Cicatrisation complète. Exeat

L’un de nos habiles collègues dans les hôpitaux, le docteur Bauchet, a publié sur les inflammations de la main un excellent travail que nous n’avons pas mis à profit parce que notre ouvrage était rédigé quand l’article de M. Bauchet a paru. Malgré cela, s’il s’élevait une question de propriété, nous déclarons céder le pas à notre collègue.

Art. 4. — De lu «lactylite.

(panaris.)

Les nombreuses affections phlegmasiques auxquelles les doigts sont journellement exposés peuvent attaquer isolément ou simultanément les diflérents tissus qui entrent dans la composition anatomique de ces organes. — Dans chacun de ces tissus ou de ces éléments, l’inflammation revêt des formes spéciales et constitue, pour ainsi dire, désaffections distinctes les unes des autres en ce sens que tout en ayant le caractère commun d être des inflammations, elles diffèrent par leurs signes, i Par leur marche et par leur terminaison.

Si l’on veut mettre un peu d’ordre dans le groupe assez confus qui a été désigné sous le nom de panaris, désignation dérivée du mot paronychia, on doit avant tout se demander quels sont les tissus ou éléments qui entrent dans la composition anatomique des doigts et envisager en particulier comment l’inflammation se comporte dans chacun de ces éléments.

Le doigt est composé d’un squelette osseux constitué par trois phalanges. Il présente des articulations qui unissent ces phalanges entre elles, un tissu périostique appliqué contre les os, des tendons, des gaines tendineuses, un tissu cellulaire sous-cutané et enfin la peau.

Les inflammations qui ont leur point de départ dans le tissu osseux constituent une variété particulière de dactylite. Celles qui occupent les articulations des phalanges digitales forment une autre variété. — Il en est de même de l’inflammation qui a pour point d’origine la gaine des tendons, puis de celle qui siège dans le tissu cellulaire sous-cutané et en dernier lieu de celle qui appartient au tissu cutané lui-méme.

Nous aurons donc à nous occuper des divisions suivantes : 1° dactylite cutanée ; 2° dactylite sous-cutanée ; 3° dactylite tendineuse; 4° dactylite articulaire; 5° dactylite sous-périostique ; 6° dactylite ostéopathique.

Chacune de ces variétés comprend des sous-divisions que nous aurons soin de faire connaître dans la description qui va suivre.

Pour ne point trop nous éloigner des usages déjà établis, nous procéderons de l’extérieur à l’intérieur et nous commencerons par la dactylite cutanée.

§ 1er. DACTYLITE CUTANÉE.

La dactylite cutanée comprend à elle seule cinq divisions : 1° la dactylite sous-épidermique simple ; 2° la dactylite unguéale ; 3° la dactylite angioleucitique ; 4° la dactylite dermique proprement dite; 5° la dactylite anthracoïde ou sphacélique.

1° Dactylite sous-épidermique simple. — Elle se présente sous deux formes bien distinctes. Tantôt elle offre la forme ampullaire. C’est ce que l’on observe à la suite de l’action exagérée du calorique ou du froid. Ainsi dans les brûlures légères, aussi bien que dans les engelures, il n’est pas rare de voir l’épiderme se soulever, former des cloches, se détacher même complètement et laisser à nu une surface qui ressemble beaucoup à celle d’un vésicatoire.

Quelquefois la dactylite offre la forme érysipélateuse. C’est encore une variété qui doit rentrer dans la môme classe. Il en est ainsi de la dactylite eczémateuse.

Notre traitement à l’égard de ces deux sous-variétés est identique et il nous a paru doué d’une très-grande efficacité. — Il consiste entrois

SECT. XI. — SUPPURATIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS. o87

points que voici. — D’abord faciliter la destruction de l’épiderme décollé par tous les moyens employés ordinairement dans ce but : incision circulaire très-complète des phlyctènes, arrachement de l’épiderme et des croûtes au moyen de frictions exercées avec le pinceau de coton qui devra servir plus tard à étendre les solutions médicamenteuses. — En second lieu toucher les surfaces dénudées avec notre solution de nitrate d’argent à 5 grammes pour 30 grammes d’eau. — En dernier lieu saupoudrer largement d’amidon les parties dénudées, puis touchées, soit qu’on fasse usage d’un gant amidonné, soit qu’on laisse la main tout à fait libre, mais en renouvelant alors toutes les heures la projection sur les parties de l’amidon en poudre.

Il est une variété de dactylite sous-épidermique très-intéressante, c’est celle qu’on désigne sous le nom d’engelure. Or il peut arriver que les engelures passent à l’état ulcéreux et fournissent une suppuration sanieuse, ichoreuse, transparente ou grisâtre. Ce n’est souvent qu’avec beaucoup de temps et de peine qu’on ramène l’ulcère à une forme meilleure, et le pus à une apparence plus louable. Quelquefois môme les ulcères se couvrent d’eschares, qui peuvent atteindre les parlies profondes. La cautérisation avec la solution de nilrate d’argent, l’amidon en poudre et le pansement par occlusion quand la plaie a pris un bon aspect, tels sont les moyens que nous employons pour la guérison de cette forme toute spéciale de dactylite.

Obs. 650. — Dactylite sous-épidermique, suite d’engelure. — Maury, 21 ans, porteur cl'eau, est entré le 17 mars 1855, à l’hôpital Lariboisière.

Il y a huit semaines, ce malade, qui par sa profession est constamment obligé d’avoir les mains exposées au froid, fut pris d'engelures qui s’enflammèrent, puis il y eut excoriation et suppuration des doigts malades. Obligé de renoncer à son travail, il entra à l’hôpital où il resta trois semaines et en sortit en voie de guérison.

Au mois de février le froid ayant sévi de nouveau, les doigts s’enflammèrent et devinrent plus douloureux que jamais. Des phlyctènes se formèrent bient ôt suivies d’ulcérations. Les engelures ulcérées furent le siège d’une abondante suppuration, et sur ces ulcères apparurent des eschares multiples.

On cautérise les ulcères avec la solution de nitrate d’argent.

22 mars. — Les douleurs ont diminué, mais il y a toujours beaucoup de suppuration. Poudre d’amidon. Solution.

27 . — Les douleurs ont disparu, la suppuration est presque tarie ; le travail de cicatrisation commence,

3 avril. — Le malade quitte l’hôpital parfaitement guéri.

2° Dactylite unguéale. — La dactylite unguéale, nommée vulgairement tournoie et à laquelle devrait s’appliquer d’une manière exclusive la dénomination de panaris, si l’on n’avait pas détourné cette dernière appellation de son véritable sens étymologique, en latin panaritium dérivé patcorruption du mot grec TOpovo^tov, diffère du panaris sous-épidermique ordinaire par une circonstance fort importante, celle du voisinage de

l’ongle. — Ce dernier, agissant à la manière d’un corps étranger qui entretient cette variété de dactylite beaucoup plus longtemps que cela n’a lieu dans les autres régions du doigt, amène deux complications très-fâcheuses qui sont loin à la vérité de se présenter dans tous les cas. Ce sont : 1° l’ulcération de la portion de derme qui constitue la matrice de l’ongle, 2° l’ongle incarné.

Le traitement que nous employons pour cette affection ne diffère pas de celui déjà indiqué pour toutes les autres variétés de dactylite sousépidermique. Ce sont toujours les attouchements, tous les jours ou de deux jours l’un avec notre solution, l’emploi de l’amidon en poudre, et le soin d’enlever minutieusement l’épiderme à la limite de son décollement.

Il est une variété de dactylite susceptible de se rattacher à celle dont il vient d’être question ; nous voulons parler de la dactylite sous-unguéale. Quoique dans cette affection le corps du derme lui-même soit enflammé, et quoique l’altération ne siège pas exclusivement à la surface du corps papillaire de la peau, nous croyons que la véritable place que doit occuper la description de cette maladie se trouve à côté de la dactylite unguéale proprement dite.

Nous avons surtout observé cette affection à l’hôpital Saint-Antoine, par cette raison qu’elle est très-commune chez les ébénistes qui habitent en grand nombre le quartier du même nom. C’est presque toujours à l’occasion d’un très-mince éclat de bois qui pénètre entre l’ongle et les tissus subjacents, que l’on voit survenir la dactylite sous-unguéale. Dans les cas où le petit éclat de bois dépasse un peu le bord libre de l’ongle, on parvient souvent par le seul secours des princes ordinaires à extirper le corps étranger, et les accidents s’apaisent aussitôt. Dans le cas au contraire, et c’est là ce qui a lieu le plus habituellement, où le corps étranger est rompu à fleur de peau, comme son implantation est très-solide, il est à peu près impossible de l’extirper sans une opération préalable, opération qui consiste à fendre l’ongle longitudinalement sur le trajet du corps étranger. Nous avons fait bien des fois cette petite opération, et toujours avec un plein succès.

D’autres causes peuvent encore déterminer cette affection, et parmi ces causes nous citerons la rupture de la matrice de l’ongle par l’ongle. Cette circonstance nous a paru même si remarquable qu’on nous pardonnera d’entrer à cet égard dans quelques explications.

La rupture de la matrice de l’ongle se produit le plus habituellement par l’action de causes qui tendent à arracher l’ongle; c’est la rupture par arrachement. Mais il est un autre mécanisme de rupture qui est fort peu connu, et sur lequel cependant il est facile de se faire des idées justes par une petite expérience que chacun peut répéter sur soi-même, et qui consiste en ceci : si, au moment où l’on exerce une pression sur

la face dorsale de l’ongle du pouce ou du gros orteil, comme si l’on avait l’intention de le courber du côté de la face palmaire, on examine la peau très-mince qui correspond au bord adhérent de l’ongle ; on remarque que cette portion de tégument blanchit à chaque pression et se soulève un peu comme par un mouvement de bascule. II suffit d’être témoin de ce phénomène pour comprendre à l’instant même que, si la pression exercée sur la face dorsale est plus forte et plus brusque, et si l’ongle présente la dureté qu’on lui voit acquérir chez certains individus, la peau, au lieu de se soulever et de se distendre simplement, peut se déchirer d’une manière complète de la profondeur vers la surface, ce dernier résultat n’ayant lieu dès .lors que coïncidemment à une rupture de la matrice de l’ongle.

Il est encore une autre expérience qui prouve d’une manière directe la réalité de ce mécanisme de rupture. Prenez sur un cadavre un gros orteil pourvu d’un ongle dur et résistant, comme on est accoutumé d’en trouver chez beaucoup de malades des hôpitaux. Fixez cet orteil sur une table solide; assenez un coup de marteau sur la face dorsale de l’ongle, tout près de l’extrémité de son bord libre, et vous verrez la matrice unguéale se déchirer à la face dorsale, à très-peu de distance de ce qu’on appelle la lunule.

Cette dernière expérience se répète pour ainsi dire journellement dans une foule de circonstances où un corps plus ou moins pesant vient s’abattre sur la face dorsale de l’ongle du pouce ou de celui du gros orteil.

Les effets de ce genre de violence sont variables. Tantôt le malade en est quitte pour une ecchymose qui s’étale sur la face dorsale et sur les côtés de la dernière phalange. Dans certains cas, la rupture de la matrice de l’ongle n’est pas complète, et l’on voit encore une pellicule presque exclusivement formée par l’épiderme, pellicule qui a du moins l’avantage de préserver la matrice unguéale d’une mise à nu fâcheuse. Enfin, dans certains cas la rupture est complète, et la racine de l’ongle vient apparaître au dehors.

Cette dernière circonstance a des inconvénients plus graves qu’on ne pense. En donnant accès aux causes d’irritation extérieure, elle ajoute un degré de plus à l’inflammation qu’entraîne de toute nécessité la rupture. La suppuration devient dès lors inévitable. Or la suppuration de la matrice unguéale est une affection très-longue et très-douloureuse, contre laquelle on ne saurait trop se mettre en garde. Ceci nous conduit à établir que, dans le cas où la rupture de la peau n’est pas complète, quel que soit le degré d’amincissement des téguments, on doit tout faire pour éviter que la rupture ne s’achève ultérieurement; on doit surtout éviter avec le plus grand soin cette pratique populaire qui, sous le prétexte de donner issue au sang épanché, ouvre la petite poche sanguine

dont les parois étaient encore la seule protection contre les atteintes extérieures.

Nous avons eu des exemples nombreux et remarquables à l’appui de la différence qui existe dans les suites ultérieures de la maladie, selon que la pellicule est respectée ou qu’elle ne l’est pas. Pour en rappeler sommairement quelques-uns, nous dirons que, dans un cas où le couvercle très-pesant d’un pupitre avait produit la déchirure de la matrice de l’ongle sans rupture complète, le sang extravasé se résorba sans accident. Pans un autre cas, au contraire, et chez un phai’macien qui avait reçu un violent coup de pilon sur l’ongle du pouce, la poche ecchymotique ayant été ouverte mal à propos, une inflammation extrêmement violente s’empara de la matrice de l’ongle ; il y eut fièvre, suppuration prolongée, engorgement des ganglions axillaires, etc.

Il est donc évident que le plus grand service à rendre aux malades en pareil cas consiste à protéger avec soin la pellicule dermo-épidermique quand elle existe, et à ne point extraire le sang qui forme le thrombus de la matrice unguéale. Telle est la règle qui nous sert de guide dans le traitement de ce genre de lésions, qui mériterait à peine d’appeler l’attention, si la suppuration de la matrice de l’ongle ne devenait pas, dans certains cas, une cause de vives douleurs et de suppuration prolongée.

Le mode de traitement qui met le mieux à l’abri de tout accident, et qui a le mérite de pouvoir s’appliquer sans distinction à tous les cas d’ecchymose sous-unguéale avec rupture complète ou incomplète de la peau, consiste dans l’emploi de ce mode de pansement par occlusion qui a été qualifié de pansement en cloche. Voici comment on l’exécute :

On prend des bandelettes de sparadrap très-étroites; on les pose d’abord dans le sens longitudinal, de manière à recouvrir tout le doigt comme par une espèce de cloche ; puis sur cette première couche de bandelettes on en applique d’autres dans un sens circulaire, mais un peu oblique, de manière à emboîter le doigt dans une double cuirasse, l’une à bandelettes longitudinales, l’autre à bandelettes circulaires.

La dactylite unguéale peut être encore occasionnée par des contusions, des plaies, des piqûres, des déchirures, des brûlures, l’introduction d’instruments piquants ou de corps étrangers sous l’ongle.

L’inflammation qui survient dans ces cas est caractérisée par les symptômes suivants : une rougeur accompagnée d’une tuméfaction plus ou moins considérable, ne tarde pas à se manifester vers la racine ou sur les côtés de l’ongle ; une chaleur vive, des douleurs aiguës viennent compléter cet ensemble caractéristique de toute inflammation. Le pus se forme avec assez de rapidité et se dépose en nappe sous l’ongle à travers lequel on l’aperçoit facilement; il fait saillir le bourrelet charnu qui couvre la racine unguéale et ne tarde pas à suinter sur les côtés de l’ongle

SECT. XI. — SUPPURATIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS. îiOl

qu’il soulève. Alors celui-ci se déLache, tombe et laisse à découvert le derme sous-jacent, bientôt il se reproduit, quelquefois irrégulièrement, mais en général avec la forme qu’il avait auparavant. Si la suppuration est abondante, si la matrice unguéale a été en partie désorganisée, soit immédiatement par l’action de la cause externe, soit par la durée ou l’intensité de l’inflammation, l’ongle, après sa chute, ne se reproduit qu’iinparfaitement, les chairs prennent un mauvais aspect, le pus acquiert une odeur fétide et la guérison se fait longtemps attendre.

D’autres fois l’inflammation est bien moindre, il n’y a presque pas de douleurs, et la chute de l’ongle s’opère avec des phénomènes morbides à peine appréciables.

Il est deux conditions différentes dans lesquelles l’abcès sous-unguéal peut se présenter. Ou bien il communique à l’extérieur par un sinus sur le trajet duquel l’ongle est décollé d’avec le derme sous-jacent, ou bien il est clos de toutes parts. — Dans le premier cas, l’abcès peut se guérir sans opération ; dans le second, il ne faut pas hésiter à inciser l’ongle pour donner issue à la matière purulente.

Doit-on ouvrir l’ongle par amincissement successif ou le diviser d’une manière franche perpendiculairement à son épaisseur ? C’est ce dernier parti que nous adoptons. Il donne une réussite à peu près certaine, pourvu qu’on ait soin de faire sortir complètement le pus que renferme la petite collection.

Le pansement consiste ensuite dans l’application d’une petite cuirasse en forme de cloche. C’est au môme pansement que nous avons recours toutes les fois que, dans les diverses variétés de dactylite unguéale, nous sommes obligé de recourir à un autre moyen que le pansement avec l’amidon.

Il est une variété de dactylite unguéale désignée parAstruc sous le nom d’onglade syphilitique, parce qu’elle se produit en effet sous l’influence de la syphilis. Nous en ferons connaître ici les principaux symptômes.

Cercle d’abord rougeâtre, puis violacé, siégeant au niveau de la racine de l’ongle, sensibilité très-vive, travail ulcératif, suppuration abondante et de mauvaise nature, décollement de l’ongle, chute de ce dernier, bourrelet inflammatoire fongueux, et saignant au moindre contact, quelquefois môme phagédénisme dans la matrice unguéale ; ressemblance de la disposition fongueuse avec les plaques muqueuses, ressemblance telle qu’elle suffit dans certains cas pour faire porterie diagnostic, surtout lorsque la dactylite unguéale est multiple; altération remarquable de la conformation du doigt malade qui a élé comparé par Wardrop à une spatule épaisse : tels sont en quelques mots les caractères de la dactylite unguéale syphilitique.

Comme la dactylite unguéale, quand elle se présente avec ces caractères, est presque toujours l’expression d’un vice général, soit syphili-

tique, soit de toute autre nature, elle tient à une altération générale de la constitution. C’est de la médication propre à détruire cette influence constitutionnelle, bien plus que des moyens locaux, qu’il faut attendre la guérison. Notre traitement consiste donc surtout à employer les agents thérapeutiques généraux, et, quant au Iraitement local, il consiste en de simples attouchements avec la solution de nitrate d’argent à S grammes pour 30. De plus, comme l’exposition à l’air serait très-douloureuse, nous avons trouvé un très-grand avantage à appliquer au doigt ainsi atteint une cuirasse de sparadrap en forme de cloche, mode de pansement qui a pour effet de calmer les douleurs et de protéger les parties malades contre les influences extérieures.

Une simple cause traumatique suffit dans un certain nombre de cas pour amener non-seulement les accidents inflammatoires de la dactylite, mais encore la nécrose de la phalange. L’observation suivante en est une preuve.

Obs. 651 . — Dactylite sous-unguéale et nécrosique par cause traumatique. — Cauchois (Théodore), meunier, 20 ans, est entré le 2G mai 1855, à l’hôpital Lariboisière.

Depuis treize jours environ, le malade éprouve de vives douleurs dans le pouce droit. 11 en attribue la cause à une petite paillette d’acier qui aurait pénétré sous l’ongle. Dès le second jour après l’accident le doigt s’est enflammé, puis la tuméfaction a gagné la main tout entière. Cauchois a appliqué sur les parties malades des cataplasmes qui ont apaisé les douleurs et diminué le gonilement, mais le mal a continué ses progrès dans le pouce. La peau s’est décollée et a formé autour de ,1a première phalange une espèce de poche remplie de pus que le malade s’est ouverte lui-même avec un canif. Un léger soulagement s’en est suivi, mais qui n’a pas eu de durée. Le malade n’éprouvant aucune amélioration s’adressa à une concierge qui lui donna un onguent dont l’usage resta également sans effet.

Cependant la suppuration continuait et les douleurs devenaient de plus en plus aiguës. C’est alors que cet homme se décida à entrer à l’hôpital.

2G mai. — Nous trouvons le pouce considérablement tuméfié, douloureux, d’une cou leur livide et d’un très-mauvais aspect. Le bras ne présente aucune trace d’angioleucite. On panse avec les cataplasmes.

27 . — On pratique une large incision qui pénètre jusqu'à l’os après avoir sectionné l’ongle en deux moitiés. Cette incision ne fournit qu’une médiocre quantité de pus. On arrache l’ongle qui se détache facilement. Le stylet permet de reconnaître que l’os esta nu. Les tissus qui entourent la première phalange constituent une espèce de cloche que l’on divise en deux. Cataplasmes recouverts de taffetas gommé.

3) . — La suppuration continue.

2 juin. — On détache des lambeaux de tissus sphacélés. Même pansement.

4. — L’engorgement et la suppuration diririnuent. Pansement par occlusion. A dater de ce jour, on a continué l’emploi des cuirasses et le malade a pu sortir, guéri, le 8 juillet.

Drainage sous-unguéal.

Dans un cas d’abcès sous-unguéal que j’ai eu l’occasion d’observer à la consultation de l’hôpital Lariboisière, j’ai eu recours à un petit artifice qui m’a permis de conserver l’ongle.

Une femme s’était piquée sous l’ongle profondément et parallèlement à la direction de l’ongle du pouce gauche. A travers la transparence de l’ongle on voyait une ligne blanchâtre qui s’étendait depuis une collection située en arrière de la racine de l’ongle jusqu’au niveau du bord libre de celui-ci. Prenant un trocart explorateur, je lui fis parcourir i le trajet de la ligne purulente pour sortir de la profondeur vers la surface à travers la collection placée derrière la racine de l’ongle. Un fil de caoutchouc à drainage fut conduit et mis en place au moyen de la canule du trocart.

Une guérison prompte sans aucune extension du décollement unguéal fut la suite de celte manœuvre excessivement simple, quoique en apparence un peu minutieuse.

3° Dactÿlite angioleucitique. — Cette variété s’observe surtout chez | les anatomistes. Elle est une complication très-fréquente de la dactÿlite g sous-épidermique. Rien de plus commun que de rencontrer chez les personnes qui manient soit des substances animales altérées, soit des - poussières métalliques, soit du linge imprégné de produits contagieux <3 ou purulents, la dactÿlite angioleucitique.

Elle se présente sous deux formes très-différentes : tantôt elle attaque les troncs lymphatiques. C’est Vangioleucite trajective ou canaliculaire. i Elle est alors bilatérale. La douleur qu’elle fait éprouver, le gonflement I et la rougeur qu’elle provoque s’observent sur chaque côté du doigt raa- ; lade et les traînées rougeâtres qui existent sur le dos de la main et sur u\ l’avant-bras ne laissent aucun doute sur la nature de l’affection.

Il est une autre forme de la dactÿlite angioleucitique, et cette forme

Ipeu connue et dont nous n’avons trouvé jusqu’ici aucune description, constitue ce que j’appelle Vangioleucite réticulaire.

Dans cette forme de la maladie, le phénomène inflammatoire n’est pas î.uniformément réparti sur les deux côtés du doigt malade, c’est une rouigeur diffuse, quelquefois insuliforme, habituellement très-opiniâtre, el qui, durant des mois entiers, peut persister en subissant des espèces >de déplacements par suite desquels c’est tantôt une des régions du doigt i malade qui est seule atteinte et tantôt une région différente. L’inflamimation ne s’étend pas sur le trajet môme des vaisseaux lymphatiques.

; ‘Elle réside exclusivement dans le réseau lymphatique placé au-dessous P de l’épiderme. La rougeur de la peau dans ce dernier cas diffère de $la rougeur érysipélateuse en ce qu’elle n’est point accompagnée de ■phlyctènes. Elle en diffère encore par son intensité moindre. Elle

¥he se propage point avec la môme rapidité en remontant le long du ■membre.

I Elle est aussi beaucoup plus stationnaire et beaucoup plus durable.

; j'n e ( ^ ,l rougeur érysipélateuse, à mesure qu’elle se propage, s’éteint ans son fojer primitif laissant après elle une desquamation constante.

im PART. ni. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

La rougeur de l’angioleucite réticulaire peut subsister pendant plusieurs semaines, et si elle subit quelque déplacement, ce soiUplutôt des sortes d’oscillations qu’un déplacement définitif.

Les deux formes d’angioleucite que nous avons indiquées doivent être combattues par les émissions sanguines. L’angioleucite des troncs lymphatiques peut être combattue par l’application des sangsues faite à distance et sur la région ganglionnaire à laquelle aboutissent les lymphatiques malades, c’est-à-dire, soit à la région épitrochléenne, soit à la région axillaire. L’angioleucite réticulaire, doit toujours être combattue sur le lieu même où elle se développe, et le mode d’application de sangsues que j’ai trouvé le plus favorable, c’est celui qui consiste à provoquer l’écoulement du sang pendant plusieurs heures d’après une formule que j’ai indiquée pour le traitement des arthrites phalangiennes. (Voyez t: 1er. )

4° Dactylite fibro-dermique ou inflammation du derme ou chovion. — Il n’est pas toujours facile de séparer les phlegmasies superficielles de la peau de celles qui envahissent cette membrane dans toute son épaisseur; cependant l’observateur attentif ne saurait méconnaître que cette distinction ne soit parfaitement fondée, et voici comment il en acquiert la preuve. Toutes les fois qu’un panaris quelconque, tendineux, sous-périostique ou phlegmoneux, n’a pas été incisé de très-bonne heure et que les accidents se sont prolongés et ont pris tout leur développement, la peau prend une épaisseur considérable, devient dure, coriace, comme carduacée, et Ton juge alors parfaitement de la différence très-réelle qui sépare les phlegmasies superficielles ou sous-épidermiques de celles qui envahissent la peau dans toute son épaisseur. Il suffit d’avoir été témoin une seule fois de la marche de ces panaris qui se prolongent pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois, pour comprendre tout ce qu’il y a de réel dans la distinction que nous cherchons à établir entre les inflammations sous-épidermiques du doigt et ces inflammations de toute l’épaisseur de la peau, qui méritent à un si juste titre d’appeler l’attention du praticien.

Dans l’état pathologique que nous pourrions appeler inflammation totale de la peau, parce que l’inflammation a atteint soit d'emblée soit successivement toute l’épaisseur tégumentaire, la peau, de souple qu’elle était, est devenue rigide, spongieuse, gorgée de liquides, œdémateuse. Lorsqu’on y pratique une incision, les bords de celle-ci ne s’affaissent point. Us se remettent en contact comme le feraient les bords d’une ouverture faite avec un couteau dans une coque de carton. Il résulte de cet étal si remarquable de la peau des conséquences très-importantes et notamment une prolongation considérable et une aggravation dans la marche de la maladie.

Eu égard à la sensibilité, la fibro-dcrmite se fait remarquer par la

tolérance avec laquelle la peau supporte la pression, et c est même avec l’absence de phlyctènes cette espèce d’insensibilité relative qui différencie le mieux la fibro-dermite de l’érysipèle. L’observateur ne peut sans un certain sentiment de surprise voir coïncider avec une rougeur aussi vive de la peau une sensibilité aussi peu accusée.

Un autre caractère différentiel d’avec l’érysipèle et l’érythème se déduit de la stabilité de la rougeur qui d’autre part a encore le caractère d’étre un peu violacée. On voit pendant plusieurs septénaires persister exactement au môme degré la rougeur tibro-dermique.

L’œdème propre à la fibro-dermite a aussi, lui, son caractère particulier. D’une part il donne lieu, quand il envahit l’avant-bras par exemple, ûun bourrelet circulaire s’élevant d’une manière abrupte au-dessus du niveau de la peau saine, et enfin, si l’on étudie les caractères de cet œdème par l’exploration de l’empreinte digitale, on reconnaît qu’il ne se comporte pas du tout comme l’œdème vulgaire, celui de l’anasarque, par exemple. L’empreinte digitale ne s’y forme qu’avec peine et après une pression prolongée, et ne laisse aucune trace, si cette pression n’a pas duré un certain temps. ,

Tels sont les caractères que nous croyons devoir assigner à la chorionite digitale qui ne survient presque jamais comme maladie primitive et qui succède presque toujours à l’inflammation des autres éléments du derme, corps papillaire, couches vasculaires, cônes adipeux pénétrant dans la trame môme du derme, laquelle trame serait la dernière à se prendre dans les phlegmasies cutanées, mais qui, une fois atteinte, rentrerait lentement et difficilement dans ses conditions normales et offrirait les caractères que nous venons d’énumérer.

Il serait très-important pour éclairer cet intéressant sujet de faire étudier avec le secours des instruments grossissants des lambeaux de peau atteinte de fibro-dermite et extraits au moyen des pertes de substance que je conseille de faire en pareil cas.

Disons maintenant un mot de l’influence que cet état de la peau a sur la durée de la maladie. Si nos observations ne nous trompent pas, nous sommes porté à émettre cette opinion qu’autant l’inflammation a de peine à s’emparer de l’élément fibreux de la peau, autant elle y devient opiniâtre et tenace, une fois qu’elle s’y est en quelque sorte cantonnée. Il résulte donc de l’inflammation de l’élément fibreux de la peau une maladie longue qui vient elle-même s’ajouter au phénomène primitif du panaris et qui peut persister bien plus longtemps que les symptômes primordiaux de l’affection. C’est ce qui fait (et cette obser vation n a pas dû échapper aux chirurgiens attentifs) que, môme quand on en a fini depuis longtemps avec le phénomène primitif et essentiel de ^ maladie, c est-à-dire, avec la phlegmasie tendineuse et môme avec 1 élimination complète du tendon, ou bien avec la maladie sous-périos-

o!)6 PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

tique par l’élimination complète d’une portion d’os nécrosée, on voit durer encore pendant très-longtemps le gonflement, la rougeur et l’induration de la charpente du derme.

Parmi les inconvénients fâcheux qu’entraîne l’inflammation de la charpente fibreuse du derme, nous devons noter la rétention et la stagnation du pus qui prend un caractère putride d’une odeur insupportable, état putride qui tend à développer le travail ulcératif et qui entretient et prolonge indéfiniment en quelque sorte les accidents, après que le fait principal du panaris a cessé depuis longtemps. A quoi tient cette stagnation du pus? Voici quel est selon nous son mécanisme.

Toutes les fois que sur un foyer purulent la peau présente de la rigidité, ou bien quand les tissus qui recouvrent la collection représentent une espèce de coque à parois plus ou moins rigides, vous pouvez être à peu près certain qu’il y aura stagnation purulente, quelque étendues que soient les incisions par lesquelles vous chercherez à faciliter l’évacuation du pus. Ouvrez l’enveloppe oculaire quand elle est remplie de pus, les enveloppes de la tunique vaginale quand elles sont épaissies, l’hygroma du genou à parois très-denses, et vous verrez se reproduire constamment le phénomène dont nous parlons ici.

A raison de la rigidité que présente le derme, il se soutient à la manière d’un pont et ne s’affaisse pas alors même qu’on a expulsé le liquide qui était placé au-dessous. Que se passe-t-il alors? C’est bien simple. Il y a reproduction d’une certaine quantité de pus, décomposition de ce produit sous la triple influence de la stagnation, du contact avec l’air et de la présence de ce produit au contact des tissus enflammés. De là se déduit suivant nous ce précepte pratique très-important que dans les panaris qui présentent l’inflammation de la charpente fibreuse du derme, ce ne sont pas des incisions simples qui conviennent, mais bien des incisions avec perte de substance. Il ne suffit donc pas, comme le pensent des chirurgiens très-distingués, de fendre très-largement? les téguments qui recouvrent une phalange unguéale nécrosée et d’extraire cette phalange. Car les téguments reviennent sur eux-mêmes et referment une espèce de sac qui devient un réceptacle putride. Il faut, soit par le bistouri, soit par le caustique, si l’on redoute les hémorrhagies, produire une véritable perte de substance permettant une issue large et continuelle aux produits purulents.

Du reste, la perte de substance n’est pas également indispensable dans tous les cas. Nécessaire selon nous dans le cas de nécrose phalangienne, elle peut être avantageusement remplacée dans la dactylite tendineuse par une incision qui occupe toute la longueur du doigt sur sa partie médiane, incision dont les lèvres se renversent de chaque côté, qui met parfaitement à découvert tout le tendon malade et donne à son élimination, ainsi qu’à celle du pus, toutes les facilités désirables.

Lorsqu’on étudie la marche du travail ulcératif qui s empare de la peau arrivée au degré d’inflammation totale dont nous nous occupons, on observe une série de phénomènes dont il importe d analyser 1 enchaînement. La peau se perfore, se crible d’une multitude de trous qui la convertissent en une espèce de tamis ou de pomme d’arrosoir, et ce qu’il y a de très-remarquable dans le cas de nécrose du tendon, c’est que les trous, les orifices cutanés, sont disposés, dans certains cas, sur le trajet longitudinal du tendon à éliminer et qu’ils y représentent la disposition de ce qu’on a appelé les cloaques dans le cas de nécrose des os longs.

Si le travail ulcératif se passe chez un sujet doué d’une bonne constitution, il peut n’avoir d’autre inconvénient que la longueur très-considérable de la maladie, bien des douleurs, des accidents fébriles, une impuissance indéfinie de la main malade. Mais si le sujet est cachectique, les choses peuvent devenir plus graves encore ; des productions fongueuses se développent et prennent un caractère tel qu’il est à peu près impossible de ne pas recourir à l’amputation du doigt, tant les accidents présentent d’opiniâtreté. C’est à cette forme que l’on a donné le nom de panaris ulcéré maladie dont tous les praticiens connaissent la gravité. On voit donc par là combien il importe de bien connaître ce que nous appelons l’inflammation de la charpente fibreuse du derme ou inflammation fibro-dermique, le rôle qu’elle joue dans certaines formes de dactylite et les moyens thérapeutiques par lesquels on peut prévenir ou pallier ses fâcheux effets.

Si nous rappelons encore les phénomènes de putridité qui se développent sous les carapaces que présente la peau, et auxquels donne lieu la fibro-dermite, ce sera pour dire combien est tenace et intense cette putridité. Nous avons eu des malades chez lesquels, malgré des lavages assidus et des soins d’une extrême propreté, il était impossible de faire cesser l’odeur insupportable qui s’exhalait de ces cavités anfractueuses, et nous avons vu survenir sous cette influence des angioleucites en retour à une époque de la maladie où ce genre de complication a très-rarement lieu. Car l’angioleucitisme est un accident des panaris superficiels et un accident du début. II n’entre pas dans les données de cette affection de survenir lorsqu’un travail phlegmasique est depuis longtemps établi sur telle ou telle partie du corps. Ce sont ces angioleucites tardives qui nous ont donné l’idée de l’influence fâcheuse des amas putrides retenus sous une peau épaissie dans le cas de dactylite profonde.

La plupart des accidents dont nous venons de parler s’observent dans les cas de nécrose de la dernière phalange, et c’est pour ce motif qu’il faut surveiller avec une vigilance incessante le moment où la phalange nécrosée devient assez mobile pour pouvoir être extraite par le secours de 1 art. L inattention en pareil cas a pour efTct de prolonger pendant des mois entiers par la présence de l’espèce de grelot formé par la pha-

t)H8 PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

lange un état pénible, qui pourrait cesser très-promptement si l’on se hâtait de faire subir une perte de substance â travers laquelle on pût extraire sur-le-champ la phalange nécrosée.

Quelquefois, par l’un des orifices spontanés qui forment les cloaques, apparaît un corps blanchâtre qui s’y engage et qui, attiré au dehors par le chirurgien, s’élimine à la manière des séquestres osseux dans la nécrose. Mais c’est une faute de pratique que d’attendre assez longtemps pour être convié par la nature à terminer une élimination qu’auraient dû provoquer les manœuvres chirurgicales. Ces perforations spontanées en forme de cloaque, s’observent principalement au fond des plis interphalangiens à la hauteur desquels la peau déprimée n’est séparée de la gaine du tendon que par des couches de tissu cellulaire très-peu épaisses.

Le traitement de la fibro-dermite comporte deux sortes d’indications, l es unes préventives, les autres curatives.

Le traitement préventif consistera dans les longues incisions dont nous avons parlé, incisions avec ou sans perle de substance et qui ont pour effet de prévenir la stagnation du pus, c’est-à-dire une des principales causes de la dermite.

Le traitement curatif consiste dans des applications réitérées du scarificateur dans le but d’amener le dégorgement des parties tuméfiées.

L’observation suivante est un exemple de dactylite fibro-dermique.

Obs. 652. — Dactylite fibro-dermique simple. — Leroux (Julie), 25 ans, lingère, est entrée le 12 juillet 1853 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marthe, 18.

dette femme, lingère de son état, a rempli les fonctions de femme de ménage et s’est livrée à un travail manuel pénible auquel elle n’était pas habituée. Il en est résulté pour elle une inflammation des régions palmaire et dorsale delà troisième phalange du médius droit. Des douleurs vives se sont manifestées avec chaleur et gonflement de la peau de la partie malade. Une incision est pratiquée à la face palmaire, c’est-à-dire dans le point où les accidents présentent leur maximum d’intensité. Cataplasmes.

18 juillet. — L’inflammation est tombée, le dégorgement des parties affectées est complet. Il reste un peu de roideur dans le doigt. La plaie n’eçt pas encore cicatrisée.