INFLAMMATION PHLEGMONEUSE ET SUPPURATION DU CORPS THYROÏDE

La thyroïdite phlegmoncuse est une affection très-rare, et on en chercherait vainement dans les auteurs une description complète. Les notions que nous avons pu acquérir à cet égard résultent de l’analyse de quelques observations éparses dans la science et dont nous allons résuniei ici les points principaux.

Les symptômes qui révèlent l’inflammation phlegmoneuse du corpt

fa

thyroïde sont d’abord ceux qui caractérisent tout phlegmon à son début : tuméfaction, chaleur, tension douloureuse, rougeur. A la partie antérieure du cou, au niveau du larynx, existe une saillie qui représente assez bien la forme et le volume du corps thyroïde. Si le tissu cellulaire périthyroïdien participe à l’inflammation, la tuméfaction s’étend au loin et présente un volume considérable. La surface de la tumeur apparaît rouge, chaude, tendue, luisante; généralement la douleur est obtuse; mais parfois les parties sont au toucher d’une sensibilité extrême, et dans quelques cas il y a des élancements qui s’irradient vers la nuque et les épaules. La moindre compression exercée sur la tumeur gêne l’exercice de la déglutition et de la respiration. On a noté l’altération de la voix et, dans certains cas, une toux fréquente. On a mentionné aussi comme appartenant à la thyroïdite phlegmoncuse le gonflement des veines du cou et les pulsations violentes des artères de cette région. [Annal, univ. de Mécl., décembre 1832, et Arch. deméd., 2e série, t. II.)

Cette affection se complique souvent d’accidents cérébraux et pulmonaires. M. Cruveilhier a fait remarquer que les rapports du corps thyroïde avec les veines pouvaient amener la complication de la phlébite. (Anat. path ., t. II, 35e livr.)

Quoi qu’il en soit, l’inflammation phlegmoneuse du corps thyroïde s’accompagne de phénomènes de réaction générale très-prononcés, fièvre intense, céphalalgie, insomnie, agitation, épistaxis, etc.

Quand la suppuration doit avoir lieu, et ce n’est pas la terminaison la plus commune de la maladie, elle a lieu très-rapidement.

L’abcès forme d’abord peu de saillie; mais, à mesure qu’il se développe, on voit augmenter les accidents que nous avons déjà signalés, et, si l’abcès n’est pas ouvert de bonne heure, le pus se fraye un passage à travers les parties environnantes , attaque la trachée et se vide dans son intérieur. (Baillie, Arch. de méd., 1844, 4e série, 1844, t. V, p. 215.)

Les causes de la thyroïdite phlegmoneuse sont peu connues. — Guthrie l’a vue survenir à la suite d’une amputation; à l’autopsie, on trouva la glande profondément altérée et convertie en un abcès ; mais on peut se demander si les désordres n’étaient point liés, dans ce cas, à une infection purulente. Dans certains cas la maladie a paru occasionnée par une contusion, une plaie, des efforts, des cris, un froid subit, etc.

La suppuration du corps thyroïde a quelquefois entraîné des accidents mortels. Dans d’autres cas elle a eu un effet salutaire, celui de déterminer la résolution de goitres volumineux, ce qui a pu inspirer aux chirurgiens l’idée de l’emploi des caustiques et des sétons contre le goitre.

Quant au traitement, c’est, dans le commencement de l’affection, celui de toutes les phlegmasies, saignées générales et locales, émollients; le calomel à doses fractionnées a été prescrit avec avantage.

L’inflammation se termine-t-elle par suppuration, il faut donner issue au pus dès qu’il est rassemblé en foyer.

Ces lignes étaient écrites lorsque parut sur la thyroïdite suppurée un travail intéressant de M. Bauchet, travail qui constitue une véritable monographie et dont nous croyons devoir présenter ici l’analyse.

Be In 1 H j rouille suppurée.

Cette maladie, dont les causes sont assez obscures, débute par une douleur siégeant au-dessous du larynx, rarement sur la ligne médiane, le plus ordinairement sur l’un des côtés ou sur les deux côtés à la fois du larynx et de la trachée. Cette douleur se propage à toute la face antérieure du cou, à la région sous-hyoïdienne. Elle s’exaspère par la pression, les mouvements de la tête, dans l’acte de la phonation, de la déglutition.

Les malades tiennent la tôte instinctivement fléchie pour relâcher les muscles sous-hyoïdiens. En même temps on voit apparaître la fièvre, l’inappétence, une soif plus ou moins vive, une anxiété extrême, de l’agitation, de la suffocation.

Au bout de 12, 24, 3G heures, se manifeste une tuméfaction plus ou moins considérable occupant les deux lobes ou un seul des lobes du corps thyroïde, tuméfaction qui suit les mouvements d’ascension et d’abaissement du larynx.

La peau est tendue, luisante, plus ou moins rouge.

On constate par le toucher la présence d’une tumeur profondément située, mal limitée du côté de la trachée sur laquelle elle repose, non adhérente à la peau, bien circonscrite et occupant le corps thyroïde. — Les mouvements qu’on imprime à cette tumeur se communiquent à la trachée, et dans certains cas on trouve la tumeur engagée sous les sternomastoïdiens.

Le phlegmon grossit rapidement, et au bout de dix à vingt jours les frissons se manifestent, la peau se tend et rougit, et la tumeur devient douloureuse, molle et fluctuante. Le pus s’écoule à l’extérieur, soit par une ouverture naturelle, soit par une incision pratiquée dans le foyer.

Il peut se développer des gaz dans l’intérieur du foyer; on en est prévenu par la crépitation qu’ils déterminent quand on presse sur la tumeur.

Voici deux observations empruntées à l’intéressant travail de M. Bauchet sur la thyroïdite aiguë, travail présenté à la Société de médecine du département de la Seine le 25 juillet 1856 et publié dans la Gazette hebdomadaire, nos 2, 4, 5 et 6 de l’année 1857.

Obs. 401. — Thyroïdite suppurée. Ouverture de l’abcès, sortie depusmélé de gaz. Cataplasmes, injections iodées, etc. Guérison. Noyau d’induration. Un homme âgé de 25

ans, domestique, est entré le 8 juin 1855 à 1 hôpital de la Charité, salle Sainte-\ierge, n. 29.

Cet homme, d’une bonne santé ordinaire, quoique d’une constitution peu robuste, se dit malade depuis deux mois.

L'allection a débuté par une petite grosseur, située au niveau du corps thyroïde, douloureuse au toucher et qui a augmenté peu à peu. Point de violences extérieures, point d’efforts musculaires, point de douleurs permanentes dans la colonne cervicale, ni dans la clavicule, point d’hypertrophie ganglionnaire. Les organes thoraciques sont sains.

Lorsque la tumeur eut acquis un certain volume, elle commença à gêner les mouvements; le malade se soulageait en fléchissant le cou. La tumeur était spontanément le siège de douleurs pongitives, profondes. Depuis quelques jours, les symptômes allant toujours en augmentant, le malade se décide à entrer à l’hôpital.

8 juin. — Aujourd’hui, on trouve une tumeur de la grosseur d’un œuf, siégeant àla partie interne et antérieure du triangle sus-claviculaire gauche, en dehors du sterno-mastoïdien, sans limites bien précises et paraissant se perdre sous les muscles de la région. En avant, on la suit jusqu’auprès delà ligne médiane; en dehors, elle se termine à trois travers de doigt environ du bord antérieur du trapèze. En haut, l’os hyoïde la circonscrit nettement; en bas elle disparait au niveau de la clavicule, sous laquelle elle semble se prolonger. La peau n’a pas changé de couleur, si ce n’est au sommet où elle est un peu rosée et chaude. Les parties molles environnantes sont le siège d’une tuméfaction.

Quant à la consistance de la tumeur elle-même, elle est variable; dure en certains points, elle est manifestement fluctuante en d’autres. En la saisissant entre les doigts, il n’est pas possible de lui faire exécuter des mouvements étendus, mais pendant la déglutition, elle suit évidemment les mouvements ascensionnels de la trachée ; elle proémine encore dans les fortes expirations; fluctuation. Les douleurs spontanées sont peu vives; mais la pression est très-pénible.

M. Velpeau plonge un bistouri étroit au centre de la tumeur; aussitôt s’échappe un pus verdâtre bien lié, mêlé à des bulles de gaz en grande quantité. L’ouverture est agrandie et le stylet, porté dans la plaie, pénètre d’avant en arrière et de dehors en dedans à la profondeur d’un pouce environ. Mèche entre les lèvres de la plaie. Cataplasmes.

12. — La suppuration continue, assez abondante. Par la pression, on sent le lobe gauche de la thyroïde tuméfié, induré, bosselé. Cependant la suppuration diminue de jour en jour par le resserrement du foyer, et le 30, il ne s’écoule plus que delà sérosité.

1er juillet. — L’écoulement a cessé.

13. — Le malade sort. 11 ne reste plus qu’un noyau d’induration gros comme une noix, complètement indolent, et occupant bien manifestement le corps thyroïde.

Obs. 402. — Thyroïdite supputée. Ouverture ; injections iodées. Guérison. — P

(Marie), 29 ans, brodeuse, est entrée le 25 février 1853 à l'hôpital de la Charité, salle Sainte- Vierge, n. 9.

C’est une femme sèche et nerveuse, bien réglée, non mariée. Souffrante depuis T ou 8 mois, elle ressentait des douleurs de tête qui la forçaient à interrompre son travail quelquefois pendant un jour ou deux. La malade attribue ces douleurs à du charbon qui brûle dans la pièce où elle travaille à son état de brodeuse. Elle porte un goitre depuis 15 ans ; elle est de Metz où cette affection n’est pas rare, dit-elle.

Elle est entrée a l’hôpital pour des douleurs de tête très-violentes, siégeant du côté droit (coté du goitre) et se faisant sentir principalement dans l’oreille. On a appliqué 40 sangsues sur le cou ; le lendemain elle a éprouvé des douleurs dans le goitre, avec chaleur et battements. On a fait une ponction dans la tumeur ; un liquide roussàtre est sorti. On a mis une mèche de charpie pour favoriser l’écoulement du liquide. On fait passer la malade du service de médecine, où elle était, dans la salle Sainte-Catherine.

Etat actuel. Gonflement à la partie antérieure et inférieure du cou. Du côté droit, le cou n est pas beaucoup plus gros qu’à l’état normal, au dire de la malade. Il y a de la rou-

geur, de la chaleur et une vive douleur à la pression ; la tumeur est dure , élastique. Elle est le siège d’une inflammation profonde. Elle donne lieu à des douleurs aiguës. Par moments, on observe une contraction spasmodique des muscles de la face du côté alfecté.

La malade éprouve de la difficulté pour avaler ; la respiration n’est pas difficile; il n’y a pas de signes de suffocation. La tumeur suit manifestement les mouvements de déglutition. Cataplasmes, diète, bouillons.

18 février. — Rougeur, douleur moindre. Le liquide roussâtre coule en notable quantité; toujours des contractions spasmodiques des muscles de la face. Inappétence, affaisse ment, perte des forces.

7 mars. — On voit deux petits bourgeons charnus qui ferment en partie l’ouverture par laquelle suinte le liquide roussâtre dont nous avons parlé. Par la pression on fait sortir un pus blanc, crémeux. On ouvre largement la poche ; la plaie a un centimètre et demi de longueur. Pus de bonne nature, blanc, crémeux, assez abondant. Odeur fétide très-prononcée.

Le pus coule par la plaie pendant 5 ou G semaines, durant lesquelles l’état général est plus ou moins satisfaisant. La malade est parfois très-alfaissée, puis elle reprend le dessus. On fait dans la plaie 4 injections iodées, à des intervalles réguliers, 3 ou 4 jours entre chaque injection. Le liquide qui sort est toujours moins abondant, plus séreux.

17 avril. — Aucun suintement. On introduit un stylet qui pénètre profondément.

19. — La malade sort. La tumeur a considérablement diminué. Il ne reste plus, à la place du goitre, qu’un noyau un peu dur.

Quinze jours après, la malade est revenue à la consultation. Le noyau s’est encore affaissé; le trajet de l’incision est complètement oblitéré; la plaie est bien fermée.

Le corps thyroïde étant, comme la mamelle, composé d’un certain nombre de lobules, la suppuration peut envahir isolément ou successivement chacun de ces lobules.

On conçoit également que le liquide purulent développé d’abord dans la glande fuse dans le tissu cellulaire voisin, suive la trachée, les vaisseaux du cou, et gagne tantôt le médiastin antérieur et tantôt le médiastin postérieur.

Le plus ordinairement cependant ces dangers, qui seraient presque inévitablement mortels, sont conjurés par l’issue du pus à l’extérieur.

Le diagnostic de la thyroïdite suppurée donne lieu quelquefois à des difficultés sérieuses.

Parmi les causes d’erreur qui pourraient se présenter, il faut signaler la pseudo-fluctuation de certaines tumeurs thyroïdiennes.

Cette fausse fluctuation peut dépendre de plusieurs causes, ou bien de la présence d’une substance molle, demi-liquide, comme du sang un peu concret, ou bien d’une certaine mollesse du tissu thyroïdien luimême.

Pour bien distinguer la fluctuation vraie de celle qui est fausse, il importe de bien fixer le corps thyroïde.

L’erreur de diagnostic pourrait conduire ii ouvrir un de ces goitres formés par une série d’épanchements sanguins occupant des loges distinctes, et dont la coupe a été comparée à une tranche de pomme de grenade. L’incision y amènerait nécessairement une suppuration longue

et de mauvaise nature, tandis que la tumeur abandonnée à elle-môme pourrait guérir par la résorption de la partie liquide du sang.

La thyroïdite suppurée offre tous les dangers d’une suppuration longue dans un organe abondamment pourvu de vaisseaux et limité par des aponévroses résistantes, et ces dangers s’aggravent encore, si le pus est mélé de gaz ou s’est formé au sein d’un épanchement sanguin.

Lorsque l’on voit se développer un ou plusieurs abcès dans le tissu cellulaire péri-thyroïdien, ces accidents constituent une fâcheuse complication. Dans ce cas comme dans le précédent, les malades peuvent succomber par suite d’infection purulente ou putride, de phlébite, de fusées purulentes dans la gaine des vaisseaux, dans les médiastins, le long de la trachée et des bronches, etc.

La suppuration qui survient dans un kyste thyroïdien enflammé esl d’autant moins abondante, d’autant moins redoutable que ce kyste contient une moins grande quantité de matière hématique.

Donner de bonne heure issue au pus qui s’est formé, afin d’éviter les décollements, les fusées, etc. ; inciser tous les foyers qui se présentent, se garder des grandes incisions qui détermineraient uneL inflammation trop vive, puis pratiquer dans le foyer une injection d’eau d’orge, ou d’eau chlorurée, ou de teinture d’iode jusqu’à ce que la poche soit complètement fermée, telles sont les indications principales à remplir dans le traitement de la thyroïdite suppurée.

Le drainage, dont le principe est franchement adopté par M. Bauchet, satisfait à toutes ces indications, en ce sens qu’il n’exige que deux petites ouvertures punctiformes et qu’il permet les lavages et injections dont nous avons parlé.

Il est des suppurations de la région cervicale antérieure qui dépendent d’une altération du cartilage thyroïde. Ces suppurations débutent tantôt par une inflammation pblegmoneuse comme dans le cas que nous allons rapporter, tantôt par une tumeur gommeuse qui s’enflamme et devient fluctuante, ainsi que j’ai eu occasion de l’observer chez quelques sujets. —Dans ces divers cas, la suppuration, au lieu de se tarir après l’ouverture de la fumeur, persiste, et l’on reste en présence d’une fistule difficile à guérir.

Obs. 403. — Abcès de la région thyroïdienne par nécrose du cartilage thyroïde. Sangsues, cataplasmes, puis ouverture par l’instrument tranchant. Fistule consécutive. — Marchand (Jean), bottier, 40 ans, est entré à l’Hôtel Dieu, salle Saint-Côme.n. 1,1e 14 avril 1845.

11 y a quinze jours, ce malade éprouva une douleur à la partie antérieure et moyenne de la région cervicale, puis une tumeur assez volumineuse s’y développa.

Cette tumeur est très-rouge, très-tendue; la fluctuation n’y est pas très-prononcée , le phlegmon occupe un espace compris entre la limite supérieure de la région thyroïdienne et la parlie tout a Tait inférieure du cou. La rougeur s’étend jusque sur le sternum. Les cal cul s ne sont pas extrêmement vives. Le malade a eu autrefois plusieurs affections syp n itiques. Sangsues, cataplasmes; iodure de potassium.

20 avril. — Aucun changement appréciable n’étant survenu dans l’état de la tumeur, M. Ghassaignac se décide à l’ouvrir. Issue d'un pus épais. On constate l’existence d'une nécrose du cartilage thyroïde.

Les jours suivants la nature de la suppuration ne change pas, mais peu à peu le liquide devient moins abondant.

\ mai. — La plaie il ouverture est restée fistuleuse. Le malade demande sa sortie.