SUPPURATIONS DE LA CAISSE

Comme pour le conduit auditif nous étudierons successivement l'inflammation phlegmoneuse et l’abcès sous-périostique.

Art. Ier. — Inflammation plilegmoncnso.

Cette maladie s’annonce par des douleurs aiguës qui n’occupent ordinairement que l’une des deux oreilles, mais qui s’étendent jusqu’au pharynx. En même temps le malade est atteint d’accès fébriles avec redoublements le soir et la nuit. La vivacité des souffrances s’exalte encore par les mouvements de la mâchoire inférieure, par l’éternument, par la toux, par la moindre pression sur la région mastoïdienne. Cette région, de même que tout le pourtour de la conque, se tuméfie ; la peau rougit ; l’œil correspondant à l’oreille malade devient larmoyant. Du reste, le conduit auditif externe n’offre aucune altération notable, au moins dans les premières périodes de la maladie.

Cependant la fièvre augmente, la céphalalgie prend un caractère de violence insupportable, la nuit est sans sommeil, et souvent on voit survenir un délire furieux. Le pouls est dur, fréquent, la peau chaude, la soif ardente, les urines sont rares et rouges, il y a de la constipation, un état anxieux, des vertiges, inappétence et nausées.

C’est au milieu de cet appareil symptomatique qu’on voit survenir tout à coup un écoulement de pus par le méat. La membrane du tympan s’ouvre spontanément et l’abcès se vide avec promptitude par cette voie.

Ordinairement les accidents cessent quand le pus commence h s’écouler au dehors. Mais, si le malade est d’une mauvaise constitution, il peut survenir des altérations du côté du rocher, et l’on observe alors la série de phénomènes que nous décrirons tout â l’heure comme appartenant aux abcès sous-périostiques de la caisse.

Lorsque l’abcès phlegmoneux de la cavité tympanique ne s’ouvre pas au dehors, les symptômes s’aggravent de plus en plus et presque tou-

jours alors on voit survenir une méningite aiguë qui peut causer promptement la mort.

Art. S. — Abcès &ous-périostï<iucs de la caisse.

Dans cette affection de la caisse , les douleurs sont moins vives, les symptômes généraux ont moins de violence que dans le phlegmon; mais il y a cependant des bourdonnements très-forts et une grande surdité.

L’abcès une fois formé, le tympan ne résiste pas longtemps, il s’ouvre eL livre passage au pus qui remplit la cavité de l’oreille moyenne. Cet écoulement de pus n’est pas suivi d’un soulagement subit comme dans le cas précédent. — Les douleurs sont opiniâtres, elles partent toujours du môme point et s’accompagnent souvent d’élancements aigus, qui remontent jusqu’au sommet de la tête. Le malade est assoupi. — Son visage exprime un abattement profond ; frissons répétés. — On voit survenir un délire tranquille suivi d’un état comateux qui se termine par la mort.

Lorsqu’on parvient à enrayer les accidents par un traitement convenable, il est rare qu’on ne les voie pas bientôt reparaître. La céphalalgie et les douleurs d’oreille annoncent le retour du danger et le coma qui s’ensuit fait prévoir une mort prochaine.

Voici les résultats que fournit alors l’examen cadavérique. La cavité de l’oreille moyenne, les cellules mastoïdiennes, et même la partie labyrinthique de l’organe auditif sont remplies de pus. Souvent l’on constate une carie plus ou moins étendue des surfaces osseuses. La dure-mère qui tapisse le rocher est rouge, épaisse, recouverte d’une couche de matière purulente. — Elle est quelquefois môme décollée dans une étendue plus ou moins considérable. On peut également observer des altérations semblables sur les membranes qui revêtent le cerveau et le cervelet : on rencontre un épanchement de matière purulente ou plastique entre les divers feuillets des méninges; enfin il s’est quelquefois établi une communication entre le foyer purulent encéphalique et la cavité de l’oreille interne et moyenne par suite de la carie du rocher.

Le jeune âge, la cachexie scrofuleuse, la diathèse syphilitique et enfin une ancienne otorrhéc purulente venant du méat externe ou de la caisse sont les causes prédisposantes le plus fréquemment observées des abcès sous-périostiques.

Parmi les causes occasionnelles il faut mentionner le froid appliqué immédiatement sur l’oreille, certains exanthèmes fébriles, tels que la scarlatine, la variole. Rarement les violences extérieures, les coups, les chutes, donnent lieu aux abcès sous-périostiques de la caisse.

La gravité du pronostic ressort d’une manière manifeste de la descrip-

SECT. 11. — SUPPURATIONS DE L’APPAREIL AUDITIF

lion que nous avons donnée des symp Lûmes d’une part et des lésions anatomiques d’autre part. Les améliorations qu’on a observées quelquefois, sous l’influence d’un traitement énergique, ne sont généralement pas de longue durée. La mort est la terminaison la plus habituelle de la maladie.

Contre le phlegmon de la caisse, M. Ivramer recommande l’emploi des saignées générales, l’ouverture de la veine jugulaire, et même de l’artère temporale, à l’intérieur de fortes doses de calomel alternant avec des sels purgatifs, des frictions sur le pourtour des oreilles avec l’onguent Napolitain, des cataplasmes émollients sur le pavillon, et des injections d’huile d’amandes douces dans le conduit auditif externe.

Contre les abcès sous-périostiques le même auteur prescrit un traitement identique, en conseillant toutefois d’insister beaucoup moins sur les antiphlogistiques, en raison de la marche généralement chronique de cette affection.

Si un abcès, comme cela arrive fréquemment dans ces cas, se développait à la région mastoïdienne, il faudrait l’ouvrir de bonne heure et perforer l’os au besoin de manière à livrer une issue facile aux matières contenues dans les cellules osseuses.

On s’abstiendrait djy faire des injections irritantes. On se contenterait de recouvrir la région malade de cataplasmes émollients, et l’on ferait des injections d’eau tiède pour déterger le foyer purulent.

Ayant eu déjà l’occasion de m’expliquer suffisamment sur la valeur de la médication mercurielle chez les sujets atteints d’affection scrofuleuse ou tuberculeuse, je me crois dispensé d’apprécier à mon point de vue la valeur du traitement qui vient d’être indiqué. Mais il est un point sur lequel je crois utile d’insister en ce moment.

Il s’agit du mode et du degré de l’intervention chirurgicale directe en pareil cas. On convient de l’excessive gravité de cette affection, à ce point qu’on la considère comme presque certainement mortelle. On ne peut méconnaître, d’un autre côté, que le point de départ de ces accidents, le foyer initial, ne soit primitivement localisé dans la partie tympanique, ou labyrinthique ou mastoïdienne de l’oreille, de telle sorte que c’est uniquement par des phénomènes de propagation et d’envahissement que surviennent les redoutables accidents qui amènent la mort.

Lh bien ! en face d’une pareille indication, l’intervention chirurgicale n’aura-t-elle à présenter que le secours des onctions mercurielles et du calomel, à si haute dose qu’on veuille le donner? N’est-il pas évident que le foyer primifil du mal est circonscrit et que si, par un moyen ou par un autre, la chirurgie s’opposait aux accidents de la propagation purulente, il y aurait possibilité de sauver la vie du malade? Mais par quelle mie peut-on atteindre ce but? C’est par la trépanation des cellules mastoïdiennes, trépanation conduisant au centre des parties ma

latles et mettant du moins à môme de faire quelque chose de sérieusement utile.

Je déclare donc que, prenant en considération l’extrôme gravité de la maladie, soit qu’on l’abandonne à elle-môme, soit qu’on la combatte par les moyens ci-dessus indiqués, cc qui revient à peu près au môme, je n hésiterais pas, en cas de diagnostic bien posé et exempt de toute incertitude, à instituer l’opération suivante.

Un lambeau à convexité inférieure mettrait à découvert la surface de l’apophyse mastoïde. Celle-ci convenablement ruginée serait perforée au moyen d’un de ces trépans à mèche dont je fais un fréquent usage dans les résections. La perforation conduite à travers la cavité purulente viendrait aboutir au conduit auditif externe, et dans la voie formée par celle perforation serait installé un tube fenôtré permettant des injections abondantes et fréquemment répétées.

Quand la totalité du rocher, avec ses cavités multipliées et anfractueuses, est vouée à un travail d’ostéite suppurative ou de carie qui ne laisse aucune partie intacte, il est bien difficile qu’un traitement quelconque, médical ou chirurgical, ait la puissance de prévenir les accidents encéphaliques.

Mais, dans le cas de lésion plus circonscrite, je ne doute pas qu’une vigoureuse initiative ne parvînt à. arrêter sur place la marchedes accidents.

Si le lecteur veut bien se reporter à ce que nous avons dit de la propagation purulente, ainsi qu’aux résultats que nous avons obtenus dans le traitement des tumeurs blanches suppurées, il comprendra qu’un déhridement de la cavité purulente, dans les otites profondes, est le seul moyen qui puisse donner des résultats sérieux. Tout le reste n’est qu’un palliatif insignifiant, et, pour parler net, un moyen de masquer l’impuissance de l’art en paraissant faire beaucoup alors qu’on ne fait rien.

L’otite purulente, lorsqu’elle s’accompagne de carie, soit tuberculeuse, soit syphilitique, du rocher, peut amener la destruction du nerf facial, et la pénétration du pus dans l’articulation tcmporo-maxillaire.

L’observation suivante en est un exemple très-remarquable.

Obs. 295. — Otite purulente, compliquée de carie du rocher et de destruction du nerf facial. [Observ. recueillie par M. Nivet et communiquée à la Société anatomique. Bulletin de juillet 1836.) Mouillon, 35 ans, boulanger, entre à l’hôpital lleaujon le 19 septembre 1835.

11 a eu des chancres et une gonorrhée qui a duré fort longtemps. L’otite est survenue peu de temps après la disparition de l’écoulement uréthral.

En décembre 1834, un écoulement se manifesta par l’oreille gauche, avec sensation de sifflement, mais sans douleur. L’écoulement, d’abord séreux, devint plus tard épais. H fut négligé par le malade.

Vers le milieu d’avril 1835, paralysie des muscles de la moitié gauche de la face; conservation de la sensibilité. — L’écoulement était alors purulent.

SECT. II. — SUPPURATIONS UE L’APPAREIL AUDITIF. lü

On a employé successivement et sans résultat, les injections, les vésicatoires, lesmoxas.

1S octobre. — Pesanteur de tcte, étourdissements, ébriété.

2G novembre. — Fièvre hectique; symptômes de phthisie pulmonaire et laryngée. Extinction complète de la xroix.

2 décembre. — Issue d’une assez grande quantité de sang par l’oreille gauche. Mort.

Autopsie. — A gauche, la membrane du tympan est détruite; les osselets n’existent plus; toute l’oreille est remplie de pus; une perforation fait communiquer cette cavité avec l’articulation temporo-maxillaire qui est aussi remplie de ce liquide. Le nerf facial gauche est détruit dans toute l’étendue de son trajet dans l’oreille; il ne paraît altéré ni à son entrée ni à sa sortie de l’aqueduc de Fallope.

Le rocher, dans la partie qui forme les parois de l’oreille moyenne, est friable et dire une teinte gris foncé, les cellules de l’apophyse mastoïde sont pénétrées de pus. Dans l’espace d’un pouce transversalement la dure-mère est détruite et le cerveau repose sur ia partie altérée du rocher. La corne sphénoïdale est ramollie, d’une couleur grisâtre. Le ramollissement s’étend jusqu’au ventricule; mais il n’y a pas communication entre l’abcès de l’oreille et la cavité ventriculaire. Le septum lucidum est détruit; les deux ventricules renferment une sérosité gris rougeâtre trouble. Perforation de la cornée de l’œil gauche. Lésions anatomiques de la phthisie laryngée et pulmonaire. Ulcérations â fond tuberculeux de l’intestin grêle.

L’observation qui va suivre est encore un exemple de l’altération du nerf facial consécutive à une suppuration carieuse du rocher et de la gravité du pronostic qu’il convient de porter en présence de l’otite purulente en raison de la propagation possible de la maladie aux membranes du cerveau et au cerveau lui-même.

Ocs. 29G. — Suppuration carieuse du rocher. Paralysie de la face. Extension de la phlegmasie aux méninges et au lobe cérébral correspondant. { Observation communiquée par M. Pressât à la Soc. anat. Bulletin d’août 1835.) Fleury carrier, 70 ans, est entré à l’hôpital Saint-Antoine le 13 avril 1836, présentant tous les signes physiques de la phthisie. De plus, il est affecté de paralysie dans la moitié droite de la face; la sensibilité est intacte.

Le malade rapporte sa paralysie à des douleurs d’oreille et à des maux de tête qui existent depuis plus de deux ans, ont toujours siégé du côté droit, et sont accompagnés de surdité et d’un écoulement par l'oreille. Cet écoulement puriforme, plus ou moins abondant et intermittent, a signalé le début de la maladie; peu à peu il est devenu plus fétide, douleurs plus violentes, surdité plus complète.

A l’autopsie, tubercules et cavernes dans les poumons.

La partie du lobe cérébral moyen qui s’appuie sur le rocher est marquée d’une tache noire qui pénètre à la profondeur de 7 à 8 lignes. Il n’y a point de ramollissement, mais la substance cérébrale semble plus vasculaire. Point d’épanchement purulent, mais la portion de dure-mère qui revêt le rocher est un peu épaissie et noircie. Au-dessous d’elle, le bord supérieur du rocher est comme usé, corrodé, percé de plusieurs trous â travers lesquels suinte une suppuration fétide; l’intérieur est friable, cassant, rempli de matière purulente et de détritus du tissu osseux. Le tympan détaché baigne dans la suppuration sous l’apparence d’une membrane blanchâtre, épaissie et sans consistance. Lue partie des osselets a été détruite par la carie ; il ne reste du marteau que la tête sur aqiicbc on peut suivre les progrès de la maladie qui a détruit les apophyses. L’étrier est reste en place.

La plus grande partie de l’aqueduc de Fallope. est corrodée et détruite, de manière que e nerf facial baigne a nu dans le liquide purulent. Les canaux demi-circulaires présentent aus.-i une ouxeiture qui fait communiquer l’oreille moyenne avec l’oreille interne.

Le nerf facial ne présente aucune solution de continuiléet sortintactpar le trou stylo-mastoïdien; dans l’intérieur du rocher il présente une teinte grisâtre, un volume plus considérable qu’à l’état normal et est évidemment ramolli. Les cellules mastoïdiennes sont également envahies par la carie. Leur cavité est pleine de détritus osseux et de pus blanc crémeux.