CHAPITRE II

SUPPURATIONS DU PHARYNX.

Art. 1er. — Abcès «les amygdales.

La suppuration des amygdales est une conséquence assez commune de leur inflammation. L’amygdalite est-elle légère, c’est par résolution qu’elle se termine. Est-elle très-violente, des abcès se forment presque toujours.

Lorsque l’inflammation des tonsilles devient suppurative, on remarque qu’après avoir diminué d’intensité, la maladie se prolonge au delà du terme ordinaire, que la douleur, après avoir été pulsative et aiguë, devient sourde et gravative, que la déglutition qui était devenue plus facile lorsque la douleur avait perdu sa violence, se fait de nouveau avec plus de difficulté. Si l’on parvient alors à écarter suffisamment les mâchoires, on voit l’une des amygdales ou toutes les deux plus volumineuses, plus lisses et plus unies à leur surface qu’elles ne l’avaient été jusqu’alors. Dans quelques cas, l’œil distingue un endroit où la membrane muqueuse soulevée en pointe est près de se rompre ; si l’on porte le doigt sur cette partie, on reconnaît que la tumeur s’est ramollie ; quelquefois même on y perçoit de la fluctuation. Aces signes physiques se joignent les signes rationnels qui annoncent habituellement la formation du pus dans un point de l’économie, frissons légers erratiques, mouvements fébriles irréguliers etc.

Arrivée à ce degré, la maladie se termine ordinairement par la rupture de l’abcès. Cette rupture a lieu dans un effort que fait le malade pour cracher, pour avaler, pour vomir ou parler; quelquefois elle s’opère pendant le sommeil. Le pus qui s’écoule a souvent une odeur d’une fétidité repoussante. Cette fétidité est parfois le seul signe qui indique la rupture de l’abcès, le pus qui se môle aux crachats étant en si petite quantité qu’on pourrait facilement ne pas l’apercevoir. Il est toujours versé dans la bouche.

Onacilé des cas dans lesquels des abcès amygdaliens s’étaient propagés sur les côtés du cou et jusque dans la région sus-claviculaire. Mais nous doutons très-fort que ces abcès aient eu leur origine dans le tissu même d( 1 amygdale. La demi-capsule fibreuse décrite par nous, comme recouvrant la face profonde de l’amygdale, nous paraît être à cet égard une ban ière presque infranchissable. Il est très-probable que dans les cas où des abcès cervicaux ont été observés, offrant les apparences d’une origine amygdalicnne, le phlegmon s’était formé non dans la tonsille

elle-même, mais sous celte glande, dans le lissu cellulaire lâche interposé entre la demi-capsule fibreuse et les parois propres du pharynx. Toutefois, on conçoit que dans certaines conditions la capsule fibreuse puisse se perforer elle-même par suite d’un travail ulcératif auquel donneraient lieu soit la configuration de l’abcès, soit la nature de la cause qui le produit. Plusieurs fois, par exemple, nous avons trouvé dans les amygdales des lacunes verticales dont l’orifice s’ouvrait à la partie supérieure de la glande, tandis que le cul-de-sac occupait la partie inférieure de l’amygdale. Cette disposition fait comprendre comment du pus retenu dans une lacune ainsi disposée et ne s’en échappant qu’avec peine, peut devenir la cause d’un travail ulcératif qui donnerait lieu à la perforation de la demi-capsule. On sait, d’autre part, comment les barrières anatomiques peuvent être détruites par certaines natures d’inflammation, telles, par exemple, que celle qui tient à la cause syphilitique.

Nous n’hésitons pas, dans les cas de suppuration tonsillaire, comme d’ailleurs dans tous les cas d’amygdalite aiguë, à enlever la glande malade avec l’instrument de Fahnestock modifié par nous, et d’après les principes de notre procédé opératoire. Seulement il arrive alors quelquefois que l’amygdale, au lieu de s’énucléer et d’être extraite en une seule masse, se morcelle sous la pression de l’instrument et arrive au dehors 1 sous forme de lambeaux. Non-seulement nous n’avons jamais vu surve- : nir aucun accident à la suite de l’opération pratiquée dans ces circon- , stances, mais la disparition de tous les symptômes aigus et une cicatrisa- ■ lion rapide de l’amygdale excisée dans cet état en ont été la conséquence, i

La seule objection sérieuse à l’ablation des amygdales suppurées serait le resserrement plus ou moins considérable des mâchoires qui accompagne cette affection. Mais cette difficulté ne nous arrête plus depuis que nous employons notre dilatateur annulaire qui nous a permis, dans • ! tous les cas, de faire ouvrir la bouche à un degré suffisant pour pratiquer l’ablation des amygdales dans l’état aigu.

Si à l’amygdalotome, qui nous a donné les résultats les plus satisfaisants, on préfère l’incision delà tonsille avec le bistouri, on commence par écarter les mâchoires avec le dilatateur annulaire ; puis, à travers l’anneau de celui-ci, on introduira dans la bouche un bistouri long et étroit tenu horizontalement et dont la lame, fixée sur le manche, est entourée d’une bandelette jusqu’à 3 ou 4 lignes de sa pointe; on fera, sur la tumeur, une incision verticale et l’on retirera promptement le bistouri, en ayant soin d’écarter sa pointe des parties qu’elle pourrait blesser, dans le moment où la douleur fait faire au malade des mouvements involontaires.

Dans un cas où l’un de nos confrères, M. Lesaulnier, nous adressa un malade qui présentait, à la suite d’abcès amygdaliens, deux fistules latérales du cou, dont l’une venait s’ouvrir à peu de distance de la elavi-

cule gauche, nous pensâmes que l’un des meilleurs moyens à employer pour la guérison de ces fistules consistait à ouvrir un libre accès à la suppuration du côté du pharynx en pratiquant à l'amygdale une large perte de substance. Il nous semblait que l’étroitesse de l’orifice pharyngien des trajets fistuleux était la principale cause de leur persistance. Le résultat de notre opération a paru donner raison à cette manière de voir. Ce qu’il y a de certain, c’est qu’après l’ablation de l’amygdale gauche par l’instrument de Fahnestock, les deux fistules cervicales qui avaient résisté à une foule de moyens employés sans succès par des chirurgiens habiles se cicatrisèrent d’une manière définitive.

Art. 1. — Abcès «les parties latérales «lu pharynx.

Les abcès placés sur les parties latérales du pharynx peuvent être produits par des causes très-diverses. Parmi ces dernières, il faut citer comme étant les plus fréquentes, les plaies accidentelles ou pratiquées dans le cours d’une opération, les inflammations idiopathiques, la fonte purulente des ganglions de la partie supérieure du cou. En d’autres cas, la suppuration provient d’un os plus ou moins éloigné. M. Velpeau a vu un de ces abcès qui avait sa cause dans une carie de l’os temporal.

Chez le premier malade opéré pour un anévrysme de l’artère carotide, par A. Cooper, en 1805, la mort fut causée par l’inflammation du sac anévrysmal; et du pus, qui s’était déposé à l’intérieur et à l’extérieur du sac, comprimait le pharynx au point qu’on ne pouvait y introduire qu’une bougie grosse comme une plume d’oie.

On a cité comme un exemple d’abcès de la partie latérale du pharynx une observation de M. Mazet, consignée dans les bulletins de la Société anatomique (1837, p. 68), observation dans laquelle le pus, après avoir décollé la peau dans toute la partie antérieure et latérale gauche du cou, formait un clapier dans le triangle sus-claviculaire du côté droit, avait disséqué les muscles sterno-mastoïdien et scapulo-hyoïdien, et s’étendait jusqu’au sommet de l’aisselle en passant sous le trapèze et sous la clavicule ; la tète du foyer remontait jusqu’à la mâchoire inférieure. Une carie de la dent de sagesse inférieure gauche avait été le point de départ de la suppuration. Nous nous sommes vainement livré à un examen attentif des détails de cette observation concernant, d’une part, les phénomènes observés pendant la vie, d’autre part, les lésions constatées après la mort; nous n’avons pas vu qu’une partie quelconque du pharynx eût été comprise dans l’abcès, et il nous a semblé qu’on ne pouvait considérer le lait en question que comme relatif à un abcès des parties latérales du cou.

no

Ari. :ï. — AIici'm rélro-pharyngicim.

§ 1er. ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS AIGUS.

Les abcès rétro-pharyngiens ne sont bien connus que depuis les savantes recherches de M. Mondière. C’est au travail de cet auteur, inséré dans Y Expérience (1842, 20 janvier), que nous emprunterons la plupart des détails qui vont suivre.

L’étiologie de ces abcès est un des points restés les plus obscurs de leur histoire.

Sur dix-huit sujets atteints d’abcès rétro-pharyngiens, onze avaient atteint ou dépassé l’âge adulte, et sept étaient des enfants très-jeunes , dont l’âge était compris entre onze semaines et quatre ans. Ce dernier fait est très-important à connaître, puisque chez trois de ces enfants les accidents furent attribués à un croup ou à un œdème de la glotte et que la mort fut la suite de l’erreur de diagnostic qui avait été commise.

Dans quelques cas, l’abcès rétro-pharyngien paraît avoir reconnu pour cause l’existence d’une inflammation pharyngienne, inflammation qui, par continuité de tissu, se serait propagée au tissu cellulaire rétro-pbaryngien.

Dans un cas observé par M. Nélaton, la maladie reconnaissait pour cause une blessure du pharynx par un os qui s’y était arrêté momenlanément.

Enfin, dans certaines observations, on voit qu’un rétrécissement de l’œsophage pouvait être considéré comme le point de départ de l’abcès. Les mouvements forcés de déglutition, auxquels se livrent les malades, entraînant l’hypertrophie des muscles du pharynx et irritant la couche de tissu cellulaire lâche qui unit ces muscles aux parties situées en arrière.

Le premier symptôme qui signale ordinairement l’apparition de l’abcès rétro-pharyngien est une douleur plus ou moins vive au fond de la gorge s’étendant quelquefois au cou. Si, dès ce moment, on examine le pharynx, la muqueuse paraît injectée et beaucoup plus rouge que dans l’état naturel. La maladie peut môme débuter avec tous les symptômes d’une violente angine. Cependant tous ces phénomènes de début peuvent manquer complètement.

La gène de la déglutition est, dans l’affection qui nous occupe, un des phénomènes les plus constants. Cette gêne ne résulte pas, comme dans l’amygdalite, de la présence d’un obstacle au passage des aliments, mais de la douleur qu’occasionnent les contractions du pharynx, soit que ce

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dernier ait été primitivement malade, soit que le tissu cellulaire lamelleux et lâche qui unit le pharynx aux parties postérieures devienne moins extensible par suite de son inflammation.

En même temps que se manifeste cette gène dans la déglutition, la respiration s’embarrasse môme avant la production de l’abcès qui, quand il est formé, agit d’une manière toute mécanique. *

A ces accidents se joignent une série de symptômes dus à la formation et à l’accumulation du pus : appareil fébrile, frissons intérieurs irréguliers, œdème plus ou moins marqué sur les côtés ou sur un seul côté du cou. Si alors on examine avec soin le fond delà gorge, on y découvre une saillie plus ou moins considérable, lisse, arrondie, qui répond à la paroi postérieure du pharynx, s’avance quelquefois jusque sur la base de la langue, donne au doigt exercé la sensation plus ou moins nette d’une suppuration bien formée. De la présence de cette tumeur résulte un obstacle mécanique à la déglutition et à la respiration. La première est souvent assez gênée pour que les liquides mêmes ne puissent passer, et alors ils refluent ou s’échappent par les fosses nasales. Quant à la respiration, elle devient bruyante, stertoreuse, et quelquefois même s’accompagne de menace de suffocation. De cetle dyspnée résultent en certains cas des congestions cérébrales.

Tels sont les principaux symptômes des abcès rétro-pharyngiens ; il en est quelques autres qui ont été signalés dans diverses observations, mais qui ne se sont pas présentés d’une manière constante. Ainsi on a cité le déplacement du pharynx en avant, le gonflement et l’œdème de l’épiglotte, l’épaississement de cet organe et l’effusion à sa surface d’une matière plastique, le dépôt sur le pharynx d’un mucus épais et visqueux, ce qui empêche de distinguer la saillie formée par l’accumulation du pus. On a signalé un gonflement indolent et considérable du cou et enfin un hoquet violent qui persista chez un malade jusqu’au moment où il périt suffoqué.

Nous avons dit que chez les enfants, la maladie peut, après avoir donné lieu à un peu de gêne dans la déglutition et dans la respiration , produire tout a coup des accès de suffocation et faire croire à une laryngite simple, à un croup, à un œdème de la glotte.

Ce qui pourra empêcher de confondre l’abcès rétro-pharyngien avec le croup, c’est que les accidents, qui sont d’ailleurs continus dans l’une comme dans l’autre affection, ne présentent d’exacerbations que dans le croup. De plus ce n’est que dans l’abcès rétro-pharyngien qu’on observe l’augmentation de la dyspnée et l’agitation de l’enfant, lorsqu ’on exerce une compression sur le larynx. Enfin l’examen du fond de la gorge permet, dans l’abcès rétro-pharyngien, de voir et de sentir avec le doigt

1 existence d une tumeur fluctuante qui ne se rencontre point dans le croup.

L’abcès rétro-pharyngien peut présenter dans sa marcho l’état aigu, ou l’état chronique. Tout ce que nous avons dit jusqu’à présent se rapporte à la forme aiguë. Nous traiterons dans un article séparé de la forme chronique.

Reconnu dès son début et ouvert de bonne heure, l’abcès rétro-pharyngien aigu n’entraîne point avec lui un pronoslic grave. En effet, sur treize cas dans lesquels l’incision de l’abcès fut pratiquée, la mort n’a eu lieu qu’une seule fois, et encore il est permis de douter (l’autopsie n’ayant pas été faite), si dans ce cas c’est bien à l’abcès qu’il faut attribuer la terminaison funeste.

Lorsque, au contraire, le véritable caractère des accidents et la nature de la maladie sont méconnus, la mort est pour ainsi dire inévitable, bien que l’on conçoive à la rigueur qu’un abcès peu volumineux puisse s'ouvrir dans la bouche et déverser au dehors son contenu. On a vu dans un cas, l’incision ayant été rejetée, le malade mourir suffoqué par la rupture spontanée de l’abcès dont le pus tomba dans la trachée. Dans un autre cas, la mort fut la suite de l’épanchement dans la cavité du thorax du pus qui, au lieu de se porter vers le pharynx, fusa, malgré les aponévroses du cou, jusque dans la poitrine.

La nature de la maladie une fois bien reconnue, la première indication à remplir est de donner issue au pus dont l’accumulation sur un point peu susceptible d’une grande expansion ne peut avoir lieu sans que la vie se trouve compromise par la dyspnée résultant de la compression du larynx ou de l’occlusion de la glotte.

Pour donner issue au pus, on s’est presque toujours servi dans les cas d’abcès rétro-pharyngien, d’un pharyngotome ou d’un bistouri étroit; ce procédé oblige quelquefois à recommencer l’opération, la petite ouverture venant à s’oblitérer.

Pour prévenir cet inconvénient, il vaut mieux, comme le voulait el comme l’a fait Dupuytren, inciser largement ; il ne faut pas cependant se dissimuler les dangers d’une grande ouverture. Les boissons peuvent pénétrer dans l’intérieur du foyer qui, se trouvant ordinairement béant a sa partie supérieure, présente un cul-de-sac placé entre la colonne vertébrale et le pharynx. Cette disposition s’oppose au recollement des parois de l’abcès, et il est des cas où la mort a pu être attribuée à celle cause.

Pour éviter un semblable accident, il faut conduire les boissons dans l’estomac à l’aide d’une sonde œsophagienne.

Lorsque l’inspection de la cavité bucco-pharyngiennc ne fait pas découvrir l’abcès au delà de l’isthme du gosier, il faut procéder, comme la fait le docteur Petrunli, du dehors au dedans en incisant sur les parties latérales du cou, toutes les fois qu’on sera bien sûr du diagnostic. Voici l’opération pratiquée par ce chirurgien :

Il incisa verticalement les tissus au niveau du point saillant et œdé-

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mateux avec une lenteur étudiée, comme dans une préparation anatomique. Cette incision porta sur le bord antérieur du sterno-mastoïdicn dans l’étendue d’un pouce et demi. Le chirurgien arriva ainsi jusqu’il l’œsophage sans blesser ni vaisseaux ni nerfs importants. Arrivé à une certaine profondeur, le bistouri fut remplacé par un petit couteau d’ivoire que M. Petrunti a l’habitude d’employer aussi dans l’opération de l’anévrysme et dans l’extirpation des tumeurs enkystées. L’œsophage découvert parut tuméfié et fluctuant; l’opérateur fixa sur ce point l’extrémité du doigt indicateur et sur son ongle fit glisser la pointe d’un bistouri étroit; il sentit aussitôt que c’était plutôt le doigt que le bistouri qui pénétrait dans une cavité. Il ne s’écoula pas moins de douze onces de pus.;Le malade ouvrit aussitôt la bouche, fit un grand soupir, et la déglutition et la respiration recouvrèrent leur intégrité. On pansa avec une bandelette effilée de linge qui fit filtrer le reste de la suppuration au dehors. La guérison fut parfaite après un mois de traitement.

M. Prioux, de Nantes, communiqua à l’Académie de médecine dans la séance du 2 mars 1830 l’observation d’un abcès situé derrière le pharynx et survenu à la suite d’une angine qui avait donné lieu à un érysipèle. Il l’ouvrit avec le pharyngotome et il s’écoula une chopine environ d’un pus louable. ( Arch . gén. de méd., lre série, t. XXII, p. 412.)

Une observation semblable a été recueillie à la clinique de Dupuytren sur un enfant de dix à douze ans. L’abcès fut reconnu et ouvert, et l’enfant sortit le lendemain. ( Lancette française, t. V, n° 94, p. 374.)

M. Nonat dit avoir observé un abcès rétro-pharyngien sur un sujet avancé en âge. — Le pus avait fusé le long de la colonne vertébrale et l’abcès s’ouvrit spontanément dans le thorax. La mort en fut le résultat; il n’y avait aucune altération des vertèbres.

En 1836, M. Dariste communiqua à la Société anatomique l’observation ' d’un abcès développé entre la colonne vertébrale et le pharynx. — Cette observation étant très-complète et recueillie avec beaucoup de soin, nous croyons devoir la rapporter ici. — On verra que l’abcès ayant été méconnu et abandonné à lui-même, la mort par asphyxie en fut la conséquence.

Ods. 34 4. — Abcès rétro-pharyngien. Mort par asphyxie. Autopsie. — Le 29 mars 1836, entre à l’Hôtel-Dieu, dans le service de MM. Bally et Piorry, une femme âgée de 24 ans, qui venait pour faire traiter son troisième enfant, âgé de seize mois.

La santé de cet enfant avait été bonne depuis sa naissance, lorsqu’il y a cinq mois, il fut pris d’un mal de gorge assez intense, accompagné de toux; un médecin prescrivit quelques boissons adoucissantes. La maladie continuant, un autre médecin crut à l’existence du croup et fit faire une application de sangsues â la partie antérieure du cou et poser un vésicatoire au liras. Ce traitement parut d’abord arrêter les progrès du mal ; mais bientôt la gêne de la respiration augmenta, surtout pendant le sommeil ; c’est alors que le petit malade fut apporté à l’IIÙtel-Üieu.

A 1 examen on trouve la face un peu bouffie, mais point violacée; la déglutition est un

peu pénible; cependant l’enfant tette avec plaisir. La respiration est gênée, situante ; durant le sommeil, elle devient plus laborieuse; l’enfant étouffe, il se réveille en sursaut.

La toux est rare, peu intense, revient par quintes peu prolongées et ne présente nullement les caractères de celle du croup.

Le pharynx n’offre ni rougeur ni fausses membranes, mais il y a un gonflement considérable.

30 mars. — M. Piorrv, croyant à une affection spasmodique, prescrit l’extrait de belladone.

1er avril. — Nuit plus agitée, l’inspection attentive de l’arrière-gorge permet d’apercevoir le refoulement en avant des parties placées autour de l’ouverture pharyngo-buccale. Le doigt porté sur la tumeur éprouve la sensation d’un corps œdémateux. On soupçonne alors une angine œdémateuse. Potion avec le sirop d’ipéca et l’extrait de belladone; vésicatoire à la partie antérieure du thorax.

Le soir, face légèrement violacée; respiration entrecoupée, râle trachéal; refroidissement des extrémités ; le petit malade n’oppose plus aucune résistance aux tentatives d’examen.

Le voile du palais, ses piliers, la luette sont refoulés en avant de telle sorte qu’on ne distingue plus qu’un petit infundibulum dans lequel on ne peut même pas faire pénétrer une sonde en gomme élastique. — Mort.

Autopsie. — Les organes des trois cavités splanchniques sont sains, seulement il existe trois petites cavernes pleines de matière tuberculeuse ramollie au sommet du poumon gauche. Le thymus, réduit à l’état de vestige est infiltré de matière tuberculeuse.

Au moment où l’œsophage et le pharynx sont détachés de la colonne vertébrale, un flot de pus blanc, crémeux, de bonne nature, s’écoule d’une ouverture que le scalpel venait de faire à un vaste foyer purulent situé au-devant des vertèbres cervicales et derrière le pharynx. L’état d’intégrité parfaite des surfaces osseuses environnantes et principalement des vertèbres cervicales démontre que cette collection purulente ne provient point d’une carie de ces vertèbres, ni d’un abcès par congestion ayant un autre point de départ. Du reste, la tumeur est bien circonscrite et enveloppée d’une sorte de kyste, comme le démontre l’examen de la pièce.

Une étude attentive du voile du palais, de ses piliers, de la luette, des amygdales, des parois du pharynx et de l’œsophage prouve leur intégrité; mais derrière le pharynx, au milieu de ce tissu cellulaire lâche et lamelleux qui le sépare des muscles longs du cou, grands droits et petits droits antérieurs de la tête, se trouve une tumeur dont la paroi externe gauche est côtoyée par l’artère carotide correspondante ; cette tumeur, dont il ne reste plus maintenant qu’une partie, contenait le pus qui s’est écoulé au moment de l’ou; verture ; elle s’étend depuis la grande corne de l’hyoïde jusqu’à 3 centimètres environ au-dessous de l’orifice pharyngien de l’œsophage; le volume de la tumeur a l’état de plénitude peut être évalué à celui d’un œuf de poule. Ses parois sont d’une texture eellulofibreuse, blanches, fermes et résistantes. On ne remarque qu’une légère infiltration sanguine dans le tissu cellulaire qui l’unit à l’œsophage ; ce n’est que par une dissection faite avec soin que l’on peut l’isoler de la tunique musculeuse du pharynx dont les fibres semblent en partie confondues avec elle.

Un fait digne de remarque, c’est le refoulement qu’avait éprouvé l’épiglotte; la partie la plus saillante de la tumeur appuyée sur la partie postérieure des cartilages arythénoïdes et sur le ligament arythéno-épiglottique, s'était placée sur l’orifice supérieur du larynx en redressant l’épiglotte contre la base de la langue; ce qui devait rendre encore plus difficile pendant la vie l’examen de ces parties et intercepter plus complètement le passage de l’air.

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§ 2. ABCÈS RÉTIIO-PIIARYNGIENS CHRONIQUES.

C’est encore dans le travail de M. Mondière que se trouvent consignées plusieurs des observations d’abcès rétro-pharyngiens chroniques que possède la science.

Ces abcès que nous ne confondons pas avec les abcès symptomatiques de la carie des vertèbres cervicales, donnent lieu à des accidents analogues à ceux des abcès rétro-pharyngiens aigus.

Leur marche étant plus lente, il s’établit de la part de l’économie une sorte de tolérance à leur égard, et voilà pourquoi on les a vus acquérir un développement plus considérable que ne le font les abcès aigus. — C’est aussi pour cela qu’ils s’étendent dans certains cas vers les parties latérales du cou, vers les angles de la mâchoire inférieure, où ils forment quelquefois une tumeur volumineuse.

La ponction nous paraît être le seul remède applicable à ces abcès, et si les parois du foyer se recollaient difficilement, on pourrait y pratiquer une injection iodée.

En raison de la rareté de ces abcès, nous citerons le fait suivant observé par Desault à l’Hôtel-Dieu :

Obs. 345. — Le nommé (Lacoste) Benoit, âgé de 20 ans, compagnon menuisier, d’un tempérament sanguin et bilieux, d’une assez bonne constitution, vint à l’Hôtel-Dieu au mois d’août 1787, pour un mal de gorge avec phlogose et excoriation à la partie supérieure et postérieure du pharynx, qui rendaient la déglutition laborieuse. Cette esquinancie était accompagnée d'engorgement et de saignement des gencives. Quoique le malade eût déjà une tumeur au cou et qu’elle existât depuis un an, il n’en prenait aucune inquiétude ; son accroissement lent et insensible la lui faisait négliger. Envoyé d’abord dans les salles de médecine, il fut traité par les gargarismes adoucissants, les boissons délayantes, etc. Après cinq semaines de séjour à l’hôpital, se trouvant notablement soulagé, il sortit et reprit ses travaux ordinaires. Cependant la tumeur du cou faisait de jour en jour des progrès, mais le malade n’en prit nul souci.

A part cela, il jouit d’une assez bonne santé jusqu’au mois de janvier 1788, où il fut saisi d’une fièvre violente qui le mit hors d’état de continuer ses occupations. 11 fut transporté de nouveau à l’Hôtel-Dieu et reçu dans les salles de médecine.

La tumeur augmentait toujours et son accroissement était de plus en plus rapide. Bientôt elle acquit un volume considérable. La déglutition, la prononciation et la respiration devenaient de plus en plus difficiles.

C’est alors que les accidents parurent assez pressants au médecin de service pour qu’il fit voir ce malade à Desault, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu. Ce dernier trouva au cou une tumeur qui s’étendait depuis l’apophyse mastoïde du côté gauche jusqu’à l’angle de la mâchoire du côté opposé et de là jusqu’à la partie supérieure du sternum ; elle était sans changement de couleur à la peau, sans dureté ni mollesse trop grandes, paraissant avoir son siège sous les muscles des parties latérales et antérieure du cou, était plus saillante du côté gauche où le malade rapportait particulièrement la douleur. On sentait aussi de ce côté un mouvement de succussion et de soulèvement imprimé à cette tumeur par le battement des artères carotides, mouvement qu’il était facile de distinguer des

pulsations qui ont lieu dans les anévrysmes, lesquelles se manifestent dans toute l’étendue de la tumeur. 11 y avait surdité à gauche.

Desault ne borna pas là ses recherches ; il examina l’intérieur de la bouche et aperçut au fond de cette cavité une saillie lisse et arrondie qui répondait à la paroi postérieure du pharynx, et s’avançait jusque sur la hase de la langue; il ne douta plus alors qu’elle ne lût la source de tous les accidents. 11 y porta le doigt, sentit de la mollesse et de la fluctuation, et soupçonna un dépôt purulent dont le siège paraissait être le corps des vertèbres cervicales et la partie postérieure du pharynx.

L’état de suffocation où se trouvait le malade exigeait qu’on donnât promptement issue au liquide contenu dans la tumeur. Desault pratiqua sur-le-champ l’opération au moyen d’un simple bistouri dont il enveloppa la lame avec une bandelette de linge jusqu’à 5 ou C lignes de sa pointe. A peine l’eut-il plongé dans le centre de la tumeur qu’un jet de pus inonda la bouche du malade, le força de cracher et empêcha qu’on ne donnât à l’incision l’étendue convenable. Le liquide continua de jaillir en si grande quantité qu’en un instant le malade en rendit par la bouche plus de trois chopines. La respiration et la parole se rétablirent aussitôt. Desault agrandit avec le même bistouri l’ouverture commencée et la prolongea vers la partie inférieure, afin de s’opposer au séjour du liquide dans un foyer dont les dimensions devaient être proportionnées à la grande quantité de pus expulsée et d’éviter une trop prompte réunion.

Tous les accidents disparurent presque au même instant ; la tumeur du cou se dissipa en quelques heures ; les boissons passèrent sans peine, la fièvre cessa et deux jours après le malade put prendredes aliments solides sans que la déglutition fût douloureuse ; il éprouva seulement pendant quelques jours une légère cuisson quand il avalait des liquides un peu irritants. Le foyer se détergea par l’expectoration; en peu de temps la guérison fut parfaite (Ancien journ. de Méd., 1788, t. 75, p. AGI ).

Dans ce fait fort remarquable, on voit que l’abcès a suivi une marche éminemment chronique, puisque plus de cinq mois s’écoulèrent entre le moment où apparut pour la première fois une tumeur sur la partie latérale du cou et celui où la menace d’une suffocation imminente força Desault à donner issue par la bouche au pus accumulé dans ce vaste foyer.

Obs. 346. — Dupuytren (Bulletinde thérap., 1834, t. VI, p. 213) a observé un cas semblable dont la guérison fut également rapide après l’ouverture de l’abcès par la bouche. Il s’agit d’un officier âgé de 40 ans, qui se rendit d’une province du midi à Paris pour consulter Dupuytren sur un mal de gorge qu’il éprouvait depuis deux mois.

Ce militaire n’accusait qu’une douleur dans le fond du gosier et une difficulté assez grande dans la déglutition. L’inspection du fond de la bouche montrait la partie postérieure du pharynx très-bombée en avant. Cette partie était aussi plus rouge que dans l’état naturel ; elle avait la forme èt la grosseur d’un marron recouvert d’un morceau d’étolfe écarlate. Le toucher avec l’extrémité du doigt introduit dans la bouche indiquait une fluctuation manifeste. Les médecins que le malade avait consultés en province avaient été partagés d’avis ; on avait parlé de squirrhe, d’exostose, d’anévrysme, de spasme musculaire; aucun cependant n’avait eu l’idée de toucher la tumeur avec le bout du doigt, ainsi que Dupuytren le fit. Ce chirurgien se fondant sur les caractères physiques de la tumeur, sur les symptômes qu’elle avait présentés dans sa marche et sur l’absence des signes de la carie vertébrale, considéra la tumeur en question comme un abcès idiopathique développé lentement dans le tissu cellulaire rétro-pharyngien et qu’il fallait ouvrir avec le bistouri, comme il l’avait fait sans danger chez plusieurs autres malades qui avaient bien guéri. Cet officier désira ne se faire opérer qu’après être rentré dans sa famille.

SECT. VI. — SUPPURATIONS PÉRI-MAXILLAIRES