Guérison. Sortie de la malade
C’est surtout dans les cas de nécrose, lesquels supposent toujours une inflammation qui a duré un certain temps que l’on rencontre la fibrodermite.
Obs. 653. — Panaris nécrosique ulcéré. Fibro-dermite suppurante . — Mahy (Adélaïde), 49 ans, couturière, enlre à l’hôpital Lariboisière le 25 avril 1857.
Cette femme se présente avec un panaris du pouce droit. La lésion a été déterminée par une piqûre d’aguille, laquelle, au dire de la malade, aurait introduit dans le doigt une matière septique. Une angioleucite s’en est suivie; puis sont survenus les accidents que nous constatons aujourd’hui.
Le pouce est presque quadruplé de volume. Ces dimensions énormes sont dues sans doute à l’inflammation des tissus profonds, mais encore et surtout à l’épaississement
Inflammatoire et chronique du tissu fibreux de la peau. Il y a donc, à propiement parlei , une fibro-dermite.
Le pouce malade présente encore deux ou trois fistules. Par l’ouverture d une de ces fistules, le stylet arrive sur la dernière phalange qui est entièrement nécrosée, très-mobile, et qu’on peut extraire facilement.
A la hase du premier métacarpien siège un foyer mal ouvert qui communique avec l'extérieur par une fistule étroite. On débride ce foyer pour donner au pus une issue sulfisante.
Ces petites opérations amènent un dégorgement très-notable les jours suivants. Grands cataplasmes, bains.
1er inai. Amélioration. 11 y a lieu de penser que le doigt pourra être conservé.
9. — La suppuration a notablement diminué. Le doigt est presque revenu à son volume normal. Les accidents inflammatoires sont amendés. La malade demande sa sortie.
o° Dcictylite sphacélique. — Il n’est pas très-rare de voir survenir une forme de panaris caractérisée par l’existence d’une ' gangrène circonscrite qui apparaît sans cause bien connue à l’extrémité terminale des doigts. Si cette mortification locale frappe les parties molles, elle donne lieu à une eschare de toute l’épaisseur du derme, eschare qui se détache sous l’influence d’un travail éliminatoire accompagné d’inflammation plus ou moins violente. La mortification frappe-t-elle le tissu osseux, on voit se déclarer des accidents à peu près semblables à ceux qui s’observent dans le cas d’abcès sous-périostique de la dernière phalange.
Les circonstances sous l’influence desquelles se produisent ces gangrènes locales ne sont pas bien connues. C’est un ordre de phénomènes dont l’étude est presque tout entière à faire. Autant qu’il nous a été possible de déterminer par l’observation les circonstances dans lesquelles survient cette curieuse affection, nous croyons pouvoir dire qu’elle est spontanée ou du moins exempte de toute action traumatique locale. Elle nous a paru survenir chez des individus dont la constitution avait subi l’influence de causes d’épuisement, chez des vieillards, chez des individus soumis à des peines morales , à des privations ou à des travaux excessifs. (Surmenage.) C’est une espèce de tache gangreneuse qui s’abat en quelque sorte sur un point de l’économie, comme si une goutte d’un liquide léthifère pénétrait dans l’épaisseur des tissus organiques.
11 ne s’agit donc point ici d’un sphacèle semblable à celui qui survient quelquefois dans le panaris et qui est un sphacèle dû à l’excès de violence de l’inflammation, à l’intensité d’action d’une cause externe, ou à l’étranglement.
Le traitement dans les cas de ce genre consiste à faciliter l’élimination des parties sphacélées. Si le sphacèle est cutané ou sous-cutané, les incisions, l’excision des eschares, non pas sur le vif, mais à une très-petite distance des parties vivantes, facilite l’expulsion des produits morbides.
A côté du sphacèle d’emblée, il faut reconnaître l’existence très-posi-
li\e de cas dans lesquels la gangrène ne survient que comme conséquence d’un état phlegmasique très-violent ou de véritables étranglements inflammatoires dont le mécanisme trouve son explication toute naturelle dans la constitution anatomique des doigts.
Cette forme de dactylite sphacélique a été indiquée par M. Velpeau qui en a observé quelques exemples.
Nous trouvons en effet dans le numéro du 20 juin 1857 de la Gazette des hôpitaux le passage suivant :
« Voici d’après les quelques cas que M. Velpeau a eu l’occasion d’ob- « server les principaux caractères, la marche et l’issue ordinaire de cette « forme particulière de panaris.
« Gangrène de l’extrémité du doigt avec rougeur et inflammation à la « base, gangrène primitive, spontanée, comme l’est celle qui est produite a par un obstacle â la circulation artérielle ou par une cause spécifique « comme l’ergot de seigle. »
La marche de cette affection est très-rapide ; la mortification du doigt survient en un jour ou deux; l’élimination se fait au bout de quinze jours ou trois semaines.
Le panaris gangréneux, que l’on pourrait confondre au premier abord avec la gangrène sénile, dont il se rapproche à quelques égards, s’en distingue par plusieurs circonstances capitales. D’abord il se développe à tout âge. M. Velpeau l’a observé sur des individus plus jeunes encore, même sur des enfants. Or la gangrène sénile, bien qu’il ne faille pas s’en laisser trop imposer par cette dénomination qui manque souvent de justesse et que nous ne prenons nullement ici à la lettre, la gangrène sénile, disons-nous, ne se manifeste, le plus habituellement du moins, qu’à un âge avancé. D’un autre côté, le panaris gangréneux et la gangrène sénile ne se produisent point de la même manière, et n’ont ni le môme aspect ni la môme marche.
La gangrène sénile est toujours précédée durant plusieurs jours de symptômes locaux, d’une sensation de froid et d’engourdissement, avec abaissement de la température des parties frappées, de fourmillements, de douleurs, môme quelquefois très-vives, que l’on n’observe point dans le panaris gangréneux. Dans ce dernier cas, la gangrène débute presque d’emblée et simultanément avec l’inflammation, qui, dans la gangrène sénile, ne se développe que consécutivement et comme moyen ou agent naturel d’élimination.
L’observation suivante èst un exemple des avantages que nous retirons de l’emploi des cuirasses pour hâter la guérison de la dactylite, quand on s’est rendu maître des accidents inflammatoires les plus graves ét qu’on a en grande partie tari la source de la suppuration.
Obs. G5i. — Dactylite spontanée sphacélique et nécrosique. Incision. Cataplasmes,
puis pansement par occlusion. — Prévôt (Charles), 28 ans, çharretier, cntie le 28 mais 1 85 j à l’hôpital Lariboisière.
Ce malade a présenté depuis un mois une succession de furoncles qui se sont développés sur le bras gauche.
Il y a quinze jours, le pouce de la main droite est devenu le siège d’un panaris. Le malade n’accusant aucune cause traumatique, il y a lieu de penser que cette dactylite s’est développée sous l’influence d’une diathèse furonculeuse.
Une incision avait été pratiquée le 24 mars, et malgré cela l’inflammation n’en a pas moins continué ses progrès.
Quand le malade se présente à l'hôpital, la main et le bras sont tuméfiés. Les ganglions épitrochléens sont engorgés. Le pouce est douloureux surtout au voisinage de la phalange unguéale. La face palmaire est le siège principal de la rougeur et du gonflement. Une incision est pratiquée sur toute la longueur de la face palmaire du pouce. On enlève l’épiderme qui forme comme une couche imperméable à l’action des topiques. Cataplasmes.
31 mars. — Un point sphacélique occupe la face palmaire de la phalange unguéale. L’eschare comprend la peau, le tissu cellulaire, les aponévroses. Le périoste est intact ; on enlève l’eschare. Cataplasme.
1er avril. — On touche la plaie avec la solution.
5. — Beaucoup de mieux; le bras et la main ne sont plus tuméfiés. Pansement par occlusion.
10. — On lève le pansement. Le pouce va très-bien. Nécrose partielle.
14. — L’os étant détaché, et la plaie marchant vers la cicatrisation, on renvoie le malade avec un pansement en cloche.
Lorsque le panaris sphacélique ne succède pas à l’action de causes traumatiques, c’est ordinairement sous l’influence d’un ensemble de mauvaises conditions hygiéniques qu’il apparaît. Dans le cas qui va être rapporté le malade ne savait à quoi attribuer le développement de son affection; mais il est présumable ou bien qu’elle était due à une de ces violences extérieures qui sont si fréquentes dans la profession d’ébéniste, ou bien qu’elle s’était produite spontanément par suite de la débilitation qu’entraînent une mauvaise nourriture, une habitation malsaine , les privations, la fatigue, etc.
Obs. 655. — Panaris sphacélique du pouce droit. Nécrose de la phalange unguéale. — Grandidier (Eugène), 41 ans, ébéniste, entre le 18 mars 1853 à l’hôpital Saint-Antoine.
Cet homme porte depuis trois semaines au pouce de la main droite un panaris de l’espèce la plus grave.
Il y a quinze jours, un médecin a fait sur le doigt malade deux incisions, puis a prescrit des cataplasmes. Malgré l’emploi de ces moyens, l’état du pouce s’est aggravé et l’organe se trouve aujourd’hui dans des conditions déplorables.
La phalange unguéale est nécrosée et devra de toute nécessité se séparer du pouce. Les parties molles qui la recouvrent, peau, tissus cellulaire et fibreux, tendons, sont complètement sphacélées.On enlève avec des ciseaux toutes les parties mortes et on applique des cataplasmes.
Le malade ne peut préciser la cause de cette affection. 11 ne se rappelle pas avoir reçu de coup, ni s’étre introduit sous l'ongle aucun corps étranger. Mais n’oublions pas que sa profession l’expose journellement à ces sortes d’accidents.
21 mars. — Quelques parties sphacélées se sont encore détachées. La plaie a meilleur aspect.
26. — La plaie est en voie de cicatrisation. Pansement en cloche. Le malade reviendra dans quelques jours se faire panser à la consultation.
On serait loin de croire que pendant toute la durée nécessaire pour la mobilisation complète de la nécrose, le pansement par occlusion pût être utilement employé. Les prévisions du raisonnement porteraient à croire qu’un pansement à plat ou des cataplasmes sont le seul mode de traitement qui puisse être mis en usage. C’est une erreur. Le pansement par occlusion convient très-bien et permet au malade de vaquer à certaines occupations jusqu’à l’époque de la mobilisation du séquestre unguéal. C’est le mode de traitement qui a été appliqué dans le cas particulier, et au bout de trois pansements faits à huit jours d’intervalle la phalange s’étant détachée, un dernier pansement conduisit le malade à guérison complète.
Voici encore un exemple de dactylite succédant à une cause traumatique, et présentant les deux formes sphacélique et nécrosique :
Obs. 656. — Dactylite traumatique accompagnée de sphacèle et de nécrose. Incision, cataplasmes, puis pansement par occlusion. — Coste (Étienne-Léon), 16 ans, ébéniste, entre le 3 avril 1855 à l’hôpital Lariboisière.
Il y a quinze jours, ce malade a reçu en travaillant un éclat de verre au médius de la main gauche. Ce fut le début d’un panaris. Depuis cette époque le malade a ressenti de vives douleurs dans le doigt ; il y a mis des cataplasmes.
4 avril. — On constate que le médius est atteint d’un panaris qui envahit les deux dernières phalanges. On fait une longue et profonde incision. En sondant la plaie, on constate que la dernière phalange est à nu dans une partie de son étendue. On enlève l’épiderme. Cataplasmes.
5. — Un point sphacélique du volume d’un gros pois se montre à l’extrémité inférieure, de l’incision. On détache cette eschare qui comprend la peau, le tissu cellulaire, les membranes fibreuses. Le périoste seul est intact. On promène sur la plaie un pinceau trempé dans une solution de nitrate d’argent à 5 grammes pour 30 d’eau distillée.
7. — Le doigt va très-bien. Solution de nitrate d’argent. Cataplasmes.
9. — La plaie est presque complètement cicatrisée ; il n’y aura très-probablement qu’une nécrose partielle de la phalange. Cataplasmes. Solution.
10. — On panse par occlusion et on accorde au malade sa sortie. 11 reviendra à la consultation.
Le sujet de l’observation suivante est un homme de soixante-onze ans. Or, nous avons remarqué que c’est presque toujours chez des sujets affaiblis par l’âge ou par de mauvaises conditions hygiéniques que se rencontre la dactylite sphacélique.
Obs. 657. — Dactylite sphacélique. Incision. Cataplasmes. Solution, puis pansement par occlusion. — Dagenval (Louis-Victor), 71 ans, coupeur de paille, entre le 11 août 1855 à l’hôpital Lariboisière.
Il y a huit jours, ce malade s’est piqué avec une paille la face dorsale de l’index gauche au niveau d’une gerçure située sur l’articulation métacarpo-phalangienne.
Au moment de l’entrée du malade à l’hôpital, la main présente un \aste phlegmon très-douloureux, mais de plus on aperçoit dans le point où la piqûre a eu lieu une petite tumeur à hase dure et d'un rouge très-vif, à sommet acuminé, blanchâtre, et légèrement ramolli. On pratique sur cette espèce d’anthrax une incision qui donne issue à un pus mêlé de sans; Les aréoles du derme et le *tissu cellulaire sous-jacent sont infiltrés de cette matière purulente. On applique sur la tumeur ainsi ouverte de larges ca taplasmes.
t i août. — Un peu de soulagement, suppuration considérable, même pansement.
18. L'inflammation phlegmoneuse de la main se dissipe ; douleurs moins vives, sup-
puration moins abondante. On détache avec soin le tissu cellulaire sphacélé. Solution. Cataplasmes.
22. Le malade va beaucoup mieux ; il se fait un travail cicatriciel manifeste. Solution,
même pansement.
23. — L’aspect de la plaie est excellent; la suppuration est presque tarie; le travail de cicatrisation s’avance ; la rougeur, la douleur et la tuméfaction ont entièrement disparu. Solution. Pansement en cloche. E.xeat.
Le malade reviendra se faire panser â la consultation.
Dactylite par congélation.
La congélation des doigts donne lieu à une mortification de leur extrémité unguéale, mortification qui s’accompagne de la nécrose des phalanges. Nous avons eu l’occasion d’observer dans l’hiver de 1855 à l’hôpital Lariboisière un très-beau cas de cette variété de dactylite.
La nécrose, dans les cas de ce genre, a ceci de remarquable qu’elle peut n’occuper les phalanges que partiellement.
6° Dactylite furonculeuse ou anthracoïde. Les produits furonculeux ont été signalés dans le panaris. Toutefois un certain intérêt s’attache toujours à la relation des cas dans lesquels cette forme se rencontre à la région palmaire des doigts. L’observation suivante en offre un exemple. Elle fait connaître en outre de quelle manière nous procédons avec les ciseaux au débridement des panaris ouverts d’une manière insuffisante, et fournit un spécimen des résultats qu’on obtient par ce mode d’action chirurgicale.
Obs. (iôS. — Panaris furonculeux de la face •palmaire du pouce. Incision. Cataplasmes. — Bouchage (Guillaume), 47 ans, cordonnier, entre le 17 juin 1857, à l’hôpital Lariboisière.
Il y a quinze jours, cet homme se piqua en travaillant avec une aiguille à la face palmaire du pouce. Une petite tache livide se forma autour de la piqûre et s’entoura d’un cercle rougeâtre inflammatoire. Trois jours après, le pouce se tuméfia, devint douloureux et la fièvre survint.
Le malade s étant présenté à l’hôpital Saint-Louis, on pratiqua sur la tumeur une incision cruciale de peu d’étendue, mais qui amena un peu de soulagement en dégorgeant la partie enflammée.
Cependant la fièvre persista encore quelque temps, accompagnée d’insomnies ou de
cauchemars. Des fongosités exubérantes d’un blanc grisâtre apparurent hors de la petite plaie.
18 juin. — Nous constatons un gonflement du pouce, gonflement qui s’étend jusqu’au niieau de 1 articulation métacarpo-phalangienne. Douleur vive â la pression.
Des ciseaux introduits dans la plaie pratiquent un large débridement longitudinal, d’où s’écoule un pus sanieux, grumeleux, mêlé de sang. La gaine des tendons parait saine. Cataplasmes.
19. — Sommeil bon. On retire de la plaie une sorte de concrétion fibrineuse ou pseudomembraneuse, grisâtre, longue d’un pouce»environ et large de S à 10 millimètres. Son analogie avec les bourbillons furonculeux est évidente.
20. — Pansement en cloche. Exeat. Le malade reviendra à la consultation.
7° Dactijlite par durillon froissé . — Il est des professions dans lesquelles les pressions, qui chez la plupart des ouvriers s’exercent le plus habituellement dans la paume de la main, s’effectuent sur les doigts euxmêmes, et dans ces cas on voit survenir le durillon froissé sur la phalange métacarpienne ou sur la deuxième phalange. Nous avons eu des exemples de cette forme de durillon froissé qui donne lieu alors aux accidents du panaris (voir les observations, à l’article Durillon froisse).
§ 2. DACTYLLTE SOES-CUT AISÉE.
La dactylite sous-cutanée, appelée aussi panaris phlegmoneux, ne se présente pas sous une forme toujours la même. Elle offre deux variétés qui diffèrent par leurs symptômes, leur marche et surtout leur gravité, et que nous désignons sous le nom de dactylite phlegmoneuse panniculaire, et de dactylite phlegmoneuse disséquante. — Les différences qui séparent ces deux variétés, dérivent d’une distinction anatômique indispensable à foire entre : 1° le tissu cellulaire serré qui double la peau, et qui, à la manière des coussinets graisseux, présente dans sa composition un mélange de tractus fibreux, semés au milieu de la substance adipeuse, ce qui donne un caractère feutré à ce tissu (dactylite phlegmoneuse panniculaire) ; 2° le tissu cellulaire lâche, qui entoure immédiatement le fourreau ou la gaine des tendons ( dactylite phlegmoneuse disséquante).
Quand l’inflammation siège dans le tissu cellulaire adipeux souscutané, elle constitue une tumeur phlegmoneuse circonscrite, telle qu’on peut la rencontrer dans toutes les parties du corps. S’établit-elle au contraire dans la couche celluleuse qui revêt la gaine des tendons, elle s’y propage longitudinalement, de manière à simuler la dactylite tendineuse.. Dans des cas de ce genre, il nous est arrivé de débrider longitudinalement comme on doit le faire dans la dactylite tendineuse, mais alors nous prenions garde de ne point ouvrir la gaine des tendons.
A cet égard, nous ferons remarquer que, dans l'incision profonde pratiquée sur un doigt, que l’on juge atteint de dactylite tendineuse, il faut toujours éviter de pénétrer d’emblée jusqu’à la gaine du tendon inclusivement; — car si le pus, tout en marchant parallèlement à cette gaine, n’y est pas contenu, il est parfaitement inutile, il est nui-
SECT. XI. — SUPPURATIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS. 60b
sible môme d’intéresser la gaine du tendon, nous croyons que, plus souvent qu’on ne pense, cette faute se commet dans la pratique ; — il faut, suivant nous, chercher à distinguer cliniquement les cas dans lesquels la collection purulente, tout en ayant la forme longitudinale, est extérieure à la gaine du tendon, de ceux dans lesquels la collection purulente se trouve à l’intérieur môme de cette gaine ; — c’est assez dire que nous rejetons ces incisions par lesquelles on fend le doigt longitudinalement, et pour ainsi dire jusqu’à l’os, avant de s’être assuré si le pus longe extérieurement le fourreati du tendon, ou s’il est contenu dans l’intérieur môme dece fourreau. — Aussi, toutes les fois que cela est possible, nous ne faisons cette grande incision que sur la sonde cannelée, et, après avoir introduit celle-ci avec les plus grands ménagements, tandis que si on incise d’emblée du dehors au-dedans, et à une grande profondeur, il est à peu près impossible d’éviter l’ouverture de la gaine, alors même que celle-ci est étrangère à la maladie.
Dans le cas où il existe déjà une perforation spontanée, l’introduction de la sonde cannelée se fait très-facilement, et n’exige aucun préliminaire particulier; — dans le cas où cette perforation n’a pas eu lieu, nous faisons une ponction explorative, dans laquelle on ne divise d’abord que la peau, et ce n’est qu’après avoir introduit la sonde cannelée à travers cette ponction, que nous faisons l’incision longitudinale. Nous repoussons encore, à un autre point de vue, l’incision faite d’emblée . jusqu’à l’os, alors môme que la gaine du tendon renferme le pus, attendu qu’on peut parfaitement donner issue à ce produit, sans intéresser le périoste ou les articulations, parties que l’on n’est jamais sur d’éviter, lorsqu’au lieu de diviser du dedans au dehors, ainsi que cela se pratique avec la sonde cannelée, on incise du dehors au dedans, en [donnant du premier coup à l’incision toute la profondeur que l’on croit nécessaire.
Le panaris phlegmoneux présente dans son diagnostic des difficultés sur lesquelles il importe de s’arrêter un instant. — Nous avons déjà dit bien des fois que la fluctuation n’est point un signe pathognomonique de la présence des liquides, attendu qu’il est des tumeurs entièrement solides, qui donnent au chirurgien qui les explore le sentiment trèsréel de la fluctuation. Mais il est peu de parties du corps, il n’en est peut-être aucune, où la sensation de fluctuation sans liquide se rencontre d’une manière plus prononcée qu’à la pulpe des doigts, quand celle-ci est le siège d’un certain degré d’engorgement. — Il n’est pas de chirurgien, on peut le dire, à qui il ne soit arrivé d’inciser la pulpe d’un doigt engorgé sans rencontrer la moindre trace du pus qu’il s’attendait à trouver. — Ce point de diagnostic est donc fort délicat, et nous ne savons pas de moyen qui puisse faire éviter d’une manière certaine de pareilles méprises. La méprise ne consiste pas ici, entendons-
nous bien, dans l’erreur de sens très-possible encore, qui consiste à croire qu’on a le sentiment de la fluctuation, lorsque ce sentiment n’a pas été nettement perçu; — l’erreur consiste à croire qu’il y a un liquide lorsqu’il n’en existe pas.
Il faut donc, dans presque tous les cas, débuter par une simple ponction faite avec un bistouri très-aigu, à titre de moyen explorateur qui n’entraîne aucun inconvénient.
Dans la daclylite phlegmoneuse panniculaire, les moyens les plus simples , tels que l’application d’un cataplasme, constituent tout le traitement après que l’incision a été faite.
Dans le panaris pblegmoneux, à forme longitudinale (dactylite disséquante), l’incision n’est suffisante que quand elle a toute la longueur du décollement.
La manière d’opérer dans le cas de dactylite m’a paru offrir des défectuosités que j’ai cherché à faire disparaître.
Quand le chirurgien reconnaît qu’un doigt est tuméfié par l’inflammation aiguë et suppurative dans une étendue plus ou moins considérable, que lui conseille-t-on de faire ? Prendre le bistouri et fendre longitudinalement dans toute l’étendue de la tuméfaction, et à une profondeur qui n’est pas bien déterminée, mais que l’on considère généralement comme devant être aussi grande que possible. C’est cette manière d’agir que nous trouvons vicieuse, et voici en quoi :
Elle expose, selon nous, à dépasser sans utilité, et même d’une manière préjudiciable, ainsi que nous le démontrerons, l’étendue d’incision que les indications réclament. En effet, eu égard à la longueur, le doigt qui sera tuméfié depuis l’extrémité de la phalange unguéale, jusqu’à la base de la phalange métacarpienne, ne renferme quelquefois de pus que dans l’étendue de deux phalanges ou même d’une seule. — L’incision qui comprend toute l’étendue de la partie purulente, suffit amplement à l’indication. Pourquoi dès lors prolonger l’incision dans des parties dont l’état ne la réclame pas ?
Si l’inconvénient d’exagérer l’incision en longueur est réel, puisqu’il accroît, sans utilité , les chances générales défavorables attachées à toute section des tissus par l’instrument tranchant , l’exagération en profondeur a de bien autres inconvénients. Ceux-là même sont, dans certains cas excessivement graves, puisqu’ils tendent à faire passer la maladie d’une forme généralement bénigne à un type beaucoup plus sérieux. En effet, dans ces grandes incisions qui exigent l’emploi d’une certaine force dans l’action du bistouri, il est à peu près impossible, quelle que soit l’habileté de l’opérateur, de sauvegarder les parties profondes et de les préserver de l’atteinte du tranchant.
Or, il résulte de là, et nous en avons plus d’un exemple, que la gaîne des tendons, qui pouvait n’être nullement intéressée par la maladie,
que le tendon lui-même, peuvent être atteints, et alors le 1er du chirurgien a ouvert des accès nouveaux à l’invasion purulente, de telle sorte que, sans le vouloir, il a transformé une dactylite phlcgmoneuse souscutanée, en une dactylite de la gaine des tendons. Cela est grave assurément, et vaut la peine qu’on y réfléchisse.
C’est dans le but de prévenir les inconvénients que nous venons de signaler, que nous avons cru devoir modifier la manière d’agir relativement à l’ouverture du panaris.
Trois modifications ont été apportées par nous dans le débridement du panaris. L’une se rapporte à la manière de gouverner l’instrument tranchant dans ce genre d’opération, l’autre à l’emploi de l’écrasement linéaire, comme moyen de sectionner les tissus, la troisième à l’emploi des tubes à drainage.
1° Quand nous nous proposons d’employer l’instrument tranchant pour le débridement d’un panaris, deux conditions peuvent se présenter : — ou bien la partie suppurée est déjà ouverte sur un point quelconque de son étendue, soit spontanément, soit par une intervention insuffisante du chirurgien.
Dans l’un comme dans l’autre cas, nous introduisons la branche des ciseaux à travers l’ouverture déjà faite. Nous la faisons pénétrer avec douceur jusqu’à la limite du décollement, et nous sectionnons celui-ci du dedans au dehors, et dans toute son étendue, mais pas au delà. — En agissant ainsi, nous sommes sûr de ne compromettre en rien l’intégrité des parties profondes. Les précautions auxquelles nous avons recours pendant l’introduction de la branche des ciseaux, ont facilement pour effet de nous mettre en garde contre l’étendue longitudinale trop considérable du débridement.
Le panaris est-il encore exempt de toute ouverture soit naturelle, soit artificielle, nous faisons sur la partie le plus évidemment suppurante, une ponction suffisamment agrandie pour la libre entrée de la pointe des ciseaux, et nous nous comportons comme ci-dessus.
2° Débridement de la dactylite au moyen de V 'écrasement linéaire. — Dans le cas où des motifs particuliers porteraient à éviter l’emploi de l’instrument tranchant, par exemple chez un sujet que sa constitution ou l’état f anatomique de la région disposerait à l’hémorrhagie, on pourrait substituer l’emploi de l’écraseur linéaire à celui du bistouri, — c’est ? ce que nous avons fait plusieurs fois dans ces cas où la nécrose phalangiennc, obligeant à diviser toute l’épaisseur des parties molles qui iecouvrent la phalange, expose à des pertes de sang que l’on peut re- ■ douter.
I ^ °*c‘ m°dus faciendi. Au moyen du trocart, ou tout simplement de - la sonde cannelée, on traverse dans toute sa longueur le décollement ; i on introduit alors, soit par la canule du trocart, soit sur le trajet de
la sonde, la chaîne à écrasement qui divise tout ce que l’instrument tranchant aurait divisé.
3° Emploi du tube ù drainage. — Nous nous sommes demandé plus d’une fois s’il était bien nécessaire, pour une dactylite phlegmoneuse, ou tendineuse, de fendre ainsi dans toute la longueur d’un doigt son enveloppe tégumentaire, et, chez plusieurs malades, nous nous sommes contenté, et cela avec un plein succès, de faire traverser d’un bout à l’autre, au moyen du trocart, les parties décollées par un tube qui sort aux deux limites extrêmes du décollement, et dont les extrémités sont réunies pour former une anse.
L’observation suivante fournira un exemple du procédé modifié auquel nous avons recours, quand nous ouvrons les abcès pblegmoneux du doigt par l’instrument tranchant.
Obs. G.') 9. — Dactylite phlegmoneuse du pouce. Ouverture de l’abcès ù l’aide des ciseaux. Guérison. — Fissey (Georges), 19 ans, garçon de salle, entre le IG juin 1856, ù l’hôpital Lariboisière.
Cet homme présente au pouce droit une dactylite phlegmoneuse qui a débuté il y a douze jours.
Le 17 juin, on pratique une large incision au moyen des ciseaux. L’une des brandies est introduite dans l’orifice qui mène sous la peau décollée et qui a succédé à l’ouverture spontanée de l’abcès.
On panse avec les cataplasmes. Leur emploi est continué durant tout le temps du séjour du malade à l’hôpital.
Le 28, cet homme sort parfaitement guéri.
Nous avons déjà signalé la promptitude avec laquelle le drainage fait cesser les accidents inflammatoires de la dactylite, et empêche les envahissements qui en sont trop souvent la conséquence. Voici un nouveau fait à l’appui de cette assertion.
Obs. GGO. — Dactylite phlegmoneuse. Drainage. — Rondelot (François), 42 ans, cordonnier, est entré le 19 octobre 1855, à l'hôpital Lariboisière.
Quinze jours avant son entrée Jt l’hôpital, ce malade s’est piqué avec une aiguille au niveau de la deuxième phalange du médius gauche. Durant plusieurs jours, il n’éprouva qu’une légère douleur et n’y-prit pas autrement garde. Mais peu à peu la douleur s accrut, le doigt se tuméfia et le malade ne pouvant plus continuer son travail entra a l’hôpital.
Le doigt est très-enilammé, la fluctuation manifeste. Au moyen du trocart a drainage on introduit à travers la collection purulente et dans le sens longitudinal un séton perforé qui dçnne issue au liquide. Un panse avec des cataplasmes et on tient la main élevée sur un coussin.
2 1 octobre. — La main et le doigt sont désenflés ; il y a encore un peu de suppuration. On continue les cataplasmes.
28. — Le mieux continue ; plus de suppuration^ on supprime le séton.
Trois jours après l’enlèvement du séton, la cicatrisation était parfaite.
L’observation suivante , qui se rapporte à une dactylite phlegmo-
neuse, suite de piqûre, nous a paru remarquable par sa terminaison prompte et heureuse, qui est en opposition avec ce qu’on observe ordinairement.
Obs. 6G1. — Dactylite phlegmoneuse de l’annulaire gauche. Large incision. Guérison. — Orset (Joseph), 31 ans, est entré le 7 août 1855, à l’hôpital Lariboisière.
Il y a quatre jours, le malade s’est piqué l’articulation de la première phalange de l’annulaire gauche avec un fil de fer rouillé. Dès le lendemain, le doigt et la main sont devenus três-douloureux, très-tuméfiés, ainsi qu’une partie de l’avant-bras; puis il se forma au niveau de la plaie de la piqûre un abcès phlegmoneux dans le tissu cellulaire du doigt.
Une largç incision est pratiquée sur cette partie et donne issue à un pus floconneux. La main est élevée sur un coussin et recouverte de larges cataplasmes.
Dès le lendemain le malade se trouve en voie de guérison ; les douleurs de la main et du bras sont dissipées ; la main et le doigt sont en partie désenflés; la plaie produite par l'incision fournit encore un peu de suppuration.
9 août. — La suppuration a cessé; toute douleur et toute tuméfaction ont disparu. Pansement par occlusion. On accorde au malade sa sortie.
Obs. V02. — Abcès au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index. ( Bac t y Cite sous-cutanée.) — Le 6 février 1S45, entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Côme, 8, le nommé Hulin, 4 1 ans, sabotier.
Cet homme, par suite d’une coupure faite il y a un mois avec un outil de sa profession, présente au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index un vaste décolle- * ment avec issue de pus au dehors. En sondant la plaie on n’arrive sur aucune portion d’os malade. Les mouvements d’extension du doigt sont douloureux.
7 février. — Pansement par occlusion.
10. — Un peu de pus sous la peau, évacuation au moyen d’une piqûre de lancette.
