La peau du coude se répare
29. — 11 existe encore, à la région sus-orbitaire, une petite fistule qui fournit un peu de pus et de lymphe.
4 août. — La plaie sus-orbitaire est parfaitement caractérisée. La cicatrice est déprimée et adhérente à l’os qui a été, dans ce point, le siège d’une exfoliation insensible.
7. — Toutes les ulcérations du coude sont cicatrisées. Iodure de potassium.
24 septembre. — La malade sort parfaitement guérie.
§ 3. ABCÈS SOUS-PÉBIOSTIQUES DE i/ORBITE.
Les abcès sous-périostiques tic l’orbite débutent souvent par une petite tumeur douloureuse qui se manifeste soit sur l’une des paupières, comme dans un cas rapporté par Abercrombie (maladies de l’encéphale), soit sur l’un des côtés du nez, soit sur un point quelconque de la joue correspondant au côté malade. Bientôt la douleur s’irradie vers l’drbitc et se propagea l’œil et à ses dépendances. En môme temps surviennent de la fièvre, de l’insomnie, de l’inappétence et, au bout de quelques jours, un délire violent. Les paupières deviennent le siège d’une tuméfaction intense ; le j globe de l’œil fait une saillie inaccoutumée. Ces phénomènes locaux s’ac- |
SliCT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES. b\
compagnent habituellement de symptômes généraux graves : délire , coma, fièvre intense, accès convulsifs, bientôt suivis d’une terminaison
funeste.
L’examen cadavérique fait reconnaître l’existence des lésions suivantes : les paupières et quelquefois la peau des parties voisines de l'orbite sont infiltrées de pus. Cette cavité elle-même renferme une quantité plus ou moins considérable de ce liquide dans sa partie postérieure. Les os qui concourent à la formation de l’étui orbitaire sont dénudés dans une étendue plus ou moins grande, le plus souvent cariés ou nécrosés. La dure-mère est détachée dans une étendue variable qui correspond à l’étendue de l’altération osseuse. Elle est séparée de la table interne en ces mûmes points par une couche plus ou moins épaisse de pus verdâtre. L’arachnoïde et la pie-mère participent dans certains cas à ces altérations. On les a trouvées injectées et baignées également par une certaine quantité de pus. Le cerveau était habituellement à l’état normal.
Lejeune âge estime des causes prédisposantes les mieux établies de l’affection qui nous occupe. Parmi les causes déterminantes il faut mentionner les lésions traumatiques susceptibles de déterminer une fracture de l’orbite, le froid, l’extension à l’orbite d’une inflammation qui se serait produite dans les parties voisines.
Le traitement des abcès sous-périostiques de l’orbite consiste à ouvrir de bonne heure, à l’aide du bistouri, la tumeur douloureuse qu’ils présentent soit sur l’une des paupières, soit sur la joue, soit sur un des côtés du nez. Quand la cavité orbitaire est remplie de pus et repousse en avant le globe de l’œil, c’est à l’aide d’un trocart que l’on pénétrera dans le loyer purulent. On choisira de préférence pour exécuter la ponction le grand angle de l’œil, on y plongera l’instrument, en ayant soin de le pousser parallèlement à la paroi interne de l’orbite jusqu’à ce qu’on soit arrivé dans le foyer.
A l’appui de la description que nous venons de donner des abcès souspériostiques de l’orbite, nous rapporterons l’observation suivante empruntée à Mackenzie ( Maladies des yeux. Paris, 1844, p. 23).
Obs. 299. — Un garçon de 15 ans portait une tumeur à la joue droite et était atteint de douleur dentaire. — Quelques jours après, la douleur se porta au côté gauche de la tête, et envahit entièrement l’œil et ses dépendances. Des attaques d’une fièvre irrégulière survinrent, avec insomnie et perte d’appétit, et, vers le septième jour, se déclara un délire violent.
Ee huitième jour, la paupière gauche était tellement, gonflée, qu’elle couvrait l’œil, et, quand on la soulevait, on remarquait que le globe de l'œil faisait une saillie inaccoutumée. Le malade avait des nausées et une vive douleur de tète ; mais il avait l’usage de ses sens et lu fièvre était modérée. Un peu de délire survint vers la nuit et le gonflement s’étendit au delà des paupières sur le front. Le neuvième jour délire continuel, le dixième coma et mort.
La paupière gauche et la peau du coté gauche de la tête étaient infiltrées de pus; l’os frontal était dénudé et carié dans une étenduè" considérable. L’abcès pénétrait dans l'or-
bite; on trouve du pus dans la partie supérieure et postérieure de cette cavité, et dans ce point les os étaient également dénudés. La carie de 1 os frontal occupait toute son épaisseui, et s étendait dans le sens antéro-postérieur, un peu au delà de la partie correspondante à la naissance des cheveux, et transversalement depuis l’apophyse orbitaire externe jusf[u au delà du nez. La dure-mère était détachée et couverte de pus dans une étendue <jui correspondait à la maladie de 1 os ; mais elle n’était pas détachée de la partie supérieure de la voûte de l'orbite. L’arachnoïde était couverte de pus. 11 y avait très-peu de liquide dans les ventricules et le cerveau était d'ailleurs dans l'état normal.
Dans un cas rapporté par Riberi [Giomale délie scienze mediche di Torino, 1838), le pus avait fusé dans l’orbite par un trou profond du sinus frontal et y avait formé un abcès par congestion qui, augmentant par degrés, remplissait au bout d’une année la demi-circonférence de la cavité orbi- Lraire. On reconnut l’origine de cette collection purulente en pressant avec force sur ses parois. L’abcès s’affaissa, le pus remonta dans le sinus et sortit par la narine.
Art. **. — Inflammation plilcgmoncuse du tissu cellulaire
de rorliilc.
Cette affection débute par des douleurs sourdes, profondément senties dans l’orbite, mais qui deviennent rapidement très-violentes et s’étendent au front et à la tempe. Les mouvements de l’oeil sont pénibles et s’exécutent d’une manière incomplète. Il semble au malade que l’orbite soit devenu trop petit. La vision s’altère ; des éclairs passent devant les yeux. Tous ces phénomènes peuvent avoir lieu sans que le globe oculaire participe à l’inflammation du tissu cellulaire. Mais quand l’œil luimême s’enflamme, la pupille se contracte, l’iris s’altère et perd sa motilité. Dans ces cas on voit la conjonctive rougir, un épiphora se produire, ou bien la sécrétion des larmes se suspendre par suite de l’envahissement de la glande lacrymale.
Ces désordres locaux peuvent s’accompagner des symptômes de la lièvre inflammatoire : pouls dur, plein et fréquent, face rouge, soif vive, peau chaude, agitation et souvent du délire, surtout la nuit. L’inflammation peut s’étendre aux membranes et à la substance du cerveau, et alors on a les symptômes ordinaires de la méningite.
Lorsque le pus s’est formé dans l’orbite, l’œil repoussé au dehors s’avance entre les paupières, les écarte l’une de l’autre et présente le déplacement appelé exophthalmos. Le liquide purulent vient former tumeur à la partie antérieure de l’orbite, et il faut savoir que c’est principalement à l’angle externe de celle cavité que la saillie purulente a lieu. Dans quelques cas cependant, il y a plusieurs points de fluctuation. L’un peut siéger sous la conjonctive, les autres derrière l’une ou l’autre paupière. Mackenzie dit avoir vu à l’hôpital de Glasgow le pus se frayer
SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES
un passage à travers la conjonctive le long du côté supérieur et interne du globe de l’œil, tandis qu’une autre ouverture s’était formée à travers la paupière supérieure et au-dessous de la partie moyenne de la crête sourcilière.
On a vu quelquefois le globe oculaire être détruit par l’inflammation et la suppuration. Il arrive alors que du pus se forme dans la substance de la cornée, s’ouvre un passage au dehors et entraîne l’évacuation des humeurs de l’œil. Dès lors la vision est entièrement abolie.
Lors même que le globe oculaire reste intact, la rétine reste frappée d’insensibilité.
On a vu l’inflammation se propager non-seulement au globe de l’œil, mais encore au périoste et aux os de l’orbite, ou bien le pus se frayer un passage dans les fosses nasales, dans le sinus maxillaire ou même dans la cavité du crâne.
Au lieu de s’accompagner des symptômes aigus que nous avons décrits, l’accumulation du pus peut s’effectuer lentement et sans provoquer aucune douleur. Les paupières se tuméfient, rougissent, se renversent au dehors, le globe de l’œil devient proéminent, la fluctuation se fait sentir, l’abcès s’ouvre et une fistule s’établit, sans qu’il existe aucune altération osseuse.
Alors même que l’évacuation du pus a eu lieu et que l’ouverture s’est, fermée, il peut arriver que le globe oculaire reste proéminent à un certain degré et gêné dans ses mouvements quand il n’en est pas tout à fait privé. Dans ce cas, les paupières ne peuvent plus se fermer, il reste un épiphora; la surface de l’œil est enflammée et douloureuse et le malade est sujet à de la fièvre, à des maux de tête, à de l’insomnie et à une grande anxiété.
Comme causes prédisposantes du phlegmon de l’orbite, on a signalé la constitution scrofuleuse ; quelques auteurs (Benedict) mentionnent la pléthore. Parmi les causes déterminantes on doit citer les lésions traumatiques, l’introduction violente de corps étrangers entre le bord de l’orbite et le globe de l’œil, certaines opérations telles que l’extraction d’une tumeur intra-orbitaire, l’opération du strabisme, l’ablation d’une portion de l’œil pour un staphylôme de la choroïde (Mackenzie).
Le traitement de l’inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de l’orbite doit varier suivant que l’affection est à sa première période ou que le pus est déjà formé (2e période).
Dans le premier cas il faut insister sur les antiphlogistiques dans le but de provoquer la résolution de la phlegmasie. Les saignées générales et locales répétées, l’application sur le front et sur la partie antérieure de l’orbite de compresses imbibées d’eau froide ou d’eau végéto-minérale, et mieux encore l’application, sur ces parties, de sacs de baudruche remplis de glace, les bains de pieds sinapisés, les purgatifs et particulièrement
s* part. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.
le calomel a la dose de 0sr,l06 toutes les trois ou quatre heures ou l’émétique à dose Basoricnne, sont les moyens indiqués en pareille circonstance.
Si, sous l’influence de ce traitement, les accidents s’amendent et si l’on a quelques chances d’obtenir la résolution de l’inflammation, on substitue aux moyens internes et aux topiques indiqués les pommades fondantes.
Si, au contraire, la suppuration tend à s’établir, on a recours à l’emploi des cataplasmes émollients et on insiste moins sur les saignées et les purgatifs, à moins que les symptômes généraux ne continuent d’étre alarmants.
L’abcès une fois formé, il faut en pratiquer l’ouverture. Les points où le pus vient former tumeur sont ceux sur lesquels l’incision devra être faite. Dans cette incision il est bien entendu qu’on évitera avec soin de léser le globe de l’œil et les autres parties importantes de l’appareil oculaire. — On tiendra la petite plaie ouverte au moyen d’un tube à drainage et on appliquera par-dessus un cataplasme. Au bout de deux ou trois jours on explore avec précaution, au moyen d’un stylet, l’ouverture pratiquée dans l’orbite. Si la plaie n’est pas profonde, on diminue graduellement la longueur du tube à drainage et on l’enfonce de moins en moins dans l’orbite, jusqu’à ce que la fistule soit complètement fermée. D’un autre côté, si la fistule s’étend profondément dans l’orbite, on y pratique des injections d’eau tiède que l’on continue jusqu’à ce que la plus grande partie du trajet tistuleux soit comblée.
Nous pensons avec Mackenzie et M. Velpeau qu’on doit ouvrir de trèsbonne heure les phlegmons de l’orbite. Ce dernier auteur a acquis la conviction qu’un bistouri étroit, qu’une aiguille en fer de lance enfoncée dans les tissus enflammés de l’orbite constituentun excellent moyen résolutif, môme quand il n’y a pas encore d’abcès. C’est par ponction, et non en divisant les tissus couche par couche, qu’opère alors M. Velpeau. — Enfoncé dans le point saillant des tissus malades qui entourent l’œil, le bistouri peut pénétrer jusqu’à 0m,027 de profondeur sans aucun danger.
Si la pointe de l’instrument tombe dans le foyer, on agrandit aussitôt la plaie en le retirant. — Si l’on reconnaît qu’il n’y a pas de cavité purulente dans ce point, on relire le bistouri directement pour le reporter sur une autre région, et ainsi de suite sur difl'érents points jusqu’à ce qu’on ait trouvé l’abcès ou qu’on ait renoncé à le chercher plus longtemps.
Il est rare qu’une fois ouverts de semblables foyers tardent beaucoup a se vider et à se cicatriser définitivement, et c’est sans doute parce qu’ils n’en ont tracé le tableau que d’après quelques cas exceptionnels quecertains oculistes ont attribué aux abcès de l’orbite des conséquences variées, qui ne s’observent à peu près jamais, telles que, indurations, tumeurs,
SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES. î>:i
déviations de l’œil, etc. (Velpeau, Dict. en 21 vol., Mal. de l’orbite, nouvelle édition, p. 303 et suiv.)
Dans le cas d’abcès profond de la cavité orbitaire, le passage d’une anse élastique engagée en manière de séton dans le foyer de l’abcès et pendante au dehors pourrait prévenir avec avantage la fermeture trop prompte de l’orifice extérieur de l’abcès. •
tri. 3. — Abcès de la glande lacrymale.
Les abcès de la glande lacrymale s’annoncent par une douleur dont le siège correspond à la situation anatomique de la glande et une tuméfaction progressivement croissante au-dessus de l’angle externe des paupières. La paupière supérieure ne peut être soulevée qu’avec difficulté, si toutefois elle peut l’étre, la conjonctive est enflammée et le globe de l’œil est poussé en avant et en bas. Au fur et à mesure que la glande enflammée se développe les douleurs orbitaires deviennent plus vives et s’étendent même à toute la tête. — Il survient de la fièvre, de l’agitation, du délire. Mais tous ces symptômes se calment et disparaissent, si l’abcès, pointant de plus en plus, s’ouvre enfin à travers la conjonctive et la paupière supérieure. Malheureusement cette rupture spontanée se fait quelquefois longtemps attendre, et, quand enfin elle a lieu, le périoste et les os se sont altérés. Alors la maladie traîne en longueur; un eclropion de la paupière supérieure se produit, et la fistule ne guérit qu’après que les portions d’os malades ont été éliminées par la suppuration.
Lejeune âge et la cachexie scrofuleuse sont des causes prédisposantes des abcès de la glande lacrymale. Les violences extérieures sur l’apophyse orbitaire externe eL l’impression d’un froid vif en sont considérées comme les causes déterminantes ordinaires. M. Todd a vu ces abcès se développer chez les enfants consécutivement à la psorophthalmie.
Les saignées générales et locales peuvent être employées avec avantage au début de la maladie. Mais, aussitôt qu’on a des raisons de croire à la formation du pus, on doit procéder à son évacuation. Deux modes opératoires se présentent; on peut ouvrir l’abcès, soit en passant sous la paupière supérieure un bistouri à lame étroite qu’on dirige à travers la conjonctive vers le siège de la glande, soit en plongeant l’instrument à travers la paupière supérieure parallèlement à la paroi externe de l’orbite.
La suppuration continue ordinairement pendant quelque temps ; puis elle diminue graduellement, et enfin elle se tarit, mais il peut arriver qu une fistule s’établisse, ce qui est surtout à craindre quand on a laissé l’abcès s’ouvrir spontanément.
Quand le trajet ftstuleux tarde à se fermer, il faut en provoquer l’oc-
cü PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.
clusion par des injections iodées, après s’ôtre assuré, par l’exploration avec la sonde, que la suppuration n’est pas entretenue par quelque altération osseuse.
Art. 4. — Suppurations «lu sac lacrymal.
Avant de revêtir les caractères de l’inflammation phlegmoneusé, le sac lacrymal peut être, pendant un temps plus ou moins long, quelquefois pendant plusieurs années, le siège d’une tumeur qui a été décrite sous le nom de tumeur lacrymale. Nous renvoyons aux traités d’ophthalmologie pour la période initiale de cette affection, nous réservant de traiter ici seulement de la période aiguë.
Quand l’inflammation du sac lacrymal a atteint son maximum d’intensité, les conduits lacrymaux et le canal lacrymo-nasal s’obstruent complètement. La partie antérieure du sac lacrymal, n’étant recouverte que par des parties molles, se distend graduellement de manière à former une tumeur de plus en plus considérable. A cette époque de la maladie on observe souvent des phénomènes fébriles. Il y a de la céphalalgie et du délire.
En même temps la tumeur s’enflamme, la peau rougit, devient luisante et l’on peut percevoir sur les parties malades le phénomène de la fluctuation. Toute distension ultérieure du sac est devenue alors impossible. Aussi voit-on souvent la peau se sphaeéler et une eschare se former; le plus ordinairement on observe un point mou, jaunâtre, au milieu de la tumeur, généralement au-dessous du tendon du muscle orbiculaire, dans quelques cas rares au-dessus. C’est dans ce point que l’abcès no tarde pas à s’ouvrir.
Le liquide purulent s’ouvre ainsi un passage à travers le muscle orbiculaire et la peau ; mais cette ouverture ne laisse écouler que la partie la plus ténue du liquide collecté et la tumeur n’en éprouve, pendant un certain temps, qu’une diminution peu considérable.
Plus tard à l’écoulement puriforme succède l’issue d un liquide transparent mêlé de stries opaques, blanchâtres.
L’apparition de ce liquide formé de larmes presque pures prouve que les fonctions des points et des conduits lacrymaux sont rétablies. Dès j lors l’ouverture antérieure du sac tend à se cicatriser. Elle se ferme complètement si le canal lacrymo-nasal est devenu perméable. Elle per- j siste, au contraire, et forme ce qu’on appelle une fistule lacrymale, si le 1 conduit reste oblitéré.
Parmi les causes de la maladie il faut mentionner les cachexies scrofuleuse et syphilitique, l’action du froid, les contusions, quelquefois la présence d’un corps étranger dans le canal nasal. Beer a cité le cas d’un
SKCT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES. 57
enfant chez lequel la maladie avait été produite par un gros pois introduit si profondément dans le conduit lacrymo-nasal par une des narines que l’extraction ne s’en fil qu’avec difficulté.
Le pronostic de la tumeur lacrymale suppuréfe est généralement fâcheux, quand les voies lacrymales restent oblitérées. Dans ce cas en effet il reste presque toujours à traiter une fistule lacrymale dont la guérison, malgré l’emploi des moyens variés dont l’art dispose, peut se faire longtemps attendre.
La tumeur lacrymale n’arrive dans un grand nombre de cas à suppuration que parce qu’elle n’est généralement traitée dans son principe que d’une manière très-imparfaite.
Nous avons posé dans un travail publié dans le Bulletin thérapeutique (15 octobre 1853, t. XLV, p. 304) les bases de ce traitement. Nous les rappellerons ici brièvement.
C’est à la méthode deLaforêt que nous avons demandé les moyens d’agir directement sur l’état pathologique dont il est ici question. Cette méthode consiste, comme on sait, dans l’emploi des injections lacrymonasales pratiquées à l’aide du cathétérisme inféro-supérieur.
De nos jours, M. Gensoul, de Lyon, est revenu à l’idée du cathétérisme inféro-supérieur, mais pour dilater ou cautériser et non pour faire des injections comme moyen principal de traitement.
Nous avons repris la question au point de vue des injections et voici comment nous y procédons :
La sonde de Gensoul ou celle de Laforét, ne pouvaient, du moins sans modifications préalables, servir utilement nos projets. L’oriiice par lequel se terminent ces deux instruments est nécessairement de petite dimension; or, il faut savoir que, quand un orifice est petit, le plus léger obstacle, la simple pression d’une fongosité ou d’un repli muqueux, suffit pour tenir en échec une force considérable employée à la propulsion du liquide.
Cet inconvénient est plus marqué encore peut-être dans l’emploi de la sonde de Gensoul que nous avons préférée par la raison qu’elle pénètre plus avant vers le sac lacrymal.
Nous avons donc été forcé de reconnaître que la sonde de Gensoul ne pouvait se prêter à des injections efficaces. On le comprendra facilement en faisant attention h la courbure un peu plus prononcée de cette sonde, courbure qui fait porter en quelque sorte fatalement l’orifice de l’instrument contre la paroi muqueuse. Autre inconvénient de cette sonde. — Si 1 on y introduit une bougie élastique très-fine, cette bougie vient heurter, elle aussi, contre la paroi muqueuse et ne peut pas monter directement de basenhaut dans le sac lacrymal. Pour remédier à ce double obstacle que rencontrent, soit le cathétérisme inféro-supérieur des parties les plus élevées du sac lacrymal, soit le jet du liquide qui s’arrête
tout court, nous avons modifié l’instrument de Gensoul par l’addition d’une fenêtre latérale pratiquée sur la convexité de l’instrument près de sa pointe ; au moyen de cette simple modification, il nous a été possible d’une part, de faire pétiétrer suivant la ligne verticale une bougie trèsline, d’autre part, de lancer directement et avec force le liquide contre l’intérieur du sac. L’agent de propulsion n’est autre chose qu’une pompe atmosphérique dont nous faisons journellement usage dans notre pratique chirurgicale. Cet appareil, dont le principe repose sur la compression de l’air, permet d’employer une force considérable et de lancer le liquide avec toute la vigueur qu’on peut désirer.
C’est à l’aide de ces dispositions que nous avons rendu possibles un lavage réellement efficace de l’intérieur du sac lacrymal et l’usage de douches qui, sur le cadavre et quand il n’y a aucune oblitération, viennent sortir avec force parles points lacrymaux, tandis que, quand il y a un état pathologique, le liquide, surtout dans les commencements du traitement, vient seulement baigner la surface de l’œil sans jaillir à distance.
Le premier effet du traitement par les douches inféro-supérieures est défaire tomber la rougeur et l’état inflammatoire des téguments et du sac lacrymal, de diminuer son ampleur, de modifier d’une manière trèssensible la goutte purulente volumineuse que la pression sur le sac faisait sortir par les points lacrymaux avant le début du traitement. Cette goutte tend chaque jour à devenir de moins en moins considérable et à présenter une prédominance progressive de l’élément muqueux sur l’é- . lément purulent. En sorte que, de tout à fait blanche et opaque qu’elle était au début, elle passe à l’état louche, puis enfin à l’état presque complètement transparent
Tel est le traitement préventif que nous avons institué contre les abcès du sac lacrymal et dont nous avons eu mainte occasion de vérifier l’efficacité.
Supposons maintenant la tumeur lacrymale arrivée à sa seconde période, soit par l’omission, soit malgré l’emploi de ces moyens, à quel Iraitement faudra-t-il recourir ?
Si la tumeur lacrymale enflammée est arrivée à son summum de distension et si l’ouverture spontanée du foyer purulent est inévitable, il faut pratiquer une incision dans le sens du grand diamètre de la tumeur et agrandir l’ouverture en retirant la lancette de manière à rendre plus facile l'issue du pus.
Il est bien entendu que préalablement à l’ouverture, les phénomènes inflammatoires de la période aiguë auront dû être énergiquement combattus par les antiphlogistiques, les applications émollientes sur les parties enflammées, les purgatifs répétés, les pédiluves sinapisés, etc.
Aussitôt après que l’ouverture du sac a été faite, nous établissons dans
le conduit lacrymo-nasal une anse à drainage qui se place à l’aide du mécanisme suivant. Une fine bougie urétrale est introduite par la plaie du sac jusque dans le pharynx. Une autre bougie tout à fait semblable introduite directement dans la fosse nasale correspondante pénètre également jusque dans le pharynx. Au moyen du doigt indicateur recourbé en crochet les extrémités des deux bougies sont ramenées au dehors par la cavité buccale. On les attache l’une à l’autre au moyen d’un fil qui a 10 à 12 centimètres de longueur. — Cela fait, on tire sur celle des deux bougies qui a été introduite par la narine et qui ramène à sa suite l’extrémité de la bougie lacrymale. On possède alors le moyen de faire parcourir toute l’étendue du canal lacrymo-nasal à un tube à drainage qui est ramené de bas en haut après avoir été attaché à la pointe de la bougie qui avait été introduite la première par la plaie faite au sac lacrymal.
Le tube une fois placé est réuni en forme d’anse par ses deux extrémités. On le laisse en place pendant un mois ou six semaines, temps au bout duquel on le retire, soit pour placer la canule en argent, soit pour abandonner les choses à elles-mêmes.
Dans l’un et l’autre cas, la fisLule se cicatrise toujours, et quant à la question de savoir s’il est préférable de placer une canule ou d’abandonner les choses à elles-mêmes, nous avouons n’être point encore définitivement fixé à cet égard, attendu que nous avons obtenu la guérison sans épiphora par l’une et par l’autre des deux méthodes.
L’observation suivante vient témoigner de l’efficacité des douches Iacryiuo-nasales ascendantes contre le premier degré de la tumeur lacrymale.
Uns. 300. Suppuration du sac lacrymal. Douches lacrymo-nasales ascendantes, (rùérison. Jouault (Joséphine), couturière, âgée de 26 ans, rue de l'École de Médecine, 86, entre le 31 août 1 852, salle Sainte-Marthe, n» 1 , hôpital Saint-Antoine.
lei septembre Depuis 15 a IC mois, la malade fait chaque matin sortir du sac lacrymal à droite quelques gouttes d’un pus crémeux et bien lié. Cette maladie du sac lacrymal est survenue sans cause appréciable.
Cette femme a été atteinte d’eczéma palpébral ; ses yeux sont très-sensibles à l'action de la lumière; la vue est faible, mais à part un peu d’hypersécrétion des follicules de Méibomius, il n’y a jamais eu aucune inflammation du globe oculaire. Depuis que la suppuration se fait dans le sac lacrymal, il y a eu, pendant un certain temps, de l’épiphora; mais
actuellement ce dernier a à peu près complètement cessé. — Douches. Collyre au nitrate d’argent.
12 septembre. — On introduit dans le canal nasal la sonde de Laforét, à travers !a- '*UC.e on essa‘e (*es insufflations d’air eldes injections aqueuses qui n'arrivent pas jusqu'au sac acrymal. On établit alors un système de douches ascendantes au moyen de la sonde de Gensoul modifiée.
2i septembie. , La suppuration du sac lacrymal paraît avoir cessé; car depuis plu- . 'curs J 0 nrs on n a plus vu reparaître une seule gouttelette de pus et le cours des larmes se fait normalement, lixeat.
Dans le cas que nous allons rapporter la dilatation du conduit lacrymo-nasal a élé obtenue par l’emploi d’une bougie line en gomme élastique placée d’après notre procédé habituel et a permis le placement à demeure d’une canule métallique. La guérison a été la conséquence de ce mode de traitement.
Ous. 301. — Abcès du sac lacrymal. Dilatation par les bougies élastiques. Placement d'une canule. Guérison. — Viéville (Félicité), domestique, âgée de 40 ans, rue Amelot, 12, est entrée le 24 août 1852, à l'hôpital Saint- Antoine, salle Sainte-Marthe, 5.
25 août. — Depuis 2 ans cette femme a une maladie des voies lacrymales avec épiphora. Il y a 5 à 6 jours, une inflammation phlegmoneuse s’est emparée du sac lacrymal et des parties circonvoisines. Il en est résulté un abcès faisant saillie au-dessous de l'angle interne de l’œil droit.
Évacuation du pus; mèche dans l’incision, cataplasmes.
27 septembre. — On cherche par des tâtonnements très-doux l’orifice supérieur du canal nasal. Pour cela on introduit à travers la fistule une bougie que l'on pousse jusqu’au pharynx et que l'on ramène par la bouche, une seconde bougie est introduite dans la fosse nasale correspondante et son extrémité est également ramenée par la bouche. Les extrémités des deux bougies sont solidement unies, et alors, en tirant sur la bougie introduite dans la fosse nasale, on ramène par cet orifice la bougie qui a été passée dans le canal lacrymo-nasal. Les deux extrémités de cette dernière bougie dont l’une sort par la fistule du grand angle de l’œil, dont l’autre sort par la narine, sont réunies, et le corps de la bougie est laissé en place dans le canal qu’il dilate et où il trace une voie à la suppuration.
9 septembre — La bougie est toujours laissée dans le canal lacrymal, elle n'a amené d’autres accidents qu’un peu de rougeur et de tuméfaction de la joue correspondante. Elle ne cause point de très-grandes douleurs à la malade.
2 octobre. — La dilatation du canal nasal paraissant suffisante, on substitue â la bougie une canule, de sorte qu’il y a lieu d’espérer que les larmes ne venant plus tomber dans la petite cavité purulente du pourtour du sac lacrymal, celle-ci se comblera, ainsi que la fistule qui la fait communiquer avec l’extérieur.
5 octobre. — Peu après que la canule était installée le trajet fistuleux s’est oblitéré et les larmes ont repris leur cours normal. La pression ne fait plus sortir une seule gouttelette de pus, et il ne reste plus de traces de la maladie qu'une teinte lie de vin des téguments au-dessous desquels le pus s’était collectionné. La présence de la canule n occasionne aucune gène à la malade.
Le traitement que j’emploie pour la lislule lacrymale constitue peutêtre l’une des applications les plus heureuses que l’on puisse faire de la méthode du drainage.
Voici comment je procède au placement des anses élastiques.
Je fais pénétrer par l’orifice fistuleux dans le conduit lacrymo-nasal une bougie qui, en raison de sa flexibilité, arrive aisément dans les fosses nasales et de là se porte, en suivant le plan incliné que représente le plancher de cette cavité, jusque dans le vestibule pharyngien. Une autre bougie introduite par la narine correspondante au côté malade est poussée également dans le pharynx. — Il en résulte qu’on a dans cette dernière cavité l’extrémité des deux bougies.— Avec le doigt porté par la bouche jusque
SERT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES
GI
dans le pharynx on accroche l’extrémilé pendante des deux bougies, on les unit par un fil apres les avoir amenées à l’extérieur, et l’on a ainsi une anse qui permet, en retirant la bougie passée par la narine, de ramener celle quia été introduite par la fistule, et avec cette bougie le fil dont elle est armée, lequel fil entraîne lui-même une anse élastique.
Je laisse à demeure, pendant huit, dix, quinze jours, le tube à drainage, et lorsque ce tube, qui présente l’avantage d’ôtre parfaitement supporlé par les tissus et de ne jamais déchirer la muqueuse, a produit par son séjour dans ce conduit une dilatation suffisante, je lui substitue une canule en argent qui pénètre alors facilement et sans effort dans des voies convenablement préparées.
Il m’est arrivé déjà dans plusieurs cas de retirer du drainage tout seul un tel bénéfice que j’ai pu me dispenser de placer la canule.
Art. 5. — Phlegmons et abcès aies paupières.
L’inflammation phlegmoneuse des paupières est une affection beaucoup plus commune chez les enfants que chez les adultes. Elle peut succéder à une érosion ou à toute autre cause traumatique, mais le plus souvent elle succède à un érysipèle. Elle atteint plus fréquemment la paupière supérieure que l’inférieure. M. Vidal a expliqué la prédilection de cette maladie pour la paupière supérieure par la facilité avec laquelle se dégorgent les vaisseaux de la paupière inférieure en raison de leurs nombreuses communications avec le système vasculaire de la joue, qui, placé sur un point déclive, reçoit plus facilement les liquides palpébraux. A la paupière supérieure, au contraire, tout est renversé ; les liquides doivent remonter contre leur propre poids; ils sont arrêtés en bas par le bord libre et serré de la paupière.
L’inflammation phlegmoneuse des paupières se manifeste par une tuméfaction très-prononcée avec rougeur intense et sensibilité excessive au toucher, tuméfaction limitée en bas par le bord libre de la paupière et en haut par le rebord de l’orbite. Les voiles palpébraux restent fermés et la moindre tentative pour les ouvrir est très-douloureuse. Bientôt cette douleur devient pulsative, en même temps que le gonflement augmente et que la peau prend une couleur rouge livide et offre une tumeur pointue qui siège ordinairement vers le milieu de la paupière. De dure qu’elle était d’abord, cette tumeur devient molle, puis légèrement fluctuante à son centre et supporte plus facilement la pression. L’abcès, une fois foimé, s ou\re généralement au dehors, mais dans quelques cas on l’a vu percer à la face interne de la paupière.
La supputation est la terminaison la plus ordinaire de l’inflammation phlegmoneuse des paupières. On a cependant observé plusieurs fois la
terminaison par gangrène. Dans ce cas les paupières se couvrent de phlyctènes gangréneuses. Celte complication est grave et peut, en metlant à découvert le globe de l’œil, entraîner la perte de la vision du côté malade ; néanmoins on doit dire que la conjonctive, soit à cause de sa situation à la face profonde, soit parce qu’elle possède un système vasculaire particulier, échappe ordinairement alors à la mortification, qui est presque toujours superficielle.
L’inflammation plilegmoneuse des paupières ne présente quelque gravité que dans les cas de complication gangréneuse ; on conçoit que des rétractions et l’ectropion peuvent être la conséquence de ce grave accident.
Quoi qu’il en soit, le traitement de la période inflammatoire proprement dite du phlegmon des paupières doit consister surtout dans l’emploi énergique des antiphlogistiques, aidés des topiques émollients au début de la maladie, et des topiques astringents quand la douleur, la chaleur et la tension diminuent.
Les sangsues, quand on y a recours, doivent toujours être placées sur les aboutissants lymphatiques et veineux de la paupière, c’est-à-dire, partie à la région préauriculaire, partie à la région sous-maxillaire, jamais sur les paupières elles-mêmes. Ce serait un moyen à peu près sûr d’y développer le sphacèle ouïe phlegmon diffus.
Une fois la suppuration produite et constatée, il faut se hâter d’ouvrir l’abcès soit à l’aide d’une lancette, soit avec la pointe d’un bistouri. La plupart des auteurs sont d’accord sur l’utilité de ce précepte dans la crainte que la temporisation n’amène des décollements plus ou moins considérables de la peau, la dénudation de la face interne de cette membrane, et par suite la formation de clapiers dont il serait difficile d’obtenir l’oblitération.
Nous croyons que l’élimination du pus d’un abcès des paupières ne doit pas être abandonnée aux seules ressources de la nature. On peut toujours craindre la formation de quelque ulcération ou de quelque eschare gangréneuse, qui laisserait après sa chute une perte de substance et consécutivement une cicatrice d’où pourrait résulter le renversement des bords ciliaires et la production d’un ectropion. On fera donc sagement, d’une part, en calmant l’intensité de l’inflammation par les antiphlogistiques et les topiques précédemment indiqués, d’une autre part, en ouvrant de bonne heure le foyer purulent.
M. Velpeau a conseillé dans ce dernier but l’usage des scarifications pratiquées avec beaucoup de prudence. Ce professeur recommande d’inciser couche par couche, pour éviter la faute commise par des chirurgiens imprudents ou inexpérimentés, qui ont perforé l’œil en voulant ouvrir des abcès de la paupière. 11 y a quelquefois avantage à ouvrir les abcès par dedans. Mais cela n’est pas toujours possible, en raison de la
SECT. m. — SUPPURATIOJNS OCULAIRES. 63
difficulté que la tuméfaction des paupières oppose alors fi leur renversement.
Si, malgré l’emploi de ces moyens, des points gangréneux se présentent, il faut hâter, par l’emploi des douches oculaires, la séparation et la chute des eschares et confier fi la nature le soin de la cicatrisation.
Obs. 302. — J’ai eu occasion de traiter avec succès par le drainage un abcès de la paupière supérieure survenu sans cause connue chez un jeune homme de 18 ans, fuj miste, entré à l’hôpital Lariboisière le 5 juillet 185G.
Trois jours après, l’abcès était entièrement vidé et l’anse élastique devenue inutile dut être retirée.
Le 12 juillet, le malade sortait parfaitement guéri.
Des abcès palpébraux consécutifs à l’érysipèle de la face.
J’ai eu souvent occasion d’observer des abcès dans l’épaisseur des paupières, chez des sujets atteints d’érysipèle de la face.
Ces abcès se font généralement remarquer par la rapidité de leur marche. Chez un malade, l’ouverture spontanée de la collection purulente eut lieu deux jours après que la paupière avait commencé fi se tuméfier.
La quantité de pus que fournit cette variété d’abcès e*t ordinairement peu considérable. J’ai cependant observé un sujet qui faisait exception fi cette règle. Il me serait difficile d’évaluer rigoureusement la quantité de pus qui s’écoula lors de l’ouverture du foyer; mais elle était telle qu’on eut lieu de s’en étonner, en tenant compte du peu d’épaisseur des voiles palpébraux.
Le pus se porte constamment vers la peau, et jamais il ne se fait jour, au moins si j’en juge par les cas assez nombreux que j’ai rencontrés, fi travers la conjonctive palpébrale. On s’explique facilement cette particularité, si l’on prend garde que le pus qui se forme dans le tissu cellulaire sous-cutané rencontre, en arrière, un obstacle puissant dans le cartilage tarse et dans l’aponévrose qui, du pourtour de l’orbite, vient se fixer sur le bord de ce cartilage dans l’une et l’autre paupière.
L’apparition de ces abcès ne paraît pas dépendre de l’intensité de l’érysipèle. Chez un des malades dont j’ai recueilli l’observation, le gonflement de la face était médiocre et la partie malade très-peu douloureuse fila pression, tandis que chez un autre qui succomba avec du délire et les symptômes locaux les plus prononcés, l’érysipèle resta exempt de tout abcès, bien qu’il eût duré cinq jours et que les paupières eussent été tuméfiées pendant tout ce temps.
Avant l’époque où j’ai institué le drainage comme méthode générale de traitement de la suppuration, je me contentais d’ouvrir de bonne heure l’abcès et de favoriser la sortie du pus par de douces pressions et
üi PART. III. — DR LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.
1 emploi du lavage. Aujourd’hui le drainage me dispense de ces soins ultérieurs, et j’ai toujours vu, à la suite de ce traitement, les paupières reprendre leur aspect normal. Je n’ai jamais observé l’eclropion, genre d’accident que l’on a, dit-on, à craindre, quand on ne prévient pas, par des incisions faites de bonne heure, le décollement qui suit l’ouverture spontanée de ces abcès.
Entre autres particularités que nous ont offertes ces abcès palpébraux consécutifs à l’érysipèle de la face, je dois mentionner la suivante :
Dus. 303. — Un homme atteint d’un phlegmon parotidien profond du côté droit sur lequel on avait fait une incision à une assez grande profondeur, est pris d’un érysipèle de la face siégeant seulement du côté de l’incision. Au bout de quelques jours de la durée de cet érysipèle, un abcès se forme dans la paupière inférieure du côté opposé, bien que la phleginasie érysipélateuse ne s’y fût pas propagée.
Obs. 304. — Un abcès de la paupière supérieure provenant d’une nécrose syphilitique de l’arcade sourcilière nous a été offert chez une femme qui présentait des traces multipliées d’une affection syphilitique constitutionnelle. Cet abcès déterminait l’occlusion des paupières et s’opposait à ce que la malade put se servir de l’œil gauche. L’abcès était survenu peu à peu, il avait mis deux mois à atteindre le volume qu’il présentait lors de l’entrée de la malade, celui d’une noix, et avait été précédé de douleurs assez vives. En présence d’une collection fluctuante occupant la paupière supérieure et qui n’est pas phlegmoneuse, on peut se demander, l’existence d’un abcès étant admise, s’il provient du lond de l’orbite ou d« la voûte orbitaire, ou bien s’il vient de l’arcade orbitaire comme dans le cas dont il s’agit. Le diagnostic dillérenlielde ces deux sources différentes d’un même abcès parait assez difficile. Cependant voici un moyen auquel nous avons eu recours dans le cas particulier et dont la justesse nous a paru démontrée par l’événement. Ce moyen consiste à exercer sur la tumeur une compression assez forte. Si le pus provient de l’inlérieur de l’orbite, on l’y fait rentrer soit en totalité soit partiellement, et quand on cesse de comprimer, la tumeur palpébrale se reproduit. Si, au contraire, la tumeur a son point de départ à l’arcade orbitaire, on ne peut faire refluer le liquide qu’elle renferme dans la cavité de l’orbite. Les différences dans la manière dont se comporte, sous l’influence de la compression, l’abcès contenu dans la paupière, peuvent donc éclairer sur l’origine superficielle ou profonde, intra ou extra-orbitaire de cette tumeur. 11 est encore un autre signe qui dans plusieurs circonstances difficiles nous a éclairés sur l’origine du pus. L’abcès est-il extérieur à l’orbite ? Si on le comprime avec l’extrémité du doigt, on détermine une douleur vive par suite de la pression qui a lieu à travers les parois de l’abcès contre la portion osseuse malade. L’abcès est-il intra-orbitaire? Cette pression n’est pas douloureuse ou l’est à peine.
Le même abcès nous a offert un exemple de l’élimination insensible d’une plaque de nécrose. 11 faut bien s’entendre sur ce que l’on appelle exfoliation insensible. Il y a une fausse exfoliation et une vraie exfoliation insensible. En effet, l’exfoliation insensible est celle dont on ne voit pas le résidu. Mais on peut ne pas l’apercevoir, soit à cause de l’exiguïté des parties nécrosées qui s’échappent avec le pus, qui se dérobent à un examen ordinaire , mais qui seraient appréciables en recourant à des moyens délicats d’observation. 11 est, au contraire, une exfoliation dans laquelle les parties détruites et qui disparaissent sont résorbées et ne sauraient tomber sous les sens de l’observateur. Nous avons observé des cas dans lesquels il nous semble hors de doute que ce mode d’exfoliation puisse avoir lieu, notamment dans un cas d’amputation de cuisse où nous avons vu le séquestre de l’extrémité du fémur se détruire en quelque sorte sous nos yeux des parties profondes vers les parties superficielles, sans laisser aucune trace du mor-
SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES
cellement ou de la désagrégation du séquestre, jusqu’au moment où celui-ci a été réduit à l’état d’une simple pellicule psseuse très-mince et très-fragile, perforée de la face profonde vers la face superficielle.
La femme sur laquelle nous avons observé l’abcès de la paupière supérieure nous a présenté une cicatrisation de l’abcès sans que nous ayons aperçu le mode de disparition de la partie nécrosée dont nous avions reconnu la présence avec le stylet immédiatement après l’ouverture de l’abcès.
Cette même femme qui présentait à la peau, auv cavités nasales, dans la cavité buccale, et aux os de la tète des traces incontestables et multipliées d’une syphilis constitutionnelle, nous a offert un signe qui, réduit à lui seul et en l’absence de tout autre, peut faire présumer très-fortement l’existence d’une syphilis constitutionnelle. Ce signe, que j’ai observé fréquemment soit à l’état d’isolement, soit à l’état de concomitance avec d’autres signes d’infection constitutionnelle, c’est la saillie que j’appelle exostose me'dio-palatine. Ce phénomène consiste dans une saillie médiane qui règne d’avant en arrière sur presque toute la longueur de la voûte palatine. Ce signe nous a rarement trompé et toutes les fois que nous l’avons rencontré, nous avons toujours reconnu, soit en remontant aux antécédents, soit en examinant avec soin tous les lieux où l’on peut découvrir des traces d’affection syphilitique antérieure, que des manifestations de ce genre avaient existé, ou existaient encore.
Dans l’abcès palpébral dont nous avons parlé, une simple ponction avec la lancette a suffi pour amener la guérison, il n’y a pas eu besoin d’ouvrir largement.
Arl. fi. — Phlébite files paupières.
Cette affection paraît très-rare. Le seul cas dans lequel elle ait été observée est relatif à un vieillard atteint d’un gonflement érysipélateux de la face. Il y avait de la fièvre, de la céphalalgie, une soif très-vive. Les paupières étaient le siège d’un œdème qui s’étendit à la conjonctive oculaire; il y avait en outre un empâtement œdémateux de la région parotidienne correspondante. La tension et la rougeur furent assez modérées, mais le pouls resta constamment fébrile. On eut vainement recours aux saignées générales, à la diète, aux boissons délayantes. Un délire loquace se manifesta bientôt, et le malade succomba avec des signes évidents d’affection cérébrale.
Voici quels furent les résultats de l’autopsie :
Les veines du front et celles de la région temporale étaient dures au toucher, comme si elles eussent été distendues par une injection artificielle. Le cuir chevelu était tuméfié, surtout en arrière ; il présentait, vers le sommet de la tête et sur le côté gauche de la suture sagittale, un petit ulcère superficiel dont le malade n’avait point fait mention,' de telle sorte que l’existence de cet ulcère était restée ignorée pendant la vie, bien qu’elle fût probablement la cause de tous les désordres. Les | ®ux veines frontales et leurs ramifications, étendues sur le sommet de la télé, étaient remplies de pus concret et sanieux. Dans plusieurs points on épi o avait de la difficulté à séparer de leurs parois le pus visqueux et : filant qui s y trouvait déposé. Les branches palpébrales qui s’anastomo-
(;r, PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.
seul avec avec ces deux troncs étaient également remplies d’une matière purulente plus ou moins solide. Cet état était plus remarquable encore du côté gauche; les branches sous-orbitaires de la veine frontale antérieure de ce côté étaient dans les mêmes conditions, et l’incision de la paupière et de la joue découvrait une multitude de vaisseaux veineux, superficiels ou profonds, remplis par des caillots purulents ou de la sanie couleur gris rose. Les deux branches temporales et leurs rameaux les plus profonds, les auriculaires antérieures et postérieures et leurs ramuscules étaient dans un état semblable, mais du côté droit seulement. L’incision du tissu cellulaire sous-cutané et des muscles de cette région donnait les mêmes résultats qu’à la joue, mais d’une manière encore plus tranchée. Une traînée de pus verdâtre et visqueux marquait le trajet de tous ces vaisseaux, dont les parois étaient intactes dans quelques points, et dans d’autres détruites. Les anastomoses veineuses, situées en dehors de la parotide, formaient un lacis que l’on aurait pu comparer à une tumeur variqueuse en état de suppuration. La veine jugulaire externe contenait un caillot noir, adhérent, un peu ramolli à son centre. Sa surface interne était d’un rouge foncé et visiblement injectée. Cette veine n’était perméable au sang que vers sa partie inférieure. La jugulaire interne était saine et vide. La veine ophthalmique droite était malade, et il existait un abcès veineux dans le point môme où elle sort de l’orbite pour pénétrer dans le sinus caverneux. La maladie finissait brusquement en cet endroit, et avait été bornée du côté du crâne par un caillot obturateur. Les sinus cérébraux ne participaient point au désordre. L’arachnoïde était un peu louche surtout à gauche et en avant. Il existait une infiltration séreuse sous-arachnoïdienne considérable, et il y avait un peu de liquide dans les ventricules. On ne trouva de pus dans aucun autre organe du corps que dans les veines qui viennent d’être mentionnées. Le foie ne fut pas examiné (Gely de Nantes, Arch. gên. deméd., t. XLIV, p. 63)-.
Art. î. — AmcItyloiiM ou abcès «lu grand angle «l<* S'oeil.
On a donné le nom d’anchylops à l’abcès du grand angle de l’œil. M. Velpeau a admis deux variétés principales d’anchylops, l’une qui a son siège entre les téguments et le sac lacrymal, l’autre qui est constituée par l’inflammation même du sac des larmes. Or nous avons déjà traite plus haut de l’anchylops interne, en décrivant l’inflammation phlcgmoneuse du sac lacrymal. Nous ne nous occuperons donc ici que de l’anchylops externe, la seule variété qui nous paraisse mériter le nom d’anchylops.
Cette maladie, bien que moins rare qu’on ne l’a prétendu, ne se ren-
conlrepas communément dans la pratique. Elle se présente généralement avec toutes les apparences du phlegmon ; quelquefois elle a l’aspect d’un
SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES
furoncle, d’autres fois celui d’un érysipèle phlcgmoneux. Elle s’annonce par une tumeur de volume variable, mais qui acquiert généralement la grosseur d’une petite noix; cette tumeur, assez mal circonscrite, est rouge, chaude, douloureuse, fluctuante.
Il est très-important de distinguer dans la pratique cette variété d’anchilops de l’inflammation phlegmoneuse du sac lacrymal ou anchylops interne. L’anchylops externe n’est jamais précédé, comme l’interne, et cela pendant un temps plus ou moins long, des mois ou des années, de tumeur lacrymale et d’épiphora, et, en pressant le premier, il est impossible de faire refluer les larmes ou la matière purulente, soit dans le nez, soit par les points lacrymaux. M. Velpeau a été témoin de deux faits qui le portaient à croire que ces abcès externes peuvent s’ouvrir dans le sac lacrymal, donner naissance dès lors à la tumeur de ce nom, se transformer en anchylops interne, et finalement en fistule lacrymale. Il faut considérer ces faits comme exceptionnels, l’ouverture de ces abcès ayant habituellement lieu au dehors. Toutefois on ne voit pas pourquoi les foyers purulents du grand angle de l’œil n’ulcéreraient pas à la longue le sac lacrjmal d’avant en arrière, de la môme manière que les abcès sous-cutanés, périarticulaires, finissent quelquefois par se faire jour dans les articulations.
Le traitement préventif de l’anchylops, alors que le pus n’est pas encore collecté et susceptible d’être évacué par les moyens chirurgicaux, consiste dans l’emploi énergique, au début, des antiphlogistiques, les applications de sangsues, les cataplasmes émollients et les onctions avec l’onguent mercuriel.
Plus tard, quand la suppuration est devenue manifeste; c’est-à-dire, après le 4e ou le 5e jour, il faut procéder à l’ouverture du foyer avec le bistouri ou la lancette. Si l’abcès a été ouvert avant que la peau ait été trop amincie, les tissus peuvent revenir promptement sur eux-mêmes et la cicatrisation s’opère dans l’espace de quelques jours sans laisser de difformité appréciable.
L’ouverture prématurée de l’anchylops a pour effet de prévenir les décollements cutanés, les fusées purulentes dans l’orbite ou sous les téguments de la face, et les ulcérations qui résultent de l’amincissement et des altérations consécutives de la peau. On s’exposerait évidemment à tous ces accidents en attendant l’ouverture spontanée qui a lieu généralement du 8e au 15e jour.
*rt. S. — Orgelet iililegnioucux.
On sait que l’orgelet est une petite tumeur qui se rencontre surtout à la paupière supérieure vers son bord libre et au grand angle de l’œil, que cette lumeur est d’un rouge foncé, très-dure, qu’elle est le siège
ÜS
d’abord d’un prurit, puis d’une douleur très-vive. Mais quand celte tumeur revêt la forme phlegmoneuse, l’inflammation, d’abord limitée au Point occupé par l’orgelet, s’étend à toute la paupière dont les mouvements sont empêchés. La totalité du voile palpébral est tendue, sensible et extrêmement douloureuse. Quand la maladie est parvenue à ce degré, il n’est pas rare que la fièvre s’allume et qu’il survienne de la céphalalgie, de l’agitation, du délire, surtout chez les jeunes sujets. Au bout de quelques jours la tumeur devient le siège d’un travail de suppuration ; elle s’élève en pointe et s’ouvre. D’abord il s’écoule un pus clair et séreux, mais qui prend bientôt une consistance épaisse; la suppuration s’étend au pourtour du bourbillon qui se trouve isolé au milieu des parties malades et sort enfin spontanément. Cette élimination est suivie de l’affaissement, puis de la disparition de la tumeur. Les cils tombent au niveau de la partie malade, mais ils se reproduisent ordinairement, ce qui prouverait, contrairement à l’opinion du docteur Zeis, que les bulbes ne sont pas entraînés avec la substance désorganisée.
Si la cicatrisation a lieu avant l’élimination complète du bourbillon, l’orgelet tend à se reproduire et dans ce cas on voit plusieurs points blancs s’ouvrir et se fermer successivement. Ou bien la tumeur, une fois que l’inflammation du tissu cellulaire environnant a disparu, passe à l’état chronique et dégénère en une saillie dure, blanche, comme verruqueuse, appelée grcindo ou grêle , à cause de sa ressemblance avec un grain de grêle, saillie qui, une fois formée, ne manifeste aucune tendance à se modifier.
L’orgelet phlegmoneux est, comme l’orgelet simple, très-fréquent chez les scrofuleux. Il est presque toujours en rapport avec une cause interne et n’est même, le plus souvent, que le symptôme d’un embarras gastrique. Selon M. J. Cloquet, les personnes très-adonnées aux plaisirs de la table et surtout à l’usage des boissons alcooliques y sont trèssujettes. 11 affecte aussi quelquefois une sorte de périodicité, et on a vu des femmes en être tourmentées tous les mois, avant ou pendant l’écoulement des règles. Dans ce dernier cas, l’orgelet revêt rarement la forme phlegmoneuse.
L’orgelet phlegmoneux étant souvent lié à un trouble des fonctions intestinales, on s’est trouvé souvent très-bien au début de l’affection de l’emploi des émétiques et des purgatifs. Dans le but de favoriser la résolution delà tumeur, ou mieux, afin de prévenir l’extension de l’inflammation à tout le tissu cellulaire de la paupière, on a recours en même temps aux applications froides, telles qu’un mélange d’eau et de vinaigre, une solution d’acétate de plomb, ou la glace enfermée dans des sacs de baudruche.
Si, malgré l’emploi de ces moyens, la tumeur s’enflamme et marche
SERT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES
vers la suppuration, on a recours aux cataplasmes de pulpe de pomme ou de mie de pain cL de lait. Si l’abcès tarde à s’ouvrir, on hâte l’évacuation du pus et du bourbillon avec la pointe d’une lancette. La pression exercée à la base de la tumeur suffit quelquefois pour vider complètement celle dernière.
Quand la cicatrisation de l’ouverture, soit spontanée, soit artificielle, se fait attendre, il faut examiner s’il ne serait pas resté au fond de la tumeur quelque portion de tissu cellulaire mortifié qui entretiendrait un peu de suppuration. M. Cloquct conseille dans ce cas de la détruire avec le crayon de nitrate d’argent, afin que, complètement désorganisée, elle se sépare des parties voisines et soit entraînée par la suppuration.
Un collyre astringent et aromatique peut, selon le même auteur, rendre du ton à la paupière, s’il y était resté un peu de gonflement après la cicatrisation.
Il résulte de la description qui précède que la dénomination d’orgelet a été attribuée plutôt à des formes pathologiques diverses qu’à une maladie toujours identique. C’est principalement la circonstance d’une phlegmasie siégeant près du grand angle palpébral qui a servi de caractère commun, 1° à un état phlegmoneux simple, 2° à une production furonculaire avec bourbillon ; 3° enfin à un état complexe dans lequel il existe à la fois un furoncle vrai et un envahissement phlegmoneux de la paupière. On voit donc qu’il y aurait à réformer sur ce point et que, dans un langage correct et des descriptions exactes, le mot d’orgelet devrait être supprimé pour faire place à la désignation précise de la lésion actuelle, phlegmon, furoncle ou furoncle phlegmoneux.
' rf. ». — Abcès «les glandes de Hriboiuiiw.
Les abcès des glandes de Meibomius compliquent quelquefois l’ophthalmie tarsienne. On les rencontre cependant indépendamment de cette dernière affection. Une ou deux glandes sont habituellement distendues par une petite quantité de liquide purulent. C’est en renversant la paupière en dehors qu’on reconnaît la nature de la maladie et la différence qui sépare celle-ci de 1 orgelet. On sait que l’orgelet n’intéresse, primitivement au moins, que le tissu cellulaire du bord libre des paupières, et jamais les glandes de Meibomius.
Le pus sorl par l’orifice de la glande enflammée, quand on comprime celle-ci , dans d’autres cas, il faut ouvrir l’abcès avec la lancette, soit sur
le bord libre de la paupière, soit par la face interne de ce voile membraneux.
Art. ÎO. — Inflammation plilcgmoneuso rie la memltrane semi-lunaire et rie la caroncule lacrymale.
La membrane semi-lunaire et la caroncule lacrymale peuvent être le siège d’une inflammation phlcgmoneuse qui sc manifeste par une augmentation de volume de ces parties, une coloration d’un rouge brillant et une douleur très-vive qu’exaspèrentles moindres mouvements des paupières. Il est rare que la conjonctive ne participe pas dans une étendue plus ou moins considérable à cette inflammation. Il y a hypersécrétion du fluide lacrymal, lequel se mélange bientôt de stries purulentes ; il y a de plus sensation d’un corps étranger qui serait logé dans le grand angle de l’œil. La caroncule se tuméfie de plus en plus et on la voit bientôt pointer sur un lieu déterminé de sa surface, s’ouvrir et donner issue à du pus épais et bien lié. Dans les cas les plus simples la suppuration cesse le jour môme de l’évacuation de l’abcès, la tumeur s’affaisse et la cicatrisation s’opère. D’autres fois la caroncule lacrymale disparaît au bout d’un certain temps et se détruit entièrement. Enfin à ces abcès succèdent des excroissances fongueuses ou des dégénérescences squirreuses, lipomateuses, etc., qui constituent l’affection décrite dans les traités d’oplithalmologie sous le nom d’encanlhis. Pour ces motifs on ne confondra donc pas l’encanthis proprement dit avec la maladie qui nous occupe.
On considère le froid comme une des causes les plus fréquentes de l’inflammation phlcgmoneuse de la membrane semi-lunaire et de la caroncule lacrymale. Les corps étrangers qui se logent derrière la membrane semi-lunaire ou qui sontplacés de manière à irriter la caroncule, en peuvent être aussi la cause déterminante. Le docteur Montealh dit avoir vu dans deux cas cette maladie produite par un cil détaché dont la racine ou grosse extrémité s’était introduite dans le point lacrymal supérieur et dans le canal lacrymal. Son autre extrémité était par conséquent dirigée vers la caroncule qu’elle irritait constamment. Les accidents cessèrent dès qu’on eut retiré le cil du canal lacrymal. Mackenzie aurait rencontré aussi ce petit accident un grand nombre de fois. Tantôt le cil avait pénétré dans le point lacrymal inférieur, tantôt il était logé dans le point supérieur. Dans un cas, le malade, pour se soulager, avait fait couper le cil avec des ciseaux, mais cela n’avait servi qu’à irriter davantage la caroncule.
Le pronostic de celle affection n’est pas sansgravité, puisqu’elle expose à la destruction de la caroncule lacrymale, à un larmoiement continuel, à l’inflammation chronique des voies lacrymales, et, chez les sujets atteints de certaines prédispositions, à des dégénérescences souvent incurables de ces parties.
Le traitement consiste à faire cesser, quand cela est possible, la cause j
SECÏ. 111. — SUPPURATIONS OCULAIRES.
d’irritation, à combattre la tuméfaction, lorsqu’elle s’est produite, par l’application d'une sangsue sur la caroncule enflammée. Si la suppuration est imminente, on aura recours aux cataplasmes de mie de pain et de lait entre deux linges ; et enfin on ouvrira l’abcès, une fois formé dans la caroncule, avec la lancette.
Art. 11. — IMileginon sous-conjonctival.
Celle maladie a pour siège le tissu cellulaire sous-conjonctival. La portion de conjonctive affectée est injectée de vaisseaux rouges, trèsépaissie et présente au bout de quelques jours une saillie qui a environ le volume de la moitié d’un pois. La tumeur qui existe alors se termine généralement par résolution, plus rarement par suppuration. Quand la suppuration est formée, la peau prend une coloration jaunâtre et la flucluation devient évidente.
On a conseillé au début les purgatifs à l’intérieur et les fomentations chaudes sur l’œil malade. Quand on a lieu de croire à la formation du pus, on ouvre la petite collection purulente.
Mackenzie dit avoir vu l’iritis syphilitique précédée par les apparences d’un phlegmon sous-conjonctival, et, dans plusieurs cas, une portion épaissie et enflammée de la conjonctive assez semblable à un phlegmon, enlourerune partie affaiblie de la sclérotique avec hernie de la membrane choroïde. Tous ces symptômes cédaient à l’emploi du mercure.
Maladies des yeux , traduct. franç., p. 180.) Il serait facile de prendre ces cas pour des cas de phlegmon sous-conjonctival, mais avec im peu d’attention et. en ayant égard aux commémoratifs et aux phénomènes concomitants, on évitera l’erreur.
En général on peut dire que si le phlegmon sous-conjonctival survient dans quelques cas sous l’influence d’une lésion traumatique légère, le plus souvent il se produit sans cause évidente.
Art. I‘4. — CliénioKi» iiliIegiiHMicmx.
Le soulèvement de la conjonctive par la tuméfaction inflammatoire du tissu cellulaire sous-conjonctival donne lieu à un bourrelet circulaire qui se forme k la circonférence de la cornée et que l’on a désigné sous le nom de chémosis. Cette affection accompagne presque toujours l’ophlhalmie purulente très-aiguë, mais on l’observe encore dans d’autres circonstances, dans les cas, par exemple, où le tissu cellulaire de l’orbite est frappé de suppuration.
Quoi (pi il en soit, la terminaison la plus ordinaire du phlegmon du
tissu cellulaire qui tapisse la conjonctive est la suppuration. Or, pour éviter un décollement trop étendu de cette membrane, il est bon d’exciser de bonne heure et dans divers points de son étendue le bourrelet qu’elle forme afin de donner issue à la matière purulente, en même lemps que l’on met en usage un traitement approprié à la nature de l’affection principale.
Par sa coloration jaunâtre caractéristique, par sa densité beaucoup plus grande sous la pression du doigt, le phlegmon sous-conjonctival ne saurait être confondu avec le chémosis séreux.
Arl. I». — Oplitlialmic purulente pseiMlo-mcmltrnneuse
«les nouveau -nés.
La seule affection qui mérite le titre d’ophthalmie purulente des nouveau-nés, a pour caractère essentiel de présenter l’existence de pseudomembranes.
Cela ne veut pas dire qu’il n’y ait point chez les nouveau-nés d’ophthalmie purulente sans pseudo-membranes ; mais alors la maladie perd ce qui lui constitue un caractère spécial d’ophthalmie des nouveau-nés, pour se rattacher à telle ou telle autre classe d’ophthalmie purulente susceptible de se présenter à tout autre âge de la vie.
Mes premières recherches et ma découverte de la pseudo-membrane datent de mou internat à l’Hôtel-Dieu de Nantes en 1828. Et je puis dire qu’à l’époque où je quittai pet hôpital, l’existence de la pseudo-membrane y était connue de tous les élèves.
Malgré les savants efforts qui ont été tentés pour arriver à une bonne description de l’ophthalmie des nouveau-nés, le fait si capital de la pseudomembrane ayant jusqu’ici échappé aux observateurs, il y a une lacune qui frappe de stérilitéet d’inexactitude les résulta tsobtenus. Cette lacune consiste dans l’absence des désignations indispensables pour distinguer les cas d’ophthalmiepseudo-membraneuse, de ceux d’ophthalmie purulente sans pseudo-membrane, et de ceux enfin d’ophthalmie catarrhale plus ou moins intense. Ainsi sur les 446 observations que nous avons recueillies d’ophthalmies chez des nouveau-nés, nous n’avons rencontré que 106 cas d’ophthalmie pseudo-membraneuse. Nous avons trouvé d’autre part 216 cas d’ophlhalmies purulentes non pseudo-membraneuses et 76 cas d’ophthalmies catarrhales. Que serait-il arrivé, si nous eussions pris en bloc loules ces observations? précisément ce qui est arrivé à des auteurs du reste très-consciencieux, mais qui ne connaissaient point le fait de la pseudo-membrane et qui ont déduit leurs moyennes statistiques sur des rapprochements de faits éminemment contestables. Aussi rien de moins démontré que l’exactitude des assertions puisées à une pareille source.
S IiCT. 111. — SUPPURATIONS OCULAIRES.
Il fallait opérer sur dos tableaux renfermant d’une part des cas d’ophthalmies exclusivement pseudo-membraneuses, d’autre part des cas d’ophthalmies purulentes sans fausses membranes, et ne conclure que sur des groupes d’observations parfaitement homogènes. C’est ce que nous avons fait, et c’est, à notre avis, du moins la seule marche qui puisse conduire à la vérité.
A défaut de toute autre preuve, nous rappellerions qu’on a décrit les papules parmi les complications de l’ophthalmie purulente. Eh bien! je déclare que, d’après mes observations, jamais je n’ai rencontré celte complication dans les cas d’ophthalmie pseudo-membraneuse.
M. Grœfe a décrit dans ces derniers temps et bien ultérieurement à mon travail sur ce sujet. {Deutsche Klinik, 1833, n° 33; Annales d’oculistique, t. XXXI, p. 237), une forme d’ophthalmie qu’il appelle ophthalmie diphthéritique, et qui nous paraît avoir les plus grands rapports avec l’ophthalmie pseudo-membraneuse que nous avons observée chez les nouveau-nés ; néanmoins, comme le travail de M. Grœfe nous a paru présenter un certain intérêt, nous engageons le lecteur à le consulter, en môme temps qu’un mémoire de MM. Testelin et Warlomont, inséré dans la Gazette hebdomadaire, du 23 juillet 1856, sur le même sujet.
Considérations anatomiques et physiologiques sur les yeux des enfants
nouveau-nés.
Avant d’exposer le résultat de nos recherches sur l’ophlhalmie pseudomembraneuse, nous présenterons, sur l’état anatomique etphysiologique des yeux chez les nouveau-nés, les remarques suivantes :
1° Le sentiment de la protection de l’œil par les paupières paraît beaucoup moins développé chez l’enfant nouveau-né que chez l’adulte et les autres enfants, à mesure qu’ils s’éloignent du moment de la naissance; rien de plus fréquent, par exemple, que de voir les nouveau-nés, pendant qu ils sont soumis à l’action de la douche, ouvrir spontanément les paupières et recevoir le jet du liquide directement sur la cornée et sur la conjonctive sans manifester d’agitation ni de douleur. Jamais une pai eille facilité à ouvrir spontanément les paupières sous l’action de la chute d un liquide ne s’observe chez l’adulte et chez les autres enfants, et il ne faudrait pas donner pour raison à cette tolérance de l’œil qu’elle lient a < c que les nouveau-nés ne voient pas; car nous avons précisément répété plusieurs fois l’expérience sur de jeunes sujets aveugles, qui ne pouvaient, par conséquent, être prévenus, par l’acte de la vision, de la ; menace du corps étranger et qui cependant ont offert la même sensibilité que <u ullc. Cette toléranceau conlacl des corps étrangers estime circon- 1 stance que nous ne devons pas perdre de vue dans l’étude de l’ophthalmie , ip t éntique. Elle nous explique comment l’œil de l’enfant, au moment
delà naissance, peut être contaminé par des produits morbides appartenant aux organes génitaux de la mère, l’enfant ne conservant pas l’occlusion palpébrale d’une manière continue.
2° Une autre particularité qui nous a frappé dans l’examen des yeux des enfants peu de temps après la naissance, c’est le peu d’abondance de la sécrétion lacrymale et l’espèce de sécheresse qui s’observe à la surface de la cornée quand on écarte les paupières, pour apercevoir le miroir de l’œil. C’est encore là, suivant nous, l’une des circonstances qui favorisent l’action des produits contagieux, car, avec une sécrétion lacrymale abondante, il y aurait plus de chances pour qu’ils fussent expulsés de l’œil avec les larmes, diminués dans leur concentration par leur mélange avec celles-ci, tandis que cette espèce de sécheresse de l’œil est une condition favorable à l’action du produit contagieux.
3° Chez les enfants nouveau-nés, il nous a semblé que la chambre antérieure de l’œil contenait, relativement, une quantité très-peu considérable de liquide.
-4° Les cercles les plus concentriques de l’iris au pourtour de la pupille, sont d’une teinte beaucoup moins foncée que les cercles qui se rapprochent de la grande circonférence et présentent une coloration grisâtre. Il y aurait d’intéressantes recherches à faire concernant l’action de la belladone sur la pupille des enfants nouveau-nés, surtout au point de vue de l’obstacle que la persistance de la membrane pupillaire dans certains cas pourrait mettre à la dilatation.
Nature de l’ophthalmie purulente des nouveau-nés.
Demeurée inconnue jusqu’au jour où nous fûmes chargé du service chirurgical à l’hospice des Enfants-Trouvés, la nature de l’ophthalmie des nouveau-nés noüs eût échappé peut-être comme à nos devanciers, si le traitement même que nous dirigeâmes contre cette affection ne nous eût révélé de la manière la plus évidente l’existence de la pseudo-membrane.
Lorsqu’on dirige en effet, chez un enfant atteint d’ophthalmie purulente et dont les paupières ont été préalablement écartées, un courant d’eau sur la conjonctive, le premier effet de la douche est de balayer les matières liquides purulentes ou mucoso-purulentes qui baignent la surface de la muqueuse. Ce lavage une fois accompli, si l’on continue l’action de la douche, on s’aperçoit au bout d’un certain temps qu’il reste sur la conjonctive une toile line, transparente, dont l’irrigation commence à détacher les bords. Prolongez encore l’action du courant d’eau et la membrane, d’abord demi-transparente, devient opaque et d’autant plus épaisse que la douche est plus prolongée. Après dix on douze minutes en général, on parvient ainsi, par la seule action de l’eau, à détacher la pseudo-membrane; si elle adhère encore par quel-
SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES. 75
ques points à la conjonctive, il suffit de la saisir par ses bords avec des pinces pour l’enlever tout d’une pièce, pourvu toutefois que le décollement ail lieu d’une manière graduelle et de proche en proche ; autrement elle se déchire et on ne l'obtient que par lambeaux.
Ainsi le moyen de traitement est en môme temps le moyen d’investigation, et la douche qui aide à extraire la pseudo-membrane sert aussi à la faire reconnaître.
Quelques objections plus spécieuses que fondées ont été, dans le principe, dirigées contre la pseudo-membrane. On a dit : Ce que l’on prend pour une fausse membrane n’est peut-être que de l’épithélium qui s’est détaché de la conjonctive. On arguait de ce qui se passe dans les phlegmasies des muqueuses intestinales, qui offrent des débris d’épithélium trèsévidents. Cette opinion ne pouvait résister à l’examen sérieux et atlentil des faits. Ce ne sont pas en effet des débris de membranes qu’on détache de la conjonctive à l’aide de la douche, ce sont des membranes entières, couvrant une étendue plus ou moins considérable de la surface oculo-palpébrale, et qui d’ailleurs n’ont rien de commun avec l’épithélium. Voici quels ont été, à cet égard, les résultats fournis par le microscope :
«Les productions pseudo-membraneuses provenant de l’ophthalmie purulente des nouveau-nés, examinées par M. Lebert sur ma demande, étaient composées de fibrine coagulée sous forme striée et granuleuse, i emprisonnant dans sa substance une multitude de globules de pus que la macération dans l’eau rend plus évidents et dont l’acide acétique fait bien : voir les noyaux. On trouve, en outre, à la surface de la concrétion pseudomembraneuse, une couche de pus liquide dans lequel se voient les globules du pus les mieux caractérisés, ayant la môme forme, les mômes dimensions, les mômes noyaux que dans le pus de l’adulte. »
L’existence de la pseudo-membrane se trouve ainsi démontrée cliniquement et microscopiquement à la fois. Le caractère diphthéritique estdonc le fait fondamental de l’ophlhalmio purulente des nouveau-nés,
1 et toute observation dans laquelle la pseudo-membrane n’aura pas été vue et constatée doit être considérée comme ne pouvant servir de base h la description de la maladie qui nous occupe.
M. Gruby, en présence de plusieurs médecins étrangers, au nombre (lesquels se trouvaient MM. Schulz et Danielsen, s’est livré sur la pseudomembrane à des recherches pleines d’intérêt. — Il a soumis d’abord au microscope la sécrétion plastique, ordinairement de couleur citrine, qui précède la formation de la pseudo-membrane et qui en estl’élémcnl primitif. Il a trouvé, avec un grossissement de huit cents diamètres, que ! ce liquide était composé de rares filaments de fibrine, de la partie séreuse du sang et de quelques globules purulents. 11 a ensuite examiné une première pseudo-membrane jaunâtre, peu adhérente, qui a présenté des
filaments de fibrine s’en Ire-coupant sous differents angles cl emprisonnant dans leur trame des globules de pus.
Quelques minutes après, une membrane de deuxième formation, bien lavée, a été enlevée avec des pinces de la surface de la même muqueuse palpébrale et placée dans le champ de l’instrument. Tout à fait débarrassée des globules purulents, elle n’a laissé voir qu’une trame fibrineuse organisée. Ainsi la production inflammatoire, qui, dans la première période de l’ophthalmie purulente recouvre la face interne des conjonctives, est bien une pseudo-membrane.
Enfin M. Coffin a soumis à l’examen microscopique deux ou trois pseudo-membranes arrachées avec des pinces et après avoir été débarrassées des globules purulents, elles ont présenté les caractères évidents des produits inflammatoires.
Résultats statistiques sur l’âge, le sexe, la constitution dans l’ophthalmie
pseudo-membraneuse.
Sexe. — Il résulte de nos relevés que sur 100 enfants atteints d’ophtbalmic pseudo-membraneuse, 64 appartenaient au sexe masculin, 52 au sexe féminin; ce qui établirait en faveur du sexe masculin une différence légère en tant que celui-ci serait considéré comme une prédisposition à la maladie.
Age. — La relation de l’âge avec l’apparition de l’ophthalmie pseudomembraneuse est établie par les chiffres suivants, qui nous sont fournis par nos 106 observations.
Nombre de sujets atteints d’ophlhalmie.
1 jour A
2 jours 7
3 jours. 9
4 jours 13
5 jours 7
6 jours 13
7 jours 4
8 jours 9
!) jours 1
10 jours 3
1 1 jours 2
A reporter 72
Nombre de sujets atteints d’ophlhalmie.
Report 72
12 jours l
13 jours 1
14 jours. *
15 jours 0
De 15 jours à l mois 13
De 1 mois à 3 mois 6
De 3 mois à 1 an 4
De 1 an à 2 ans 5
De 2 ans à 11 ans 3
Total 100
Ce tableau est très-significatif en ce qui concerne l’influence de 1 âge sur l’apparition de l’ophthalmie pseudo-membraneuse. Il nous permet
de conclure
1° Que, dans les premiers huit jours qui suivent la naissance, il y a une
prédisposition très-marquée au développement de l’ophthalmie pseudomembraneuse. On peut s’assurer en effet, par une simple addition des chiffres contenus dans le tablca'u précédent, qu’il y a eu plus d’ophthalmies développées dans la période de \ à 8 jours que dans celle, bien autrement considérable, qui s’étend de 8 jours à 1 1 ans. Bien que concordant avec les observations recueillies par tous les auteurs qui se sont occupés de l’ophlhalmie des nouveau nés, ces résultats n’en devaient pas moins être signalés ;
2° Que, si l’on examine comment se répartit l’ophthalmie pseudomembraneuse dans les premiers jours qui suivent la naissance, on voit que le quatrième et le sixième jour sont les jours les plus chargés ; puis viennent le troisième et le huitième jour, puis le deuxième et le cinquième jour, et enfin le premier et le septième. Si, au lieu de considérer les jours isolément, nous les examinons par groupes, nous arrivons à des résultats mieux dessinés. Nous voyons par exemple que c’est dans l’intervalle du troisième au sixième jour qu’on observe le plus grand nombre d’enfants pris d’ophthalmie pseudo-membraneuse. Les intervalles qui séparent le premier jour du troisième et le sixième jour du huitième i viennent ensuite et sont à peu près également partagés. — Ces chiffres prouvent encore que si l’opbthalmie pseudo-membraneuse est quelquefois congénitale, le plus souvent encore elle ne l’est pas;
3° Qu’à dater des huit premiers jours qui suivent la naissance, le nombre des enfants atteints d’ophthalmie pseudo-membraneuse décroît d’une manière sensible du huitième jusqu’au quinzième jour;
4° Que du quinzième jour jusqu’à la fin du premier mois, chaque jour fournit à peu près un chiffre égal de malades ;
5° Que le nombre de malades fourni par les périodes suivantes devient de moins en moins considérable et on peut ajouter presque insignifiant, puisque nous ne trouvons plus que 6 cas d’ophthalmie pseudo-membraneuse de l mois à 3 mois, 4 de 3 mois à 1 an, 5 de I an à 2 ans et 3 de 2 à 1 1 ans. Il est inutile de faire observer combien est marquée celte progression décroissante, et par conséquent combien est rare l’affection qui nous occupe, à mesure qu’on s’éloigne du premier mois de la nais- ; sauce.
Constitution. — Un grand nombre d’auteurs, parmi lesquels nous citei rons Arnemann, Tillmann, Schmidt et AValther, considèrent les enfants laihlcs, délicats, comme particulièrement prédisposés à contracter l’ophthalmie purulente. Les recherches statistiques que nous avons faites à cet égard nous éloignent complètement de celle manière de voir. Il ré- I suite en effet de nos relevés que le nombre des sujets robustes et bien I ,,ünstilués l’emporte sur celui des enfants chétifs, peu développés, dé- 11 ' bdes, dans la proportion de 24 à 12.
Be ce que nous avons noté plus souvent le bon état de la constitu-
lion chez les enfants atteints d’ophlhalmie pseudo-membraneuse, faut-il conclure qu’une constitution vigoureuse est une cause prédisposante de cette affection? Nous ne le pensons pas. Ce qui doit ressortir de là, selon nous, c’est qu’aucune constitution n’est à l’abri de l’ophthalmie pseudo-membraneuse, c’est surtout que le manque de vigueur et de développement ne crée pas chez les nouveau-nés une prédisposition manifeste à contracter la maladie, ainsi qu’on aurait pu le penser et que certains auteurs l’ont avancé.
Il est deux états pathologiques que nous avons rencontrés au début de l’ophthalmic des nouveau-nés dans une proportion .assez considérable pour mériter une mention spéciale, nous voulons parler de l’ictère et du muguet. En effet nous trouvons l’ictère noté 17 fois sur 106 chez nos petits malades et le muguet 8 fois. En raison de la coïncidence de ces deux affections avec l’ophthalmie pseudo-membraneuse, on serait tenté de leur accorder une certaine part d’influence en tant que causes prédisposantes ou occasionnelles, dans la production de la maladie. Nous croyons devoir prémunir nos lecteurs contre cette idée qui, selon nous, ne serait pas exacte. L’ictère des nouveau-nés n’est point en effet, à proprement parler, une maladie, mais un état particulier compatible avec un développement parfait de l’individu et qui, apparaissant vers le second ou le troisième jour de la vie extra-utérine, pour disparaître vers la fin du second septénaire ou dans le courant du troisième, est appelé à coïncider avec tous les états morbides qu’on observe dans les premiers jours qui suivent la naissance, sans offrir pour cela avec eux le moindre rapport de causalité. Et la preuve, c’est qu’il parcourt invariablement ses périodes, si graves, si nombreuses et si variées que soient les affections qu’il complique.
Quant au muguet, on a vu par les chiffres précédents qu’il a été de moitié moins fréquent que l’ictère, et l’on peut dire de lui, comme de l’ictère, que sa coïncidence avec le début de l’ophthalmie pseudo-membraneuse s’explique par la fréquence notablement marquée suivant laquelle il se développe chez les nouveau-nés.
En somme, nous ne reconnaissons ni à l’ictèrc ni au muguet aucune influence sur la production de l’ophthalmie pseudo-membraneuse. Il n’y à dans la concomitance de cette dernière affection avec les deux précédentes rien autre chose qu’un fait de coïncidence.
Nous n’avons dû parler ici que des états pathologiques qui précèdent ou accompagnent le début de l’ophthalmie pseudo-membraneuse. Nous aurons plus tard à mentionner d’autres affections, mais qui, à raison de l’époque tardive de leur apparition, ne peuvent plus être considérées comme causes prédisposantes ou occasionnelles de l’ophthalmie pseudomembraneuse.
Tous les auteurs qui se sont occupés de l’ophthalmie des nouveau-nés ont signalé un grand nombre de causes occasionnelles. Sans nous arrêter
SECT. m. — SUPPURATIONS OCULAIRES. ~9
à discuter la valeur de ces causes, la plupartplus ou moins contestables ; nous arriverons immédiatement à la question de la contagion, qui a été agitée de tout temps sans avoir jamais reçu une solution défïm-
^Les résultats de notre expérience personnelle nous permettent d’affirmer de la manière la plus positive la nature contagieuse de l’oph-
thalmie diphthéritique des nouveau-nés.
Déjà nous avions acquis la certitude que, si 1 on touchait avec un même crayon de sulfate de cuivre, fût-il bien essuyé, les petits ophthalmiques d’abord, puis ceux qui depuis longtemps n’avaient plus d’ophthalmie purulente, ces derniers contractaient tous de nouveau cette affection.
Mais un fait des plus concluants se produisit sous nos yeux dans notre service et dissipa tous les doutes qui auraient pu subsister dans notre esprit à cet égard.
Le malade qui fait le sujet de cette observation est M. Desages, élève externe des hôpitaux.
Obs. 305. — C’est un jeune homme de 20 ans, au teint blond, d’une taille moyenne, d’une constitution débilitée par plusieurs maladies antérieures. Ainsi il a eu successivement une fièvre dite gastrique, qui a duré deux mois, une fièvre quarte qui l’a tourmenté pendant quatre ans à Bourges; enfin une fièvre typhoïde traitée à Bicêtre par les purgatifs en 1844. Cette dernière affection, dont les symptômes ont été graves pendant deux mois entiers, est celle qui a le plus contribué au dérangement de la santé. Les yeux sont grands, et avant l’époque actuelle n’avaient rien offert de particulier. Jamais, à son dire, il n’a contracté de maladie syphilitique.
Le jeudi 8 juillet 1847, pendant les heures de service à l’hôpital, il donnait une douche d’eau froide à un enfant de 3 ans, atteint d’ophthalinie purulente. Comme le pus coulait sur les joues et arrivait dans la bouche, l’enfant, qui était couché, cracha en l’air, et la matière lancée arriva directement dans l’œil droit de M. Desages ; l’oeil fut aussitôt lavé et essuyé.
Le 9, se promenant, à dix heures du soir, avec un de ses amis, il lui fit part des craintes qu’il éprouvait d’avoir une ophthalmie purulente, se basant sur ce qui lui était arrivé la veille et sur la gêne qu’il ressentait alors dans l’angle interne de l’œil droit. Rentré chez lui, il examina dans une glace son œil avec beaucoup de soin, et vit à la commissure interne une petite quantité de mucus, qu’il enleva, plus une légère arborisation vasculaire qui s’étendait depuis la caroncule lacrymale jusqu’à la moitié de la distance qui la sépare de la cornée. La muqueuse palpébrale était un peu injectée, mais nullement douloureuse. Les autres tissus de l’œil étaient parfaitement sains. L’œil gauche ne présentait rien de particulier.
Le 10, à son réveil qui eut lieu à 4 heures, M. Desages sentit qu’il lui était de toute impossibilité d’ouvrir l’œil droit; il y porta vivement la main et retira bientôt ses doigts pleins de pus. 11 constata alors l’état suivant : une quantité assez considérable de pus sortait de l’angle interne et descendait sur la joue. Les cils étaient remplis d’un muco-pus épais, qui les rendait adhérents entre eux sous forme de pinceaux triangulaires, ayant leur base aux bords ciliaires des paupières ; celles-ci étaient tuméfiées, rouges et sillonnées de plis transversaux très-profonds. Il les écarta doucement avec les doigts et aussitôt un flot de pus coula sur sa figure. Il fut obligé de laver longtemps les cils et les paupières avant
de pouvoir les débarrasser complètement de la matière qui les tenait agglutinés; alors il put considérer le globe oculaire et la face interne des paupières.
La muqueuse palpébrale était fortement injectée dans toute son étendue ; elle était boursouflée, mais ne formait pas encore de chémosis. De l’angle interne partaient deux arborisations qui contournaient le cercle de la cornée; à l’angle externe se trouvait la même disposition; la cornée ne présentait rien d’anormal; la pupille un peu contractée était semblable à celle de l’œil gauche.
Ne ressentant pas de grandes douleurs, le malade se rendit encore à l’hôpital pour faire son service habituel. Nous avons pu juger avec quelle rapidité se renouvelait le pus qui à chaque instant était enlevé avec un mouchoir. L’œil fut soumis pour la première fois à une forte douche d’eau froide (un litre environ), puis on instilla le collyre suivant :
Eau distillée 30 grammes.
Azotate d’argent 0,10
L’œil gauche, paraissant un peu injecté, reçut aussi une petite douche, mais sans collyre.
En sortant de l’hôpital à 11 heures, M. Desages eut l’imprudence d’aller lire les journaux. Durant le trajet, un linge appliqué sur l’œil qui commençait à être douloureux, fut inondé de pus. 11 alla prendre ensuite un grand bain tiède de deux heures. De temps à autre, il glissait la tète sous le robinet et dirigeait le jet d’eau froide sur l’œil droit. Dans l’intervalle il avait recours aux compresses imbibées d’eau fraîche et incessamment renouvelées.
Traitement. — Douches de deux en deux heures, 30 grammes de sulfate de magnésie, compresses d’eau fraîche sur l’œil malade, diète.
Le soir, six selles diarrhéiques; les symptômes se sont un peu amendés; la rougeur a diminué, la sécrélidh purulente parait moins abondante, la douleur a cédé et est remplacée par un sommeil profond.
Le 11, à 4 heures du matin, les paupières sont collées, rouges, sillonnées transversalement; la rougeur est moins marquée à la partie la plus élevée de la paupière supérieure, elle s’étend davantage sur l’inférieure ; l’écoulement purulent amassé sur le globe oculaire est plus considérable. Une douche est administrée pour nettoyer les cils, qui sont encroûtés et un peu déviés de leur direction naturelle. On entr’ouvre alors les paupières; la muqueuse palpébrale est d’un rouge pourpre, boursouflée, et forme un chémosis assez volumineux pour combler la rainure oculo-palpébrale et envahir même la sclérotique. Celle-ci est tout entière injectée, sauf au pourtour de la cornée. En bas se voient quelques ecchymoses, dues à une petite hémorrhagie sous-conjonctivale. Du reste, pas de symptômes généraux. (Douches, compresses, un potage gras. A onze heures, application sur l’œil d’un sac. de taffetas gommé rempli de glace.)
Quatre heures du soir. Douleurs circumorbitaires très-vives. Le poids du sac qui reuferme la glace est insupportable, en sorte qu’à chaque instant on l’enlève pour donner une douche.
Onze heures du soir. Souffrant encore plus que le matin, le malade supprime la glace et la remplace par les compresses; il se fit alors une réaction locale très-intense; la muqueuse oculo-palpébrale prit une teinte violacée ; la douleur devint intolérable, elle s’étendait d’un œil à l’autre sur la région frontale; pas de fièvre. (10 sangsues derrière l’oreille du côté malade.)
Deux heures du matin. Les symptômes de réaction restent stationnaires, la douleur est toujours tellement vive que le malade porte de temps à autre le sac de glace sur l’œil pour essayer de la calmer.
D’heure en heure une douche est donnée par un des amis de M. Desages, qui passe la nuit près de lui. A chaque instant, les filaments pseudo-membraneux qui se produisent sont enlevés et cette manœuvre procure un grand soulagement.
Le 12, insomnie complète. On nettoie les cils à l’aide d’une douche ; les paupières sont
SECT. 111. — SUPPURATIONS OCULAIRES. 81
toujours rouges et tuméfiées, moins cependant qu'hier ; la rougeur s’étend sur la joue jus qu’au-dessous de la pommette; elle gagne également une partie du front; a cornee est toujours saine; la pupille est à l’état normal. (Douches, 30 grammes de sulfate de magnésie, diète absolue, compresses imbibées.)
" Huit heures du soir. Amélioration; quatre selles diarrhéiques ; la muqueuse oculaire est plus pâle vers la commissure interne, la douleur moindre. (On laisse tombeé dans l’œil
quelques gouttes du collyre au nitrate d argent.)
Le 13, bords ciliaires moins agglutinés ; la sécrétion purulente est évidemment affaiblie; la sclérotique a repris à peu près sa couleur normale ; la muqueuse palpébrale est toujours injectée et d’un aspect rouge violet; douleurs. (Douches, compresses, collyre belladoné, deux potages.)
Les douleurs ont été calmées d’abord, mais elles reprennent le soir avec une intensité beaucoup plus grande jusqu’au lendemain matin à trois heures.
Le 14, les paupières sont à peu près dans le même état ; le pus qui s échappe est moins épais, moins consistant et moins abondant; la rougeur générale a beaucoup diminué; la pupille est dilatée, et cependant il existe pour la première fois de la photophobie; la cornée n’est en rien altérée. (Douches, compresses, 1 5 grammes de sulfate de magnésie. Pas de collyre.)
Le 15, une selle; sommeil profond ; au réveil les paupières sont légèrement colorées en rouge à leur face externe ; les cils sont encore collés; le pus devient de plus en plus rare. A la commissure interne, la muqueuse, encore un peu injectée, est revenue sur elle-même; pupille toujours dilatée, pas de photophobie. (Douches de deux en deux heures, compresses, un potage.)
Le soir, sur les neuf heures, une douleur intra et sus-orbitaire se fait sentir jusqu’au matin; photophobie douloureuse; deux heures seulement de sommeil.
Le IG, amélioration notable, cils peu collés, pas de pus, pas de douleurs, injection moindre, pupille à l’état normal. (Trois douches, quelques gouttes du collyre au sulfate de zinc, trois potages.)
Le soir le mieux persiste.
Le 17, sommeil paisible; le malade est dans un état satisfaisant; les symptômes congestionnels et inflammatoires ont complètement disparu. On cesse l’application des compresses. (Douches, frictions sur le bord libre des paupières avec la pommade de concombre, trois potages.)
Le soir, légères douleurs accompagnées de photophobie.
Le 18, les cils sont encore réunis par du mueo-pus; la sclérotique et la conjonctive palpébrale sont un peu rosées. Dans la journée, l’œil va très-bien ; le soir, légère recrudescence des symptômes de congestion. Quatre douches, une portion.
Le 19, mieux sensible; les paupières s’entr’ouvrent aussi facilement que du côté sain ; on voit encore une légère injection de la muqueuse palpébrale ; la sclérotique présente une teinte rosée; plus de sécrétion purulente. (Deux portions.)
Le 20, convalescence ; le malade continue cependant les douches pendant quelque temps. Plusieurs jours après, l’œil gauche, qui jusque-là était sain, s’est injecté soit par sympathie, soit pour avoir été lavé avec la serviette, qui avait nettoyé l’œil droit. 11 y a eu une hypersécrétion muqueuse pendant trois ou quatre jours, mais elle n’a rien présenté d'inquiétant. Quelques douches d’eau fraîche ont, pour ainsi dire, jugulé l’inflammation.
Un résumé, un jeune homme, d’une constitution affaiblie, reçoit directement de la matière purulente dansl’œil droit. Trente-six heures après survient une ophthalmie purulente de3 plus graves et caractérisée par une tuméfaction et la rougeur des paupières, l’injection generale de la muqueuse oculaire, le chémosis de la conjonctive palpébrale, l’insomnie,
Ides douleurs plus fréquentes et plus vives la nuit, enfin par un écoulement de pus trèsabondant qui agglutine les cils et les réunit en pinceaux secs et durs de forme triangulaire. Au milieu de ce foyer d’inflammation la cornée est conservée et ne subit pas la plus légèie altération. La marche de l'affection est modifiée et le sixième jour la guérison com- II. " *
nience. Poui toul traitement, on a recours à des douches d’eau fraîche données plusieurs lois par jour, à trois purgatifs, îi une application de sangsues et à deux ou trois instillations d’un collyre astringent.
La nature contagieuse de l’ophlhalmie diphthéritique des nouveaunés étant ainsi démontrée, resterait la question de savoir si cette ophlhalmie contagieuse peut naître spontanément, ou bien si elle suppose toujours, comme l’ophthalmie gonorrhéïque, de l’adulte une inoculation. Nous ne sommes pas en mesure de résoudre cette question d’une façon satisfaisante ; voici cependant quelques réflexions qui nous sont suggérées par la méditation de ce sujet plein d’intérêt.
Il est souvent difficile de remonter à la cause de l’ophthalmie purulente des nouveau-nés. Dans certains cas, il ne peut rester aucun doute sur la transmission du contagium et sur la nature de la matière transmise; mais dans d’autres circonstances on ne peut parvenir à déterminer d’une manière précise s’il y a eu contact avec l’œil malade d’une substance étrangère et contagieuse.
Il est présumable que, dans certains cas, la maladie est due à une contamination de la conjonctive par le fluide de la leucorrhée pendant l’accouchement. Cela est très-probable dans les cas où la mère se trouve atteinte d’une vaginite ; du reste, il ne faut pas croire que, toutes les fois que celle affection existe chez une femme au moment de la parturition, l’enfant qu’elle mettra au monde sera inévitablement atteint, d’ophtlialmie purulente.
Une des circonstances physiologiques que nous avons mentionnées au sujet de la facilité avec laquelle les enfants nouvellement nés ouvrent la paupière au contact 'd’un corps étranger explique parfaitement comment, lors du passage de la tête de l’enfant à travers les organes sexuels de la mère, la surface conjonctivale, mise momentanément à découvert par les mouvements spontanés du fœtus, peut recevoir d’une manière directe l’attouchement de la matière contagieuse.
Parmi les autres causes qui ont été signalées comme susceptibles de donner lieu à l’ophthalmie purulente des nouveau-nés, on a mentionné :
•1° L’exposition aune lumière vive. Nous croyons très-peu à l’influence de ce genre de causes pour produire un pareil résultat, attendu qu’une lumière vive est facilement supportée par les yeux de l’enfant au moment de la naissance et dans les premiers temps qui suivent cette époque.
2° La chaleur du feu est une cause encore très-problématique et qui ne pourrait être appliquée à un degré suffisant pour produire l’ophthalmie qu’à la condition d’être assez intense pour déterminer sur la peau du visage les premières lésions de la brûlure, à savoir la vésication.
3° Un courant d’air froid ; nous admettons très-volontiers cette cause qui, si elle n’est pas secondée par une disposition constitutionnelle, peut
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du moins donner lieu à une ophthalmie catarrhale plus ou moins intense.
4° Enfin les corps étrangers, soit qu’ils pénètrent accidentellement dans l’œil, soit qu’ils fassent partie des liquides dont on se sert pour le lavage des enfants. Telle est du moins l’opinion de Mackenzie, qui signale à cet égard le savon ou l’eau-de-vie dont, en certaines contrées, on a l’habitude de frotter la tête de 1 enlant.
Symptômes de l’ophthalmie des nouveau-nés. — Phénomènes locaux.
XJn des premiers phénomènes qui signalent le début de l’ophthalmie pseudo-membraneuse, c’est la tuméfaction des paupières. Cette tuméfaction, d’abord légère, devient bientôt considérable, et nous avons vu dans quelques cas les voiles palpébraux démesurément gonflés acquérir le volume et présenter l’apparence de grosses noix.
Cette augmentation de volume des paupières ne tient pas seulement à l’intensité de l’inflammation ; elle résulte en partie, surtout quand elle esl considérable, de l’œdème du tissu cellulaire sous-muqueux. Dans les deux tiers environ des cas, l’œdème n’existe pas ou n’est qu’à peine sensible. Chez un tiers des sujets cet œdème est un des symptômes locaux les plus frappants; alors la paupière supérieure, fortement soulevée, forme une tumeur volumineuse, tandis que le bord palpébral qui ne peut, à cause de la résistance du cartilage tarse, se prêter à la dilatation, s’applique fortement sur le globe oculaire et retient les produits de la sécrétion muqueuse au -dessous des parties tuméfiées.
Une conséquence remarquable du fait que nous venons de signaler, n’est que les paupières, au lieu de se fermer par le simple rapprochement de leur bord libre, arrivent au contact l’une de l’autre par une portion plus ou moins étendue de leur surface externe. Ce mode particulier d’occlusion permet donc de considérer aux paupières une fente palpébrale superficielle formée par l’accolemcnt de la partie moyenne des surfaces cutanées et une fente palpébrale profonde constituée par le rapprochement des bords libres, qui de cette manière se trouvent renversés en dedans. L’adossement anormal des paupières que nous venons de décrire permet aux produits de sécrétion de s’accumuler non-seulement dans les espèces de'pochcs formées sous la muqueuse palpébrale, mais encore dans la nouvelle cavité à laquelle donne lieu l’adossement des paupières.
Lors donc qu’on essaie d’ouvrir les paupières ainsi boursouflées et adossées, le premier effet de cette tentative est de donner issue au pus contenu dans ce que nous appellerons le vestibule extéro-palpébral; ce n est que, quand on aura pu saisir les bords libres et les éloigner l’un de l autre, à l’aide des instruments appropriés, qu’on obtiendra le libre < coulement de la matière liquide accumulée sous la muqueuse de chaque paupière.
Si PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.
Indépendamment de la tuméfaction, soit œdémateuse, soit purement inflammatoire, dont elles sont le siège, les paupières présentent souvent encore et simultanément une coloration plus ou moins vive de leur surface cutanée. Quelquefois pâles, elles sont le plus souvent teintes d’une rougeur diffuse, qui, dans les cas graves, se fonce et devient violacée. D’autres fois, ce sont des lignes rougeâtres, des stries violettes disséminées sur la peau des paupières. Ces lignes et ces stries de couleurs diverses suivent toujours une direction transversale, parallèle d’ailleurs aux sillons plus ou moins profonds que présente la surface externe des voiles palpébraux tuméfiés. L’état des cils mérite d’être pris en sérieuse considération dansl’oplithalmic pseudo-membraneuse, et les détails dans lesquels nous allons entrer montreront la part qu’il faut leur attribuer dans la persistance de cette maladie et dans la production des accidents susceptibles de compromettre l’organe de la vision.
De l’adossement des paupières par leur surface externe résulte, avonsnous dit, le renversement en dedans des bords libres. Or, cet entropion ne peut avoir lieu sans que les cils dont sont pourvus les bords palpébraux, dirigés qu’ils sont vers le globe oculaire, en irritent plus ou moins la surface, et contribuent pour une large part à exagérer les sécrétions de diverse nature dont la muqueuse oculaire est déjà le siège.
Quand les bords ciliaires, baignés par des mucosités purulentes, se trouvent au contact de l’air, ces matières liquides se concrètent et convertissent les cils en autant de poils durs, rigides, dirigés vers la surface oculaire. On peut prévoir sans peine que, si le chirurgien ne s’attache pas dès le principe à débarrasser les bords ciliaires des matières concrètes qui y adhèrent, il y aura, dans cette transformation des cils en brosses rudes et piquantes, une cause d’irritation continue.
Dans l’immense majorité des cas, les cils, avons-nous dit, sont déviés de leur direction normale ; au lieu de se porter horizontalement en dehors en s’adossant par leur convexité, comme dans l’état sain, ils affectent, en raison de l’entropion qui existe souvent à un degré plus ou moins prononcé, une direction opposée, en d’autres termes, ils pointent vers la surface du globe oculaire. Outre cette déviation générale de la rangée ciliaire, il existe une déviation relative des cils entre eux. Leur parallélisme est détruit. Les uns se portent vers l’angle interne de l’œil, les autres, en plus petit nombre, vers l’angle externe. Habituellement on les voit former des pinceaux triangulaires dont la base est au bord libre palpébral. Habituellement le bord ciliaire des paupières participe luimême à l’inflammation générale, et cela par suite de la rigidité acquise des cils qui deviennent ainsi agents d’irritation.
De cette disposition que présentent ainsi les mucosités purulentes à se concréter, résulte pour les petits malades une agglutination des bords palpébraux, agglutination dont on ne triomphe souvent que difficilement.
• SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES. 8'
L’étal de la conjonctive offre aussi à considérer des phénomènes importants, parmi lesquels nous devons mentionner l’injection.
Limitée aux paupières dans Ta grande majorité des cas, celte injection peut présenter des degrés d’intensité très-variables, depuis la rougeur légère jusqu’au rouge-brique le plus foncé. Tantôt cette rougeur est uniforme, tantôt elle consiste en de simples arborisations résultant de l’injection du réseau vasculaire sous-muqueux.
Quand l’injection est très-intense, elle s’étend de la conjonctive palpébrale à la conjonctive oculaire, et les vaisseaux se dessinent alors en rouge plus ou moins foncé sur le blanc de la sclérotique. Souvent cependant, cette dernière ne présente qu’une teinte rose parfaitement uniforme.
Tous les auteurs ont noté la tendance de la conjonctive enflammée à devenir saignante dans l’ophthalmie des nouveau-nés. Nous avons plusieurs fois aussi noté l’existence de ce phénomène. Le moindre contact détermine alors chez les petits malades un suintement de sang pur ou de sérosité sanglante. L’ablation des pseudo-membranes donnait lieu presque immanquablement à ces sortes d’hémorrhagies.
La conjonctivite revêt souvent la forme granuleuse. La face interne des paupières présente alors, comme nous l’avons vu plusieurs fois, une apparence charnue qui rappelle assez bien l’aspect du velours grenat. La muqueuse est évidemment alors épaissie, d’un rouge foncé, presque sombre, et hérissée de granulations végétantes et comme tomenteuses.
La conjonctive peut être encore, dans l’ophthalmie pseudo-membraneuse, le siège d’un autre accident signalé par tous les auteurs et connu sous le nom de chémosis. Nous en avons noté l’existence dans la plupart de nos observations. On distingue trois sortes de chémosis : le chémosis séreux, le chémosis sanguin et le chémosis phlegmoneux.
La première forme, qui est constituée par l’infiltration d’une certaine quantité de sérosité dans le tissu cellulaire sous-conjonctival (chémosis séreux), est la plus commune de toutes. C’est celle que nous avons notée chez le plus grand nombre de nos sujets. Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, l’infiltration est bornée au tissu cellulaire qui unit la conjonctive aux paupières, tantôt elle gagne celui qui unit la conjonctive à la sclérotique. Dans ce dernier cas, un bourrelet plus ou moins saillant se forme à la circonférence de la cornée, qui occupe alors le fond d’une, cavité circonscrite par le boursouflement circulaire de la conjonctive.
Nous avons noté deux fois l’existence d’un chémosis sanguin, c’est-àdire d’une inliltration de sang dans les mailles du tissu cellulaire sousconjonctival. Nous n’avons jamais observé la variété décrite par M. Sichcl sous le nom de chémosis phlegmoneux. On sait que cet auteur appelle ainsi le chémosis produit, non plus par l’infiltration séreuse du tissu
si> PART. 111. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.
sous-muqueux, mais par un gonflement inflammatoire énorme de la membrane muqueuse.
Les produits de la sécrétion conjonctivale dans l’ophthalmie pseudomembraneuse sont assez variés, comme on le verra par les détails suivants :
Au début de l’affection, la sécrétion est généralement constituée par un mucus plus ou moins abondant. Si un traitement bien dirigé arrête la marche de l’ophthalmie, l’écoulement reste purement muqueux jusqu’à la fin de la maladie.
Le plus souvent cependant les mucosités sécrétées par la surface conjonctivale deviennent rapidement puriformes et l’examen fait reconnaître dans les produits de la sécrétion tantôt un mélange intime du pus et du mucus, tantôt des stries purulentes disséminées sur un miicus transparent. Nous avons déjà mentionné la propriété qu’ont ces mucosités purulentes de se concréter à la base des cils.
Si les progrès du mal continuent, l’écoulement conjonctival devient plus abondant et moins consistant. Il prend toutes les apparences de la sérosité et acquiert une teinte jaune citrine et transparente très-remarquable. Nous avons noté l’existence de l’écoulement citrin chez la' grande majorité de nos petits malades.
Enfin, à une période plus avancée de l’affection, la sécrétion muqueuse revêt tous les caractères du pus. Sa quantité, sa couleur et sa consistance varient. Mais dans le plus grand nombre des cas le pus se présente sous l’aspect d’un liquide épais, très-consistant, jaunâtre ou jaune-verdâtre et parfois très-adhérent aux surfaces avec lesquelles il est en contact. C’est surtout lorsqu’on écarte les paupières, que le pus s’échappe sous forme d’une nappe qui coule sur les joues, nappe si épaisse qu’elle ne permet pas d’abord de distinguer les parties constituantes du globe oculaire.
La quantité de liquide est loin d’être toujours aussi considérable qu’on l’observe dans ces cas. Quelquefois elle est peu abondante et le pus lui-même est souvent moins épais, moins consistant. Sous 1 influence de la douche, il subit surtout une modification rapide dans scs divers caractères, il passe à l’état de muco-pus, puis de mucus et finit bientôt par se tarir complètement.
La pseudo-membrane s’est présentée à notre observation avec des caractères très-différents chez nos divers sujets.
Ces différences ont porté sur son épaisseur, sa consistance, son siège, le degré d’adhérence plus ou moins intime qu’elle présentait avec la muqueuse, l’état que présentait cette muqueuse après l’ablation de la pseudo-membrane, et enfin la durée de sa reproduction.
Tantôt la pseudo-membrane s’offre avec l’apparence d’une toile extrêmement fine, tout à fait transparente, permettant de distinguer nette-
ment l’état des organes qu’elle tapisse, tantôt sous 1 aspect d une membrane opaque, épaisse de plusieurs millimètres, blanchâtre, floconneuse, exactement semblable à la production morbide caractéristique du croup et de l’angine couenneuse. On se représentera sans peine toutes les nuances qui séparent ces deux limites extrêmes.
La consistance n’est pas moins variable que l’épaisseur. Ces deux caractères nous ont paru être en proportion directe l’un de l’autre, c’està-dire, qu’une très-faible épaisseur accompagne habituellement un faible degré de consistance et une épaisseur considérable une cohérence très-prononcée de la pseudo-membrane. Dans le premier cas, la pseudo-membrane saisie avec des pinces s’en va par lambeaux; dans le second, on peut l’enlever presque entière soit avec l’instrument, soit avec la douche. Cette règle souffre cependant quelques exceptions. Car quelquefois des fausses membranes très-fines résistent assez bien aux tiraillements qu’on peut exercer sur elles, tandis que d’autres très-épaisses se laissent déchirer avec la plus grande facilité.
Le siège de la pseudo-membrane n’est pas toujours et uniformément le môme, ainsi qu’on pourrait le croire. Tantôt elle tapisse la totalité de la surface muqueuse oculo-palpébrale, tantôt elle n’occupe qu’un des points de cette surface. Dans ce dernier cas elle siège sur l’une des conjonctives palpébrales ou sur les deux à la fois. D’autres fois on ne la trouve que sur la muqueuse oculaire, et alors elle ne se borne pas à doubler la conjonctive scléroticale, elle s’avance encore sur la cornée qu’elle peut voiler tout entière.
Le degré d’adhérence de la fausse membrane avec ces parties a été très-différent chez les différents sujets et nous a semblé être en proportion directe de son peu d’épaisseur. Une pseudo-membrane très-fine est généralement très-adhérente ; au fur et à mesure qu’elle acquiert de l’épaisseur et de la consistance, elle tend à se détacher, et ce décollement a lieu avec une assez grande facilité sous l’influence de la douche, quand il ne s’est pas opéré spontanément. Quelquefois l’adhérence de la pseudo-membrane n’est intime que dans deux ou trois points de son étendue, et alors son ablation offre rarement de la difficulté.
La muqueuse dont on vient de séparer une pseudo-membrane n’apparaît pas toujours avec les mêmes caractères. Tantôt la conjonctive est pâle, exempte d’altération évidente, d’autres fois injectée, le plus souvent rouge, épaissie et dans certains cas granuleuse. Si l’adhérence était intime, la séparation de la pseudo-membrane donne lieu à un écoulement sanguinolent ou sanguin plus ou moins abondant, suivant les cffoi (s qu il a fallu employer pour la détacher et suivant aussi le degré d injection de la conjonctive.
Nous n avons plus qu’un mot à ajouter en ce qui concerne les caîactèies de la pseudo-membrane. Nous voulons parler de sa tendance
plus ou moins grande à se reproduire sur les parties d’où elle a été détachée. Cette tendance est quelquefois si manifeste qu’il suffit de quelques minutes pour reconnaître l’existence d’une nouvelle pseudo-membrane dans les points mômes d’où la première vient de se détacher. C’est surtout au début de la production pseudo-membraneuse qu’on observe ce phénomène, alors que la pseudo-membrane est encore fine, transparente et adhère fortement à la conjonctive. Avoir la rapidité avec laquelle la reproduction se fait en certains cas, on dirait que la sécrétion morbide a reçu du fait de la douche une impulsion nouvelle, mais il est rare, après l’emploi plusieurs fois répété de ce moyen, qu’on ne parvienne pas à supprimer complètement la modification pathologique particulière en vertu de laquelle la fausse membrane est sécrétée.
Nous avons cru pendant un temps que la durée de la sécrétion citrine était généralement limitée à un espace de quelques jours, et comme l’existence de cette sécrétion est la condition sine quâ non de la production des pseudo-membranes, nous avions pensé que la période de déposition des produits pseudo-membraneux était limitée à un espace de quelques jours. C’est en effet ce qui a constamment lieu, quand on emploie le traitement par les douches. Mais nous avons acquis depuis la preuve certaine qu’en l’absence du traitement convenable, la sécrétion citrine peut se continuer avec une tendance décroissante, il est vrai, pendant l’espace de près d’un mois et avec elle a lieu le renouvellement non interrompu des pseudo-membranes.
Chez la moitié de nos malades environ la cornée est restée parfaitement intacte. Chez l’autre moitié elle a présenté les diverses lésions que nous allons mentionner.
La plus fréquente de toutes est, sans contredit, l’altération de la transparence de la cornée par un épanchement de lymphe coagulable entre les lames de cette membrane. Tous les degrés qui séparent l’opacité complète du trouble le plus léger sont alors observés. Souvent la cornée ne fait que perdre son éclat, son brillant, sans que pour cela sa transparence soit compromise. Mais, si la maladie fait de nouveaux progrès, la membrane se couvre d’un nuage qui, à mesure qu’il s’épaissit, intercepte de plus en plus les rayons lumineux. Quand il y a opacité complète, la faculté visuelle est complètement perdue dans l’œil affecté, à moins que l’épanchement, comme il arrive dans certains cas, n’occupe pas toute l’étendue de la cornée.
Coïncidemment avec les teintes opalines ou les opacités de la cornée on voit quelquefois se former des ulcérations sur cette membrane. Nous ne les avons notées que dans un petit nombre de cas. Elles présentent parfois la forme ombiliquée.
Le ramollissement nous paraît plus fréquent que les ulcères de la cornée, sans être toutefois très-commun. Nous ne l’avons observé que
Sl£CT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES.
sept fois. Il s’accompagne, dans tous les cas, de trouble ou d opacité. Chez un de nos petits malades, le ramollissement a été porté jusqu’à la perforation.
Une fois seulement nous avons noté l’existence d’un stapbylôme opaque à la partie inférieure de la cornée.
Une fois seulement aussi nous avons eu l’occasion d’observer un de ces abcès interstitiels décrits avec soin par M. Heyfelder.
Beaucoup plus rares que les altérations dé la cornée, les altérations de l’iris n’en sont pas moins dignes de fixer notre attention.
Nous avons observé plusieurs fois la décoloration de l’iris, rarement la décoloration de la pupille, beaucoup plus souvent le resserrement de la pupille. Chez celui de nos malades qui a présenté un staphylome de la cornée, nous avons vu l’iris contracter des adhérences en avant et en bas avec la partie postérieure de la cornée.
Symptômes généraux.
Nous terminerons par un exposé succinct des symptômes généraux.
Si, dans un certain nombre de cas, l’ophthalmie diphthéritique des nouveau-nés ne paraît exercer aucune intluence fâcheuse sur leur état général, il est loin d’en être toujours ainsi.
Dans la grande majorité des cas, en môme temps que les enfants sont atteints d’ophthalmie, ils deviennent tristes et criards.
Us ont de l’agitation, de l’insomnie, ou plutôt leur sommeil est fréquemment interrompu.
Les fonctions digestives sont plus ou moins troublées. La langue est blanche; l’appétit diminué; les enfants ne prennent plus le sein avec la môme ardeur; ils s’arrêtent pour pousser des cris. La diarrhée survient et revôt bientôt le caractère colliquatif, si l’on n’oppose pas une théra- < peutique efficace aux progrès de l’ophthalmie.
Le premier effet de la diarrhée est de produire l’amaigrissement. En môme temps la peau et celles des muqueuses qui sont accessibles à la vue se décolorent et prennent une teinte terne particulière. Les chairs deviennent flasques, les joues et les yeux se creusent, et les petits malades arrivent peu à peu au dernier degré du marasme et de l’anémie.
toutefois, le développement des symptômes que nous venons d’énumérer peut être très-rapidement entravé par le traitement que nous avons institué contre l’ophlhalmie pseudo-membraneuse. Sous l’influence de ce traitement, on voit les fonctions intestinales se rétablir, la langue se nettoyer, l’appétit renaître, les enfants recouvrer leur fraîcheur, leur embonpoint; en un mot, une réaction des plus favorables s’opérer sur la constitution.
Succession des périodes.
Nous venons d'envisager isolément et indépendamment les uns des autres les phénomènes par lesquels se manifeste l’ophlhalmie pseudomembraneuse, nous devons maintenant examiner ces phénomènes dans leurs rapports les uns avec les autres, c’est-à-dire dans leur ordre de succession.
Le temps nécessaire pour la période d’incubation de l’ophthalmie pseudo-membraneuse n’est pas déterminé. Nous l’avons vu être de trente-six heures dans le cas de M. Desages. Tous les auteurs s’accordant à placer, vers le deuxième ou le troisième jour, la manifestation des premiers accidents chez les nouveau-nés et nos relevés statistiques confirment pleinement cette donnée. Comme d’ailleurs, dans le plus grand nombre des cas, l’état des parties maternelles autorise à penser que la maladie a été contractée par l’enfant au moment de la parturition, il est permis d’admettre que c’est en général 24, 36 ou 48 heures au plus après l’application du contagium que les premiers symptômes de l’ophthalmie pseudo-membraneuse se déclarent. Du reste, on peut dire que s’il faut à la maladie un certain temps d’incubation, si l’introduction de la matière contagieuse n’est pas immédiatement suivie de l’apparition des phénomènes inflammatoires, la maladie, une fois déclarée, les accidents se succèdent avec une grande rapidité, prennent un caractère de violence qu’on ne rencontre jamais dans l’ophthalmie catarrhale, et se rapprochent, à cet égard, de ce que l’on observe dans l’ophthalmie d’Égypte ou dans la conjonctivite blennorrhagique.
Début de la maladie. — C’est ordinairement vers le matin du troisième jour après la naissance que l’on trouve un premier rudiment de la maladie dans l’agglutination des paupières, par le produit mucoso-purulent à demi solidifié, qui, dès le début de cette ophthalmie, est sécrété par la conjonctive.
A dater de ce moment, on peut considérer à la maladie deux périodes 1 principales : une première, dans laquelle tous les accidents semblent concentrés sur les paupières et sur la conjonctive oculo-palpébrale; une seconde période, dans laquelle le globe oculaire présente des altérations graves, qui compromettent plus ou moins sérieusement la faculté visuelle. Dans quelques cas, il est vrai, les accidents marchent avec une telle rapidité que ces deux périodes semblent se confondre et qu’il serait impossible de déterminer le moment où la maladie passe de la première à la seconde. Du reste, dans la plupart des cas, le passage d’une période à l’autre exige un intervalle de quelques jours. Ajoutons que l’ophthalmie pseudo-membraneuse ne parcourt pas fatalement toutes les phases d’une évolution complète. Grâce, en effet, au traitement que
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nous avons institué, les symptômes de la première période pourront désormais constituer toute la çaaladie, et nos relevés nous permettent d’affirmer que si quelques-uns des enfants qui nous ont été apportés, n’eussent pas déjà offert à leur arrivée les accidents de la deuxième période, nous n’aurions jamais été témoin des désordres graves qui en sont la conséquence.
Première période. — Cette période est, comme nous l’avons dit, caractérisée par ce fait , que la maladie manifeste particulièrement ses effets sur les paupières et sur la conjonctive oculo-palpébrale. Les paupières se tuméfient extérieurement et prennent une couleur d’un rouge obscur. Les yeux sont constamment fermés. Les conjonctives s’injectent, et deviennent le siège des sécrétions diverses que nous avons décrites, sérosité, pus, fausses membranes. Presque toujours en môme temps se forme un chémosis oculo-palpébral, le plus souvent séreux, quelquefois sanguin, beaucoup plus rarement pblegmoneux.
Deuxième période. — L’altération des parties constituantes du globe oculaire caractérise la seconde période. Dans certains cas, ces lésions se produisent avec une rapidité très-grande, et au bout de 24 ou 48 heures, la cornée est ramollie et perforée. Ordinairement, ce n’est qu’au bout de 8, 10 ou môme 12 jours que cette membrane commence à s’altérer. L’altération peut commencer d’abord par un léger nuage; puis viennent des lésions plus graves; la cornée se ramollit, s’infiltre de pus, son tissu : se détruit et une perforation a lieu. Cette perforation se fait, soit dans un point circonscrit et par une petite ulcération, soit dans tout un hémisphère de la cornée, habituellement l’inférieur. La totalité de la cornée peut même, par suite du travail de suppuration, se détacher circulairement de la sclérotique.
Voici maintenant quel est l’ordre de succession des altérations consécutives à ces accidents.
S’il n’existe qu’une perforation peu considérable, il se produit une hernie de l’iris, accompagnée d’une cicatrice (leucoma) plus ou moins étendue. Il résulte toujours de là une altération de forme et de position de la pupille, qui est entraînée vers le point où existe le staphylôme irien.
Si toute la cornée est détruite, l’iris est mis à nu. Le cristallin, poussé par l’humeur vitrée, vient faire saillie à travers la pupille. Souvent il s’échappe, ainsi que Mackenzie en rapporte un exemple dans son livre.
11 nous reste, avant de terminer ce qui est relatif à la succession des
périodes, à dire quelque chose du passage de l’opbthalmie d’un œil à 1 autre.
L- plus souvent, 1 ophthalmie pseudo-membraneuse envahit simulan ment les deux yeux. Cependant, il y a ici une nuance bonne à no er. apparition, au lieu de se faire d’emblée sur les deux yeux, peut avm îeu successivement; mais à une distance si rapprochée que les
choses se présentent comme si la maladie, simultanément en germe dans les deux yeux, se développait, pour chacun d’eux, d’une manière en quelque sorte indépendante.
Remarques sur les terminaisons et le pronostic de l'ophthalmie purulente pseudo-membraneuse des nouveau-nés.
Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même ou lorsqu’elle n’est combattue que par des moyens insuffisants, comme cela avait lieu avant que nous eussions institué noire méthode de traitement, on peut observer les terminaisons suivantes :
1° Les enfants peuvent succomber épuisés par une diarrhée colliquative ou emportés par une pneumonie intercurrente.
2° La maladie peut passer à l’état chronique et, dans ce cas, la conjonctive et les follicules de Meibomius continuent de présenter un état d’injection plus ou moins prononcé; on trouve, tous les matins, les cils agglutinés par des matières concrètes, et ces derniers, se déviant de leur direction normale, entretiennent, par l’irritation qu’ils déterminent, l’état chronique qui persiste avec opiniâtreté.
3° Les épanchements purulents de la cornée, lorsqu’ils disparaissent, et c’est là leur mode de terminaison le plus heureux et le plus rare, donnent lieu à des taches plus ou moins prononcées sur cette membrane. Le pus s’épanche-t-il dans la chambre antérieure, il en résulte un hypopyon presque toujours suivi de perforation de la cornée.
Dans le cas de ramollissement cornéal, l’œil peut se vider et être réduit à un moignon informe. Si le ramollissement est très-superficiel, il peut laisser une teinte blanche qui conserve un certain degré de transparence ; s’il est profond, la tache blanche devient opaque et constitue un leucome indestructible.
Lorsque l’inflammation s’arrête après n’avoir produit qu’un certain degré de ramollissement, la cornée se déforme sans se rompre et un staphylôme a lieu.
D’autres fois, l’inflammation a pour effet de produire sur la cornée des ulcères rebelles. Ceux-ci, en se cicatrisant, laissent à leur suite des opacités cornéalcs.
On voit des synéchies antérieures se produire consécutivement à des inflammations qui, de la cornée, s’étendent à la portion d’iris contiguë à la sclérotique et à la cornée. Cependant, cet accident ne se conçoit guère que dans le cas de perforation de la membrane de Descemet et d 'évacuation de l’humeur aqueuse.
La synéchie postérieure est très-rare; elle coïncide toujours avec une cataracte; la pupille est rétrécie et immobile.
Parmi les autres affections qui peuvent être encore la conséquence
SECT. ni. — SUPPURATIONS OCULAIRES.
île l’ophlhalmie des nouveau-nés, nous mentionnerons le staphylôme de la sclérotique et du corps ciliaire, la cataracte capulaire antérieure centrale, le strabisme, le nystagmus, l’hydrophthalmie, l’atrophie de l’œil et même, d’après certains auteurs, l’encéphalite.
La plupart de ces terminaisons graves de l’ophthalmie purulente peuvent être sûrement évitées, si l’art intervient avant le passage de la première à la deuxième période, c’est-à-dire si l’usage des douches, associé à quelques-uns des moyens préconisés par les auteurs, est dirigé contre la maladie avant l’explosion de certains accidents, parmi lesquels il faut citer le ramollissement et la suppuration de la cornée.
Le pronostic de l’ophthalmie pseudo-membraneuse dépend de l’étendue des désordres produits par l’inflammation, au moment où les moyens de traitement que nous conseillons sont mis en usage.
Tant que la maladie reste bornée aux paupières et à la conjonctive, le pronostic est favorable, car nos observations démontrent d’une manière péremptoire, qu’en moins de quelques jours on peut, à l’aide d’une thérapeutique bien entendue, obtenir une guérison radicale. Dans ce cas, les chémosis les plus étendus, les plus volumineux, disparaissent très-rapidement, les sécrétions purulentes les plus abondantes se tarissent, la production pseudo-membraneuse s’arrête, les concrétions ciliaires se déblaient, la tuméfaction et la rougeur si considérable des paupières qui formaient, au niveau des orbites, deux tumeurs énormes, font place à une coloration et à une conformation normales.
Il résulte de ce qui précède que l’élément le plus important du pronostic dans l’ophthalmie des nouveau-nés, c’est l’état de la cornée. Tant que cette membrane est saine, on peut, au moyen de notre traitement, répondre de l’issue favorable de la maladie.
La cornée est-elle altérée, la gravité du pronostic de l’ophthalmie dépendra de la gravité de cette altération. De simples troubles de la cornée et môme des opacités assez prononcées, ne sont pas un obstacle
1 à la guérison complète de la maladie. Vingt et un cas, tirés de nos observions, témoignent de la vérité de cette assertion : nous possédons même plusieurs exemples d’amélioration très-notable apportée par les douches oculaires dans les complications suivantes : épanchements purulents et ramollissements de la cornée, staphylômes de cette membrane, resserrement et atrésie pupillaires. En général, pourtant, les ramollissements avec imminence de perforation sont presque toujours suivis des accidents que nous avons déjà eu occasion d’énumérer plus haut, et qui compromettent plus ou moins gravement la vision, quand ils ne l’abo-
hssent pas complètement, et cela, quelle que soit l’énergie des moyens employés.
Traitement .
Avant d’indiquer les détails du traitement que j’ai institué, en vue de combattre l’ophthalmie des nouveau-nés, je dois rappeler par quel ordre d’idées je fus conduit à l’emploi de ces moyens.
Lorsqu’on 1845 je fus chargé d’un service à l’hôpital de Lourcine, je trouvai un grand nombre de femmes affectées de vaginites, avec des écoulements opiniâtres. J’eus recours aux traitements les plus variés, sans parvenir à abréger la maladie qui, malgré tout, restait interminable. J’employai successivement, sans aucun bon résultat, des injections astringentes ou caustiques, le tamponnement, l’introduction dans le vagin de coton ou de charpie imprégnée de copahu, etc. Fatigué de tous ces insuccès et pensant que la maladie s’entretenait par le fait : d’une inoculation continue, ayant pour point de départ les parties de la muqueuse sur lesquelles l’action des médicaments n’avait pas porté et qui, par conséquent, sécrétaient incessamment un liquide contagieux, je crus que peut-être on serait plus heureux en soumettant les malades à un lavage continu. L’événement justifia mes prévisions et le traitement devint plus prompt et plus sûr à la fois. L’administration a>ant consenti à établir un réservoir sur les parties élevées de l’hôpital, des tubes conducteurs amenaient l’eau dans les salles et l’on s’en servait suivant les besoins.
Appliquant ces données à l’ophtbalmie purulente, je fus amené à penser que ce qui entretenait le mal dans l’ophthalmie des nouveau-nés n’était autre chose que la sécrétion morbide elle-même. Admettant que le mal procédait absolument de la même manière sur les yeux que sur la muqueuse vaginale, je fus naturellement conduit à employer de même aux Enfants-Trouvés ces douches continues, qui m’avaient si bien réussi à Lourcine. Après avoir procédé avec toute la circonspection possible pour apprécier l’iniluence des douches d’eau froide sur un organe aussi susceptible que l’œil, je reconnus positivement l’innocuité de ce moyen.
L’origine de cette méthode se trouvait dans cette idée que les affections à sécrétion virulente s'entretiennent d‘ elles- mêmes sur place par une sorte d’ inoculation incessante de leur virus : la maladie produit le pus inoculable, et ce pus reproduit à son tour la maladie; sorte de cercle vicieux où le même élément, la sécrétion contagieuse, ligure à la fois comme effet et comme cause de l’état pathologique. C’est ainsi, dans cette doctrine, que le virus blennorrliagiquc inoculerait la blennorrhagie sur les parties de l’urètre ou du vagin non encore contaminées, et que celles-ci deviendraient à leur tour soit pour les parties voisines, soit pour celles même dont elles ont reçu l’infection, l’origine d’une inocu-
SECT. lll. — SUPPURATIONS OCULAIRES.
lation nouvelle. De la môme façon, l’ophlhalmie purulente, née primitivement sur la muqueuse palpébrale, se propagerait à toute la conjonctive oculaire et s’étendrait sur place par une sorte de contagion incessante.
La conséquence immédiate de cette doctrine était d’appliquer au traitement des affections à sécrétion virulente des méthodes thérapeutiques qui permissent de préserver les surfaces muqueuses aussi complètement que possible du contact des molécules contagieuses. Cette condition réalisée devait guérir sur place, et sans désemparer, l’alfeclion spécifique. C’est là du moins ce qu’enseignait la théorie, et ce que vint confirmer l’expérience.
Quelle que soit la valeur de cette opinion, acceptée par les uns, rejetée par les autres; toujours est-il que l’assentiment des auteurs est unanime sur l’utilité d’une détersion active de la muqueuse oculaire dans le traitement des ophthalmies purulentes. Cette indication se trouve formulée partout, et plusieurs chirurgiens môme, pour mieux le remplir, ont eu recours à certaines pratiques qui, d’intention, sinon de fail, se rapprochent assez des douches oculaires. C’est ainsi qu’en Allemagne, à Prague, par exemple, « le médecin assistant de la Maternité est chargé, comme nous l’a appris M. Marjolin, de visiter les yeux des enfants plusieurs fois par jour et de les exposer à des injections prolongées, qui sont laites à 1 aide de la seringue. » En France, Danyau père et beaucoup d’autres médecins avec lui ont également conseillé l’emploi d’injections aqueuses entre les paupières. M. Ricord attache une grande importance à ce que, dans l’ophthalmie blennorrhagique, l’œil soit abslergé cl débarrassé constamment de la matière purulente. « A cet effet, quand il le peut, il établit une sorte d’appareil irrigatoire destiné à entraîner incessamment les produits de la sécrétion morbide et à empêcher la stagnation de ceux-ci soit dans les rainures oculo-palpébrales, soit à la surface du globe oculaire. A l’hôpital, où ce moyen ne serait pas facile à employer, des injections aqueuses sont pratiquées dans l’œil toutes les demi-heures. Cette manière d’agir, ajoute le chirurgien du Midi, répond à une indication évidente; et il n’est pas douteux que ce lavage continu entraînant le pus, qui dès lors ne peul agir sur l’œil par ses qualités éminemment irritantes, ne produise d’excellents effets. »
^ Ce lavage continu dont parle M. Ricord est-il véritablement réalisé paies fomentations, les lotions extérieures, les injections à la seringue? J’ai « jja constaté plus haut la valeur réelle de ces méthodes, et s’il fallait Irm! 1 TUU df expériences malheureuses, je n’en trouverais qu’un neut îdn'i - nc™î?re' Sl» dans Ia pratique civile, où l’assiduité des soins du cnmti °i U lnsu^lsa*lcc dcs procédés, les méthodes anciennes ont
éehonz ,iCl \C 1 iC^S succds’ en revanche elles ont presque constamment uhoué dans les hôpitaux.
L’élément essentiel du succès de la méthode hydrothérapique était la possession d un procédé qui vînt réaliser ce que les pratiques anciennes étaient impuissantes à produire, une détersion active et suffisante des surfaces oculaires.
A oici maintenant la description de l’appareil à l’aide duquel je procédai à l’application des douches à l’hôpital des Enfants-Trouvés.
A environ 2 mètres et demi ou 3 mètres du sol est fixé contre le mur un réservoir de la capacité de 30 à -40 litres. La température de l’eau qu’il contient doit toujours être basse, relativement à celle de l’œil allecté. En hiver, comme la différence de température serait trop grande, on a soin d’ajouter aux 30 litres d’eau froide quelques litres d’eau chaude. La partie inférieure du réservoir présente deux robinets auxquels sont adaptés deux tubes en caoutchouc se terminant par une petite ouverture allongée ayant environ 2 millimètres de diamètre. On peut, à l’aide d’un diaphragme mobile adapté à ces tubes, modérer à volonté la force d’impulsion du liquide.
Deux aides sont nécessaires pour assurer la réussite de l’opération. L’enfant est placé sur un petit lit recouvert d’un matelas et d’une toile cirée en face d’une fenêtre qui permet d’observer attentivement les effets de la douche; le premier aide est chargé de maintenir le petit malade; le deuxième a pour fonction d’entr’ouvrir les paupières. Les deux tubes étant amenés jusqu’au niveau de la tête, on ouvre le robinet placé à la partie supérieure des deux irrigateurs, et le chirurginn dirige le jet de liquide fourni par chacun d’eux sur les paupières fermées, jusqu’à ce qu’on ait débarrassé les cils de la matière puriforme accumulée à leur base. Ce temps de l’opération est le plus long; il faut quelquefois plus d’un quart d’heure avant que les pinceaux ciliaires soient détergés complètement. On peut cependant faciliter le résultat, au moyen d’un petit linge fin avec lequel on entraîne vers la tempe les mucosités qui bordent les paupières. Cela fait, l’un des aides ouvre les paupières du petit malade, en se servant d’un élévateur et d’un abaisseur. Le chirurgien dirige alors le jet aqueux dans l’enceinte conjectivale, de manière à venir frapper toujours obliquement tantôt sur la cornée, tantôt dans l’intervalle de chacun des replis que forme la muqueuse tuméfiée. La durée totale de la douche varie de dix minutes à un quart d’heure. Lorsque les yeux sont ainsi bien nettoyés, on instille entre les paupières quelques gouttes d’un collyre contenant 10 centigrammes de nitrate d’argent par 30 grammes d’eau; puis le pansement se termine par une onction légère du bord libre des paupières avec un corps gras.
La même opération est répétée deux et trois fois par jour.
Voici maintenant ce qu’on observe pendant l’irrigation. Le plus souvent l’enfant ne paraît nullement impressionné; il ne témoigne aucune souffrance pendant que la surface libre des paupières est soumise à l’opé-
SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES
ration. Quand le double jet du liquide vient frapper la face interne des paupières et le globe oculaire, quelquefois la même tranquillité se remarque, mais en général l’enfant se plaint, et si l’opération se prolonge, il manifeste une vive impatience, il pousse des cris, et l’on doit s’arrêter ou modérer la force du jet. Sur des enfants âgés de trois, quatre, cinq et six ans, on peut prolonger l’opération sans déterminer de douleur.
L’œil, pendant l’opération, rougit un peu. Les bords libres des paupières sont, par ce procédé, parfaitement débarrassés du pus et des concrétions qui s’y attachent. Quand on renverse la paupière en dirigeant la douche sur la muqueuse, on voit que, le pus liquide une fois expulsé, il reste sur la conjonctive une teinte grisâtre, comme purulente. Le lavage ne fait pas disparaître cette teinte, qui est pour nous l’indice certain de la présence de la fausse membrane. Sous l'influence du lavage, cette toile membraneuse, primitivement fine, transparente ou demi-transparente, devient à la fois plus épaisse et plus opaque. Pour enlever cette espèce de tégument accidentel, il faut le saisir dans un point de sa surface avec des pinces à mors plats, et avec très-peu d’efforts on parvient à le soulever; tantôt il se décolle avec une extrême facilité, ne laissant aucune trace d’érosion au-dessous de lui; tantôt au contraire il ne cède qu’en rompant les liens qui le retiennent fixé à la muqueuse, et, après l’extraction, il y a effusion d’un peu de sang, et les apparences d’une véritable plaie. Tantôt la pseudo-membrane est partielle et s’observe sur plusieurs points sans continuité entre eux; tantôt elle est très-étendue et occupe même, en y comprenant la cornée, la totalité de la surface muqueuse oculo-palpébrale.
Il est facile de comprendre que dans les hôpitaux d’adultes un autre appareil et d’autres précautions soient nécessaires pour l’application des douches. Dans un excellent travail sur les douches oculaires, M. Alfred Fournier a donné à cet égard des détails tellement complets que nous croyons devoir rapporter ici l’exposé qu’il a fait de cette méthode de traitement.
L’un des premiers mérites de cette médication, c’est, à coup sûr, la simplicité môme de son emploi. Chacun a sous la main, dans le plus modeste ménage, tout l’appareil nécessaire au traitement. Cet appareil ne se compose essentiellement que d’un simple entonnoir destiné à verser de l’eau froide sur les yeux du malade assis et couché. Mais le voulez-vous établir dans toute sa rigueur, voici comment vous le disposerez : c’est de la sorte qu’il est institué à l’hôpital Lariboisière.
Aux barreaux supérieurs du lit, à l’une ou l’autre de ses extrémités, est suspendu un entonnoir rempli d’eau froide. Cet entonnoir, d’une vaste capacité (les nôtres contiennent environ 2 litres), est terminé par un bec assez fin, muni d’un robinet. — Le lit est garni, â l’extrémité correspondante, d’une toile cirée qui se recourbe sur l’oreiller et descend,
repliée en gouttière, jusque dans un récipient placé sur le plancher de la chambre.
Le malade s’étend sur le lit, la tête exactement placée au-dessous du bec de l’entonnoir; à ce moment le robinet est ouvert soit par un aide, soit par le malade lui-même. La veine liquide jaillit aussitôt, en petit jet, tout d’abord, puis en jet graduellement plus considérable. Si l’appareil est bien disposé, elle tombe sur la racine du nez, et de chaque côté se répand en ruisseau dans l’espèce de vallée que forme, entre les saillies frontale et malaire, l’enfoncement de l’orbite. Un seul œil est-il affecté, une légère inclinaison de la tête du côté malade garantira l’œil sain de la veine liquide. — Après avoir traversé la dépression orbitaire, l’eau s’écoule sur la partie antérieure de la tempe, retombe de là sur la toile cirée et finalement dans le récipient inférieur.
Rien de plus simple en pratique, rien de plus facile en exécution.
Le seul écoulement d’une eau très-froide sur les paupières fermées fournit déjà aux malades un soulagement immédiat et notable. Mais les conditions du traitement ne seraient pas remplies, si l’on se contentait de, cette sorte de lotion extérieure. Il faut que l'œil même soit baigné par l'eau qui s'écoule ; il fout, en un mot, un véritable bain oculaire, et non pas seulement une lotion palpébrale. Exigez donc que les yeux soient légèrement ouverts sous le courant d’eau qui les traverse. Dans les premiers temps, le malade sera forcé d’avoir recours à l’assistance d’un aide qui lui entr’ouvrira les paupières avec précaution ; mais, après quelques jours d’habitude, et surtout dès que les premiers symptômes auront disparu, sa propre volonté, aidée d’un peu de courage, lui suffira pour ouvrir luimême ses paupières. — Dès le troisième ouïe quatrième jour du traitement, nos malades dirigeaient seuls toute cette petite manœuvre.
Quelques détails sont nécessaires pour compléter l’exposé de la méthode.
I. Quelle est la durée de l’écoulement du liquide? Dans toutes nos observations, l’on voit que les douches oculaires ont été prolongées de 8 à 12 minutes, temps nécessaire pour l’écoulement complet de la quantité d’eau contenue dans le réservoir (environ 2 litres).
IL Sur quelle partie et de quelle hauteur doit tomber la veine liquide ? quel doit en être le calibre ?
Le bec des instruments en usage à Lariboisière présente environ un millimètre et demi de diamètre, calibre qui fournit une veine assez volumineuse. La direction que l’on donne à l’instrument amène le jet. comme je l’ai dit, sur la racine du nez ; on évite en général de le diriger sur le globe oculaire, spécialement lorsque les paupières sont entr’ouvertcs, dans la crainte, peut-être exagérée, qu’une légère contusion de la muqueuse ne résulte du choc de la veine liquide, laquelle toutefois ne tombe sur l’œil que d’une hauteur d’environ 8 à 10 centimètres.
SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES
III. Les douches doivent être répétées plusieurs fois par jour. Deux ou trois suffisent en général pour les inflammations légères ou moyennes ; mais pour les phlegmasies très- violentes, ce nombre serait insuffisant, et il n’existe pas d’ailleurs d’inconvénient à le dépasser beaucoup. Quelques-uns de nos malades affectés d’ophthalmies extrêmement douloureuses ressentaient un soulagement tel, au moment où leurs yeux étaient ainsi baignés par l’eau froide, qu’ils demandèrent à multiplier leurs douches, et plusieurs, exagérant les conditions du traitement, prirent jusqu’à 10 et 12 de ces douches dans l’espace d’une journée.
M. Chassaignac donne comme règle de la fréquence des douches : 1» le degré d’intensité des phénomènes morbides ; 2° la nature et l’abondance des produits sécrétés. — J’insisterai sur ce dernier point à propos de l’ophthalmie blennorrhagique.
IV. C’est de l’eau froide qu’il convient d’employer pour les douches. En hiver, on se servira d’eau à la température ordinaire des fontaines d’intérieur; en été, il sera utile d’employer soit de l’eau de puits, soit de l’eau refroidie par quelques glaçons.
Toutefois, M. Aloïs Bednarz, qui a expérimenté sur une vaste échelle la méthode de M. Chassaignac, àl’hospice des Enfants-Trouvés de Vienne, préfère l’emploi de l’eau tiède pour la douche oculaire. D’après lui, la douche n’agirait, au moins dans l’ophthalmie des nouveau-nés, que comme moyen d’élimination de la fausse membrane ; le froid n’entrerait pour rien dans l’efficacité de la méthode. L’eau tiède, au contraire, aurait le double avantage de nettoyer plus promptement les surfaces et de ne produire aucune douleur. Enfin, la douche chaude aurait fourni, dans l’année 1848, à l’hospice de Vienne, des résultats infiniment plus avantageux que la douche froide, employée dans les années 1846 et
Ces faits auraient une plus grande valeur, s’ils avaient été observés dans le traitement d’une autre variété morbide que l’ophthalmie purulente et pseudo-membraneuse, où l’influence thérapeutique delà douche semble devoir être attribuée moins à sa puissance antiphlogistique qu’à sa faculté mécanique de lavage et de détersion. Les assertions de M. Bednarz infirment moins l’effet de l’eau froide dans les ophthalmies qu’elles ne consacrent les heureux résultats de la douche en général. D’autre pari, 1 action antiphlogistique remarquable exercée par la douche froide « ans les variétés morbides où l’élément phlegmasique entre seul en « anse, ne permet pas de méconnaître que le froid n’ait sa large part « m uence dans les effets thérapeutiques observés.
elle est, dans son ensemble, la méthode des douches oculaires. En résumé :
1° Verser sur l’œil une grande lade et sans difficulté ;
quantité d’eau, sans fatigue pour le ma-
2° Donner à l’organe enflammé, par la régularité et la continuité du jet, une sorte de tolérance qui rende l’application du remède d’autant plus facile et d’autant plus efficace;
3° Assurer par ces conditions réunies un lavage suffisant de la muqueuse oculaire, une expulsion complète des produits morbides accumules sous les paupières et dans les culs-de-sac profonds de la conjonctive;
4° Mettre directement au contact des surfaces phlegmasiées un topique susceptible d’en modifier en divers sens l’état morbide.
Tels sont les avantages que présentent les douches, avantages qui, (1 une part, placent cette méthode bien au-dessus des autres procédés hydrothérapiques de la chirurgie oculaire; d’autre part, en constituent l’une des ressources les plus étendues et les plus efficaces de la thérapeutique.
C'est ce qu'achèvera de confirmer l'étude des phénomènes physiologiques produits par les douches et de leur influence sur les symptômes de la maladie.
Effet des douches sur la constitution.
On serait porté à croire que le refroidissement causé par les douches d'eau froide est susceptible d'occasionner des coryzas, des bronchites, des pneumonies. II n'en est rien cependant, car 3 ou 4 enfants tout au plus, sur 106, ont présenté quelques symptômes d'inflammation du côté des voies respiratoires.
Loin d'être compromise par ces douches fréquemment répétées, la constitution des enfants m'a paru en ressentir la plus heureuse influence. J'ai pris avec soin la statistique des enfants entrés et traités dans le service des ophthalmies depuis 10 ans, et ces relevés m'ont conduit au résultat suivant :
Depuis l’année 1836 jusqu’au 15 juin 18-47, dans une salle de 28 lits consacrés aux maladies des yeux, la mortalité a constamment été en moyenne de 1 sur 3, tandis que, dans l’espace de dix-huit mois que j’ai été chargé de ce service aux Enfants Trouvés, elle a été de 1 sur 8. Celte différence énorme lient à ce que les enfants nouveau-nés qui étaient atteints d’ophthalmie purulente restaient à l’infirmerie un laps de temps très-long avant d’ôlre guéris. Alors soumis continuellement à une infection miasmatique, puisque la matière purulente existait en permanence sur les yeux, le nez, quelquefois la bouche, ces enfants perdaient l’appétit, ne prenaient plus le sein et mouraient anémiques.
A dater du moment où notre traitement a été institué et mis en vigueur, le contraire a eu lieu ; les yeux étaient toujours d’une grande propreté, le visage était plus frais, la force et l’embonpoint revenaient aux enfants, les plus malades même prenaient des aliments avec plaisir et ne faisaient qu’un séjour peu prolongé à l’hôpital.
