Recollement complet des parois de l’abcès

2(5. — Cicatrisation définitive.

5 décembre. — Sort guéri.

L’observation suivante est relative à un cas dans lequel nous avons obtenu par le drainage la guérison d’un abcès profond de la cuisse, lequel avait succédé à une fièvre continue dont nous n’avons pu préciser la nature, mais que nous ne serions pas éloigné de considérer comme typhoïde.

Obs. 730. — Abcès intermusculaire de la cuisse compliqué d’un abcès de l’épaule et consécutif à une fièvre continue. Traitement par le drainage. Guérison. — Marcey (Auguste), 10 ans, imprimeur, rue Saint-Bernard, 10, entre le 16 novembre 1852 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, n° 3.

Ce malade dit avoir eu, il y a quelques semaines, une fièvre dont il ne peut nous indiquer les caractères. 11 se rappelle seulement, qu’il avait un violent mal de tête, la langue trèschargée et des selles diarrhéiques. Il y a huit jours, il voulut reprendre son travail, mais des douleurs d’abord sourdes et profondes, puis aiguës et lancinantes se manifestèrent d’une part au niveau de l’angle inférieur du scapulum droit, d’autre part à la partie postérieure de la cuisse. La gêne et bientôt la perte des mouvements furent la conséquence presque immédiate de ces manifestations douloureuses. Puis survint dans les parties malades de la tuméfaction, et bientôt l'on put percevoir tous les signes qui annoncent la formation des abcès profonds. Un état fébrile, continu, vint se joindre à tous ces symptômes. L’ouverture des deux abcès li\re passage à un pus concret qui s’est formé au milieu des masses musculaires sous l’influence d’un état général difiicile è déterminer. Des canules en Y sont installées dans les incisions et les parties recouvertes de cataplasmes.

19 novembre. — 11 n’y a de diffusion purulente ni à l’épaule, ni à la cuisse. Mais dans cette dernière, partie il y a une inflammation très-violente qui tend à gagner le creux poplité. Application de 12 ventouses scarifiées à la partie postérieure et inférieure de la cuisse. Eau de Sedlitz.

20. — L’inflammation phlegmoneuse de la cuisse n’a pas fait de progrès. Elle semble même moins vive qu’hier. Au moyen des canules en Y l’écoulement de la suppuration se fait bien; et l’on peut dès à présent espérer une terminaison heureuse. Il n’y a pas de fièvre.

25. — Les décollements intermusculaires se sont comblés, les plaies d'ouverture sont elles-mêmes en voie de cicatrisation. L’état général est tout à fait satisfaisant.

1er décembre. — Les parois de l’abcès fémoral sont complètement recollées, les incisions cicatrisées. Le malade sort de l’hôpital, parfaitement guéri.

Bien que la nature des abcès qu’a présentés le sujet de l’observation suivante, n ait pu être parfaitement déterminée, nous pensons que ce fait ne sera pas dénué de tout intérêt, en tant qu’il nous montre plusieurs abcès survenus sous l’influence d’un état cachectique guérissant . pai fai tement sous 1 influence du drainage en même temps que la constitution se raliermit, que les forces renaissent et que l’état général du <\ malade éprouve une amélioration des plus prononcées.

Obs. 731. — Abcès intermusculaire de la cuisse et abcès du pied . Drainage. Guérison. — Thomas (Nicolas), 39 ans, cordonnier, entre le 4 décembre 185G à l’hôpital Lariboisière.

Il y a un mois, cet homme vit apparaître deux tumeurs, l’une au pied, l’autre à la face postérieure de la cuisse gauche ; il était récemment sorti de la prison de Sainte-Pélagie où il avait été atteint d’une pleurésie qui fut très-longue à guérir : les conditions de réclusion dans lesquelles il se trouvait ont d’ailleurs altéré sa santé. II entre dans le service.

A l’examen on constate en effet, qu’il existe à la face supérieure et interne du pied droit une tumeur très-manifestement fluctuante. Il en existe une autre à la face postérieure et à la partie supérieure de la cuisse gauche, mais la lluctuation de celle-ci est plus difficile à percevoir, car l’abcès est profondément situé et la mobilité des masses musculaires qui le recouvrent pourrait induire en erreur. La pleurésie dont a été affecté ce malade est peut-être symptomatique de tubercules ; on en trouve encore quelques traces; car la respiration est obscure, cependant M. Bail, interne du service, n’a pas trouvé de traces de tuberculisation pulmonaire. Ces deux abcès peuvent donc être une conséquence de la pleurésie ; enfin cet homme déclare avoir servi dans la cavalerie, et il est important d’avoir tous ces renseignements pour pouvoir poser la question des abcès farcineux. L’état général est assez mauvais ; constitution délabrée. Traitement général: 3 pilules de fer et de quinquina. Iodure de potassium soir et matin. Bon appétit du reste.

On a passé dans chacun des abcès un tube à drainage. Quand on a retiré le trocart de l’abcès du pied, le pus a jailli assez fortement, ensuite l’écoulement purulent a été peu abondant. 11 n’y a pas eu d’inflammation consécutive. Le malade a toujours bon appétit ; l’état général s’améliore.

7 février. — Cicatrisation des deux abcès. Les forces et l’embonpoint sont revenus, la mine est excellente, la constitution s’est raffermie. Exeat.

Art. 3. — Abcès sous-périostiques aigus (le la cuisse.

Sur quinze observations d’abcès sous-périostiques réunies par nous, ^ neuf ont pour objet des abcès sous-périostiques aigus de la cuisse. 1 Voici d’ailleurs le résumé des phénomènes que présente cette espèce d’abcès considérée à la cuisse.

Le jeune âge et la constitution scrofuleuse en sont les causes prédis- J posantes les plus manifestes. Quant aux causes locales, ce sont les 9 coups, les chutes et les fatigues excessives.

La douleur précède tous les autres symptômes, elle est profonde, di- j lacérante, donne aux malades la sensation qu’on leur brise la cuisse eti ne cède qu’à de larges débridements. Elle présente des exacerbations I nocturnes, et son siège coïncide exactement avec celui de la collection

purulente. La tuméfaction est toujours considérable. Chez plusieurs del nos malades, le volume de la cuisse avait acquis le double de ce qu’il , est à l’état normal : d’ailleurs les téguments conservent leur coloration ; et l’on ne rencontre point cet empâtement, limité par un cercle dur,! dont, nous avons signalé l’existence chez les sujets atteints d’ostéomyélite.

Ce n’est qu’à une période avancée de la maladie, que l’œdème se

prononce, que les parties extérieures au périoste s enflamment, que la superficie du membre rougit, se tend et se perfore en des points multiples.

Quant au mode d’exploration auquel il faut recourir pour constater la fluctuation dans le cas d’abcès sous-périostique aigu de la cuisse, voici en quoi il consiste. On saisit le membre à pleines mains et on le soumet à des pressions alternatives, l’une des mains étant placée à la partie supérieure, l’autre à la partie inférieure de la cuisse. On perçoit alors très-nettement le refoulement alternatif d’une collection profonde et les doutes sont dissipés sur-le-champ.

Les abcès sous-périostiques aigus de la cuisse fournissent généralement des quantités de pus énormes. Chez presque tous nos malades, la collection offrait des proportions considérables. Si les incisions sont suffisantes et bien distribuées, la suppuration diminue assez rapidement; mais, si le débridement n’a pas été fait d’une manière convenable, elle peut continuera rester abondante et devenir ainsi une cause d’épuisement. Généralement mal lié, sanieux, âcre, irritant, le liquide purulent ne manque presque jamais d’offrir les deux caractères que nous avons assignés à ces sortes de collections, savoir, la présence des globules huileux et la fétidité primitive du pus.

Les abcès sous-périostiques aigus de la cuisse ont encore ceci de particulier, qu’ils s’accompagnent habituellement d’une dénudation considérable du fémur. Quant à l’élimination de la portion d’os nécrosée, elle peut se faire par la sortie de petits séquestres lamellaires; ou bien un séquestre volumineux reste tout entier à l’intérieur de l’os nouveau; ou bien, enfin, il n’y a aucune trace de séquestre ni grand, ni petit, et, par conséquent, point d’élimination appréciable.

Chez aucun des sujets, dont nous avons rapporté l’observation, il n’y a eu, à aucune époque de la maladie, de désordre quelconque, soit dans l’articulation du genou, soit dans celle de la hanche. Et cependant, d’une part, l’affection avait commencé dans une partie tellement déclive de la cuisse qu’il ne paraissait pas possible que le genou fût respecté. D’autre part, dans le cas où le périoste du fémur avait été décollé jusque dans les points les plus élevés, l’articulation coxo-fémorale est toujours restée intacte. Ce caractère a une très-grande importance, en ce qu’il établit une différence capitale entre l’abcès sous-périostique aigu de la cuisse et l’ostéo-myélite, puisque, dans cette dernière affection, les articulations mentionnées sont presque toujours et fatalement envahies.

Les phénomènes généraux ne sont peut-être jamais aussi prononcés, dans l’abcès sous-périostique aigu, que lorsque la maladie attaque le fémur, attendu que c’est dans cette région que la collection purulente s’est toujours montrée le plus considérable et que par conséquent les chances

d’empoisonnement par le pus ont été le plus grandes. A part les symptômes propres à l’infection purulente que nous avons vus se manifester dans quelques cas, les phénomènes généraux ordinaires étaient un état fébrile plus ou moins intense, delà pâleur, de l’amaigrissement et une débilité extrême.

Il est peu de régions où l’abcès sous-périostique aigu présente plus de gravité qu’à la cuisse, en raison, 1° de la vaste étendue du foyer purulent ; 2° de la dénudation du fémur dans une grande partie de sa longueur; 3° de la suppuration presque intarissable qui en résulte et des chances plus grandes d’infection purulente. — Ajoutons pourtant que la vie n’est pas toujours directement menacée, ni le sacrifice du membre nécessaire, mais on conçoit sans peine qu’une maladie qui ne peut pas durer moins de plusieurs mois, qui exige un séjour prolongé au lit, qui s’aggrave de toutes les complications auxquelles peut donner lieu, surtout chez des sujets qui n’ont pas encore atteint leur développement, une suppuration persistante au contact du tissu osseux, on conçoit, dis-je, qu’une telle affection soit généralement très-sérieuse, et ce n’est pas trop pour la combattre de toute la vigilance du chirurgien.

Le traitement qui nous a réussi dans les cas où nous avons pu intervenir en temps opportun consiste dans l’emploi des moyens suivants :

1° Débrider aussi promptement que possible. Il n’est pas nécessaire que l’incision soit multiple, du moins sur le même côté du membre. Seulement dans la plupart des cas il faut une contre-ouverture pour l’expulsion facile du pus et pour l’usage des douches détersives.

2° Employer le séton perforé, qui constitue notre appareil à drainage.

3° Plus lard des douches acidulées pour le décapage du séquestre.

4° Amputer dans le cas où la rapidité des accidents et l’affaiblissement du malade interdisent toute temporisation.

S° Enfin dans le cas où le séquestre est trop épais pour être atteint avec efficacité par les douches acidulées, recourir aux manœuvres opératoires conseillées pour l’extraction des séquestres.

Il est très-rare de rencontrer les abcès sous-périostiques du fémur à la partie supérieure de cet os. C’est presque toujours au corps de l’os et près de son extrémité inférieure que se manifestent les abcès de ce genre.

D’autre part l’apparition simultanée de deuxabcès parfaitement symétriques sur une cuisse et sur l’autre, chez le même sujet, est également un fait qui s’observe rarement.

Cette double circonstance qui donne un intérêt réel au fait que nous allons rapporter nous avait fait supposer qu’il existait une nécrose épiphysaire de la partie supérieure des deux fémurs chez notre jeune malade. Toujours est-il que l’existence de deux vastes foyers de suppuration se vidant mal, s’accompagnant de nécrose partielle et d’une énorme hypertrophie de toute la partie supérieure des deux os avait réduit cet

enfant à un état d’épuisement et de cachexie qui, dans un délai prochain, menaçait la vie du jeune malade.

En face d’une lésion double et aussi considérable amenant un épuisement. continu, s’accompagnant de fièvre, d’anorexie, de sueurs nocturnes, de diarrhée, en un mot de tous les symptômes de la consomption par suppurations osseuses chroniques, quelles étaient les ressources de la chirurgie? Inciser largement pour reconnaître la nature et l’étendue des désordres osseux profonds, extraire, s’il y avait lieu, les parties nécrosées, telle avait été d’abord notre pensée.

Mais d’une part le stylet ne faisait découvrir aucun séquestre mobile, et d’autre part il s’agissait de répéter sur les deux membres une opération extrêmement grave, sans résultat certain, chez un sujet déjà très-débilité. C’est alors que se présenta à nous, à titre de moyen provisoire, et pendant qu’on chercherait à améliorer la constitution, l’idée du drainage par adossement.

C’est à l’emploi de cette méthode continuée pendant plus de neuf mois que nous avons dû la guérison complète de ce jeune garçon et la solution de l’un des plus difficiles problèmes que la chirurgie clinique puisse présenter.

J’espère que de nouveaux faits viendront répandre quelque jour sur la nature de cette singulière affection simultanée de l’épiphyse supérieure des deux fémurs et confirmer aussi l’excellence de la pratique du drainage par adossement dans les cas de ce genre.

Oüs. 732. — Abcès sous-périostiques des deux fémurs. Hypertrophie et nécrose de ces os au-dessous des trochanters. Guérison. — Quentin (Édouard), 17 ans, est entré à l’hôpital une première fois en octobre 1 856, et a présenté tous les phénomènes qui caractérisent la production des abcès sous-périostiques à la partie supérieure des deux cuisses : douleur, tuméfaction, abcès et dépérissement progressif. Contre ces accidents redoutables on a dirigé le drainage par adossement et le malade a pu sortir en voie d’amélioration le 8 janvier 1857.

Un mois après, le 5 février, ce jeune homme rentre à l’hôpital. La partie supérieure des cuisses au-dessous des deux trochanters est le siège d’un empâtement énorme et de trajets fistuleux qui permettent de constater l’hypertrophie et la nécrose du tissu osseux. La marche est difficile. État général mauvais; commencement de cachexie.

Ün établit des tubes à- drainage au contact des deux fémurs dénudés. A l’intérieur on prescrit l’huile de foie de morue, l’iodure de fer, les bains sulfureux, un régime fortifiant.

Sous l’influence de ce traitement, amélioration rapide, diminution de la suppuration; retour del’appétit et des forces ; meilleure coloration de la face. Plus de douleurs locales à la pression.

5 avril. — Le malade est endormi au moyen du chloroforme; on explore avec un stylet les trajets fistuleux et l’on ne réussit à amener que de très-petites parcelles osseuses. Cataplasmes.

Les jours suivants, le mieux continue.

6 mai. — Apparition d’une varicelle. Il semble que cette éruption ait agi dans un sens favorable à la guérison de la maladie. La suppuration est presque tarie.

19. — Le malade sort dans un état général très-satisfaisant. Les douleurs ont cessé;

l’attitude et la marche sont presque normales. Le volume des deux membres est rentré dans ses limites ordinaires, quoique la partie supérieure des fémurs reste hypertrophiée. J’ai revu ce malade un an après sa sortie de l’hôpital : sa guérison était parfaite.

Art. 4. — Abcès l'roids de la cuisse.

Les abcès froids considérés à la cuisse peuvent présenter deux variétés importantes. Ou ils sont sous-cutanés, ou ils sont sous-aponévrotiques. — Les premiers ne présentent aucun caractère qui ne soit commun à tous les abcès froids, les autres offrent ceci de particulier qu’ils peuvent pénétrer dans tous les interstices musculaires et convertir une partie plus ou moins considérable de la cuisse en une vaste poche purulente qui expose à tous les dangers qu’entraîne le contact du pus avec de grandes surfaces.

L’ouverture prompte de ces abcès, des contre-ouvertures pratiquées en lieu et en temps opportuns, les douches détersives, le drainage établi au moyen des sétons perforés et des canules en Y, l’emploi à l’intérieur d’une médication reconstituante et d’un régime tonique. — Tels sont les moyens à l’aide desquels on peut combattre efficacement les abcès froids placés dans la région qui nous occupe.

Les injections iodées peuvent être également un auxiliaire utile, comme on en verra une preuve dans l’observation suivante.

Obs. 733. — Abcès froid de la cuisse. Ouverture. Lavage. Injections iode'es. Guérison. — Goilard ( Marie), journalière, 50 ans, rue de Montreuil, 53, est entrée le 4 août 1852 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marthe, G.

A la partie externe et supérieure de la cuisse gauche, au-dessous du grand trochanter, existe une vaste tumeur fluctuante qui s’est formée entre les couches musculaires. Point de rougeur à la peau ni de douleur à la pression.

Un abcès semblable, mais beaucoup moins étendu, existe à la partie externe et médiane de la jambe droite. La malade éprouvait déjà depuis longtemps des douleurs sourdes dans les parties affectées, mais ce n’est que depuis six semaines qu’elle aurait vu apparaître la tumeur de la jambe droite, puis peu de temps après celle de la cuisse gauche.

Après l’évacuation des deux foyers, on pratique le lavage, puis on applique des cataplasmes sur l’abcès de la cuisse gauche et une cuirasse sur celui de la jambe droite.

10 août. — La suppuration est à peu près nulle à l’abcès de la jambe droite qui est toujours resté pansé par occlusion ; les parois semblent même avoir de la tendance au recollement. 11 est vrai qu’ici le foyer était beaucoup moins vaste qu’à la cuisse gauche qui avait été pansée avec des cataplasmes et où la suppuration a continué à se faire avec abondance. Cette suppuration a beaucoup affaibli la malade dont le faciès est visiblement altéré et qui tous les soirs a de la lièvre précédée de frissons. Pour éviter la stagnation du pus dans les couches musculaires, on établit une compression modérée autour de l’ouverture de l’abcès au moyen de compresses graduées. Vin de quinquina, vins de Bagnols, teinture de Mars, viandes rôties. Injections iodées tous les jours dans le foyer de la cuisse.

21. — La suppuration est toujours abondante à la cuisse malgré les injections iodées pratiquées chaque jour. L’état général ne présente encore aucune amélioration.

11 septembre. — La suppuration continue, mais tend à diminuer. L’état général semble aussi s’amender un peu.

13. — Sous l’influence des injections iodées les surfaces suppurantes se sont limitées et l’amélioration est devenue beaucoup plus évidente que les jours précédents.

30. — Continuation des injections iodées. Resserrement progressif des foyers purulents. Les symptômes généraux sont de plus en plus rassurants.Quinquina.bagnols, régime tonique.

25 octobre. — Les plaies correspondant aux deux abcès sont presque entièrement fermées. La malade sort envoie de guérison.

Art. 5. — Abcès par congestion «le la cuisse.

Comme nous avons déjà étudié les abcès par congestion dans les régions inguinale, trochantérienne et fessière, et que ceux qui s’observent dans les autres parties de la cuisse ne sont que l’extension des abcès de la partie supérieure, nous n’avons rien à en dire qui n’ait été déjà consigné dans les chapitres précédents.