On enlève la cuirasse ; le doigt a très-bon aspect

2G. — De nouvelles douleurs lancinantes se sont manifestées ; elles ont été suivies d’une nouvelle hémorrhagie après laquelle le malade s’est senti soulagé.

28. — Le malade a passé une très-mauvaise nuit; sa main est le siège d’une chaleur insupportable ; elle est œdémateuse.

29. — La main est revenue à son état normal ; le malade ne se plaint plus.

2 janvier 1856. — Le malade demande sa sortie.

Cet homme est venu trois lois à la consultation ; son doigt allait aussi bien que possible ; il est très-probable que la guérison aura été complète.

C’est surtout dans des cas de ce genre que l’écrasseur linéaire, substitué à l’instrument tranchant pour les débridements qu’on jugerait indispensables, pourrait rendre de véritables services. Voyez pour le procédé à employer ce qui a été dit plus haut.

§ 3. DACTYLITE TENDINEUSE.

Le panaris de la gaîne des tendons ou dactylite tendineuse est caractérisé anatomiquement par une phlegmasie suppurative occupant la cavité de la gaîne, altérant le tendon lui-même et allant très-souvent jusqu’à déterminer la mortification de ce dernier et celle de la gaîne, ainsi que nous en rapporterons un exemple détaillé.

Cliniquement, l’affection est caractérisée par une douleur dont Astruc, en l’appelant pertérébrante , n’a point exagéré l’intensité, quoique cette expression n’en ait pas très-exactement dépeint le caractère. Car il s’agit plutôt d’une sensation d’étranglement, de distension impossible, que d’un véritable sentiment de perforation.

Dire qu’il y a gonflement du doigt, tension et rougeur de la partie malade, c’est énoncer quelque chose de prévu ; mais ce qui mérite d’être remarqué comme formant un caractère propre à cette variété de panaris, c’est un certain défaut de proportion entre l’intensité de la douleur et les autres symptômes énoncés, ces derniers étant toujours beaucoup moindres que dans les autres variétés, et particulièrement dans la dactylite phlegmoneuse.

Un autre caractère du panaris de la gaîne des tendons, c’est de donner lieu à la production de fusées purulentes, par suite desquelles se forment dans la paume de la main, l’avant-bras, et même dans le bras, des suppurations diffuses qui amènent quelquefois de tels désordres, que l’amputation du bras peut devenir indispensable. Le pus une fois formé dans la gaîne des tendons, il est souvent très-difficile d’en constater la présence. — Cependant, il peut arriver que la paroi sous-Cutanée de la gaîne, paroi très-mince, comme on le sait, au niveau des articulations phalangiennes, s’enflamme et s’ulcère dans ce point, et livre passage au liquide purulent. — Dès lors, celui-ci vient former dans le tissu cel-

lulaire sous-cutané une collection facile à reconnaître. — C’est presque toujours ainsi qu’on est averti de la présence du pus dans la gaîne des tendons.

Que le pus se soit frayé une issue à travers les parties molles, ou bien qu’on ait pratiqué une ouverture artificielle, les suites de la suppuration sont les mêmes dans les deux cas, les tendons mis h nu ne tardent pas h s’altérer; ils se ramollissent, deviennent comme pulpeux, s’exfolient, et leur mortification entraîne une abolition plus ou moins complète des fonctions du doigt malade.

Quant aux abcès qui se développent consécutivement à la dactylite tendineuse, soit sous l’aponévrose palmaire, soit dans l’avant-bras, soit dans le bras, nous renvoyons aux articles précédents pour tout ce qui concerne leurs symptômes, leur pronostic et leur traitement.

Lorsque l’inflammation s’est étendue aux membranes synoviales articulaires , la suppuration continue à être fort abondante après la séparation des tendons, et le stylet, introduit à travers les ulcères fistuleux, permet de constater la dénudation des surfaces articulaires.

Le traitement de la dactylite tendineuse mérite de la part du chirurgien la plus grande attention. Les parties molles extérieures du doigt, et la paroi antérieure de la gaîne, doivent être fendues aussitôt que la suppuration est formée. Par une première incision, faite à la peau, on pénètre dans le tissu cellulaire sous-cutané, où se trouve quelquefois amassée une certaine quantité de pus. On se rappelle que ce liquide peut provenir ou de l’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané luimême, inflammation coïncidant avec celle de la gaîne, ou bien qu’il est sorti de cette gaine, par de petites ulcérations qui s’établissent sur les points les plus minces de sa paroi antérieure, et principalement au niveau de l’articulation des phalanges entre elles. Lorsqu’une ou plusieurs de ces petites ulcérations existent, la sortie du pus qu’elles transmettent au dehors ne laisse plus aucun doute sur la suppuration de la gaîne, qui doit être aussitôt largement ouverte. Le lieu d’où l’on voit sourdre le pus , indique celui où doit être portée l’extrémité d’une sonde cannelée : celle-ci pénètre avec facilité dans la gaîne distendue par la suppuration, et sert de guide au bistouri, à l’aide duquel on ouvre le foyer dans toute sa longueur. Quand il n’y a pas d’ouverture à la gaine, le cas peut être embarrassant. Faut-il oui ou non inciser? Le plus sage parti alors est de pratiquer une ponction à la gaine, aussitôt qu’on a des motifs plausibles de soupçonner l’existence du pus.

Les suites naturelles de celte opération, après laquelle les symptômes généraux et locaux de la maladie éprouvent ordinairement une rémission marquée, sont le ramollissement et la séparation des tendons mis à décomerl. Celte chute des tendons ne se fait pas attendre aussi longtemps que le peu d énergie vitale dont ils sont doués pourrait le faire

craindre; très-souvent elle est effectuée dans l’espace de quinze ou vingt jours. La plaie ne prend un bon aspect qu 'après leur élimination complète ; elle se cicatrise alors avec assez de promptitude; mais le doigt, dépourvu de tendons, est condamné pour toujours à une complète immobilité, que suit bientôt l’ankylose complète ou incomplète des articulations de ses phalanges ; il reste constamment étendu par l’action des extenseurs ou à demi fléchi par la cicatrice bridée de sa face antérieure.

Les abcès qui se forment souvent dans cette espèce de panaris autour du poignet, à l’avant-bras et au bras, doivent être promptement ouverts et traités ensuite suivant les règles générales précédemment établies dans les articles ayant trait à ces sortes d’abcès. Le délabrement des parties molles peut être porté assez loin pour nécessiter l’amputation du membre.

Quand l’inflammation s’est étendue aux membranes synoviales des articulations des phalanges, et que ces os sont affectés de carie, il faut insister sur le lavage et les injections longtemps répétées. — Cet état des phalanges finit ordinairement par nécessiter le retranchement d’un doigt, qui, d’ailleurs, n’aurait jamais pu reprendre ses fonctions.

Des panaris graves de la gaîne des tendons fléchisseurs ont été aussi traités avec des avantages marqués à l’aide du pansement par occlusion après l’ouverture du panaris, soit qu’elle eût eu lieu spontanément, avant l’entrée des malades à l’hôpital, par suite du travail ulcératif, soit qu’elle résultât de l’incision faite en temps opportun. Tous les chirurgiens savent combien les plaies suppurantes, qui succèdent aux panaris graves, sont rebelles à la cicatrisation, combien il est fréquent de voir persister longtemps après l’ouverture du panaris des engorgements opiniâtres, non-seulement du doigt qui a été le siège de la maladie, mais encore du corps de la main. Quelquefois enfin, cette plaie, prenant un caractère tout à fait fâcheux, donne lieu à ce qu’on appelle un panaris ulcéré. C’est dans les périodes consécutives à l’ouverture de ces divers panaris, que nous avons eu recours avec avantage au pansement par occlusion. L’un des malades, ainsi soignés, était un forgeron, âgé de 25 ans, qui, après avoir traité son doigt indicateur de la main gauche par les onguents des sœurs Saint-Thomas, se présenta à l’hôpital avec une perforation qui s’était faite spontanément à quelque distance de l’extrémité du doigt et du côté de la face palmaire. Le doigt était dur, sensible, rouge, ayant un volume plus que double de celui qu’il présente à l’état normal. Pansé par les bandelettes, le malade, au bout de quelques jours, éprouva dans le volume et la sensibilité du doigt une amélioration telle qu’il fut en état de sortir de l’hôpital. Il reprit son travail, ôta de lui-même le pansement qu’on lui avait conseillé de garder, et nous revint plus tard avec une recrudescence de gonflement et de douleur, qui avaient reparu sous l’influence des

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efforts qu’exerçait la main, et surtout le doigt malade, pour soutenir les instruments lourds et grossiers, nécessaires à l’exercice de sa profession. Parmi ces instruments, il faut citer la tenaille, qui sert à fixer les pièces sur lesquelles frappe le marteau, tenaille qui exerce une forte pression sur la base du doigt indicateur. Quoique le doigt présentât dans toute sa longueur un engorgement excessivement dur avec peau luisante, rouge et douloureuse, cet accident fut promptement réprimé par le retour au pansement occlusif. Ainsi deux fois, chez le môme sujet, des accidents fâcheux, suites d’un panaris mal traité, furent domptés â l’aide du pansement.

L’autre malade était un maçon, âgé de 38 ans, qui, après un panaris grave du doigt indicateur droit, panaris par suite duquel il avait perdu la dernière phalange, présentait un doigt informe, volumineux, terminé par une sorte de lambeau flottant, irrégulier, résultat de l’absence de la pièce osseuse. Sous l’influence du pansement par occlusion, toutes les parties se raffermirent, diminuèrent de volume, et l’espèce de lambeau, reprenant corps avec le doigt, a cessé d’offrir la difformité que nous avons signalée.

La dactylite tendineuse, res te rarement limitée au point où elle a pris naissance. La voie facile qu’offre à la matière purulente la gaine des tendons favorise singulièrement les envahissements du pus du côté de la main.

Dans le cas que nous allons citer, la suppuration diffuse dont la gaine des tendons a été le siège, a gagné la paume de la main et ce n’est que par de larges incisions limitatives qu’on a pu arrêter les progrès du mal.

Obs. 6ü8. — Dactylite tendineuse avec envahissement dorsal de la main. Incisions limitatives. Guérison. — Perron (Marie), 49 ans, femme de ménage, entre à l’iiôpital Saint- Antoine le 24 novembre 1853.

Cette femme a ressenti pour la première fois, il y a trois semaines, lès premières atteintes du mal pour lequel elle est entrée à l’hôpital. Une petite écorchure située à la face palmaire de la phalange unguéale du doigt indicateur droit en a été le début. La tuméfaction augmenta ; l’épiderme blanchit ; un peu de suppuration survint. La malade, qui se traitait chez elle, appliqua des cataplasmes sur le doigt. Mais le gonflement n’en continua pas moins de faire des progrès; et, la douleur acquérant une intensité de plus en plus considérable, cette femme se décida à entrer à l’hôpital.

On constate l’existence d’une suppuration diffuse qui a envahi la gaine du tendon de l'index, gagné la paume de la main et la face dorsale des métacarpiens. Deux larges incisions limitatives sont pratiquées à la face dorsale de la main. Une autre incision comprend toute la longueur de l’index sur la ligne médiane et à sa face palmaire. Écoulement de sang et de pus par ces ouvertures. Cataplasmes. Le doigt est en très-mauvais état.

28 novembre. Moins de douleur et de tension dans le doigt. Suppuration abondante. Attouchement avec la solution. Cataplasmes.

l'-r décembre. Amélioration. Moins de suppuration.