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pies, les abcès angioleucitiques, les abcès odontopathiques, les abcès ostéopathiques et les abcès des glandes salivaires.

Les abcès phlegmoneux simples sont ceux qui ne dépendent ni d’une* altération des os et des dents, ni d’une angioleucile, et qui, traités convenablement, ne donnent jamais lieu à des fistules rebelles :

Par abcès angioleucitiques péri-maxillaires, nous entendons ceux qui se développent consécutivement à l’inflammation suppurative soit des réseaux, soit des cordons, soit des ganglions lymphatiques.

A la troisième espèce, celle des abcès odontopathiques , appartiennent ceux qui se développent sous l’influence d’une lésion des dents, soit qu’il y ait carie de ces dernières, soit, ce qui arrive souvent, que la sortie presque toujours laborieuse de la dent de sagesse ait été la cause des accidents.

Enfin, les abcès péri-maxillaires ostéopathiques sont ceux qui tiennent à une altération du tissu des os maxillaires et qui s’accompagnent de trajets flstuleux difficiles à guérir.

Le système salivaire se trouvant topographiquement divisible en djeux régions, l’une qui appartient à la mâchoire supérieure, glandes parotides; l’autre qui appartient à la mâchoire inférieure, glandes sublinguales et sous-maxillaires, nous aurons à étudier les suppurations propres à chacune de ces deux divisions ( abcès salivaires).

Sur la manière dont se produisent les abcès de la troisième et de la quatrième espèce, nous avons fait quelques remarques qu’il nous parait utile d’exposer.

Si l’on compare entre eux, eu égard à la fréquence, les abcès dont l’origine peut être rapportée à une lésion du maxillaire supérieur et ceux qui ont pour point de départ une altération du maxillaire inférieur, on voit que les abcès de la première classe sont beaucoup moins fréquents que ceux delà seconde. Mais il faut bien remarquer que, parmi les abcès de la région sous-maxillaire, il en est un grand nombre qui ne sont point liés à une lésion de la mâchoire ou des dents inférieures, bien qu’ils aient le même siège que les phlegmons qui reconnaissent cette dernière origine.

Il faut savoir, et l’on ne saurait garder cela trop présent à l’esprit, que les rapports de chaque région avec ses aboutissants lymphatiques ne sont pas rigoureusement déterminés et que souvent deux abcès trèsdifférents, eu égard à leur origine lymphatique, peuvent siéger au même lieu et présenter à peu de chose près les mêmes symptômes, la même marche et les mêmes indications thérapeutiques.

Eh bien ! à ce point de vue, l’angle de la mâchoire ou plutôt la partie latérale du cou subjacenle à cet angle, offre le confluent ganglionnaire de plusieurs régions très-distinctes. Ainsi, la muqueuse nasale ou du moins la partie de cette muqueuse qui avoisine les orifices antérieurs de la cavité olfactive, la muqueuse labiale supérieure et inférieure, le tissu gin-

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,gival, les dents, sont représentés, lymphatiquement parlant, à la région sous-angulo-maxillaire par des ganglions plus ou moins prononcés.

Or, ce qui trompe beaucoup, quand il s’agit de déterminer l’origine d'un abcès péri-maxillaire, c’est que souvent la lésion qui a été la cause première de la production du phlegmon s’est complètement effacée, et que même elle a pu exister à l’insu du malade.

Toujours est-il que les abcès péri-maxillaires constituent une maladie d’autant plus importante à étudier que le traitement peut exercer sur sa marche et sa terminaison une influence considérable ; que le chirurgien qui a su reconnaître la source du mal peut apporter un soulagement extrême ou même procurer une guérison immédiate, tandis que l’ignorance de certaines particularités diagnostiques et des indications qui en découlent peut entraîner la prolongation indéfinie du mal et les conséquences les plus graves.

Nous avons eu occasion d’observer des laits anatomico-palhologiques propres à éclairer sur l’étiologie de certains abcès sous-maxillaires ou angulo-maxillaires.

Sur des têtes de jeunes sujets qui présentaient un engorgement des ganglions sous-maxillaires, nous avons reconnu l’existence de suppurations latentes siégeant au contact de la racine dentaire et de l’alvéole cariées, et que j’ai nommées pour cela caries alvéolaires latentes. Nous avons pu suivre tous les degrés de cette lésion depuis l’existence d’une gouttelette purulente siégeant au fond de l’alvéole jusqu’à une altération assez profonde de l’alvéole elle-même, pour que les parois, mais principalement le fond de l’alvéole, fussent convertis en une sorte de lame criblée qui permettait l’infdtration du pus sous le périoste de l’os maxillaire.

Cette suppuration latente du fond des alvéoles peut donc passer tout à fait inaperçue pendant la vie, tout en donnant lieu à des engorgements ganglionnaires sous-maxillaires.

Il est probable qu’une pression ou un choc dirigés sur la couronne | perpendiculairement à l’axe transversal de la dent causerait dans les cas I de ce genre une douleur qui pourrait mettre sur la voie du diagnostic.

Enfin la lésion qui nous occupe peut être très-avancée et avoir fortetment compromis l’os maxillaire avant qu’aucun indice ait donné l’éveil | sur sa présence.

Dans un premier degré de la maladie, le pus peut siéger à l’intérieur . de l’alvéole en restant confiné entre le périoste alvéolo-dentaire et la rateine de la dent.

!’ Dans un second degré il peut avoir atteint le tissu de l’os maxillaire et j s y être infiltré de manière à y produire une carie ou une nécrose complé*

Icmcnt renfermée dans l’épaisseur du corps de l’os et qui ne peut être reconnue que par une coupe faite dans le tissu osseux.

Dans le troisième degré il arrive, et c’est là un mécanisme fort curieux de la migration et de l’élimination du pus, que ce liquide détermine l’ulcération perforative du maxillaire, de telle sorte que l’alvéole se convertit à son sommet et du côté de la face antérieure du maxillaire inférieur en une espèce de lame criblée à travers les trous de laquelle le pus se fait jour, pour se collecter ou s’étaler sous le périoste.

Mais le point véritablement curieux de cette maladie, c’est l’état latent dans lequel elle peut exister, sans qu’il y ait de gonflement apparent à la surface de l’os, sans que le cul-de-sac de la muqueuse soit soulevé.

Nous donnerons donc le conseil pour les cas dans lesquels, après les recherches les plus minutieuses, il paraîtrait impossible d’assigner à l’engorgement ganglionnaire son point de départ, d’explorer par la pression et la percussion sur la couronne des dents, et par l’introduction du doigt dans toute l’étendue de la gouttière bucco-gingivale, afin de s’assurer s’il n’y a pas maladie du fond des alvéoles.

Du reste, nous ferons remarquer que l’on est trop souvent porté à attribuer à une carie dentaire les abcès de la région sous-maxillaire. Que suffit-il, la plupart du temps, pour l’admission de cette cause pathogénique? D’une dent quelque peu gâtée, et l’on ne va pas au delà.

Le moyen de traitement des abcès péri-maxillaires, c’est l’incision, ou la ponction avec la pointe du bistouri.

Où làut-il pratiquer l’incision? à quelle époque doit-elle être faite? doit-on se borner à ouvrir le foyer purulent, ou bien faut-il entretenir la liberté du trajet par des mèches ou des sétons?

L’incision doit être pratiquée aussitôt que, par les moyens d’exploration dont nous avons parlé, on a pu déterminer le siège de la maladie.

L’ouverture doit être faite sur la muqueuse gingivale au niveau même de l’alvéole malade.

Quant à la question des mèches et des sétons, voici comment nous conseillons de la résoudre.

Avant l’époque où nous faisions des tubes élastiques un usage journalier, nous avions recours au placement dans la plaie d’ouverture de bandelettes effilées enduites de cérat. Ces bandelettes avaient pour but de . s’opposer à l’oblitération de l’incision. Malheureusement elles présentaient plusieurs inconvénients : 1° celui de ne pas rester dans la plaie; les mouvements continuels dont la cavité buccale est le siège ne tardaient pas à déloger la bandelette, et la plaie se refermait; 2° l’inconvénient de s’humecter de produits purulents, de s’altérer par suite de celte mi-

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prégnation continuelle et (le devenir une cause incessante de putridité.

Nous pensons que les tubes fenêtrés établis au contact de l’alvéole malade au moyen d’une double ouverture rempliraient exactement le but qu’on se propose sans exposer à aucun accident. La ponction doit être laite très-petite pour éviter dans cette région, constamment exposée h la vue, des cicatrices indélébiles. Si la ponction a lieu de bonne heure, ainsi que nous en donnons le conseil, il sera inutile de 1 agiandir pour obtenir une bonne évacuation du foyer purulent. L’exiguïté de l’ouverture aura encore pour avantage de moins exposer à la blessure des vaisseaux importants qui passent au voisinage de la mâchoire inférieure; on ne se bornera pas à ouvrir le foyer à l’aide du bistouri. On entretiendra la liberté du trajet au moyen de tubes fenêtrés enduits de cérat. Dans un seul cas où nous avons négligé cette précaution, l’incision première s’est oblitérée , la collection purulente s’est reformée et nous avons dû recourir de nouveau à la ponction.