COLLECTIONS PURULENTES DES SINUS FRONTAUX

Les abcès du sinus frontal sont rares, beaucoup plus rares que les abcès du sinus maxillaire. 11 n’existe dans la science que quelques observations éparses relatives à cette aflection. Nicolaï, élève de Haller, Licutaud, Ronge, Richler ont cité quelques faits, les uns authentiques et vérifiés par l’aulopsic , les autres observés sur le vivant et moins précis. De nos jours, quelques cas importants ont été consignés dans divers recueils scientifiques. Dezeimeris recueillit tous ces faits, et de leur

iî

ifi!

ij

en

SEtlT. IV. — SUPPURATIONS RE L’APPAREIL OLFACTR . I4ü

réunion composa un travail intéressant qui nous a été d’un grand secours pour la rédaction de cet article.

Les collections purulentes des sinus frontaux peuvent reconnaître deux causes distinctes. Tantôt la suppuration est le résultat, ou le mode de terminaison d’une inflammation pure et simple de la membrane interne du sinus ; tantôt elle succède à une altération osseuse des parois de ces cavités, carie ou nécrose.

Le premier symptôme qui signale la formation de ces abcès est une douleur qui en impose le plus ordinairement pour une migraine. En même temps de la fièvre et quelques frissons irréguliers surviennent, puis la tuméfaction apparaît. La dilatation, la distension forcée du sinus frontal par le liquide accumulé peut donner lieu à une double série d’accidents. D’une part, en effet, le pus déjette en avant, du côté de la peau, la paroi antérieure du sinus, de l’autre il peut refouler la paroi postérieure du côté du cerveau. Des accidents cérébraux plus ou moins graves, tels que le coma et l’hémiplégie, sont la conséquence nécessaire de cette dernière lésion.

Supposons l’un des sinus frontaux entièrement rempli de pus ; qu’arrive-t-il ? Le liquide purulent passe de l’un des sinus dans l’autre, ou bien par l’ouverture de communication existant sur la cloison qui les sépare, ou bien en détruisant cette cloison.

Plus tard, le pus sort des sinus.

Si la communication des sinus avec les fosses nasales est restée libre, la matière puriforme sécrétée s’écoule dans les narines par la voie naturelle; le malade aperçoit alors en se mouchant une certaine quantité de pus mélangé aux mucosités, et ordinairement celte évacuation est suivie de soulagement. Dezeimeris rapporte plusieurs cas dans lesquels cette terminaison paraît avoir eu lieu positivement, et a été suivie de guérison. Us sont presque tous empruntés à des auteurs allemands, et particulièrement aux Archives de Horn (1807), au docteur Toit de Ribnitz et à plusieurs recueils périodiques.

Mais s’il y a occlusion congénitale ou accidentelle de l’orifice des sinus frontaux, le pus accumulé tend à se faire jour, tantôt à travers la paroi antérieure de leur cavité, tantôt à travers la paroi postérieure.

Dans le premier cas, le pus, après avoir détruit la barrière osseuse qui lui faisait obstacle vient se faire jour sous la peau du front ou de la paupière supérieure. Si l’on introduit alors un stylet par l’ouverture artificielle, on peut le faire pénétrer à une grande profondeur jusqu’à la rencontre de la paroi postérieure.

Dans le second cas, c’est la paroi postérieure qui est traversée par le pus, en sorte que l’encéphale, comprimé d’abord par la saillie que cette paroi forme accidentellement, l’est alors immédiatement par le pus, ce qui amène la paralysie des muscles du côté opposé à celui du sinus malade, n. 10

L’ouverture à la partie antérieure reste longtemps fistuleuse, mais elle ne compromet pas la vie du malade. Il n’en est pas de même de celle de la paroi postérieure, à cause des altérations qui peuvent survenir au cerveau ou à ses enveloppes. Dans un cas rapporté par Riberi ( Giomale délie scienze rnediche di Torino, 1838) , le pus avait fusé dans l’orbite par un trou profond du sinus, et y avait formé un abcès par congestion qui, augmentant par degrés, remplissait, au bout d’une année, la demicirconférence supérieure de la cavité orbitaire. On reconnut l’origine de cette collection purulente en pressant avec force sur les parois de la poche. L’abcès s’affaissa, le pus remonta dans le sinus et sortit par la narine.

Lorsqu’il y a déjà une fistule, le diagnostic est facile ; il suffit en effet d’introduire un stylet. Mais quand il y a simplement soulèvement de la paroi antérieure du sinus avec douleur, pesanteur au-dessus du nez, etc., il peut encore rester du doute sur la nature de l’affection.

Le pronostic doit être extrêmement réservé, à cause des terminaisons différentes possibles de l’abcès. La destruction de la paroi postérieure, en frayant une voie au pus du côté du cerveau, peut amener la mort parles accidents de compression qui en résultent. Les autres modes de terminaison peuvent aussi devenir funestes en produisant l’épuisement qui succède à une suppuration abondante et prolongée.

L’indication principale dans le traitement des abcès des sinus frontaux c’est d’ouvrir au pus une voie suffisamment large.

Supposons que le pus s’échappe par la voie naturelle, c’est-à-dire par les narines.

Si l’écoulement est abondant et facile et si les douleurs et le gonllement diminuent, il vaut mieux temporiser, car la guérison peut avoir lieu de cette manière.

Si, au contraire, l’évacuation est faible et lente, si le malade n’en ressent aucun soulagement, il faut opérer; temporiser trop, ce serait exposer le malade au passage du pus dans l’intérieur du crâne, et par suiie à des accidents nécessairement mortels.

L’abcès est-il ouvert au niveau du front ou de la voûte orbitaire, l’orifice -accidentel pourra suffire; seulement, pour peu qu’il soit trop étroit, il ne permettra pas encore au liquide de sortir en assez grande quantité, et le malade sera, comme dans le cas précédent, exposé à la perforation de la paroi postérieure et à ses conséquences funestes.

L’opéraLion une fois décidée, si l’os a déjà subi une perforation, on fait une incision dans ce point, et on agrandit simplement 1 ouverture avec un perforatifou avec le couteau lenticulaire; mais s’il n’y a pas encore de perforation, deux procédés peuvent être mis en usage:

1° Celui de M. Riberi, dans lequel on se propose d’ouvrir le sinus à sa partie déclive et de taire écouler le pus par le nez. On peut encore inciser les parties molles dans la portion supérieure du grand angle de l’œil, en

évitant le sac lacrymal et le tendon du muscle orbiculaire, et l’on perfore, soit avec un emporte-pièce, soit avec le trépan perforatif, soit avec une petite couronne de trépan, la partie supérieure de l’os unguis, de l’apophyse montante de l’os maxillaire, et l’extrémité de l’apophyse orbitaire interne ; le liquide ayant plus de tendance à s’échapper par le nez que par l’ouverture extérieure, celle-ci se cicatrise bientôt, et l’on n’a pas les inconvénients d’une suppuration à la surface de la peau.

2° Autre procédé. Il consiste à mettre à découvert, au moyen d’une incision cruciale, la partie antérieure et inférieure du sinus entre les deux sourcils; nous préférons une incision courbe à convexité tournée en bas; cela fait, on applique le perforatif ou une couronne de trépan sur la paroi antérieure du sinus. Ce procédé fournit encore au pus un écoulement assez facile, et il a le grand avantage de permettre mieux l’entière inspection du sinus, et l’ablation des portions cariées ou nécrosées qui sont souvent la cause de l’abcès. Les jours suivants, on fait quelques injections, et si l’on parvient à les conduire dans le nez, cela indique que la voie naturelle est libre, circonstance très-favorable à la guérison.