possible par le lavage jusqu’à limpidité parfaite du liquide injecté; ensuite pansement par occlusion par le procédé habituel.
Au bout de deux jours on enlève la cuirasse, la petite plaie est complètement réunie, il n’existe aucune trace de pus et pendant les huit à dix jours que la malade a passés à l’hôpital pour qu’on pût s’assurer de la stabilité du résultat, la guérison ne s’est pas un seul instant démentie.
Ce fait paraîtra beaucoup moins concluant que ceux dans lesquels il n’y a eu, préalablement aumode opératoire que j’adopte habituellement, aucune autre tentative de traitement. On peut dire que la première ouverture à l’aide du scarificateur a déterminé dans les parois de l’accès une modification qui a préparé le succès d’emblée de la seconde évacuation. Cette objection a de la valeur, et nous ne rangerons ce fait parmi les cas de réunion immédiate sèche, que par l’analogie du résul-
tat final avec ce que nous avons vu dans beaucoup d’autres observations.
La rareté des abcès angioleuci tiques profonds donne un certain degré d’intérôt à l’observation suivante :
Obs. 585. — Abcès angioleucitique profond de la partie interne du bras droit. Lavage. Guérison. — Roche (Paul), ébéniste, 21 ans, rue Traversière, 83, entre le 4 avril 1852, à l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, 4.
6 avril, — A la partie interne du bras droit dansson tiers inférieur et auniveau del’artère humérale existe un abcès par angioleucite ayant débuté il y a quinze jours et succédant à une écorchure du petit doigt.
Le malade s’était piqué il y a trois semaines avec un petit morceau de bois. On voit parfaitement la cicatrice qui siège sur l’articulation des première et deuxième phalanges du cinquième doigt de la main droite. La fluctuation est extrêmement difficile à percevoir à cause de l’empâtement des tissus. On pratique une incision à travers laquelle il faut introduire très-profondément la sonde cannelée pour arriver jusqu’au foyer qui parait assez vaste, et l’on reconnaît d’une manière positive que le pus est placé sous l’aponévrose, ce qui n’a jamais lieu quand l’angioleucite est superficielle.
7. — 11 s’écoule du pus à travers la canule, mais en quantité peu considérable. L’inflammation est modérée et les parois du foyer paraissent en voie de cicatrisation. Lavages. Cataplasmes.
IG. — La rougeur et la tuméfaction inflammatoires occupent presque tout le côté interne du bras ; le foyer, au lieu de se restreindre, s’est agrandi, et il y a un écoulement considérable de pus roussàtre et sanguinolent à travers l’incision.
18. — La peau, à une certaine distance de l’incision, s’est ulcérée et perforée. Cette perforation a fait l’office d’une contre-ouverture à travers laquelle le pus a trouvé une issue facile.
19. — Le bras se dégorge, la tuméfaction et la sensibilité ont notablement diminué.
23. — La suppuration a complètement cessé; il n’y a plus ni tuméfaction ni douleurs ;
il reste cependant encore un peu d’induration des tissus, mais le malade peut sortir sans inconvénient. Exeat.
Les cas d’angioleucite trajeclive suppurée ne sont pas rares. On verra par l’observation suivante qu’il est impossible de méconnaître la réalité de cette affection. Dans ce cas, en effet, il se développa à la suite d’une écorchure au doigt une suppuration du bras, sur le trajet des lymphatiques enflammées, les ganglions axillaires et sus-épitrochléens restant intacts.
Obs. 58G. — Angioleucite trajective suppurée dans la région du bras. Intégrité des ganglions axillaires et sus-épitrochléen. Ponction avec le bistouri. Cataplasmes. — Gérard (Jacques), 40 ans, domestique, est entré le 1 1 novembre 1856, à l'hôpital Lariboisière.
Une écorchure de la face antérieure du doigt médius a été chez ce malade le point de départ d’une angioleucite trajective que l’on pouvait suivre jusqu’à la partie moyenne du bras. Chose remarquable, le ganglion sus-épitrochléen n’est ni engorgé ni douloureux. Les amas ganglionnaires de l’aisselle sont également intacts. Mais il existe un abcès à la partie antérieure, supérieure et un peu interne du biceps à deux travers de doigt environ audessous du pli de l’aisselle.
12 novembre. — On ouvre l’abcès par une ponction faite avec le bistouri; puis on recouvre la partie malade de cataplasmes.
13. — Le foyer purulent est bien dégorgé ; et le malade ne souffrant plus demande son exeat.
Art. S. — Abcès iiiterimisciilnircs «lu bras.
Avec quelque soin que l’on traite les abcès intermusculaires qui arrivent au contact du périoste, on ne saurait toujours prévenir d’une part la dénudation de l’os, d’autre part, dans certains cas, la terminaison funeste. Dans l’observation qu’on va lire, il s’agit d’un abcès intermusculaire traité par de larges débridements et les douches. Malgré des indications bien remplies, le foyer n’en a pas moins pris un grand développement, l’humérus avec lequel l’abcès était en rapport s’est dénudé et consécutivement une pleurésie purulente s’est déclarée qui a entraîné la perle de la malade.
Obs. 087 . — Abcès intermusculaire du bras. Pleurésie purulente. Mort. — Ferrier (Marie), 25 ans, domestique, est entrée le G novembre 1856, à l’hôpital Lariboisière.
Il y a huit jours cette femme a éprouvé dans le bras gauche des douleurs et un gonflement intenses qui donnèrent lieu à une lièvre très-vive. Un médecin consulté à cet égard prescrivit des cataplasmes et le repos. Cet état ne paraît avoir été occasionné par aucune fatigue extraordinaire. La malade se rappelle seulement avoir reçu au bras trois mois auparavant une forte contusion qui ne l’a pas néanmoins empêchée de travailler.
Cette femme se plaint d’une forte céphalalgie et de douleurs très-aiguës dans le coude. 11 existe en même temps une fièvre violente. On fait avec le bistouri de larges débridements à la partie externe et à la partie interne du bras gauche. Le doigt introduit dans ces incisions reconnaît que cet abcès est sous-aponévrotique, occupe l’épaisseur des muscles et arrive jusqu’au contact du périoste sans l’intéresser toutefois. Douches dans l’intérieur de la poche.
A la suite de ces incisions, les progrès du mal ont paru un instant s’arrêter.
1 1 novembre. — On explore les plaies ; il s’en écoule du pus et du sang. La malade a eu un frisson la nuit précédente.
13. — État satisfaisant; pas de nouveaux frissons; langue assez bonne. Le phlegmon parait s’être limité ; nouvelles douches. Àlcoolature d’aconit.
15. — La suppuration du bras est arrêtée; de nouveaux frissons sont survenus dans la nuit; une lièvre intense s’est emparée de la malade. Faciès très-abattu; toux très-fréquente; expectoration muqueuse. A l'auscultation on trouve dans le côté gauche de l’égophonie et un souffle superficiel très-étendu.
A dater de ce jour, l’état de la malade continue de s’aggraver et elle meurt dans la soirée du 21 novembre.
A l’autopsie, on trouve l’humérus du membre malade dénudé dans une grande partie de son étendue et dans le côté gauche de la poitrine une pleurésie purulente.
Les abcès sous-deltoidicns méritent de fixer l’attention du praticien en raison des difficultés diagnostiques qu’ils présentent, et des accidents graves auxquels ils peuvent donner lieu. Dans le casque nous allons rapporter nous avons pu successivement croire à l’existence d une .carie de l’humérus, d’une carie de l’acromion, d’un cancer fîbroplastique de la région deltoïdienne, alors qu’il n’existait qu’une collée-
lion purulente profoadémentsituée sous le muscle deltoïde. D’une autre part, il y a des dangers sérieux attachés à l’existence de ces sortes d’abcès. Parmi ces dangers, il faut noter la possibilité non-seulement des diffusions purulentes, mais d’une pénétration du pus dans la capsule articulaire. Le drainage nous paraît être encore ici la meilleure méthode à opposer à ces envahissements purulents. En effet quels sont les modes de traitement auxquels on a recours en pareil cas? Les incisions? mais il faut les faire alors larges et multipliées pour donner au pus une facile issue et prévenir les effets de sa stagnation sous un muscle aussi volumineux que le deltoïde. La ponction suivie d’une injection iodée? Mais, si elle est unique, elle peut ne pas suffire à la complète expulsion du pus et à la cicatrisation de la poche purulente; si elle est multiple, elle peut donner lieu à des accidents inflammatoires très-graves.
Voici le lait qui nous a conduit à présenter ici ces considérations.
Obs. 588. — Vaste abcès soûs-deltoïdien. 'Drainage. Guérison. — Rioudet, 32 ans, cordonnier, entre à l’hôpital Lariboisière, le 28 avril 1857.
Depuis six à sept mois cet homme éprouve, sans souffrir beaucoup, une gène assez prononcée dans l’épaule droite, gêne dont il ne peut déterminer la cause. Il y a cinq ou six jours seulement qu’il s’est aperçu que cette épaule était beaucoup plus xolumineuse que celle du côté gauche.
On constate en effet à l’examen une exagération de volume très-marquée, et de plus une fluctuation qui s’étend en bas sous le muscle deltoïde, tandis qu’à la partie supérieure elle est sous-cutanée. Il existe donc un foyer purulent profond qui s’est fait jour à travers les fibres du deltoïde et est venu faire saillie sous la peau violacée et amincie dans le point indiqué.
On croit tout d’abord à l’existence d’un abcès froid ostéopathique lié à une carie humérale ; mais on rejette ensuite l’hypothèse d’une maladie de cet os pour admettre l’idée d’une carie de l’acromion en raison de la douleur que le malade accuse quand on presse sur cette apophyse.
Le 1er mai, on établit dans le foyer sous-deltoïdien trois tubes à drainage qui livrent passage à un pus séreux d’assez mauvais aspect. L’articulation parait intacte.
Les jours suivants, il ne survient aucun accident; le pus s’écoule librement et abondamment. Cataplasmes ; régime fortifiant, vin de quinquina, huile de foie de morue, sirop d’iodure de fer.
4 juin. — Pas de douleurs; le pus s’écoule bien; les parois de l’abcès se sont rapprochées ; mais les trous qui livrent passage aux tubes semblent s’agrandir et s’ulcérer en prenant un mauvais aspect.
17 juillet. — En pressant sur les parois de l’abcès on lait sortir des espèces de caillots semblables à de la matière fibro-plastique.
22. — Issue d’un gros caillot constitué par la môme matière. Cette circonstance fait naître la crainte qu’on ne soit en présence d’un cancer fibro-plastique ayant donné lieu dans le début à la formation d’un abcès. On pratique par les tubes des injections iodées.
Peu à peu cependant le travail de réparation s’opère, et dans les premiers jours d’octobre, on a pu sans inconvénient supprimer deux tubes. Celui qui reste et qui est situé en arrière de la tumeur correspond à un petit diverticulum où le pus s’accumule.
A la Un d’octobre, on retire ce dernier tube, et les orifices des trajets listuleux ne tardent pas à se cicatriser.
Le 27 novembre, 1857, le malade guéri de son abcès, quitte l’hôpital pour se rendre à la maison de convalescence de Yincennes.
Art. 3. — Phlegmons diffus «lu liras.
Le bras peut, comme toutes les autres parties du corps, devenir le siège d’un phlegmon diffus. Nous ne citerons qu’un exemple de cette variété de suppuration qui a déjà été suffisamment étudiée dans la première partie de cet ouvrage.
Obs. 589. — Phlegmon diffus du bras par nappe purulente et de cause traumatique. Accidents généraux. Incisions longues et multiples. Lavages quotidiens, cataplasmes, puis occlusion. — Hubert, (François) cordonnier, 48 ans, rue Traversière 20, entre le 27 septembre 1852 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, n° 30.
28 septembre. — Il y a cinq jours, le malade fit une chute dans laquelle le coude porta sur une pointe de fer qui détermina au niveau de la bourse muqueuse olécranienne une plaie contuse. Cette plaie fut le point de départ d'un phlegmon diffus qui occupe toute l'étendue du bras et la moitié supérieure de l’avant-bras. Toute la région présente une , teinte rouge-brun caractéristique. Le pouls, quoique n’étant pas extrêmement fréquent, est tendu. II y a de la céphalalgie. La soif est très-vive, de sorte que le malade se trouve dans des conditions assez alarmantes. On pratique dans toute l’étendue du mal de larges incisions qui arrivent dans un tissu cellulaire verdâtre et infiltré de pus.
Le mal ne parait pas avoir dépassé l’aponévrose qui ne présente pas la teinte verdâtre qu’elle revêt quand les couches profondes sont envahies. Cataplasmes. Limonade.
29. — Les accidents généraux ont presque disparu; il y a même eu du sommeil. Toujours de la tension à la partie supérieure et externe du bras. Nouvelles incisions. Eau de Sedlitz.
30. — Pas d’amélioration notable dans l’état du bras. Toutefois le mal n’a pas dépassé la partie supérieure du membre. On pratique au pli du coude et à la partie externe du bras deux nouvelles incisions. Langue un peu sèche.
2 octobre. — Grâce aux incisions multiples pratiquées sur tous les points du membre où il y avait de l’empâtement, on peut considérer le malade comme étant hors de danger. Une suppuration éliminatrice de bonne nature s’est établie sur presque tous les points. On commence déjà à extraire des portions de tissu cellulaire sphacélé, et chaque jour on douche les plaies qui sont ensuite recouvertes de cataplasmes. 1 portion.
5. — Le travail d’élimination des lambeaux sphacélés du tissu cellulaire continue; les plaies donnent issue à un pus crémeux de bonne nature. L’état général du malade s’est amélioré. Lavage des plaies. Cataplasmes.
6. — Sous l’influence des lavages quotidiens il est survenu une amélioration rapide dans l’état des plaies et les téguments ont repris leur coloration normale.
12. — La suppuration ne se fait plus que sur les lèvres des incisions qui ont d’ailleurs un très-bon aspect. Le bras est revenu à ses dimensions normales. Pansement à l’occlusion.
