Cicatrisation définitive. Exeat

Obs. 411. — Abcès de la région sus-claviculaire gauche. — Girard (Aimée), âgée de 15 ans, polisseuse, s’est présentée à la consultation de l’hôpital Saint-Antoine, le 10 juin 1851.

Cette fdle est d’une constitution scrofuleuse. Dès son enfance, elle a eu des engorgements cervicaux et sous-maxillaires. Elle dit qu’elle était sujette à avoir des glandes.

En ce moment elle porte à la partie moyenne de la région sus-claviculaire gauche une.

I tumeur fluctuante, un peu douloureuse à la pression, sans changement de couleur à la peau. Cette tumeur remonterait, suivant la malade, à six mois à peu près. Elle est pro-

Îduite, ainsi que nous l’avons reconnu plus tard, par la fonte suppurative d’un ganglion tuberculeux.

Le il juin. — Chloroforme. Incision avec le bistouri droit; issue d’une cuillerée de pus I et d une certaine quantité de sang joint à de la matière tuberculeuse non ramollie. 11 reste une partie de la tumeur présentant des bosselures, un aspect mamelonné. Cette portion de la tumeur est lorrnée par des ganglions non suppurés. Au moyen dépréssions méthodiques et assez fortes, on parvient à les énucléer et à les expulser à travers la plaie de l’incision à la manière de noyaux de cerise.

I- abcès est injecté au moyen d’une seringue dont la canule est coiffée d’un petit tube en

caoutchouc. Puis la ventouse est appliquée et aspire une certaine quantité de sang, 15 à 20 grammes à peu près.

L’abcès est immédiatement réuni au moyen d’une cuirasse en X, et du pansement par occlusion.

Après l’expulsion des ganglions et l'évacuation du liquide, on a obtenu un nivellement parfait.

14. — On lève la cuirasse. Aucuue douleur, aucun gonflement. La plaie est parfaitement réunie, les bords sont agglutinés par une lymphe plastique qui seule a un peu humecté la face interne de la cuirasse.

24. — La malade revient è la consultation. La cicatrisation s’est maintenue.

Réflexions. — Parmi les avantages de notre méthode, il faut citer, comme étant d’une très-grande importance, l’absence des cicatrices plus ou moins difformes et désagréables qui succèdent à l’ouverture soit spontanée, soit artificielle des abcès qui siègent à la face, à la région du col, à la région sus-claviculaire, aux épaules, principalement chez les femmes. Mais c’est surtout à la suite des abcès scrofuleux que ces cicatrices sont vraiment pénibles, en ce qu’elles persistent comme un stigmate ineffaçable et qui survit à la constitution même sous l’inlluence de laquelle il s’était produit. Voici quel a été, sous ce rapport, le résultat de nos travaux.

Tout le monde sait que parce qu’un individu est scrofuleux, ce n’est pas un empêchement direct et absolu à la cicatrisation franche et nette d’une plaie simple. Les cicatrices d’amputation chez les scrofuleux, celles des coupures qu’ils se font, prouvent chaque jour la vérité de cette assertion. Mais on sait d’autre part que toutes les fois qu’un travail suppuratif chronique s’établit dans les régions ganglionnaires, soit à l’intérieur, soit à l’extérieur des ganglions, il y a presque toujours suppuration très-longue et cicatrices violacées, qui sont évidemment de mauvaise nature et constituent une difformité à laquelle le monde rattache, sous le nom à' hurleurs froides, des idées pénibles. Voilà pour l’ensemble.

Si l’on spécialise, on voit bien vite qu’une grande différence dans un mal commun, existe entre les cas où la suppuration est périganglionnaire et ceux où elle est intéro-ganglionnaire. Dans le premier cas, il y a, comme dans le second, travail ulcératif du foyer, de ses parois, des bords de l’ouverture qui le met en communication avec l’extérieur; mais quand la suppuration est simplement périganglionnaire, la cicatrice peut n’avoir qu’une étendue limitée aux simples dimensions d’un orifice fistuleux. Dans le cas au contraire où la suppuration et la fonte tuberculeuse siègent à l’intérieur du ganglion, il y a presque inévitablement destruction ulcérative d’un disque cutané exactement égal au périmètre ou à l’aire du ganglion.

Voici en effet ce qui se passe. Pendant le long espace de temps que le ganglion met à se déterger et à se détruire, par travail ulcératif, par désagrégement de ses parties constituantes, et enfin par petites nécroses

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partielles de sa substance, toute l’étendue de surface cutanée qui correspond à l’aire du ganglion contracte adhérence avec la coque de celui -ci. Le travail ulcératif qui procède du dedans au dehors vient successivement détruire par sa surface interne toute la portion de peau qui a contracté adhérence avec la coque ganglionnaire.

C’est donc dans cette double condition ou d’un abcès périganglionnaire ou d’un abcès intéro-ganglionnaire, que le chirurgien peut avoir à intervenir chez les sujets scrofuleux dans le but de soustiaire le malade, soit au long et interminable travail suppuratif et ulcératif qui se prépare, soit à la cicatrice difforme qui doit succéder à ce travail.

Ouvrir promptement avant d’avoir laissé les tissus devenir le siège de ce molimen ulcératif qui, une fois commencé, ne s’arrête que quand son œuvre de destruction est accomplie ; réunir comme une plaie simple après l’expulsion complète du pus, soit quand l’abcès n’est que périphérique, soit après l’expulsion de la totalité du ganglion quand la suppuration est intéro-ganglionnaire : telle est la conduite à tenir.

Deux modes existent pour l’expulsion du ganglion suppuré. Tantôt il y a possibilité d’énucléation : c’est ce qui a lieu lorsque le ganglion n’a pas contracté adhérence avec la peau, et il m’est arrivé, ainsi que dans le cas ci-dessus, d’énucléer, à la manière d’un noyau de cerise, des ganglions entiers par le seul acte de la pression. Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, ce n’est que par écrasement très-facile alors à exécuter sur ces tissus friables et presque diftluents, que l’on détermine l’expulsion de la substance ganglionnaire. Dans l’un comme dans l’autre cas, mais surtout dans le premier, on rend au malade un signalé service en abrégeant énormément la durée de la maladie et en diminuant ou en prévenant d’une manière complète la hideuse difformité des cicatrices.

Obs. 412. — Abcès de la région sus-claviculaire. Lavage. Occlusion. — Pergnon (Jean-lîaptiste), âgé de 38 ans, brasseur, rue du Faubourg-Saint- Antoine, 223.

Il y a quinze jours environ, cet homme, portant avec un de ses camarades une barrique au moyen d’une longue perche passée dans une corde roulée autour de la barrique, s’était écorché le dessus de l’épaule gauche. Il y a six jours , douleur, rougeur dans la région sus-clavic.ulaire.

Le 3 juillet, jour d’entrée du malade à l’hôpital Saint- Antoine, la région sus-claviculaire gauche, immédiatement au-dessus de la clavicule, est le siège d’une tuméfaction très-prononcée avec fluctuation manifeste, pas très-exactement circonscrite et entourée d’une zone indurée assez large.

Le 4 juillet, une ponction avec le bistouri est faite au centre de la tumeur; des injections y sont pratiquées jusqu’à ce que le liquide de l’injection revienne à l’état de limpidité complète. Après quoi, pansement par occlusion. Cet abcès, nous l’avons dit, n’était pas parfaitement collecté. Il doit être rangé dans la catégorie de ceux que nous désignons sous le nom d abcès à fonte incomplète. Son mode de formation prouve du reste que les vaisseaux lymphatiques de la peau qui se trouve à la partie postérieure et supérieure de I épaule, viennent, en contournant le rebord du trapèze, aboutir aux ganglions de la région sus-claviculaire et non à ceux de l’aisselle comme on aurait pu le penser.

L’injection avait laissé, d’après ce que nous avons dit, une masse indurée et comme phlegmoneuse.

Le 5, on lève l’appareil. En pressant ses alentours on ne fait sortir littéralement qu’une goutte de pus, le G la même chose a lieu.

Le 7, la petite plaie est cicatrisée, l’engorgement se dissipe à \ue d’œil.

Le 8, le malade, ne ressentant plus rien, veut absolument sortir.

Quoique, dans ce cas, la réunion primitive n’ait pas été absolue, nous n’hésitons pas à le donner comme un exemple de la possibilité d’une réunion immédiate même dans les abcès qui sont encore en grande partie à l’état cru. Les faits de ce genre, et nous en avons de bien autre- ment concluants, prouvent que V engorgement concomitant des abcès est souvent hors de proportion avec la quantité de pus qui y est actuellement contenue. Ces engorgements ne sont point voués, comme on le croit généralement, à subir eux-mêmes le travail de la purulence par le mécanisme d’une sorte de maturité qui les ferait se fondre en pus allant grossir le foyer purulent initial. La disparition de V engorgement concomitant est une résolution , et non une fonte , suivant cette vieille expression qu’on fera bien d’abandonner. Je ne dis pas que, quand on laisse subsister le foyer primitif aussi longtemps qu’on le fait d’habitude, et quand on attend la maturité de l’abcès, les parties engorgées ne puissent pas non plus, elles, fournir un nouveau contingent à la collection primitive, mais je dis qu’elles n’y étaient pas fatalement et inévitablement destinées. Elles sont susceptibles de devenir le siège d’une résolution de bon aloi, quand l’épine pus est extraite de bonne heure du point initial de la fluctuation.

Nous ne sommes pas plus empêché dans l’application de la méthode par la question de la maturité des abcès, que nous ne le sommes par la. considération de la membrane pyogénique. N’y eût-il, au centre d’une masse engorgée grosse comme le poing, qu’un noyau fluctuant de la grosseur d’une noisette, nous agissons absolument comme sur l’abcès le plus avancé en maturité, et souvent, presque toujours, nous obtenons la résolution du tout et la guérison immédiate de la maladie.

C’est, nous l’avons déjà dit, une croyance erronée que cette idée de la fonte en pus des tumeurs inflammatoires : il s’y forme beaucoup moins de pus (juc l’on ne pense, et surtout il n’y a point, dans les masses dites phlegmoneuses, de ces foyers multiples se réunissant, se cotisant, qu’on nous passe l’expression, pourformer une cavité générale volumineuse comme on le voit à la suite des phlegmons considérables. Au plus fort de la période inflammatoire, il se forme un point purulent. La présence de ce foyer détermine et entretient dans tout le pourtour une réaction inflammatoire très-vive d’abord, mais qui va en s’atténuant à mesure que l’habitude de la présence du corps étranger pus a diminué pour les parties qui le supportaient si difficilement, une espèce de tolérance qui

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le rend moins irritant. C’est donc malgré la présence du pus que la résolution s’opère dans la périphérie des abcès. Mais ce mode de résolution ne s’opère qu’avec lenteur. Si, au contraire, on extrait tout d’un coup l’épine irritante, la résolution est immédiate; elle est aussi franche et aussi prompte que celle qui succède à l’extraction d’une parcelle métallique implantée dans la cornée et qui détermine les apparences d’une ophthalmie très-grave, dont il ne reste pas vestige le lendemain du jour où le corps irritant a été éloigné.

Parmi les causes qui président au développement d’un grand nombre d’abcès, et en particulier des abcès de la région cervicale inférieure, il en est une qui doit fixer l’attention du praticien, nous voulons parlerdes éruptions furonculeuses ou autres dont la peau peut être le siège au voisinage de cette région.

Obs. 413. — Un jeune homme de 19 ans, nommé Girard (Alphonse), était entré le 30 août 1855 à l’hôpital Lariboisière, pour y être traité d’abcès multiples du cou avec larges décollements. Je soumis ce malade à l’opération du drainage.

Le î juin, j’enlevai le séton perforé. 11 n’y eut pas reproduction du pus.

C’est une éruption furonculeuse très-abondante qui avait précédé ce vaste engorgement péri-ganglionnaire ; il n’existait plus que quelques pustules d’acné.

Les furoncles qui se développent dans la région cervicale inférieure peuvent devenir, sans l’intermédiaire obligé de l’angioleucite, le point de départ d’une phlegmasie diffuse qui envahit tout l’espace compris entre la mâchoire inférieure et la clavicule. Une vaste suppuration en est la conséquence, et, si l’on n’oppose pas à ces accidents des moyens d’une énergie suffisante, le moindre danger qui puisse en résulter, c’est le décollement d’une étendue de peau quelquefois considérable. Dans le cas que nous allons rapporter nous avons réussi, à l’aide du lavage et de l’occlusion, et surtout de l’aspiration par la ventouse, à nous rendre maître des accidents, à tel point que le malade put sortir de l’hôpital complètement guéri au bout de six jours.

Obs. 414. — Phlegmasie diffuse du cou, consécutive au développement d’un- furoncle. Ouverture, lavage, aspiration par la ventouse, occlusion. Guérison au bout de six jours. — Masson (Alexandre), 23 ans, sculpteur, est entré le 24 janvier 1853 à l’hôpital Saint-Antoine. Tempérament lymphatique, bonne santé habituelle.

Le nr janvier dernier, un furoncle s’est développé à la base du cou du côté droit. A la suite de ce furoncle, le cou s’est tuméfié peu 5 peu et ce gonflement s’est accompagné de

Î douleurs. Les progrès du mal ont été lents ; le malade a pu travailler jusqu’au 20 janvier sans faire autre chose que d’appliquer sur la tumeur, des cataplasmes de farine de graine de lin. Depuis le 20 janvier, perte de l’appétit, cessation de tout travail, respiration gênée, toux fréquente.

^*r,‘ Parhc antérieure du cou a notablement augmenté de volume, de sorte que la

saillie du menton semble effacée. La pression occasionne des douleurs; l’articulation des sons, la respiration et la déglutition sont gênées. Le malade tousse souvent. On perçoit aisément la fluctuation dans la tumeur. On fait une ponction avec le bistouri ; il- s’écoule

un verre de pus de bonne nature. La sonde cannelée pénètre profondément dans le loyer jusqu’au niveau de la clavicule et semble arriver sous les muscles. On lave à grande eau et on aspire avec la ventouse jusqu’à I rois lois de suite. Puis on panse par occlusion.

2G. — Le malade n’a nullement souffert depuis hier; on peut presser sur la cuirasse sans occasionner aucune douleur.

L’appétit renaît.; la respiration est redevenue libre.

28. — On lève l’appareil; il ne sort de la plaie que quelques gouttes d’un liquide iilant , transparent, à peine blanchâtre, qui n’est autre chose que de la lymphe plastique.