COLLECTIONS PURULENTES DU SINUS MAXILLAIRE

L’inflammation de la membrane qui tapisse le sinus maxillaire peut se terminer par suppuration et donner lieu à une collection de pus dans cette cavité. Les causes de celte inflammation sont variables. Tantôt elle survient à la suite d’un coup porté sur la joue, ou sous l’influence d’une cause interne peu appréciable ; tantôt elle est consécutive à une altération des parois du sinus (carie et nécrose). Le plus souvent, c’est une dent malade dont la carie gagne l’alvéole, et de proche en proche l’altération s’étend jusqu’à la surface interne du sinus. D’autres fois les suppurations du sinus maxillaire sont produites soit par les abcès des gencives ou parulis, soit par une altération développée à la racine de l’une des dents qui correspondent au sinus. Dans d’autres circonstances enfin, l’abcès s’est primitivement développé au dehors; pui$, détruisant sur quelque point celle des parois du sinus à laquelle il correspond, il se fait jour dans cette cavité. Bordenave rapporte deux cas de cette espèce. Dans l’un, l’abcès, après s’être développé dans l’orbite, s’était ouvert dans le sinus par sa paroi supérieure; dans l’autre, l’abcès avait paru à la joue et avait détruit la paroi externe de la cavité osseuse.

Les abcès du sinus maxillaire s’annoncent par une douleur sourde, profonde, quelquefois très-intense, qui a son siège dans la joue; on n’aperçoit cependant ni rougeur, ni gonflement. C’est pour le malade un simple mal de dents, surtout s’il a une dent cariée dans cette partie de la mâchoire; mais cette douleur dure en général plus longtemps que celle qui constitue la simple odontalgie ; elle gagne en étendue comme en intensité; elle se propage dans les fosses nasales, dans l’orbite et dans les tissus frontaux. C’est à cette période que l’on voit quelquefois le pus sortir en partie à travers l’ouverture naturelle du sinus et s’écouler par la narine correspondante, phénomène qui a surtout lieu lorsque le malade est couché sur le côté opposé à celui de l’abcès. L’odeur de ce pus est très-fétide. De là sans doute le nom d’ozène du sinus maxillaire donné par quelques auteurs, et en particulier par Desault, à l'affection qui nous occupe. Si l’écoulement par cette voie est assez abondant, il ne se fait guère de tuméfaction.

Mais l’ouverture naturelle du sinus est trop petite et située trop haut pour que l’abcès puisse toujours se vider suffisamment de cette manière; d ailleurs elle peut s’oblitérer par le fait même de l’inflammation. Il arrive donc assez souvent que l’une des parois du sinus est perforée par

138 PART. ill. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

suite def la carie ou de la nécrose, qui a été soit la cause, soit la conséquence de l’abcès. Alors le pus se fait jour h. l’extérieur en des points variables. Quelquefois c’est par une ou plusieurs des alvéoles que l’on voit ce liquide suinter continuellement, ou bien des fistules s’établissent à la joue, à la voûte palatine, au niveau ou au-dessus du bord alvéolaire. Si les fistules sont assez larges, et si leur position est assez déclive pour permettre un écoulement facile du liquide, la guérison ne tarde pas à se faire; mais quand le pus ne trouve aucune issue, il s'accumule dans la cavité du sinus et se comporte, à l’égard des parois osseuses, comme nous l’avons indiqué tout à l’heure. La tumeur devient-elle apparente, on voit les parties molles s’enflammer, et si l’on abandonne la maladie à elle-même, il se fait une ouverture spontanée qui laisse à sa suite une ou plusieurs fistules.

Le diagnostic des abcès du sinus maxillaire n’est pas difficile quand des fistules sont établies sur l’une des parois de cette cavité et permettent l’introduction du stylet, cjue l’on sent arriver dans une cavité spacieuse; mais s’il y aune tumeur à la joue, sans fistules, la maladie peut être confondue avec une collection muqueuse. L’écoulement du pus par la narine peut mettre sur la voie; c’est surtout l’absence des douleurs dans l’hydropisie, l’existence, au contraire, de douleurs quelquefois intenses dans les cas d’abcès, qui servira à distinguer ces deux affections l’une de l’autre.

Le pronostic est en général assez grave, car la carie et la chute des dents sont les effets assez ordinaires de cette affection. Du reste, sa gravité est en raison de l’état des parois affectées et de la nature des causes qui ont déterminé ou qui entretiennent le mal.

On conçoit que s’il existait, comme dans le fait rapporté par Lassus, une nécrose très-étendue du maxillaire supérieur, des accidents fâcheux pourraient survenir.

La première indication à remplir dans les abcès du sinus maxillaire c’est de procurer une issue facile au pus; on combattra ensuite les causes qui l’ont fait naître.

Lorsque le pus amassé dans le sinus maxillaire est transmis en partie au dehors par l’ouverture naturelle de cette cavité dans la fosse nasale, que les parois du sinus ne sont ni distendues ni affectées de carie, cl que toutes les dents sont saines, on a cru qu’on pourrait guérir la maladie en excitant l’écoulement du pus par une situation convenable, et surtout par des injections détersives poussées dans l’ouverture naturelle du sinus, au moyen d’une canule recourbée introduite par la narine et le méat moyen. Cette méthode fut proposée à l’Académie de chirurgie, en 1765, par Jourdain; mais nous voyons dans le mémoire de Bordenave beaucoup de faits pour lesquels il a fallu, malgré l’existence d’une ou de plusieurs fistules, recourir à une opération.

SECT. IV. — SUPPURATIONS DE L’APPAREIL OLFACTIF

On ne peut donc guérir les abcès du sinus maxillaire, la carie et les listules qui en sont si fréquemment la suite, qu’en pratiquant une ouverture artificielle qui laisse un libre passage à la matière purulente. Le bord alvéolaire correspondant à la partie la plus déclive du sinus, et le fond des alvéoles des dents molaires n’étant séparé de cette cavité que par une lame osseuse très-mince, qui est môme percée par la racine des dents, chez certains sujets, c’est, dans cet endroit qu’on ouvre le sinus.

Voici comment Boyer conseille de pratiquer celte opération.

Si le malade a perdu plusieurs dents molaires , on profite de cette brèche pour percer le bord alvéolaire ; si toutes les dents existent, on arrache les molaires qui sont cariées ou douloureuses, et si toutes les dents sont saines et insensibles à la percussion avec une sonde, on arrache la troisième et la quatrième molaires, parce que ce sont celles dont les alvéoles correspondent au milieu de la partie la plus déclive du sinus.

: On isole des parties voisines les gencives qui couvrent la portion du bord alvéolaire qui doit être percée par quatre incisions , dont deux < longitudinales, l’une en dehors, l’autre en dedans, deux transversales, une antérieure et l’autre postérieure, qui tombent perpendiculairement , sur les deux premières. La partie des gencives circonscrite par ces incii sions, privée de toute communication avec les parties voisines, pourra Il être déchirée sans faire souffrir le malade. Cela fait, on perce le bord 1 alvéolaire avec un perforatif pointu, monté sur un manche taillé à pans, i afin qu’il ne glisse pas dans la main, et que l’on fait agir en tournant. Le pus qui s’écoule bientôt indique qu’on est arrivé dans le sinus. Alors on substitue, suivant le précepte de Desault, au perforatif pointu un perforatif mousse avec lequel on agrandit l’ouverture sans être exposé à blesser la paroi supérieure du sinus. On doit donner à l’ouverture assez d étendue pour qu’on puisse y introduire l’extrémité du petit doigt. En général, il vaut mieux qu’elle soit trop grande que trop petite. Le succès de 1 opération dépendant du libre écoulement de la matière purulente, on ne saurait donner trop de largeur fi l’ouverture par laquelle elle doit

• sortir. Une large ouverture est surtout nécessaire lorsque la maladie a produit une grande, altération dans les parties, et que les parois du sinus "ont distendues et ramollies. Dans ce cas, on peut la pratiquer, non par

| simple térébration du bord alvéolaire, mais en coupant une partie ' des parois du sinus avec de forts ciseaux.

Boju et d auties auteurs ont conseillé de remplir le sinus maxillaire

• avec des bourdonnets de charpie liés entre eux, dans le but de prévenir

m e émorrhagie. Mais 1 utilité de ce mode de pansement ne nous para pas émontrée; il nous paraît plutôt propre à exciter une inflam- I a ion p us intense : il laul en réserver l’emploi pour le seul cas où il F ^viendrait une hémorrhagie.

IL survient ordinairement au bGul de vingt-quatre heures un gonflement douloureux à la joue, pour lequel on est obligé d’employer les cataplasmes émollients.

Lorsque ce gonflement est dissipé et qu’on a retiré toute la charpie dont le sinus était rempli, le traitement consiste à injecter dans cette cavité un liquide dont les qualités doivent être appropriées à l’état des parties.

Dans la crainte que l’ouverture ne se ferme trop promptement, Bordenave a conseillé de placer à demeure une canule; mais ce précepte doit être considéré comme inutile; car l’écoulement continuel du pus maintiendra suffisamment cette ouverture, dont les rebords osseux ont d’ailleurs peu de tendance à revenir sur eux-mêmes.

Il est dans certains cas impossible de recourir au procédé que nous venons d’indiquer. Ainsi, on peut avoir affaire à un malade dont les dents soient tombées depuis longtemps. Alors, on éprouverait de la difficulté à perforer le bord alvéolaire devenu trop dense et trop solide ; ou bien il peut se faire que, par suite même de l’existence de la maladie, l’écartement des mâchoires nécessaire à l’exécution de l’opération soit rendu impossible. C’est alors qu’il faut avoir recours aux procédés de Lamorier et de Desault.

Lamorier , chirurgien de Montpellier, a donné en 17-40 le précepte d’écarter la commissure des lèvres et de relever la lèvre supérieure avec un instrument particulier, sorte de crochet mousse que l’on trouve figuré dans le mémoire de Bordenave, d’inciser ensuite transversalement la muqueuse gingivale au-dessous de la tubérosité molaire , et enfin, d’ouvrir la paroi antérieure du sinus avec une petite couronne de trépan ou un perforatif. Ce lieu d’élection n’est pas, comme le pense avec, raison Boyer, le plus favorable à la guérison de la maladie, parce qu’il ne correspond pas à la partie la plus déclive du sinus, et que l’ouverture pratiquée de cette manière reste souvent fisLuleuse, ou ne se cicatrise qu’après un temps fort long.

Desault a perforé aussi la paroi antérieure du sinus, en arrière de la lèvre ; seulement il a agi plus commodément en choisissant la fosse canine de préférence au point adopté par Lamorier.

Dans un cas où l’œil du côté correspondant à l’abcès du sinus maxillaire avait été détruit par un anthrax, et où la tuméfaction était telle que> l’écartement des mâchoires était impossible, Bertrandi perfora la voûte palatine de haut en bas, en introduisant le perforatif par une fistule qui existait à la paroi inférieure de l’orbite. Il perfora de cette manière t l’arcade alvéolaire dans l’intervalle des deux dernières molaires. Aprèscette opération, le pus cessa de couler par la fissure de l’orbite et par D narine, et le malade guérit.

Dans certains cas où l’abcès du sinus était compliqué de la carie des-

J il

SECT. IV. - SUPPURATIONS DE L’APPAREIL OLFACTIF

parois de cette cavité et de fistules à la joue, on a eu recours à un séton qui passait par une des fistules ou par une incision pratiquée à un abcès de la joue et qui sortait par l’ouverture du bord alvéolaire. Mais c’est un moyen auquel on ne doit recourir que lorsqu’une ouverture trèslarge pratiquée au bord alvéolaire ne paraît pas suffisante pour amener la guérison des ulcères fistulcux de la joue.

Jusqu’à quel point faut-il se préoccuper de l’idée que des aliments et des boissons peuvent s’introduire par le sinus après qu’il a été ouvert chirurgicalement? On lit dans une note, à la suite du mémoire de Bordenave, que, pour éviter cette entrée des aliments et môme de l’air, on faisait porter au malade un obturateur fait de cire et de poudre de corail ; on ôtait cet instrument de temps à autre pour laisser sortir le pus. «En définitive, dit A. Bérard, cette introduction ne me paraît pas dangereuse, et les injections entraînent tout ce qui tendrait à séjourner.» (. Dict . de méd. en 30 vol., t. XXVIII, p. 337.)

Lorsque la sortie du pus a été spontanée et qu’il s’est formé une fistule, si cette dernière est placée dans la bouche, il n’y a pas lieu de s’ën inquiéter; mais si l’orifice est situé sur la joue ou dans un point où l’écoulement du pus ne soit pas facile, il faut opérer comme dans le cas d’abcès, d’après les principes que nous avons posés. La position déclive de l’ouverture pratiquée artificiellement empêchera le pus de sortir par la fistule, qui pourra dès lors se cicatriser. C’est d’après un procédé semblable que A. Bérard a pu convertir sur un de ses malades une fistule de la joue en fistule buccale. Il fit passer une sonde cannelée de la joue dans le sinus, et, tournant en bas la cannelure, il pratiqua en dedans de la bouche une incision en plongeant un bistouri dans la cannelure de la sonde. Par là il fit passer un gros fil de plomb, dont une extrémité recourbée en crochet pénétra profondément dans le sinus, et dont l’autre, laissée dans la bouche, fut fixée à une dent molaire. Dès le lendemain, l’orifice cutané était cicatrisé.

Nous avons dit qu’il fallait combattre les causes qui avaient donné naissance à la suppuration. Ceci s’applique surtout aux cas dans lesquels l’abcès aura été la conséquence d’une carie ou d’une nécrose due ellemême à un vice constitutionnel, tel que la syphilis, les scrofules. Un traitement général devient alors nécessaire pour arrêter les progrès du mal; la guérison est d’ailleurs retardée jusqu’à ce que les portions d’os mortifiées aient été rejetées au dehors.

Dans un cas cité par Bordenave ( Mém . de l’Ac. de dur., t. XIII, p. 53, edit. m-12), où la plupart des os de la face étaient gonflés et cariés par une maladie 'vénérienne, et où la partie supérieure et externe du sinus ait omcilc, 1 intérieur de celui-ci étant en pleine suppuration, les notions mercurielles suffirent pour amener une guérison complète.

J o scrvation suivante, due à M. le docteur Foucher, prosecteur de la

Faculté, nous paraît mériter la plus grande attention. Nous y voyons, en effet, une inflammation suppurative grave du sinus maxillaire développée sous l’influence d’une simple carie dentaire. L’inflammation semble avoir envahi d’abord le périoste et produit consécutivement une collection purulente entre cette membrane et l’os. Puis cet abcès souspériostique a amené le décollement de la membrane du sinus, d’où la nécrose, comme cela arrive à l’égard du tissu médullaire, quand il se détache de l’os. La phlegmasie a gagné ainsi le sinus maxillaire, et l’on a pu suivre la progression du pus de la cavité du sinus dans l’orbite, et de là dans les cellules ethmoïdales, les sinus frontaux et sphénoïdaux, puis dans le crâne.

Il reste établi par cette observation que la carie dentaire doit être un point de départ plus fréquent qu’on ne le penserait des maladies du sinus maxillaire.

Obs. 323. — Inflammation du sinus maxillaire. — Suppuration. — Exophtlialmie. — Abcès du cerveau. — Mort. — Zoé D..., âgée de 38 ans, est entrée le 28 décembre 1855 à la Charité, salle Sainte-Rose, n° 18, pour se faire traiter d’une affection du sinus maxillaire. Cette maladie, dont le début daterait de 2 ans, au dire de la malade, s’est annoncée par une tuméfaction légère, avec rougeur de la peau et douleur à la joue du côté gauche. Le gonflement s’étendit bientôt à la gencive, et fut suivi de la perte de toutes Jes dents molaires de ce côté. Jusqu’alors, du reste, la malade s’était bien portée, et elle était seulement sujette à des céphalalgies fréquentes qui devinrent plus vives à partir du moment où elle commença à soufl'rir de la mâchoire. Cependant la tuméfaction de la joue augmenta insensiblement et la douleur devint plus intense. Aucun traitement ne fut suivi. Ce ne fut qu’au mois de novembre que la malade vint à Paris, et bientôt une autre tumeur dont le début s’accompagna d’une fièvre intense se manifesta à la partie latérale gauche du cou. C’est alors que, souffrant de plus en plus, D... se décida à entrer à l’hôpital de la Charité, le 28 décembre 1855.

Cette malade a la joue gauche sensiblement tuméfiée. La peau de cette région est rouge et chaude; la pression y cause une vive douleur et permet de déprimer la tumeur, qui paraît reposer sur une lame flexible et revenant sur elle-même. Ce n’est qu’en se rapprochant du nez que l’on sent encore une surface dure ; mais en ce point même la paroi osseuse plie en craquant. La tumeur du cou est rouge, rénitente, douloureuse, et siège évidemment dans les ganglions. A cet état local se joint une réaction fébrile intense, et la malade est dans l’abattement.

Le chirurgien de service, M. A. Guérin, pratique sur la gencive, au-dessus de la première mqlaire supérieure, une incision qui donne issue à un liquide séro-muqueux; et un stylet introduit dans le sinus maxillaire permet de constater que déjà la partie supérieure de cette cavité est dénudée. L’écoulement du liquide continue pendant les huit jours qui suivent sans que le gonflement diminue, et le 5 janvier l’incision est agrandie, et dès lors les injections de vin aromatique sont faites deux fois par jour dans le sinus. La tuméfaction de la joue diminue progressivement; mais le liquide qui s’écoule par l’incision est aussi abondant et prend les caractères du pus sanieux. L’état général est toujours peu satisfaisant ; la fièvre continue, et la malade n’entend plus de l’oreille gauche.-

Le 1 5 janvier, la tumeur ganglionnaire du cou, devenue fluctuante, est ouverte , la plaie qui en résulte, après avoir paru se cicatriser, reste béante, et le 25 janvier on remplace les injections de vin aromatique par celles de teinture d’iode étendue d’eau. La suppuration n’en reste pas moins fétide et abondante.

SEC'r. IV. — SUPPURATIONS DE L’APPAREIL OLFACTIF.

Les injections de teinture d’iode sont supprimées et remplacées par des injections d’eau froide faites plusieurs fois par jour.

Cependant, dés le lor février, l’état général est plus grave; la fièvre est intense, le ventre ballonné, douloureux; l’abattement extrême; l’aspect typhoïde. — Un vésicatoire est appliqué à la région interne de la cuisse.

Du 1er au 12 février, cet état général ne s’améliore pas; les idées sont de plus en plus confuses; la surdité devient complète; la fièvre est toujours intense.

Du 22 au 2S, l’on peut remarquer une légère amélioration dans l’état général ; les idées sont moins confuses; l’appétit renaît; les forces semblent revenir et la malade arrive à se - ; lever, à faire quelques pas dans la salle, quoique la lièvre n’ait pas complètement disparu. La plaie de la gencive, celle du cou ne se cicatrisent pas. Mais cette amélioration ne s’est point maintenue.

Du 1er au 8 mars, la malade s’affaiblit de jour en jour ; le pouls devient plus fréquent;

: l’appétit est nul, l’abattement extrême, et la plaie de la gencive fournit une suppuration sanieuse et abondante.

Le 8. — A la visite du matin, l’on s’aperçoit que les paupières présentent un léger goni flement qu’on n’avait pas remarqué jusqu’alors, et dès le lendemain l’œil est fortement déjeté en avant, en bas et en dehors. Les paupières sont rouges, tendues, œdémateuses ; la conjonctive est boursouflée; toute la circonférence delà cornée, qui disparait au fond d’une dépression circulaire, est, ainsi que le fond de l’orbite, le siège de douleurs pulsatives qui r s’irradient au front et à la tempe. La vision n’est point encore perdue, mais tous les objets t! paraissent doubles.

Le 15. — La peau des paupières présente çà et là quelques points gangrenés, et la cécité * est complète. Nul doute que l’inflammation du sinus maxillaire n’ait gagné lé fond de l’orbite et n’y ait produit de la suppuration.

Le 16. — Une incision est pratiquée à la paupière supérieure, au-dessus de l’angle interne de l’œil, et donne issue à du sang mélangé de pus. Un stylet introduit par cette ouverture pénètre, de l’orbite dans le sinus maxillaire. La cornée est terne, affaissée ; la conjonctive est énormément tuméfiée.

Le 17 et le 18, nouvelles tentatives infructueuses pour rencontrer un abcès dans la ca- ■ vité orbitaire; l’exophthalmie est de plus en plus prononcée. Il est probable que le pus produit dans l’orbite tombe immédiatement dans le sinus.

Cependant, dans la nuit du 18 mars, la malade est prise de diarrhée, de sueurs abondantes, de lièvre intense, et les jours suivants, il survient un coma profond avec insensibilité complète.

La malade meurt le 22 mars dans la matinée.

Autopsie. — La tête seule a pu être examinée avec soin, et les lésions portent sur le maxillaire supérieur, l’orbite et le cerveau.

: La peau et les muscles qui recouvrent l’os maxillaire supérieur sont sains; la paroi anté-

rieure du sinus est détruite dans toute sa portion externe, et se trouve remplacée par une membrane pyogénique épaisse, résistante. A la partie interne, existent encore quelques petites esquilles qui se brisent facilement. L’apophyse montante et le bord alvéolaire semblent seuls intacts à la face antérieure du maxillaire. La membrane qui tapisse le sinus est détruite ; et au miiieu de sa cavité l’on trouve un large séquestre formé de la lame osseuse qui sépare le sinus de l’orbite et de la lame verticale de l’os palatin. La paroi poserieure du sinus est intacte. La voûte palatine est en partie détruite et recouverte par une membrane pyogénique qui tapisse aussi la paroi interne de manière à obturer l’orifice norma du sinus et la perte de substance assez large formée au niveau du méat inférieur, n retiouw lu trace de 1 incision pratiquée pour donner issue au liquide, et au-dessous

i,| C a iac'n< cariéc de la première petite molaire, qui est entourée d’une rigole circue cieusee dans la substance osseuse.

Les Parois externe et supérieure de l’orbite sont intactes; le périoste qui les recouvre,

sans être altéré, se détache avec facilité. Le globe oculaire est fortement déjeté en avant et en dehors. Les paupières sont infiltrées et sphacélées à leur partie interne. Le tissu cellulaire de l’orbite et les muscles sont réduits en une pulpe noirâtre et fétide. Les milieux de l’œil et les membranes ne sont pas altérés ; le nerf optique est ramolli et noirâtre. La paroi inférieure de l’orbite est complètement détachée et flottante; la paroi interne est également dénudée, amincie, perforée en plusieurs points. A travers ces ouvertures comme à travers les trous elbmoidaux, le pus a fusé et s’est répandu dans les cellules de l’ethmoïde, dans les sinus frontaux et les sinus sphénoïdaux; puis, pénétrant parles gouttières de la lame criblée de l’ethmoïde, il a gagné la face supérieure du corps du sphénoïde en se frayant un chemin entre les os et la dure-mère. Cette membrane est décollée dans une grande étendue, détruite en certains points, et la base du cerveau présente de profondes altérations. En effet, un abcès occupe tout le lobe antérieur gauche et a amené la destruclion des nerfs optique et olfactif. La suppuration est moins étendue dans le lobe antérieur droit. Les lobes postérieurs sont intacts. Rien dans les ventricules. Le cervelet est sain.

Obs. 324. — J’ai eu occasion de traiter par les injections iodées un abcès du sinus maxillaire chez une lingère nommée Arnaud (Thérèse), âgée de 24 ans, entrée le 9 juin 1855 à l’hôpital Lariboisière.

Neuf mois auparavant, cette malade avait ressenti de violents maux de dents. Il y eut même, à cette époque, un gonflement de la joue droite, lequel disparut, ainsi que le mal de dents, au bout de quelques jours. Les gencives seules restèrent tuméfiées; il y eut formation d’un abcès, et la malade en pressant sur la muqueuse gingivale faisait sortir chaque jour une cuillerée environ d’un pus d’abord fétide et qui peu à peu devint séreux et inodore ; point de douleurs du reste.

Au moment de l’arrivée de la malade, nous trouvons la joue droite enflée. En passant le doigt sur la gencive du même côté on sent une saillie osseuse considérable en arrière de laquelle existe une dépression où la pulpe digitale s’enfonce profondément. Le bord alvéolaire est complètement détruit en ce point jusqu’au niveau de la dernière molaire. La face interne de la gencive paraît intacte. Les trois dernières molaires sont cariées.

12 juin. — On extrait les trois dents malades et cette extraction livre passage â une abondante quantité de pus. On constate avec le stylet l’existence d’un trajet flstuleux communiquant largement avec le sinus maxillaire. Injection iodée.

13 — Nouvelle injection avec la teinture d’iode mélangée de deux fois son volume d’eau. La sécrétion purulente a notablement diminué.