On retire un second tube

Les jours suivants, on retire ceux qui restent, et l’on continue l’emploi des cataplasmes.

Le 10 mars, le malade sort guéri.

Une collection purulente située entre l’aponévrose épicranienne et le péricrâne peut simuler un céphalœmatome.

L’époque d’apparition de la maladie, qui doit avoir lieu plus longtemps après la naissance dans le cas d’abcès, la douleur causée par la formation de l’abcès, le développement graduel et plus ou moins lent de cet abcès, comparés au développement rapide du céphalœmatome, à son indolence, serviront à établir le diagnostic. De plus, quelque résistance qu’ait le bourrelet formé de tissu cellulaire, faisant limite à l’abcès, il n’acquiert jamais la dureté du bourrelet osseux des tumeurs sanguines sous-périostiques.

Obs. 281. — En 1835, M. Yalleix a mis sous les yeux de la Société anatomique (Bulletin de décembre 1835) le pariétal gauche d’un enfant d’un mois et demi, sur lequel existait, au-dessus de la bosse pariétale, une tumeur molle, fluctuante, irrégulièrement arrondie, du volume de la moitié d’un œuf de poule, sans changement de couleur à la peau, et autour de laquelle on sentait distinctement un bourrelet saillant, d’une ligne de hauteur environ, peu étendu en largeur, et offrant à la pression une assez forte résistance.

L’ouverture de cette tumeur, faite après la mort, a donné issue à environ une once de pus liquide, d’un blanc sale, sans odeur, et la dissection a fait voir que cette collection purulente était formée entre l’aponévrose et le péricrâne. Cette dernière membrane était d’un blanc mat, épaissie, considérablement ramollie, et se détachait sans peine de l’os, par lambeaux qui se rompaient facilement. Autour de la tumeur, dans les points où l’on avait senti le bourrelet à travers les téguments, on voyait que le tissu cellulaire sous-aponévrotique était rouge, induré, tuméfié, et formait un cordon saillant circulaire : c’est ce cordon qui donnait la sensation du bourrelet.

L’enfant était malade depuis 23 ou 24 jours quand on a aperçu la tumeur pour la première fois; elle avait alors les caractères précédemment indiqués. On crut que c’était un céphalœmatome auquel on n’avait pas fait attention jusque-lâ.

SECT. I. — SUPPURATIONS CRANIENNES.

Ar*. 5. — Suppurations sous-périostiques.

Les suppurations sous-périostiques se développent d’ordinaire sous l’influence d’une maladie de l’os, particulièrement dans les cas où la cause de cette maladie est scrofuleuse ou syphilitique. Lorsqu’à la tuméfaction pâteuse qui signale le début de l’affection a succédé la formation d’un abcès, il survient un état quelquefois très-inquiétant, caractérisé par des douleurs qui s’étendent à toute la tète et dont le malade ne peut préciser le point de départ. La tête est lourde, les yeux abattus el larmoyants, bientôt il y a perle du repos; les douleurs, jusque-là rémittentes, deviennent continues et insupportables, surtout pendant la nuit, qui est sans sommeil. Dans un tel état, dit M. Graves, on croit avoir affaire à une affection du cerveau et on traite le malade en conséquence, mais sans obtenir aucune amélioration. Graves pense que le calomel est le seul moyen à employer (1 gramme à lsr 50 par jour) et qu’il faut le continuer môme un peu après l’établissement de la salivation.

L’affection décrite par Graves est manifestement identique à un des cas mentionnés dans le mémoire du docteur Crampton (the Dublin Hospital Reports , t. I). Entre autres cas de périostite aiguë où le péricrâne était affecté, Crampton rapporte le suivant.

Ods. 282. — Un garçon de 14 ans avait une petite tumeur de mauvais aspect sur un côté du nez et qui s’étendait jusqu’au front, avec érysipèle et fièvre. Le neuvième jour, il tomba subitement dans un état comateux, puis des convulsions éclatèrent, et l’enfant mourut en peu de temps. A l’autopsie, on trouva le péricràne de l’os frontal rouge, épaissi et détaché de l’os ; il existait entre l’os et le périoste une notable quantité de matière purulente. La dure-mère était détachée du crâne dans un espace correspondant à l’étendue du décollement du périoste; un pus verdâtre était réuni entre l’os et la dure-mère. [Medic- Chir. Review, 1828, t. VIII, p. 485.)

Nous renvoyons pour le traitement, qui consiste surtout en de larges débridements, aux principes que nous avons exposés dans notre article sur les abcès sous-périostiques.

Les abcès sous-périostiques peuvent être confondus avec le céphalœmatome. Cependant il est un caractère différentiel qui dépend de l’influence exercée sur l’encéphale. Avec le céphalœmatome, pas d’accidents cérébraux; avec l’abcès, ce genre d’accident existe et s’augmente quand on exerce une pression sur l’abcès. Le diagnostic peut encore se fonder sur l’époque d’apparition de la maladie, époque moins rapprochée de la naissance pour l’abcès que pour le céphalœmatome, sur la douleur plus intense que cause la formation de l’abcès, sur le développement graduel et plus ou moins lent de cet abcès, comparé au dé-

< t PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

vcloppement rapide du céphalœmatome. D’autre part, quelque résistance qu’ait le bourrelet circulaire formé de tissu cellulaire, il n’acquiert jamais la dureté du bourrelet osseux des tumeurs sanguines.

Il est des céphalœmatomes qui suppurent, et qui dès lors constituent de véritables abcès sous-périos tiques. Bien que peu fréquents, les céphalœmatomes suppurés ont été observés, et il en existe un certain nombre d’exemples dans la science.

En voici un cas recueilli par M. Ch. Baron, à l’hospice des Enfants- Trouvés.

Obs. 283. — Céphalœmatome suppuré chez un nouveau-né atteint de diarrhée et d’entérorrhagie. — Lescot (Auguste), âgé de huit jours, est admis à l’infirmerie des Enfants- Trouvésle 25 août 1856, pour une diarrhée verte très-abondante.

Il existe sur le pariétal du coté gauche une tumeur sans changement de couleur à la peau; ovalaire ou ellipsoïde dans le sens antéro-postérieur, à contours peu réguliers et limitée tout autour à sa hase par un rebord dur, d’une consistance cartilagineuse, cette tumeur est placée sur le côté gauche de la ligne médiane et s’étend du bord postérieur au bord antérieur de l’os, et latéralement jusqu’à la bosse pariétale de celui-ci, de façon à recouvrir en totalité tout le tiers interne ou supérieur du pariétal correspondant. La tumeur offre le volume d’un gros œuf de poule.

Elle n’a présenté ni battements, ni mouvements de soulèvement, comme cela s’observe dans quelques cas, rares à la vérité, dans lesquels il y a un double épanchement, l’un extérieur sous-périostique, l’autre intérieur placé entre la dure-mère et l’os. Ces épanchements communiquent alors entre eux à travers une perte de substance de l’os.

M. Baron, pensant qu’on fait plus de mal que de bien en opérant les céphalœmatomes, s’est abstenu de toute tentative chirurgicale.

2 septembre. — L’enfant s’affaisse, dépérit, l’hémorrhagie anale continue; froid glacial de tout le corps.

3. — Même état; quelques taches de purpura sur le ventre; mort.

Autopsie. — Une incision antéro-postérieure pratiquée sur la tumeur intéressant seulement la peau, le tissu cellulo graisseux sous-cutané et l’aponévrose épicranienne, a permis de détacher, au moyen du manche du scalpel et avec la plus grande facilité, deux lambeaux cutanés parfaitement sains et nullement infiltrés de sang.

On a pu constater alors une coloration noirâtre de la tumeur et cela à travers le péricràne qui lui servait de dernière enveloppe et qui se continuait sans interruption avec le périoste des régions environnantes. Pour bien s’assurer que le contenu n’avait d’autre enveloppe concentrique que celle qui lui était fournie par le péricràne, on a décollé celui-ci des os, loin de la tumeur, vers la région temporale, et en tirant ainsi dessus on est arrivé jusque la circonférence de la tumeur; mais au même moment un flot de pus sanguinolent vint nous indiquer que la paroi du sac était entamée, et que le contenu, loin d’être du sang pur, était du pus mélangé d’une certaine quantité de sang.

En ouvrantalors largement la tumeur, on a pu constater quecelle-ci contenait 60 grammes environ d’un magma épais comme du miel, formé par du pus crémeux mélangé de sang liquide et de caillots sanguins noirâtres.

Une fois le foyer bien lavé sous un filet d’eau, on a pu voir que le péricràne, ainsi que l’os correspondant au foyer, étaient tapissés par une fausse membrane fibrineuse, véritable sac sans ouverture, rouge violacée, parcourue profondément par des vaisseaux capillaires; épaisse de 4 millimètres environ, friable et très-facile à détacher de l’os qui n’off'rait pas la moindre altération à ce niveau.

La sensation d’un rebord dur, osseux, qu'on avait perçue pendant la vie, était produite

SECT. I. — SUPPURATIONS CRANIENNES. lo

par la partie épaisse et circonférentielle du sac précédemment décrit, par le point de réflexion de la fausse membrane qui passait du périoste à l’os.

11 y avait, entre autres lésions, une pleurésie purulente concomitante et de petites tumeurs hémorrhoïdales.

Celte terminaison tin céphalœmatome par suppuration est heureusement des plus rares, la mort en étant presque toujours la conséquence. Elle arrive même, en pareil cas, de deux manières.

Ou l’enfant est trop faible pour résister au travail de suppuration et meurt promptement, ou bien l’abcès se complique de nécrose de l’os, d’où résulte une suppuration longue et qui amène la mort par le marasme.

Il n’est pas douteux, dans le cas où le diagnostic pourrait être porté, que le drainage par les tubes élastiques ne fût un excellent moyen de prévenir les ravages de la suppuration, d’en diminuer la durée, et finalement d’arracher à la mort les frôles créatures menacées par un travail morbide aussi étendu.

On observe quelquefois sur divers points de la voûte du crâne, mais spécialement entre le muscle temporal et la fosse du môme nom, des abcès phlegmoneux profonds. Là, comme ailleurs, ces abcès donnent lieu à des symptômes locaux et généraux graves et sont souvent d’un diagnostic difficile. Souvent aussi, ils dénudent les os dans une plus ou moins grande étendue.

Dans ces cas, s’il s’agit d’abcès sous-périostiques aigus, les os peuvent se nécroser. Ces abcès doivent être ouverts, aussitôt qu’on en a reconnu l’existence; quand on les abandonne à eux-mêmes, ils ne peuvent que donner lieu à des accidents de plus en plus graves à mesure que l’on s’éloigne du commencement de leur formation.

Dans cette variété des abcès sous-périostiques, il fout, aussitôt qu’on est certain de la présence du pus, se hâter de les ouvrir, tant à cause des douleurs insupportables qu’ils occasionnent qu’en vue des altérations osseuses auxquelles ils peuvent donner lieu.

Obs. 284. — Abcès- sous-périos tique de la région crânienne. Drainage. — Duchemin (Jean ), 3ti ans, entre le 12 mars 1 857 à l’hôpital Lariboisière.

D’une forte constitution, eet homme assure n’avoir jamais eu de maladies vénériennes et ne porte d’ailleurs aucune trace d’alTection soit syphilitique, soit blennorrhagique. 11 est habituellement bien nourri, n’a jamais reçu de coups sur la tête, mais il habite une maison humide.

11 y a cinq semaines, il éprouva près de l’oreille gauche une douleur sourde. 11 n’entendait pas; de temps en temps il éprouvait une sensation de battements tumultueux dans le côté gauche de la tète. Peu à peu la tumeur augmenta, se localisant toujours aux environs de l’oreille externe.

Au moment où le malade entre à l’hôpital, l’oreille est déjetéc en dehors. La portion supérieure du pavillon est comme abaissée. Une tumeur fluctuante, circulaire, ayant à peu pies 4 centimètres de diamètre en tous sens, entoure le conduit auditif en se dirigeant surtout en avant et en arrière. Les douleurs sont pongitives ; la pression ne les exaspère pas. Il y a perte d’appétit, mauvaises digestions, céphalalgie intense.

19. — On passe un tube à drainage dans la partie malade, après l’avoir rasée. Au moment où le trocart a pénétré dans la collection, on substitue au poinçon aigu du trocart une tige mousse qui va heurter directement contre l’os et donne un bruit clairet sec. On replace sur-le-champ la tige aiguë pour terminer la transfixion de l’abcès, et l’anse élastique est mise en place. 11 s’écoule un pus de bonne nature, et l’abcès se vide. Le pavillon de l’oreille présente encore sa direction anormale, mais elle reprend sa coloration habituelle. L’appétit reparaît; le sommeil est revenu.

21 mars. — Cicatrisation presque complète. Exeat.

Ce malade est revenu à la consultation. La suppuration étant presque nulle, l’anse lenêtrée a été enlevée et la guérison définitive a eu lieu en très -peu de temps. C’est une chose vraiment digne de remarque que la promptitude avec laquelle, sous l'influence du drainage par adossement, se guérissent les nécroses qui succèdent aux abcès sous-périostiques aigus. Ce malade nous en a fourni un remarquable exemple.

Obs. 285. — Plaie contuse cle la voûte du crâne. Nécrose de la région syncipita/e. Drainage par adossement. — Dufau (Jean), 44 ans, commis, entre à l’hôpital Lariboisière le 28 février 1857.

Le 27 janvier dernier, cet homme a reçu sur la tête un coup de manivelle qui donna lieu à une plaie contuse avec écoulement d’une certaine quantité de sang. Cette plaie se cicatrisa très-promptement, excepté dans un point qui a fourni depuis lors et qui fournit encore du pus. C’est ce qui a décidé le malade à entrer à l’hôpital.

1°1' mars. — On constate au sommet de la tête l’existence d’une petite fistule par laquelle on introduit un stylet. On sent manifestement que l’os est dénudé, mais non friable. Il s’agit donc d’une nécrose siégeant à la voûte du crâne. On pratique en conséquence le drainage par adossement.

2. — Le malade présente un œdème douloureux des paupières et du front, avec des symptômes fébriles très-intenses. On lui donne de l’ipéca.

3. — L’œdème a disparu; mais l’état général n’est pas encore satisfaisant. Eau deSedlitz.

4. — La douleur qui existait depuis un mois au niveau de la fistule a considérablement diminué. 11 ne sort plus par le tube qu’un liquide séro-purulent. — Le malade, pouvant reprendre son travail, demande sa sortie. Exeat.

Cet homme est revenu nous voir huit jours après sa sortie. La suppuration étant nulle, car c’est là un des effets les plus remarquables du séton perforé 'que de pouvoir résider dans les tissus sans y exciter le phénomène de la suppuration, on retire le tube et au bout de quelques jours une cicatrisation définitive est parfaitement établie.

Si l’on considère le long espace de temps pendant lequel une fistule entretenue par une plaque nécrosée, même peu étendue, peut persister avec tous les inconvénients auxquels donne très-souvent lieu ce genre de fistule, on comprendra l’utilité que présente en pareil cas l’emploi du drainage par adossement.

Art. 4». — Suppurations tliploïqucs.

Les suppurations diploïques ne se présentent presque jamais à l’étal d’isolement en tant que les tables compactes interne ou externe y seraient complètement étrangères. Le plus souvent les deux tables sont malades en môme temps que le diploé. Quand la table externe participe seule à la suppuration diploïque, l’abcès est sous-périostique. Dans le cas où c’est la table interne, l’abcès est ostéo-méningien. C’est dire dès lors qu’il y a presque toujours à la fois suppuration sous-périostique et ostéoméningienne.

SECT. 1. — SUPPURATIONS CRANIENNES.

C’est souvent à la suite des suppurations diploïques que l’on a observé les phénomènes de l’infection* purulente qui est une cause de mort fréquente dans les plaies de lôte.

J’ai rapporté dans mon travail sur les plaies de la tôle (7 juin 1842, in-8°, G. Baillière, p. 221 , 223) l’observation de deux malades qui avaient une plaie en apparence légère k la région frontale; chez l’un, elle était cicatrisée le huitième jour, mais il restait encore au-dessous un peu de pus qui forma un petit abcès à la partie inférieure de la plaie ; chez l’autre, elle marchait rapidement vers la cicatrisation ; dans les deux cas, le frontal était à nu dans une surface peu étendue.

Le premier était au vingtième, le second au quinzième jour de son accident. Chez l’un et l’autre, le foie seul contenait dans la profondeur comme à la superficie des noyaux métastatiques. Quant aux lésions principales du crâne, elles étaient les mêmes chez les deux sujets : dénudation de l’os dans l’étendue d’une pièce d’un franc sans fracture; infiltration du pus dans les aréoles du diploë, et décollement de la dure-mère; pas de matière purulente ni de coagulum dans les sinus cérébraux et les veines jugulaires.

C’est en raison de l’influence marquée de la suppuration diploïque sur la production de l’infection purulente que j’ai émis (travail cité) l’opinion que le succès de l’application du trépan employé d’une manière préventive pouvait s’expliquer quelquefois par l’ablation que l’on aurait faite d’un foyer de suppuration osseuse. En effet, dans ces cas, le chirurgien, au lieu d’extraire, comme on le fait d’habitude, dans les fractures compliquées, les esquilles détachées par la cause traumatique, enlève d’un seul coup dans la plaque osseuse cernée par le trépan une foule de petites esquilles diploïques, qui seront inévitablement des sources de suppuration. De cette manière, il soustrait le malade à une cause très-imminente de phlébite, et par conséquent d’abcès métastatiques. On sait en effet que dans bien des cas on a trouvé la phlébite des canaux veineux du crâne coïncidant avec les fractures suppurantes des os de cette cavité.

On objectera peut-être que, si la fracture oulacontusiondu lissuosseux détermine la suppuration de ce tissu, la solution de continuité produite par le trépan devient elle-même une cause de suppuration, ou bien encore que le traitement, pour être utile, devrait enlever exactement toute la portion d’os contuse ou fracturée. — Je commencerai par faire observer que je n’ai rien conclu d’applicable à la pratique. Seulement j ai cru trouver une explication quelque peu plausible de résultats obtenus par l’opération du trépan entre les mains de Doit et des chirurgiens qui ont eu k cet égard une pratique brillante.

De ce simple aperçu k formuler positivement le conseil d’appliquer le trépan, dans le but dont il a été question, il y aloin encore. Remarquons

néanmoins, qu’il y a une énorme différence entre la solution de continuité régulière laite à 1 aide du trépan et ces petites fractures comminutives, cette espèce de broiement du tissu osseux qui le conduit à une suppuration presque inévitable.

Toutefois, je m’empresse de reconnaître tout ce qu’a d’hypothétique 1 explication que j ai donnée; mais je pense qu’il y a des recherches à faire on ce sens, et il est à présumer que ces recherches ne seront pas stériles pour la thérapeutique des plaies de tète.

Art. î . — Suppuration» ostro-iuriilngicnnes.

Nous rattachons à ce groupe les collections purulentes qui siègent entre le crâne et la dure-mère. Au point de vue chirurgical, et par cela seul qu’elles sont susceptibles, dans certains cas, d’être traitées avec succès, ces collections présentent un vif intérêt.

On les a observées à la surface externe de la dure-mère dans les phlegmasies de cette membrane fibreuse, dans certains cas de syphilis, de carie des os, d’abcès de l’encéphale, à la suite de chutes faites sur la tête, de fêlures des diverses parties du crâne. Le pus qui forme ces collections est blanc et homogène, concret ou sous forme de grumeaux, mêlé de sanie, blanc verdâtre, brun, inodore ou d’une odeur infecte, etc., en petite quantité ou très-abondant, et comme contenu dans une poche que forme la dure-mère largement détachée des surfaces osseuses.

Les phlegmasies spontanées de la dure-mère n’étant pas communes, la sécrétion du pus est fort rarement occasionnée par cet état pathologique. Àbercrombie (Mal. de l’encéph., traduct. franç., p. 40) rapporte un exemple curieux d’inflammation idiopathique de la dure-mère qui était déprimée par un foyer de pus et ulcérée sur plusieurs points. Un cercle pseudo-membraneux circonscrivait le foyer et établissait des adhérences entre le tissu fibreux et les os qui n’offraient aucune trace d’altération. — Quesnay rapporte qu’une religieuse fut saisie d’une violente douleur de tôle, d’une fièvre considérable, etc. Le trépan fut suivi du meilleur effet et donna issue à un abcès formé sous le crâne (Mém. sur le trépan). Il est des cas où les surfaces osseuses sont aussi affectées et. où il serait difficile de déterminer par où le mal a commencé. Dans une observation insérée par M. Fizeau dans l’ancien Journal de médecine, l’os frontal d’un enfant fut trouvé atteint de carie dans une grande étendue, et il existait une collection de pus au contact de la dure-mère, vis-à-vis de l’os malade.

Quelle que soit la cause des collections ostéo-méningiennes, il se manifeste dans l’endroit affecté une douleur fixe qui s’accompagne bienlôl de vertiges, d’assoupissement, de mouvements convulsifs ou do paraly-

SECT. I. — SUPPURATIONS CRANIENNES.

sies partielles qui indiquent une compression du cerveau par le pus épanché à la surface de la dure-mère.

La présence du pus à la surface de la dure-mère a nécessité dans un certain nombre de cas l’application du trépan. Un jeune garçon ayant été blessé à la tempe droite et présentant les accidents les plus graves fut trépané des deux côtés du front. La seconde ouverture qui fut pratiquée permit d’évacuer un dépôt purulent. Le malade fut bientôt rétabli. (A mat us.)

Morgagni ayant ouvert la tète d’une jeune femme aliénée qui avait reçu un coup de verrou en fer sur le crâne, observa du pus à l’extérieur de la dure-mère qui était comme sphacélée ( Lettre 52, § 4). La plupart des anciens auteurs, par exemple Bonnet, qui ont recueilli des faits analogues, n’indiquent point avec précision le siège de la matière purulente, et la lecture attentive de leurs écrits nous laisse encore des doutes sur la place qu’occupait l’épanchement. Mais dans les abcès du cerveau et de l’oreille interne, on a observé plusieurs fois du pus dans les sinus de la dure-mère. — Nous avons rapporté dans notre Thèse sur les plaies de tête l’observation suivante :

Obs. 286. — Adulte, 21 ans. Chute sur la tète en descendant un escalier. Engourdi d’ahord, le hlessé a pu se lever après quelques minutes et se rendre à pied chez lui. Pas de lésion appréciable à l’extérieur delà tète; un mois entier sans accidents.

Symptômes cérébraux. Stupeur ; convulsions ; état apoplectique ; mort sept semaines après l’accident.

Autopsie. Deux fractures sous forme de fissures, à la partie supérieure du pariétal gauche ; elles sont parallèles, distantes l’une de l’autre d’un pouce environ, et se dirigent obliquement jusqu’à la suture sagittale; la dure-mère, située au-dessous, est détachée de l’os, qui est rugueux dans l’étendue de 8 centimètres carrés ; cet espace est rempli par de la sanie foncée en couleur, et la surface extérieure de la dure-mère offre un aspect suppurant; la face interne est à l’état normal ; le cerveau et le cervelet sont ramollis. ( Meclico-chirurgi cal Reviens, observ. du docteur Auchincloss, n° 25, 1830.)

Art. 8. — Abcès perforants du crâne.

Une nécrose de toute l’épaisseur des os du crâne sous l’influence d’un coup ou d’une maladie syphilitique amenant un travail suppuratif d’un côté sous le périoste, de l’autre sous la dure-mère, serait d’abord la cause productrice d’un double abcès, l’un sous-périostique, l’autre ostéo-méningicn. Si l’on admet que cette plaque osseuse, se détachant avant qu il n’y ait ouverture au dehors, laisse une communication à travers l’épaisseur des parois du crâne entre la colleclion sous-périostique et la c ollection ostéo-méningienne, on aura ce tpie nous appelons un abcès pci forant du crâne. Il est évident qu’une carie de toute l’épaisseur du ciàne dans un de ses points donnerait lieu à la production d’un abcès du même genre.

Aussitôt qu’un abcès semblable s’est formé, il se manifeste à l’endroit douloureux une tumeur peu volumineuse, presque indolente, offrant de la fluctuation dès le moment de son apparition; si on la comprime, on la fait habituellement diminuer de volume en augmentant les symptômes de compression du cerveau. Lorsque la tumeur s’ouvre, il s’en écoule une quantité de pus tout à fait disproportionnée avec le volume de l’abcès. A travers l’ouverture fistuleuse, qui devient quelquefois très-large, on aperçoit une perforation des parois osseuses du crâne. Les bords de cette perforation sont irréguliers, frangés ou hérissés de pointes et taillés en biseau aux dépens de la table interne, qui a éprouvé une bien plus grande déperdition de substance que l’externe. Lorsqu’on presse sur les environs de l’ouverture fistuleuse, le pus ne sort pas en plus grande quantité, comme dans la carie qui attaque exclusivement la table externe. Presque toujours aussi la maladie affecte en même temps les membranes du cerveau et cet organe lui-même.

Les abcès qui communiquent à travers la substance osseuse du crâne peuvent être confondus, 1° avec des tumeurs liquides communiquant avec l’intérieur du crâne, 2° avec les fongus de la dure-mère. Ils se distinguent des tumeurs veineuses par l’influence beaucoup plus prononcée des mouvements d’inspiration et d’expiration sur la tumeur veineuse, des anévrysmes de la méningée par la différence d’énergie des battements de cet anévrysme isochrones à ceux du pouls. La fluctuation les différencie des fongus de la dure-mère.