Guérison

Art. ». — Phlegmons et abcès »lcs gencives.

On a désigné sous le nom de parulis, les phlegmons qui se forment quelquefois dans le tissu des gencives. Ces phlegmons, ordinairement limités au tissu gingival, deviennent dans certains cas assez considérables, et s’étendent aux parties voisines. Habituellement produits par une carie dentaire, ils sont d’autres fois déterminés par un coup porté sur la gencive elle-même, ou par l’introduction d’un corps étranger, soit dans le tissu gingival, soit entre ce tissu elle collet de la dent. D’autres fois enfin, ils surviennent sans cause connue.

Le phlegmon des gencives se présente sous la forme d’une tumeur plus ou moins volumineuse, accompagnée de douleur et de chaleur, el qui, d’abord vermeille, devient livide à mesure que son volume augmente. Il est rare que cette affection se termine par résolution. Au bout d’un temps assez court, le centre de la partie enllammée se ramollit peu à peu, pointe, blanchit et s’ouvre enfin, si l’art n’intervient auparavant. Il s’écoule une certaine quantité de pus, puis l’ouverture se cicatrise.

Tous les auteurs s’accordent à reconnaître qu’on doit ouvrir ces abcès le plus tôt possible. Les choses ne se passent pas toujours, en effet, aussi simplement que nous l’avons indiqué. Dans quelques cas, le phlegmon s’étend aux parties voisines, et particulièrement aux joues, et il en résulte une fistule qui s’ouvre à l’extérieur, comme dans le cas précédemment cité de Joséphine Legrand. Il faut donc ouvrir largement et de bonne heure les phlegmons, dans la cavité de la bouche. — D’autres fois, la tumeur s’étend au delà de la commissure des lèvres ou vers les piliers du voile du palais, et si alors, comme il arrive souvent, les mâchoires sont trop serrées et si l’abaissement de la mâchoire inférieure est impossible, les topiques émollients, les saignées, les boissons rafraîchissantes et un régime sévère constituent l’ensemble des moyens qu’on doit diriger contre celte affection. Il est bien entendu que si l’abcès a été déterminé par la carie d’une ou de plusieurs dents, on devra faire, préalablement à tout traitement, l’extraction des dents malades. On guérira ainsi du même coup la fistule, si déjà il s’en est établi une.

SECT y SUPPURATIONS DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX. I5t

lrJ j DlI phlegmon péri rien taire par cmTialonneinenl

rie la dernière molaire.

11 est une forme de suppuration de la muqueuse péridentaire sur laquelle il importe que nous appelions l’attention, en raison des accidents graves auxquels elle peut donner lieu, et des indications thérapeutiques dont ces accidents sont la source.

Et d’abord, nous ferons remarquer que la maladie peut présenter deux conditions anatomiques fort différentes. — Ou bien la dent se trouve entièrement recouverte par la muqueuse, et c’est ce qui constitue 1 ’enkystement, ou bien la dent n’est qu’incomplétement emprisonnée, c’est ce que j’appelle 1 ’enchatonnement.

L’enkystement offre ceci de particulier, que l’abcès qui se forme sous la gencive doit toujours être ouvert par le bistouri, sous peine de donner lieu à des décollements dont les conséquences sont très-fâcheuses. — L ’enchatonnement peut, lui aussi, donner lieu à des accidents trèsgraves, mais il n’exige pas de toute nécessité le débridement par 1 instrument tranchant.

Qu’il soit enkysté ou enebatonné, le phlegmon péridentaire n’en donne pas moins lieu, dans certains cas, à une série d’accidents dont la possibilité doit être toujours présente à l’esprit du praticien. — Je signalerai :

1° Le resserrement de la bouche, dû à la contraction tonique des masséters et des temporaux. — Ce resserrement amène, entre autresinconvénients plus ou moins fâcheux, celui de favoriser le séjour, dans la cavité buccale, des matières putrides qui s’y forment, et ce qui est encore plus grave, de permettre leur déglutition et leur accès dans l’estomac.

2° La cachexie buccale purulente, qui dépend de l’influence générale qu’exerce sur l’économie l’absorption des matières putrides dont nous avons parlé. — Les malades tombent dans une sorte de prostration, qui s’accompagne de pâleur plus ou moins profonde de la face, de l’altération des traits, en un mot, des phénomènes généraux par lesquels se caractérise l’empoisonnement putride.

3° Le décollement de la muqueuse gingivale, dans une plus ou moins grande étendue, par le pus déjà formé, et la nécrose possible de l’os maxillaire.

Quels sont les moyens de traitement dont nous disposons pour combattre ces divers accidents?

Contre le resserrement des mâchoires, nous avons le dilatateur de la i bouche. Cet instrument consiste dans une sorte de spatule sur laquelle est couché un anneau, qui en se relevant par un mécanisme particulier, I torcc les mâchoires à s’écarter l’une de l’autre. — On ne saurait nier

que l’emploi de cel instrument ne soil douloureux. — Le chloroforme pourrait, à la vérité, épargner ces douleurs au malade. — Mais le resserrement de la bouche peut devenir dangereux, pendant l’emploi de 1 agent anesthésique, par 1 impossibilité, s’il survenait une syncope, d’agir du côté de la bouche, pour favoriser le rétablissement des fonctions respiratoires. — Ne pouvant recourir au chloroforme d’une part, et d’autre part ne voulant pas infliger aux malades les douleurs qu’occasionnerait la dilatation de la bouche en une seule séance, je me borne à pratiquer chaque jour la dilatation, de manière à obtenir progressivement, et au bout de plusieurs jours, une ouverture suffisante de la cavité buccale.

Nous avons déjà parlé des débridements qu’exigent les abcès péridentaires enkystés. — Dans les abcès enchatonnés, l’incision peut être également nécessaire, surtout lorsque le pus fuse et s’étend au loin sous la muqueuse gingivale.

Dans tous les cas, il est un moyen auquel on doit avoir recours pour combattre les accidents de putridité qu’amène le séjour dans la bouche, ou le passage dans l’estomac du pus et des liquides salivaires altérés. — C’est l’usage des douches intéro-buccales, à l’aide desquelles j’entraîne les matières purulentes et salivaires putréfiées, ou susceptibles de se putréfier, et par suite d’infecter l’économie.

A ce moyen, je joins la cautérisation des parties ulcérées au moyen de pinceaux imbibés d’une solution de nitrate d’argent à 5 grammes pour 30 grammes d’eau distillée.

Comme preuves à l’appui des propositions qui précèdent, nous rapporterons les observations suivantes :

Obs. 329. — Enchatonnement de la dernière molaire. Ulcération suppurative de la gencive, Emploi du dilatateur. Cautérisations avec la solution de nitrate d’argent. Douches buccales. Gargarisme boracique. Guérison. — Colmar (Prosper), 26 ans, facteur de pianos, est entré le 4 octobre 1856 à l’hôpital Lariboisière.

11 y a une huitaine de jours, ce jeune homme vit apparaître, à la suite d’une odontalgie violente, un engorgement à l’angle de la mâchoire du côté correspondant à la dent malade.

Il appliqua des cataplasmes, mais, ne remarquant aucune amélioration, il se présenta à la consultation.

Ce malade, dont, la constitution est faible, présente la teinte jaunâtre caractéristique de la cachexie buccale. A l’examen, on trouve que l’engorgement sous-maxillaire s’accompagne • de la contracture des masséters, contracture par suite de laquelle le maxillaire inférieur ne peut s’écarter du supérieur. On emploie le dilatateur et l’on voit qu’il existe un encapuchonnement de la dernière molaire par la muqueuse gingivale. Cette membrane est le siège d’une ulcération suppurative qui répand une odeur fétide. Douches intéro-buccales; gargarisme boracique ; cautérisation avec la solution de nitrate d’argent. A l’intérieur, on prescrit deux cuillerées à bouche d’huile de foie de morue chaque jour.

Dès le lendemain, grâce à l’emploi du dilatateur, l’ouverture de la bouche est déjà plus • facile. On extrait une molaire gâtée. A partir de ce moment le malade va de mieux en mieux et sort parfaitement guéri, le 9 octobre.

SEGT. V. - SUPPURATIONS DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX. Ib3

L’observation suivante fournit un autre exemple des accidents auxquels peut donner lieu I’enchatonnement de la dernière molaire et des services que rend notre dilatateur, quand le resserrement des mâchoires, par contracture des masséters, ne permet l’emploi ni des gargarismes, ni des douches intrà-buccales, ni de la cautérisation. — Dans ce cas comme dans le précédent, on verra que c’est l’enchatonnemenl de la dernière molaire qui a été le point de départ des accidents.

Obs. 330. — Phlegmon péridentaire par enchatonnement de la dernière molaire. — Gosset (Marianne), 24 ans, dévideuse, est entrée le 27 septembre 1855 à l’hôpital Lariboisière.

Depuis dix jours, cette malade éprouvait de violents maux de dents, surtout du côté droit. La joue s’était tuméfiée et le resserrement des mâchoires s’élait produit à tel point qu’il était impossible à la malade de parler et de manger. Des douleurs très-vives étaient survenues, puis de l’insomnie et une lièvre intense. Deux jours avant l’entrée de la malade, un abcès gingival s’ouvrit du côté droit et donna issue à un pus extrêmement fétide.

État actuel. Joue droite extrêmement gonflée; bouche presque fermée; impossibilité de faire mouvoir le maxillaire inférieur.

L’emploi du dilatateur, en amenant l’écartement forcé des mâchoires, permet de voir une ulcération située autour de la dernière molaire du côté droit. La gencive très-tuméflée en ce point forme un bourrelet autour de cette dent qui est gâtée. Toutes les autres sont saines. Le dilatateur permet encore de porter sur la muqueuse ulcérée un pinceau trempé dans la solution de nitrate d’argent. Douches intéro-buccales.

28 septembre. — La malade va mieux ; elle commence à parler. Cautérisation avec la solution.

30. — La dilatation forcée a produit quelques douleurs dans les masséters et les temporaux. Continuation des douches et de la cautérisation.

G octobre. — Les douleurs ont disparu, bien qu’on ait toujours continué l’emploi du dilatateur. La malade parle et mange facilement.

1-3. — L’ulcération gingivale est cicatrisée. Les gencives et les joues sont revenues à leur élat normal. La malade sort. Elle reviendra se faire arracher la dent gâtée à la consultation.

Dans 1 observation que nous allons rapporter, l’enchatonnement a porté sur les deux dernières molaires. Une suppuration ulcéreuse s’en est suivie, qui a donné lieu aux symptômes de la cachexie buccale. En moins de huit jours, grâce au traitement dont nous avons parlé, la guérison avait lieu. — Voici les détails du fait :

Obs. 331. — Suppuration ulcéreuse des gencives et de la muqueuse génale. Enchatonnement des deux dernières molaires. Cachexie buccale. Douches froides; gargarisme au chlorate de potasse. Guérison. — Cuny (André), 22 ans, limonadier, est entré le G septembre 185Gà l’hôpital Lariboisière.

Ce malade, qui parait doué d’ailleurs d’une bonne constitution, présente le faciès de la cachexie buccale purulente. 11 est pâle et offre jusqu’à un certain point la teinte asphyxique. ne peut desserrer les dents et l’on est obligé de recourir au dilatateur pour lui faire °rr a m,uc K ’ <)n reconna't alors que la dernière molaire de la mâchoire inférieure est ga ce r qu o c a déterminé une suppuration ulcéreuse de la muqueuse qui l’entoure. La I ue fin ammee pai sa face interne s’est ulcérée et creusée au contact de la dent malade

e manu re a s app iquei sur elle et à lui former une sorte de capuchon; c’est le travail ul-

loi.

eératil auquel donne lieu le boursouflement de la muqueuse génale qui entretient la suppuration et la fétidité dont la cavité buccale est le siège. Douches froides; gargarisme au chlorate de potasse.

On continue les jours suivants l’emploi du dilatateur, des douches et du gargarisme, et le 12 septembre le malade sort parfaitement guéri. Il a recouvré la liberté des mouvements de la mâchoire.

Cette observation nous présente une forme très-remarquable d’encapuchonnement des deux dernières molaires. Dans ce cas, en effet, ce n’est plus la muqueuse gingivale qui forme le capuchon, c’est la muqueuse génale elle-même qui, après s’étre boursouflée, s’est creusée d’une cavité ulcéreuse au contact de la dent malade, et s’est appliquée sur elle de manière à la dérober au moins par ses faces externe et supérieure aux regards de l’observateur.

D’autres fois ce n’est pas la muqueuse de la joue qui fournit le capuchon, c’est la muqueuse qui tapisse le bord antérieur de la branche verticale du maxillaire inférieur. Dans ce cas encore, cette muqueuse vient faire saillie à l’intérieur de la bouche et recouvrir plus ou moins complètement la dernière ou môme quelquefois les deux dernières molaires.

L’irritation que cause le contact de ces dents donne lieu à un travail ulcératif qui produit une suppuration fétide et susceptible d’amener les accidents qui se rattachent à la cachexie buccale purulente.

Dans l’observation qui va suivre, c’est également la joue qui a été le siège de la suppuration consécutivement au phlegmon produit par une carie dentaire.

Obs. 332. — Abcès buccal par carie dentaire. Incision. Douches détersives. Guérison. — Cosnard (Jean), 34 ans, maçon, est entré le 9 juillet 18f>2, à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, n° 22.

Depuis 4 mois, le malade souffre d’une dent du côté gauche de la mâchoire inférieure. Il y a dix jours, du gonflement et de la rougeur se sont manifestés sur la partie de la face correspondante et un abcès s’est formé dans l’épaisseur de la joue. L’haleine du malade exhale une odeur des plus fétides; il y a de l’anorexie, de la céphalalgie, une teinte jaunâtre de la face ; il existe en un mot un commencement d’infection putride. Ouverture de l’abcès par l’intérieur de la bouche; évacuation d’une abondante quantité de pus. Douches détersives ; éméto-cathartique.

i4 juillet. — Le gonflement de la joue a disparu; la suppuration intéro-buccale est tarie; l’état général est excellent. Exeat.

Le fait que nous allons rapporter est un exemple de ces abcès qui sc forment en avant de la base de l’apophyse coronoïde lorsque la muqueuse qui tapisse le bord antérieur de la branche montante du maxillaire inférieur venant à sc boursoufler sous l’influence du travail inflammatoire recouvre, en manière de capuchon, la dernière molaire correspondante. — Il est très-important d’ouvrir de bonne heure ces abcès, afin de donner issue au pus extrêmement fétide qu’ils renferment, de

SECT. v. — SUPPURATIONS DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX. Ion

[recourir fréquemment aux douches intéro-buccales pour débarrasser la bouche de ces éléments de putridité, en môme temps que l’on combat par des cataplasmes appliqués h l’extérieur la pblegmasie concomitante dont la joue correspondante devient le siège en pareil cas.

Obs. 333. — Abcès précoronoidien par carie de la dernière molaire droite. Incision, douches intéro-buccales, cataplasmes appliqués a l’extérieur. Guérison. — Chambellan (Joseph), âgé de 18 ans, entre le 3 juin 1854, à l’hôpital Lariboisière.

Ce jeune homme présente en avant de l’apophyse coronoïde un abcès volumineux déterminé par la carie de la dernière molaire droite. La joue correspondante est rouge et considérablement tuméfiée à l’extérieur. Le malade a beaucoup souffert depuis cinq jours.

Après avoir cherché et reconnu la fluctuation qui est très -difficile à percevoir, on plonge le bistouri dans la portion de muqueuse qui est boursouflée, et l’on obtient, en pressant la joue au niveau de la dent malade l’évacuation du pus contenu dans le foyer. Cette manœuvre extrêmement douloureuse amène la sortie par la bouche d’un liquide sanieux d’une fétidité intolérable. On pratique aussitôt des douches intéro-buccales, et l’on applique des cataplasmes à l’extérieur.

Sous l’influence de ce traitement, savoir, les douches et les cataplasmes, continués pendant quelques jours, le boursouflement de la muqueuse diminue, la fétidité excessive de l’haleine disparait, les douleurs s’apaisent et le malade se trouve en état de sortir à peu près complètement, guéri le 9 juin 1854.

Malgré l’emploi du dilatateur buccal, malgré les attouchements avecla solution de nitrate d’argent, il peut arriver que les progrès de la maladie vers la guérison soient extrêmement lents. La présence de la dent malade peut, en entretenant l’inflammation de la muqueuse gingivale, provoquer aussi la contraction des muscles crotapbytes et masséters el rendre ainsi inutile ou très-insuffisant, l’emploi des moyens dont nous venons de parler. Le seul remède auquel on doive recourir alors, c’est l’extraction, dès qu’elle est possible, de la dent, malade. Le dilatateur est alors d’une grande ressource, puisqu’il permet l’accomplissement de cette opération.

Obs. 334. — Suppuration gingivale par encliatonnement molaire. Emploi du dilatateur buccal et de la solution de nitrate d’argent. Extraction de la dent malade. Guérison. — Champion (Thérèse), 29 ans, couturière, entre le 29 novembre 185G à l’hôpital Lariboisière.

Cette femme souffre depuis dix mois d’une dent molaire de la rangée inférieure et du côté droit. Les douleurs sont intermittentes, et ce n’est que depuis trois semaines environ qu’elle éprouve des douleurs plus vives. En même temps le tissu gingival environnant se boursoufle, s’enflamme el vient recouvrir la dent malade. Les muscles masséter et ptérygoïdien interne se contractent. De là impossibilité presque complète pour cette femme

d ouvrir la bouche. Cet état persistant sans la moindre amélioration, la malade entre à "hôpital.

A I examen on constate les diverses circonstances que nous venons d’indiquer et'de plus e\i> ence < une fétidité particulière, dépendant d’une suppuration intéro-lmccale, laquelle • résulté elle-même de l’inflammation gingivale dont nous avons parlé.

... '* ri cst ouverte qu’à grand’peine et grâce à l’emploi de la vis conique et du

a a eui. n reconnaît 1 encliatonnement de la molaire malade et l’on applique sur

15ü PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

les tissus supputés la solution de nitrate d’argent, qui est très-avantageuse, au début de ces sortes d’aü’ections. Malgré les applications réitérées de la solution et l’action du dilatateur, la guérison n’arrive pas, et l’on n’obtient qu’une très-médiocre ouverture de la bouche. Cette résistance des muscles constricteurs de la mâchoire inférieure tient à la présence de la dent malade au sein des tissus enflammés, circonstance qui entretient la contracture des masséters et qui rend toujours douloureux l’emploi du dilatateur.

Cependant il faut reconnaître que les douleurs spontanées ont beaucoup diminué et qu’en somme la malade éprouve, par le fait des moyens de traitement, un soulagement notable.

Dans les premiers jours de janvier 1 857 , l’ouverture delà bouche étant devenue plus lacile, et la muqueuse gingivale s’étant suffisamment dégorgée pour qu’on puisse mettre à découvert la dent malade, on opère l’avulsion de cette dernière.

Dès lors les symptômes inflammatoires et la suppuration diminuent; la bouche se déterge, l’haleine est moins fétide, et le 19 janvier la malade complètement guérie demande sa sortie.

On pourra, parla lecture de l’observation suivante, se faire une idée des désordres anatomiques qui peuvent survenir chez les sujets atteints de nécrose alvéolaire et consécutivement de suppuration diffuse du cou, lorsqu’on a trop tardé à pratiquer les incisions nécessaires, ou bien lorsqu’on a établi un mauvais système de canalisation.

Obs. 335. — Suppuration péri-alvéolaire donnant lieu à une suppuration diffuse du cou. Mort. Autopsie. ( Observation communiquée par M. Mazet à la Soc. anat. (Bulletin de mai 1837). Un homme de 22 ans était sujet depuis longtemps à des maux de dents.

Il commença par éprouver de la gène dans le cou ; la joue gauche se gonfla ; la tuméfaction augmentant gagna le cou, la face antérieure et supérieure de l’épaule droite, et se prolongea à la partie supérieure de la poitrine jusqu’à la mamelle. Dès lors les mouvements du cou deviennent douloureux ; le malade ne peut pas écarter les deux mâchoires. On fait une application de sangsues. Cet homme entre à l’hôpital Necker le 13 mars 1837.

La joue gauche, le cou et la partie antérieure de la poitrine et de l’épaule droite sont très-gonflés. Il y a une fluctuation obscure à la partie antérieure et supérieure du cou. Le malade ne peut ni ouvrir la bouche ni remuer le cou.

Les jours suivants la fluctuation devient plus évidente ; on sent du gargouillement et de la crépitation dans presque toutes les parties qui sont le siège du gonflement. Deux incisions sont alors pratiquées; l’une au-devant du creux sussternal, l’autre à la partie antétérieure et supérieure du cou ; toutes deux donnent issue à un pus séreux, fétide et mêlé de gaz. La peau est décollée dans une grande étendue au-dessous de la mâchoire et sur la face externe des masseters. A droite on engage une sonde de femme jusque sous le trapèze; la suppuration augmente et le malade meurt le 20 mars.

A l’autopsie, on trouve la peau décollée dans toute la partie antérieure droite et latérale gauche du cou ; il y reste une grande quantité de pus. Les muscles sterno-hyoïdiens ■ et thyro-hyoidiens sont noirs à leur face antérieure. Le sterno-mastoïdien du côté droit cl le scapulo-hyoïdien du même côté sont disséqués en plusieurs points ; M y a du pus dans tout le triangle sus-claviculaire, et jusque sous le muscle trapèze; le pus passe derrière te clavicule jusqu’au sommet de l’aisselle; la collection purulente se prolonge jusqu’à la mâchoire inférieure. Du pus s’est amassé entre la face externe de la branche de la mâchoire et le masséter ; l’alvéole de la dent de sagesse gauche est cariée.

Un agrégé distingué de la Faculté, M. le docteur Foucher, à qui nous -

devons la communication de plusieurs observations intéressantes déjà rapportées dans notre Mémoire sur les abcès sous-périostiques aigus, a publié dans la Gazette des hôpitaux du 29 juillet 1 806, quelques laits de périostite par carie dentaire qui meiitcnl d etre icproduits ici.

M. Fouoher fait remarquer que la carie dentaire peut produire la périostite de plusieurs façons. Tantôt, en effet, l’inflammation qu’elle développe s’établit entre la dent et l’arcade dentaire, dans le périoste alvéolo- dentaire, tantôt elle gagne le tissu osseux lui-même. Dans le premier cas, la suppuration s’établit entre la dent et le périodonte, forme un petit abcès qui, situé entre la gencive et la dent, ébranle celle-ci et entretient la formation d’un petit trajet fistuleux. Si l’inflammation atteint la face externe du périoste alvéolo-dentaire, on verra l’abcès se former dans l’épaisseur de la gencive, s’y limiter, y constituer une petite tumeur désignée sous le nom de parulis. Ce sont là les cas les plus fréquents et les moins graves. Mais dans d’autres circonstances, c’est le périoste de l’os maxillaire lui-même qui s’enflamme, et alors encore on pourra observer deux variétés : ou bien l’inflammation débute par la face interne du périoste, produit un abcès sous-périostique, l’os est dénudé et se nécrose; d’autres fois, ce sera la face externe du périoste qui sera le siège de la phlegmasie, qui s’étendra vers la joue, et produira un vaste phlegmon suivi d’une abondante suppuration et de la dénudation du maxillaire supérieur. C’est, là un cas en réalité fort grave, et M. Velpeau raconte, dans ses leçons cliniques, l’observation d’un médecin qui 1 mourut dans un cas de ce genre.

Obs. -336. — Périostite par carie dentaire. Propagation de l’inflammation à la face externe du périoste. Extraction des dents malades. — Le nommé H..., tailleur, âgé de 54 ans, entre à l’hôpital de la Charité. Cet homme, habituellement bien portant, et n’ayant jamais en la syphilis, a été atteint il y a quatre ans d’une fluxion de la joue droite, dépendant d’une dent gâtée. Cette maladie dura longtemps, le malade continuant à éprouver des douleurs sourdes dans tout le côté correspondant de la tête. Cependant les dents s’ébranlèrent aux deux arcades dentaires, et le malade pouvait les arracher avec ses doigts, surtout à la mâchoire supérieure. Il nous montre une grosse molaire sui périeure droite arrachée de cette façon, il y a neuf mois. Depuis cette époque, douleurs continuelles, mais sourdes, avec des alternatives de mieux et de pis.

Il y a environ six mois, la douleur devint plus vive pendant la mastication, et peu à peu il se forma à la face externe du rebord alvéolaire du côté droit une petite tumeur qui s’ouvrit • spontanément et donna issue à une assez grande quantité de pus mêlé de sang noir. Les douleurs cessèrent, et quelques jours après le malade se croyait guéri, lorsqu’il y a trois semaines, il éprouva un violent mal de dents. Le siège de la douleur était surtout au niaii veau des dents grosses molaires supérieures droites. Cette odontalgie fut suivie assez promp- >h tement d’un gonflement de la gencive correspondante et, en huit jours, d’un gonflement H inflammatoire de la joue avec raideur dans tout ce côté de la face et impossibilité d’é- | carter les mâchoires. Sous l’inlluence des cataplasmes" émollients, la tuméfaction delà joue disparut, les mouvements de la mâchoire redevinrent plus libres, et le malade, se a» trouvant un peu soulagé, ne consulta personne.

Mais, depuis huit jours, la douleur et le gonflement se sont montrés de nouveau.

lüS PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

Cet homme a consulté un médecin, qui l’a engagé à entrer à l’hôpital de la Charité. A son arrivée, nous constatons une tuméfaction considérable développée dans l’épaisseur des tissus qui composent la joue droite. Cette tumeur est dure au centre, douloureuse. Sa circonférence se perd insensiblement dans 1 épaisseur des tissus de la joue; la peau qui la recouvre est rouge, chaude, la tumeur fait peu de saillie à la face interne de la joue. En ouvrant la bouche du malade, on aperçoit une carie de la première grosse molaire et deux petits chicots, reste des deux petites molaires supérieures droites.

La gencive correspondante est fortement gonflée, surtout à sa face externe, où elle forme une tumeur rouge, fongueuse, mollasse, se continuant avec l’engorgement de la joue. La partie interne de la gencive est peu gonflée.

L’extraction de la grosse molaire gâtée donne issue à une certaine quantité de pus sanieux, d’une odeur infecte. Le rebord alvéolaire ne parait pas dénudé. Un stylet introduit dans l’alvéole libre ne pénètre pas dans le tissu de l’os. En comprimant le tissu fongueux développé à la face externe de la gencive malade, on fait sortir une matière sanieuse mêlée de quelques gouttelettes de pus jaunâtre.

Le 21 avril, le malade est soulagé, le gonflement de la joue a diminué, ainsi que la tumeur gingivale; les mouvements de la mâchoire sont plus libres; la nuit a été excellente, et le malade a pu goûter le repos, qu’il avait perdu depuis longtemps. Les deux chicots sont extraits, et le lendemain la douleur est presque nulle ; mais la gencive reste mollasse, un peu fongueuse. On cherche à plusieurs reprises à introduire un stylet sous la gencive pour rechercher la dénudation de l’os, et l’on peut s’assurer qu’elle n’existe pas.

Obs. 337. — rériostite du maxillaire supérieur développée sous l’influence d’une douleur dentaire. Etendue considérable du gonflement. Cataplasmes. Guérison. — l'ne jeune femme, d’un bon tempérament, d’une bonne santé habituelle, est prise, vers le S mars, de douleurs tle dent assez vives, qui cependant cessèrent d’elles-mêmes, et ce ne lut que quelques jours plus tard que la malade s’aperçut que sa joue gauche était enflée; en même temps des douleurs s’y manifestèrent. Les jours suivants le gonflement augmenta; la peau, distendue, devint rouge, et la mastication fut impossible.

Le 21 mars, la malade entçe à l’hôpital, et l’on constate l’état suivant :

Paupières à demi fermées; la bouche ne peut être ouverte; le volume de la joue est considérable; la peau en est rouge et distendue ; le moindre contact y détermine une vive douleur. Le pavillon de l’oreille lui-méme participe au gonflement, et Ton trouve au-dessous de lui une petite ouverture qui fournit un pus fétide.

Le doigt porté sur la joue constate l’épaississement des parois buccales ; le sillon gingival est comblé par la tuméfaction de la muqueuse soulevée dans tous ses points; enfin, la sensation de fluctuation est manifeste au-dessus de la plaie qui existe déjà et par laquelle s’échappe une petite quantité de pus. La tumeur occupe toute la région gauche de la face et du cou, de l’insertion supérieure du sterno-mastoïdien à la commissure labiale, et en haut s’étend vers l’os malaire et le bord orbitaire; la soif est vive, le pouls fréquent. Des cataplasmes émollients sont entretenus sur tout le siège du mal.

Le 2G. — Le gonflement a déjà diminué, mais le pus est toujours fétide, et la douleur vive; deux incisions sont pratiquées à la partie externe et déclive; par Tune d’elles s’échappe un énorme morceau de tissu cellulaire mortifié ; dès lors le mieux se fait sentir.

Le 29. — Le gonflement est beaucoup moindre; la bouche s’ouvre mieux.

Le 1er avril. — Le mieux continue, et la malade quittait l’hôpital, guérie, le G avril.

Obs. 338. — Abcès sous-périostique par curie de la dent canine du côté droit. Incision. Guérison. — L... (Marie), âgée de vingt et un ans, entre le 28 février à l’hôpital de la Charité. Cette femme vit survenir, cinq jours avant son entrée à l’hôpital, une tuméfaction avec rougeur occupant le cûtthdroit du nez.

Le 1er mars, Ton trouve une tumeur oblongue en haut, et dont la partie moyenne correspond au sillon de l’aile du nez et de la joue. Cette tumeur est rouge, douloureuse et très-fluctuante. Le gonflement inflammatoire a même envahi le côté droit de la lèvre su-

SECT. Y. — SUPPURATIONS DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX. io'J

périeure, au bord de laquelle l’abcès s’est fait une petite ouverture. La dent canine supérieure droite est profondément caiiee.

Le 2 Une incision pratiquée sur la partie moyenne de l'abcès donne issue a une petite quantité de pus; l’os est à nu au fond de l’abcès. Cependant les jours suivants le gonllement diminue, les parois du foyer se recollent, et le 11 mars la malade sort guérie, après avoir fait extraire la dent malade.

Ici, nous voyons un abcès formé à peu de distance au-dessous du grand amde de l’œil, et dont on pouvait chercher le point de départ dans une inllammation du sac lacrymal, ou dans une affection syphilitique portant sur les os du nez. Mais les abcès périostiques syphilitiques se développent plus lentement ; de plus, la présence d’une dent cariée permet de croire à une propagation de l’inflammation parle périoste, d’autant plus que l’on trouva l’os à nu. Cette observation a donc une valeur réelle au point de vue de l’étiologie des abcès de la face.

Nous avons déjà fait connaître dans plusieurs parties de cet ouvrage les avantages qu’on peut obtenir pour le traitement des suppurations osseuses de l’emploi des anses élastiques établies au contact de l’os malade. Le drainage par adossement n’est peut-être nulle part plus facilement et plus avantageusement applicable qu’aux suppurations nécrosiques du maxillaire inférieur. — En voici un exemple.

Obs. 339. — Suppuration névrosique du maxillaire inférieur. — Ouverture de plusieurs abcès. — Drainage par adossement. — Guérison. — Suter (Édouard), 20 ans. dessinateur, est entré le 8 mai 1856 à l’hôpital Lariboisière.

Cet homme a fait, il y a cinq jours, une chute surle pavé et s’est fendu la lèvre supérieure à environ 2 centimètres de la commissure gauche. — Le surlendemain de cet accident, il s’est produit une tuméfaction inflammatoire de la région du cou au niveau de la glande sous - maxillaire gauche. — Le malade ne pouvait qu’à grand’peine entr’ouvrir la bouche.

Au moment de l’arrivée du malade on reconnaît l’existence d’un abcès ouvert dans la cavité buccale qui est remplie d’un pus sphacélique horriblement fétide. — On fait une contre-ouverture de manière à établir un séton perforé qui, passant au-devant du maxillaire inférieur, aille sortir par la partie latérale gauche du cou. — Douches intéro-bucrales, gargarisme boracique, cataplasmes. En sondant le foyer purulent, on arrive avec le stylet sur l’os maxillaire dénudé.

2i mai. — Formation d’un nouvel abcès situé à côté du précédent et tendant à s’ouvrir à l’extérieur. On pratique une incision et l’on pénètre à l’aide de la sonde cannelée jusque dans l’intérieur de la bouche, de manière à établir un séton perforé qui, passant par la ca\ité buccale, aille sortir au niveau de l’angle du maxillaire. Par ce nouvel abcès, on constate une fois de plus la dénudation de l’os.

L emploi des sétons perforés, des douches, des gargarismes, des cataplasmes est continue. De plus, on maintient chaque jour la bouche du malade ouverte pendant quelques minutes à l’aide du dilatateur.

12 juillet. — Le malade sort guéri.

Arl •"». — PlilcgniuiiK cl itltcôN «le la langui».

L’inflammation phlegmoneuse de la langue est produite par des causes très-variées. On l’a vue survenir dans le cours de la variole et sur le déclin des fièvres graves, pendant l’emploi du mercure, consécutivement à une contusion ou au contact de quelque substance vénéneuse, à la suite de plaies d’armes à feu, de piqûres d’insectes, pendant la durée d’une esquinancie, etc.

Le gonflement phlegmoneux de la langue occupe ordinairement toute l’étendue de cet organe, mais il peut se borner aussi ü l’une de ses parties latérales ou simplement à sa base.

On reconnaît le phlegmon lingual aux symptômes suivants. La tuméfaction de l’organe est le phénomène le plus important; elle est quelquefois précédée de douleur et de chaleur, mais d’autres fois elle survient loutd’uncoupet fait des progrès si rapides qu’en moins d’un jour la langue remplit la cavité buccale et peut môme faire saillie au dehors. A ce symptôme il faut joindre un sentiment de chaleur, des douleurs sourdes et une coloration d’un rouge violacé.

La langue tuméfiée presse contre les parties voisines, et, quand cellesci résistent, comme les arcades dentaires, elle en porte l’empreinte plus ou moins profonde. Dans les cas graves son extrémité violacée s’échappe ii travers la bouche et sa hase envahit la cavité de l’arrière-gorge.

Dans cet état de turgescence, les mouvements de l’organe, la mastication, la déglutition, la parole sont très-difficiles, quand ils ne sont pas complétemententravés.

La respiration même est fort, embarrassée et la suffocation imminente.

Les symptômes de réaction fébrile sont quelquefois peu prononcés ou même nuis; d’autres fois ils ont une intensité extrême.

Le mode de terminaison le plus fréquent est la terminaison par résolution. La terminaison par suppuration est rare ; elle survient ordinairement vers le sixième ou le septième jour de la maladie. A ce moment, les accidents paraissent diminuer peu à peu, tandis que l’inflammation se concentre sur un point circonscrit qui devient saillant et présente tous les caractères des abcès de la langue.

Au moment de la formation du pus le malade éprouve des frissons irréguliers; la langue, sans cesser d’être aussi volumineuse, se modifie un peu dans sa forme ; le point devenu saillant se ramollit, et souvent, si l’abcès est superficiel et placé sur un point reculé de l'organe où l’exploration est difficile, il s’ouvre spontanément avant qu’on ait constaté son existence.

Ces collections purulentes peuvent se rencontrer sur presque tous les

points (le l’organe, mais principalement vers la base ; elles sont quelquefois cachées profondément dans l’épaisseur de la langue; le plus souvent elles sont rapprochées de la surface. Leur volume n’est pas ordinairement considérable; cependant elles peuvent contenir jusqu’à plusieurs cuillerées de pus, principalement quand elles occupent un point rapproché de la hase de l’organe. Comme dans un grand nombre d’abcès sous-muqueux, le, pus contenu a une odeur fétide qui, dans certains cas, en a imposé à quelques chirurgiens pour l’existence d’une gangrène.

Le pronostic du phlegmon lingual varie avec les causes qui lui ont donné naissance. Ce phlegmon est beaucoup plus grave lorsqu’il se mon- Ire dans le cours ou sur le déclin d’une maladie, que lorsqu’il survient chez un individu sain et bien portant, lorsqu’il est le résultat de la morsure d’une vipère, que lorsqu’il est dû à la piqûre d’un insecte, etc.

Les indications du traitement varient suivant que le gonflement inflammatoire étant léger ne s’oppose pas à la déglutition ou qu’il est assez considérable pour rendre cette fonction impossible. Dans le premier cas on peut, à l’aide des saignées générales et locales, des purgatifs, des bains de pieds, suspendre les progrès du mal et en obtenir la résolution. Dans le second il faut recourir à un moyen dont l’expérience a démontré l’efficacité, c’est-à-dire, qu’il faut inciser profondément la langue parallèlement à son axe longitudinal.- Aroici de quelle manière on doit procéder à cette opération:

On commence par écarter les deux mâchoires au moyen de notre dilatateur annulaire, puis, selon le conseil de Boyer, on porte le plus près possible de la base de la langue la pointe d’un bistouri long à lame étroite et l’on incise profondément la langue en ramenant le bistouri d’arrière en avant jusqu’à la pointe de l’organe. Si la langue n’est gonflée que partiellement, on fait une seule incision sur le milieu de l’engorgement, mais quand la langue est tuméfiée en totalité, il faut faire deux incisions à distance égale entre le milieu de la langue et chacun de ses bords. Il est indispensable que la langue soit maintenue pendant cette opération; on la fixe soit avec les doigts de la main gauche, soit avec une érigne.

La langue une fois incisée, et le pus évacué, les parties reviennent promptement à leur volume normal. La plaie n’offre plus qu’une ligne superficielle et se cicatrise en peu de jours. On n’a besoin d’aucun pansement; tout topique serait inutile et fort incommode. On recommande seulement au malade l’usage de gargarismes au borax ou au miel rosat iH pour enlever le sang et le pus qui coulent de la plaie.

Parmi les observations assez nombreuses d’abcès de la langue que nous possédons ou qui sont consignées dans la science, nous citerons la f suivante non-seulement à cause de l’autorité que lui prête le nom de |i son auteur, mais aussi pour l’intérêt qu’elle présente.

Dus. 340. — Glossitc phlegmoneuse. Abcès à la base de la langue. — Joseph Drouard, âgé (le 43 ans, tailleur de pierres, entra à l’Hôtel-Dieu le IG juillet 181G, pour y être traité d’une glossite fort intense, survenue à la suite (l’une cautérisation avec le vitriol bleu, d’un bouton qui occupait la partie postérieure et moyenne de la langue. Au moment de son arrivée, le malade avait la bouche largement ouverte; la langue rouge, tendue, douloureuse et couverte ch et là, ainsi que la muqueuse buccale, de concrétions pelliculaires albumineuses, remplissant la cavité du palais, faisait saillie dans le pharynx et débordait antérieurement et latéralement les arcades dentaires; les gencives étaient tuméfiées; le malade pouvait à peine parler, la déglutition des solides était impossible, celle des liquides très-difficile et la suffocation imminente. Des sangsues furent posées autour du cou et donnèrent beaucoup de sang sans amener d’amélioration. Le soir deux grains d’éinétique prescrits par Dupuytren donnèrent lieu à des vomissemenis abondants ; un large vésicatoire fut appliqué.

Le lendemain l’état était le même, et cependant le malade parlait plus librement que la veille. Étonné du peu de succès de sa médication, Dupuytren fit ouvrir largement la bouche et aperçut à l’endroit où la cautérisation avait été appliquée une goutte de pus; une pression modérée en fit sortir une seconde; alors un stylet cannelé fut porté dans ce point et pénétra d’avant en arrière dans l’épaisseur de la langue. Un bistouri conduit dans sa canelure fut dirigé vers la base de cet organe et il s’écoula de l’incision une grande quantité de pus mêlé de sang . Des pressions assez fortes sur la base de la langue et répétées de temps en temps dans le courant de la journée achevèrent de vider le foyer. Des gargarismes détersifs et de légers laxatifs furent ordonnés. Deux heures à peine s’étaient écoulées depuis l’incision que l’amélioration était bien prononcée. Le soir, la langue était complètement rentrée dans la cavité buccale, et ne débordait plus en aucun sens les arcades dentaires. Trois jours après le malade était parfaitement guéri. ( Nouv . Bib. mëd., juiL let 1828.)

Yoici une observation qui nous est propre et qui est relative à un abcès lingual ouvert à l’aide du scarificateur, procédé que nous employons journellement pour les collections purulentes superficielles.

Obs. 341. •— Phlegmon de la langue. — Droz (Jules-Nicolas), âgé de 36 ans, forgeron, demeurant rue de Reuilly, n. 9, est entré à l’hôpital Saint- Antoine, le| 30 décembre 1853, salle Saint-François, n. 2.

Cet homme est d’une bonne constitution et d’une bonne santé habituelle. Il se présente à l’hôpital avec la langue tuméfiée, épaisse, indurée, rouge : la déglutition est difficile, le malade éprouve quelque difficulté à parler. La langue palpée avec soin ne présente aucun point fluctuant, ce qui se comprend, vu l’épaisseur des parties charnues qui recouvrent le foyer de l’abcès ; cependant l’apparence de l’organe fait juger avec raison que l’on la all'aire à un phlegmon de la langue.

Le 31 décembre, un coup de scarificateur à huit lames est donné sur la face supérieure de la langue et les ouvertures laissent échapper un mélange de sang et de pus, confirmation évidente du diagnostic. A dater de ce jour l’affection s’amende ; le malade va de mieux en mieux, le phlegmon marche vers la résolution, et, le 8 janvier 1854. le malade quitte l’hôpital dans un état très-satisfaisant: la langue a diminué de volume et est revenue à l’état normal, elle ne laisse voir que quelques plissements dus à la résolution et percevoir qu’un léger noyau induré en état de résolution.

Les abcès qui se développent dans l’épaisseur de la langue méritent d’arrêter l’attention à raison des troubles fonctionnels auxquels ils peuvent donner lieu, surtout quand la tumeur occupe la base de la langue.

Non-seulement alors les mouvements de l’organe lingual sont empêchés ; mais encore la mastication et la déglutition deviennent impossibles. De plus l’occupation de l’isthme du gosier par la base de la langue et le soulèvement du voile du palais par la tumeur peuvent opposer un obstacle plus ou moins grand d’une part à l’articulation des sons, d’autre part à l’exercice de la respiration. L’observation suivante dans laquelle on verra que la collection purulente avait précisément pour siège la base de la langue présente à ce point de vue un certain intérêt.

Obs..342. — Abcès de la langue. Ouverture spontanée de la collection purulente. Guérison. — - Deleau (Louis), 18 ans, domestique, est entré le 9 novembre 1854 à l’hôpital Lariboisière.

Ce malade se plaint d’éprouver depuis huit jours une grande difficulté pour manger, parler et respirer.

L’examen de la bouche fait reconnaître que la totalité de la langue est le siège d’une tuméfaction douloureuse qui s’oppose à ce que cet organe se meuve librement dans la cavité buccale. L’articulation des sons est tellement gênée qu’on a la plus grande peine «4 comprendre les paroles du malade.

Le 10 juin, cet homme, en faisant des efforts pour cracher, a rejeté subitement une grande quantité de pus. Le doigt porté dans la bouche perçoit à la base de la langue une dépression correspondant à la cavité de l’abcès qui s’est ouvert spontanémènt.

U. — La tuméfaction et la douleur ont grandement diminué. L’articulation des sons bien qu’encore gênée est devenue plus facile. La mastication et la déglutition des boissons se font plus librement. La respiration se fait comme dans l’état normal.

Nous devons ajouter d’ailleurs que pendant le séjour du malade à l’hôpital il n’a point existé de symptômes généraux .