PHLEGMONS ET ABCÈS DES PARTIES LATÉRALES DU COU

Les phlegmons et abcès des parties latérales du cou peuvent être divisés en superficiels, moyens et profonds.

Abcès superficiels du cou.

Il faut entendre par abcès super fi ciels ceux qui se développent en dehors de l’aponévrose cervicale. Par suite de cette position, ces abcès n’ont jamais de tendance à fuser vers le thorax; car les divers feuillets du fascia leur servent de barrière de ce côté et forment cloison entre eux et la poitrine. D’un autre côté, la laxité extrême du tissu cellulaire souscutané leur permet d’acquérir un volume énorme. Témoin les deux cas remarquables, cités par Lamotte, d’abcès superficiels fort étendus.

Un maître d 'instruction amena son fds à ce chirurgien. Ce jeune homme avait un abcès au menton. La tumeur s’étendait d’une oreille à l’autre et pendait au-devant du cou comme un gros goitre. L’ouverture en fut faite au moyen d’une incision, et il sortit beaucoup de pus fort louable.

Un autre jeune malade avait une tumeur qui occupait toute l’étendue du cou, à l’exception de la nuque : la gorge était gonflée de manière quelle était à l'uni du menton. L’ouverture fut faite à deux pouces de la trachée et de la clavicule. Tout le pus s’écoula par cette seule ouverture, et cette prodigieuse accumulation, qui s’était faite sans doute entre le peaucier et l’aponévrose cervicale, fut guérie en quelques jours.

Il est facile de comprendre, d’après ces exemples, le rôle préservateur que joue par rapport au thorax l’aponévrose cervicale. On pourrait sans inconvénient, au moins à ce point de vue, abandonner à eux-mêmes les abcès superficiels. Toutefois, ne fût-ce que dans le but de prévenir ces vastes décollements et la désorganisation de la peau qui pourrait en être la conséquence, on devra les ouvrir de bonne heure par simple ponction et en tenter la réunion immédiate, s’il est possible, au moyen du lavage, puis panser par occlusion.

Abcès moyens.

Les abcès moyens sont ceux qui se développent sous le feuillet superficiel du fascia.

Sans avoir plus de tendance que les précédents à se porter vers le thorax, ils sont susceptibles de s’étendre dans la région sus-claviculaire, sous le sterno-mastoïdien, d’où le précepte de les ouvrir de bonne heure.

C’est aux abcès dont nous parlons qu’il faut rapporter la variété des plegmons cervicaux décrite dans ces dernières années par M. le professeur Velpeau.

Ces abcès se développent dans la gaine des muscles sterno-mastoïdiens. On les a observés à la suite d’une maladie des amygdales ou d’une inflammation des ganglions voisins.

Les symptômes par lesquels ils se manifestent sont les suivants : tumeur donnant lieu à un renflement fusiforme et accompagnée de chaleur de tension et de gonflement des parties antérieure et latérale du cou. Les mouvements imprimés à cette tumeur ébranlent le muscle tout entier et réveillent la douleur. Quand l’affection se termine par suppuration, le pus reste enfermé dans la gaine fibreuse du muscle, et la tumeur conserve les caractères physiques que nous venons d’énumérer.

Tant que la collection reste ainsi renfermée dans cette espèce de poche, l’affection ne présente pas de graves dangers. Il n’en est pas de même lorsque, par suite d’une rupture, le pus s’épanche dans le tissu cellulaire voisin dont les lames extrêmement lâches favorisent la diffusion du liquide. Dans tous les cas il reste, à la suite de ces phlegmons, une raideur et un raccourcissement du muscle.

L’abcès, une fois déclaré, doit être ouvert.

Abcès profonds.

Les abcès profonds sont ceux qui sont revêtus par le feuillet profond de l’aponévrose cervicale, et situés derrière le sterno-mastoïdien.

Béclard a fait remarquer, à l’occasion d’un de ces abcès profonds, l’un des usages du fascia, celui de soutenir la colonne d’air extérieur qui sans cela comprimerait la trachée et s’opposerait à la respiration : après l’incision de ce feuillet pratiquée pour l’évacuation du pus, on a observé immédiatement un grand trouble, une gêne extrême dans la respiration, et cette anxiété a cessé aussitôt qu’un emplâtre adhésif assez fort pour supporter la pression atmosphérique a été appliqué.

Quoi qu’il en soit de cette théorie qui est fort contestable, voici quels sont les caractères du phlegmon profond. Ils sont exactement les mêmes que ceux assignés parDupuytren à une maladie décrite par ce chirurgien sous le nom de phlegmon large du cou. {Bull, de th., 1833, t. V, p. 271.)

Ce phlegmon occupe les parties latérales du cou et s’étend quelquefois depuis l’oreille jusqu’à la clavicule. 11 débute souvent par un mal de gorge intense bientôt suivi de roideur, de douleurs pulsatives, de rougeur avec un gonflement diffus, mal limité. Les muscles, les glandes cervicales et sous-maxillaires se trouvent compris dans le foyer inflammatoire ; il y a une déviation du cou qui se trouve incliné sur le côté sain, quelquefois un resserrement des mâchoires plus ou moins prononcé. Les phénomènes généraux sont intenses et quelquefois accompagnés de troubles cérébraux occasionnés par la compression qu’exerce la tumeur sur les veines jugulaires.

(.elle tumeur est d’abord dure, notamment au-dessous de l’oreille, plus douloureuse en certains points que dans d’autres; au bout de deux ou tiois semaines, elle présente un empâtement, mais sans fluctuation

manifeste; l’absence de fluctuation dépend de ce que le pus se trouve disséminé dans les mailles du tissu cellulaire et n’est point rassemblé en un foyer unique, circonscrit.

Parmi les causes des phlegmons larges, Dupuytren signale particulièrement l’action d’un courant d’air froid, le cou étant en sueur, les violences exercées par un corps contondant, certaines professions, telles que celles de crieurs publics, de chanteurs et de marchands ambulants. Enfin il a remarqué que ces phlegmons semblent se rattacher surtout à quelque vice constitutionnel ; ils attaquent plutôt les femmes débilitées que les hommes.

Il faut d’abord chercher à obtenir la résolution par les moyens connus. Si l’on échoue, il faut, dit Dupuytren, s’efforcer de circonscrire la suppuration en un seul foyer et pour cela faire deux ou trois applications de sangsues sur le point le plus rouge et le plus douloureux; l’ouverture est faite ensuite dans ce point avec un bistouri.

L’ouverture de ces abcès doit être pratiquée avec lenteur en incisant couche par couche afin d’éviter la lésion des vaisseaux et de pouvoir au besoin appliquer une ligature sur les branches artérielles qui seraient divisées.

Les phlegmons des parties latérales du cou prennent aisément le caractère diffus, et dans ce cas on observe les mêmes phénomènes que présente le phlegmon diffus dans les autres parties du corps. Nous avons déjà signalé la tendance qu’ont tous les phlegmons profonds du col à fuser vers la poitrine. Indépendamment de celte circonstance il faut mentionner la tension plus ou moins grande des parties, qui détermine une compression de la trachée et des gros vaisseaux du cou et par suite une gêne de la respiration et de la circulation céphalique. Ces accidents, mais surtout la diffusion du pus vers la poitrine sont presque toujours mortels. Le danger ne peut être écarté qu’en pratiquant de bonne heure et avec toutes les précautions qu’exige le siège du phlegmon des incisions étendues, multiples et assez profondes, pour que le pus qui séjourne au-dessous des aponévroses ne reste pas emprisonné dans les points où il s’est primitivement formé et arrive facilement au dehors par la voie artificielle qu’on vient de lui frayer.

Nous terminerons ce qui concerne les abcès des parties latérales du cou parles considérations suivantes relatives à l’ouverture des collections purulentes de la région sus-claviculaire.

Il est très-important de n’ouvrir ces abcès qu’avec beaucoup de précaution et de s’assurer toujours à l’avance s’il ne rampe point quelque vaisseau important à la surface de la poche purulente. On est exposé, entre autres dangers, à celui défaire pénétrer l’instrument dans la plèvre ou dans le parenchyme même du poumon.

De plus, lorsque l’on emploie la sonde danfc la région sus-claviculaire

soit dans un but d’exploration, soit pour un motif quelconque, il est nécessaire d’y apporter beaucoup de ménagement à raison du voisinage des gros vaisseaux qui sont en quelque sorte groupés sur ce point. On a des exemples de perforation des veines sous-clavières, accident qui a toujours été promptement mortel.

Les observations qui suivent nous ont paru dignes d’être rapportées en raison des résultats remarquables que nous a donnés dans ces cas notre méthode de traitement.

Obs. 404. — Abcès sous-mastoïdien. Ponction, lavage, occlusion. Réunion primitive. — Marceline (Célestine), âgée (1e 11 ans, rue de Montreuil, n. 11, se présente à la consultation de l’hôpital Saint-Antoine.

Cette enfant ne peut être reçue à l’hôpital à cause de son âge, elle n’entre dans la salle que le temps nécessaire pour la petite opération.

On trouve au-dessous de l’apophyse niastoide gauche, précisément sur le muscle sternomastoïdien, un abcès de la grosseur d une noix. Le volume de cet abcès a surtout augmenté dans les derniers jours. Mais depuis un mois au moins on s’était déjà aperçu de l’existence de la tumeur.

Point de douleur, point de symptômes locaux indiquant un abcès chaud et à l'état franchement inflammatoire. Aucune cause bien déterminée ne nous rend compte de l’existence de cet abcès.

On fait une ponction. Le lavage jusqu’à limpidité au moyen de la pompe atmosphérique. Puis le pansement, par occlusion à l’ordinaire. Le pus était bien lié.

Les jours suivants, l’enfant est revenue à la consultation. Dès le lendemain la réunion était parfaite et s’est parfaitement maintenue sans émission soit de pus, soit de lymphe.

Si l’on ne s’en rapportait, dans le cas qui précède, qu’aux symptômes observés au moment de l’ouverture de l’abcès, on prononcerait qu’il s’agissait d’un abcès froid, c’est-à-dire, chronique. Et comme un des points les plus contestés de la doctrine que j’ai essayé d’établir relativement à la méthode du lavage et de l’occlusion, c’est précisément la possibilité de la réunion dans le cas d’abcès chroniques, ou enveloppés d’une membrane kystique épaisse, c’est encore une observation dont il m’est permis de tirer avantage à mon point de vue.

Dans le cas que nous allons rapporter, la méthode de traitement employée a été encore le drainage par lavage et occlusion, et nous avons ï obtenu pour résultat ce que j’appelle la réunion primitive avec magma. On se rappelle que j’ai admis plusieurs espèces de magma. Or, il s’agissait ici d’un magma lymphatique purulent. A ceux qui verraient une coni tradiction apparente entre la réunion primitive et la présence du pus J constatée dans le magma, nous ferons remarquer que ce pus provient non pas de l’abcès lui-même, lequel est alors complètement cicatrisé,

: ï mais des lèvres de la plaie. C’est ce que démontre l’observation qui suit.

S Obs. 405. — Abcès angioleucitique sous-mastoïdien. Lavage, occlusion. Réunion primi- | hve avec magma lymphatique purulent . — Donal (Alexandre), 21 ans, imprimeur, est 9 entre le 8 mars 1852, à l’hôpital Saint-Antoine.

11 j a huit jours que le malade a commencé à souffrir, et c’est depuis quatre jours seulement que la tuméfaction est apparue d’une manière manifeste.

Aujourd’hui on trouve au-dessous de la région mastoïdienne une masse phlegmoneuse considérable; la peau est boursouflée et comme érysipélateuse. On découvre sur Je sommet de la tête une petite plaie qui paraît être la cause de l’abcès angioleucitique. On trouve au-dessous de la clavicule un engorgement ganglionnaire volumineux, qui s’irradie jusqu’à la partie postérieure du cou.

On donne issue au liquide purulent, dont la quantité n’est pas aussi considérable qu’on aurait pu le supposer. Lavage abondant, occlusion.

10 mars. — Le malade éprouve un grand bien-être. L’engorgement ganglionnaire de la base du cou se résout. Les mouvements de la tête sont faciles et exempts de toute douleur. On lève la cuirasse à la face interne de laquelle on trouve un magma lymphatique purulent provenant surtout des lèvres de l’incision. Réapplication du pansement.

— La masse ganglionnaire de la base du cou a presque disparu. L’incision se cicatrise.