On supprime la canule du sein droit

24. — Un nouvel abcès situé dans l’hémisphère interne du sein droit s’ouvre seul. On y ‘Y place une canule en Y.

f ouvre sur l’hémisphère externe du sein gauche deux nouveaux abcès que l’on

Hait communiquer avec le premier au moyen d’un tube à drainage. Application de 12 ‘^ sangsues dans la région axillaire. On les place 4 par 4.

26. — On remplace la canule en Y du sein droit par une anse à drainage. Eau de Sedlitz.

6 juillet. — Les tubes sont supprimés depuis 15 jours. La malade sort très-bien guérie.

L’observation suivante nous a paru intéressante à un double titre. D’abord elle nous présente un cas d’abcès laiteux probablement canaliculaire. Nous disons probablement parce que la preuve anatomique de 1 abcès canaliculaire a manqué, savoir, la sortie du pus par les canaux extérieurs de la glande. Il ne suffirait pas en effet, pour qu’on pût affirmer l’existence de l’abcès canaliculaire, que l’on trouvât en incisant la tumeur du pus mélangé au lait dans les conduits galactophores. Ce pus pourrait y avoir pénétré par le fait de l’incision. Il suffirait encore bien moins que l’on trouvât au centre delà glande une cavité contenant un mélange de pus et de lait. Ce qui démontre, nous le répétons, l’existence de l’abcès canaliculaire pur, c’est l’issue d’un liquide purulent par les canaux lactifères. II y a donc, et c’est un point sur lequel il importe d’insister, deux espèces d’abcès laiteux, l’abcès laiteux purement canaliculairc et l’abcès laiteux interstitiel, dans lequel, les canaux galactophores étant rompus soit du dehors au dedans, soit du dedans au dehors, il y a effusion de lait dans le parenchyme de la glande. Abcès canaliculaires et abcès laiteux ne sont donc nullement synonymes.

Le second point qui nous intéresse dans l’observation qu’on va lire, c’est le résultat du traitement par les douches et les canules en Y. C’est encore là un mode de drainage auquel nous avons dû dans le principe de nombreuses guérisons des collections purulentes du sein, et l’application que nous en avons faite au cas particulier prouve d’une manière générale les avantages de la méthode.

Obs. 433. — Abcès laiteux des deux seins. Incision, lavage ; canules en Y; cataplasmes , Guérison. — Louise (Nicaise), 23 ans, lingère, est entrée le 30 octobre 1854 à l’hôpital Saint-Antoine.

Cette femme, d’une santé délicate, est accouchée, il y a un mois, d’un enfant qui mourut quelques heures après sa naissance. Quelques jours après l’accouchement, le sein droit devint le siège d’élancements fréquents, puis rougit et se tuméfia. Dans l’hémisphère supérieur, un peu au-dessus du mamelon, parut un point lluctuant, sommet d’un abcès qui s’ouvrit spontanément le jour de l’entrée de la malade. L’autre sein s’enflamma deux jours après et devint également volumineux. La peau qui le recouvre est tendue, violacée. On ouvre un abcès au sein droit et deux au sein gauche.

Au sein gauche il existe une communication entre l’ouverture spontanée et l’ouverture artificielle. Au sein droit le mamelon est légèrement ulcéré et suppure un peu. Dans chaque sein le pus est abondamment mélangé de lait. On suppose que le liquide purulent existait primitivement dans les canalicules de la glande. Immédiatement après l’incision, on a lavé la cavité de l’abcès au moyen de l’irrigatcur, puis on a établi dans les trajets listuleux des canules en Y. Le tout est recouvert de cataplasmes émollients. Le lavage et le panse ment sont renouvelés tous les jours. En même temps la malade est soumise à un traitement général, le fer, le quinquina.

29 octobre. - La malade présente sur chaque sein deux cicatrices très-petites, presque linéaires, sans déformation aucune du sein.

La malade sort entièrement guérie le 11 novembre 1854.

2° Phlegmons et abc'es intéro-mammaires interstitiels ou interlobulaires (glanduleux de M. Velpeau).

Le phlegmon intéro-mammaire parenchymateux ou interstitiel peut avoir des origines très-diverses. Tantôt l'inflammation du tissu glandulaire se fait d’emblée, tantôt elle résulte de la propagation aux lobules de la glande de la phlegmasie qui s’est développée soit dans les conduits galactophores, soit dans le tissu cellulaire périmammaire, sous-cutané ou profond. Dans la plupart des cas c’esl à l’engorgement laiteux qu’il faut attribuer le phlegmon parenchymateux intéro-mammaire. Cependant M. Velpeau l’a vu survenir hors l’état de couches, soit à la suite de refroidissements, soit à la suite de violences extérieures, soit sans cause connue ( Traité des mal. du sein, p. 78).

Le début de cette affection est signalé par l’apparition, dans l’épaisseur de la mamelle, d’un ou de plusieurs noyaux d’engorgement disséminés, douloureux, s’accompagnant d’une rougeur plus ou moins vive, moins uniforme et moins intense toutefois que dans le phlegmon souscutané. Il est rare que le volume du sein soit tout d’abord considérable. Ce n’est que plus tard, et surtout quand l’inflammation se propage au tissu cellulaire périmammaire, qu’on voit l’organe tout entier prendre des proportions très-grandes. Dans tous les cas il nous paraît difficile d’assigner un caractère particulier aux douleurs qu’on observe dans cette variété de phlegmons du sein. On a dit qu’elles n’étaient ni pongitives comme dans les inflammations superficielles, ni gravatives et larges comme dans les inflammations profondes, mais en général sour- I des et parfois lancinantes. Le relevé de nos observations nous démontre | que dans les diverses espèces de phlegmons du sein les manifestations I de la douleur sont très-variables et qu’on ne peut établir aucune règle f précise à cet égard.

Sur \\ cas de phlegmon interstitiel intéro-mammaire que nous avons i observés , 2 fois nous avons noté l’engorgement concomitant des «i ganglions axillaires.

Lamarche de la maladie, plus rapide que celle du phlegmon postéro- : mammaire, est plus lente que celle du phlegmon sous-cutané. La durée 1 nous paraît très-difficile à préciser en raison delà facilité avec laquelle la phlegmasie passe d’un lobule à un autre. Quant à la terminaison du phlegmon interstitiel, elle peut avoir lieu par résolution ; mais c’est le ! cns l°plus rare, surtout dans l’état puerpéral. Habituellement la suppui ration en est la conséquence, et c’est en général au bout de huit il dix

jours qu’on voit apparaître les caractères qui annoncent la formation de l’abcès.

Lorsque le phlegmon intéro-mammairc interstitiel se termine par suppuration, les phénomènes les plus habituels qu’on observe sont les suivants : aux noyaux d’engorgements disséminés qui constituent un des caractères du phlegmon succèdent des bosselures qui soulèvent le tégument externe, l’amincissent, le décollent, et présentent bientôt une fluctuation évidente. La totalité de la mamelle ne participe pas ordinairement à la tuméfaction qu’on observe sur un ou plusieurs points. Le sein ne semble pas écarté de la poitrine, il ne présente pas cet aspect soulevé que M. Velpeau considère comme un signe propre aux collections purulentes sous-mammaires.

La durée de ces abcès ne saurait être déterminée à cause de leur multiplicité. Il est rare en elï'et qu’un abcès interstitiel se produise isolément. Au premier en succède un second, au second un troisième et ainsi de suite, et les intervalles qui séparent l’apparition de chacun d’eux échappent à toute espèce de calcul. Tantôt on en voit paraître deux ou trois simultanément, tantôt leur manifestation a lieu à un jour ou deux d’intervalle, tantôt à 15, 20, 30 jours, de telle sorte qu’il n’est rien de plus irrégulier, de plus inconstant, que l’ordre d’apparition des foyers purulents parenchymateux de la glande mammaire. Leur nombre n’est pas moins variable ; car on en a compté quelquefois plus de trente chez une môme femme dans un espace de deux mois. Si l’on considère que la glande est formée de lobules nombreux qui peuvent s’enflammer et suppurer isolément, on concevra sans peine la multiplicité possible des abcès interstitiels, et l’impuissance des moyens les plus énergiques pour en obtenir l’avortement.

La quantité plus ou moins considérable d’abcès dont la glande mammaire peut devenir successivement le siège dans un espace de temps assez court, explique comment il se fait que le sein de certaines malades soit, dans quelques cas, criblé de fistules, de manière à prendre, suivant l’expression de M. Velpeau, la forme d’une tôte d’arrosoir.

Ce sont particulièrement les abcès intéro-mammaires interstitiels qui donnent lieu à la forme particulière que nous allons décrire. Les abcès interstitiels ont en effet une tendance très-prononcée à devenir souscutanés; le travail de suppuration semble s’accomplir plus librement au fur et a mesure qu’il approche davantage du tégument externe. D’ailleurs la disposition anatomique de la glande semble favoriser encore cette tendance du foyer purulent à se porter vers la peau. En effet d’une part la glande se composant de corpuscules séparés par du tissu cellulaire se prête mal à la formation de collections, de dépôts; d’une autre part, les interstices flbro-celluleux servent pour ainsi dire de filtre aux liquides qui trouvent sous la peau des conditions tout à fait favorables à leur accumulation. Si, en même temps que les couches superficielles, les couches profondes se sont enflammées, l’abcès qui en résulte

SECT. VIH. — SUPPURATIONS DE LA POITRINE.

le plus habituellement, rencontrant dans l’épaisseur de la glande un obstacle qui l’empéche de se porter au dehors, s’épanche en arrière dans le tissu cellulaire sous-mammaire. Supposons maintenant que le travail de suppuration ait continué à l’intérieur de la glande, il peut arriver que la collection purulente primitive se trouve à la fois en communication avec l’abcès sous-cutané et avec l’abcès postéro-mammaire. C’est, aux collections de cette nature que M. Velpeau a donné le nom d’abcès en bouton de chemise.

On voit que la glande est ici le point de départ de leur formation, et

I c’est en effet leur mode de développement le plus habituel. Toutefois il n’est pas sans exemple que des abcès sous-cutanés et surtout des abcès postéro-mammaires présentent finalement cette forme, c’est-à-dire que la suppuration envahisse successivement la glande et le tissu cellulaire soit sous-cutané, soit profond, suivant qu’elle a débuté par l’un ou'par l’autre côté. Dans l’abcès en bouton de chemise la glande est comme perforée, ou tout au moins présente un canal tortueux qui fait communiquer l’abcès sous-cutané et l’abcès postéro-mammaire.

Au lieu de se convertir en une forme semblable à celle que nous venons de décrire, l’abcès interstitiel peut devenir simplement souscutané ou postéro-mammaire, selon que les lobules suppurés appartiennent à la couche superficielle ou à la couche profonde. La collection peut môme rester limitée à la glande et se loger entre plusieurs lobules après les avoir préalablement écartés.

Il faut distinguer dans le traitement de l’affection qui nous occupe la période phlegmoneuse de la période de suppuration. Les topiques émollients, les applications de sangsues sur la mamelle malade, et quelques moyens généraux tels que les boissons délayantes et laxatives, les u< purgatifs doux, les grands bains très-prolongés conviennent à la pre- É mière période.

Quand l’abcès est formé et que la fluctuation indique la présence du ; pus, il ne faut pas hésiter à en pratiquer l’ouverture. La ventouse aspi- ! ratrice et des lavages répétés serviront à débarrasser le foyer des produits morbides qu’il contient.

Les douches détersives compléteront cette expurgation, puis on tentera la réunion immédiate en pansant avec soin d’après la méthode de l’occlusion. Si la réunion n’a pu avoir lieu, l’établissement des anses fe- 1 nêtrées facilitera l’évacuation des sécréLions morbides.

Les observations suivantes donneront une idée des avantages que nous avons retirés de l’emploi de cette méthode de traitement.

Obs. ■4.34. Abcès interlobulaire du sein droit et abcès an f/ioleuci tique extéro-mammaire du sein gauche. Ventouses. Lavage. Occlusion. Réunion par première intention.

Arn (Antoinette), 24 ans, journalière, boulevard Bonne-Nouvelle, n° 8, est entrée, le 27 juin 1853, à l’hôpital Saint-Antoine.

Cette femme, accouchée depuis un mois, porte à chaque sein un abcès depuis yinyt jours.

L’abcès du sein gauche est extéro-mammaire et angioleucitique ; il occupe le côté externe et supérieur de la glande. La fluctuation y est très-facile à percevoir. La malade dit avoir eu des crevasses sur le mamelon et des ganglions engorgés dans l’aisselle. Ouverture, lavage, occlusion.

A droite, l’abcès occupe la partie centrale de la mamelle, qui est dure et douloureuse. Le pus paraît être profondément placé. 11 ne soulève pas l’aréole, non plus que le mamelon. L’incision donne issue à une quantité de pus beaucoup plus considérable qu’on n’aurait pu le supposer. Le liquide purulent est mélangé, en quelques points, d’un peu de sang qui se prend en petits caillots noirâtres. Après avoir exercé sur la mamelle des pressions méthodiques, pour exprimer le pus, on déterge le foyer par des lavages répétés, et on applique la cuirasse.

29 juin. — Absence complète de douleurs et de fièvre; état général bon.

30. — On lève les cuirasses. Absence totale de pus. Les seins sont encore durs.

3 juillet. — Quelques douleurs, accompagnées de démangeaisons dans les seins, sans la moindre trace de suppuration.

9. — Il s’est formé dans le sein gauche une tuméfaction qui est le siège d’élancements assez vifs pour qu’on se croie obligé de pratiquer une ouverture par laquelle on retire, tant à l’aide de la pression que de la ventouse, une certaine quantité de liquide lymphaticosanguin. Occlusion.

14. — Les cuirasses ayant été enlevées, on trouve les deux seins souples, sauf une induration du volume d’une petite noix qui existe à la partie supérieure et interne de la mamelle ; d’ailleurs il n’y avait pas trace sur la face interne de la cuirasse du plus léger suintement.

24. — La malade sort guérie, sauf un reste d’induration qu’on observe encore au sein gauche. Elle a été présentée à la Société de chirurgie, le 2 août 1853, dans un état de guérison complète.

On reconnaît dans ce cas l’existence non douteuse d’un abcès angioleucitique du sein gauche. Il y a eu des ganglions axillaires engorgés et l’abcès siégeait sur le trajet des lymphatiques compris entre le mamelon et l’aisselle. Il présentait du reste, dans son ensemble, les autres caractères propres aux abcès angioleucitiques. Du côté droit, l’abcès était placé aune trop grande profondeur dans la mamelle pour ne pas exclure toute idée d’un phlegmon sous-cutané. Mais l’absence de toute trace de lait dans le pus provenant de la mamelle d’une femme accouchée depuis un mois, ne permet pas non plus de penser que l’abcès eût intéressé les conduits de la glande. C’est pour ce motif que nous avons dû le considérer comme un abcès interlobulaire.

Que dans les cas d’abcès sous-cutané, soit angioleucitique, soit phlegmoneux simple, on obtienne, à l’aide du lavage et de l’occlusion, une réunion immédiate, ce résultat est assurément très-beau; seulement il pouvait être prévu jusqu’à un certain point, d’après ce que nous avons si souvent démontré dans d’autres régions du corps.

Mais que, dans des abcès laiteux et alors que les conduits galactophores sont ou ont été en communication directe avec l’intérieur du foyer purulent, on obtienne une réunion primitive, c’est là quelque

chose de nouveau et de surprenant qui mérite d’arrêter fortement l’attention du praticien. Les idées théoriques n’eussent jamais fait prévoir un semblable résultat, et il a fallu que l’expérience clinique vînt h plusieurs reprises en confirmer la réalité pour nous engager â persévérer dans celle voie.

Obs. 435. Abcès glandulaire du sein gauche. Incision. Lavage. Occlusion. Guérison

en 12 jours. — Guillaume (Marie), 23 ans, domestique, entre le 29 avril 1854 à l’hôpital Lariboisière.

Cette femme, accouchée il y a un mois l’hôpital des Cliniques, renonça nourrir son enfant à cause des gerçures qui survinrent aux mamelons des deux seins. Bien que ces gerçures n’aient produit aucun engorgement ganglionnaire aux aisselles, elles semblent avoir été le point de départ d’accidents inflammatoires à la mamelle droite d’abord, puis à la mamelle gauche.

Avant l’entrée de la malade à l’hôpital, un abcès est survenu au sein droit, il a été ouvert en ville, et n’a laissé d’autre trace qu’une induration un peu douloureuse de l’hémisphère inférieur de la glande; mais un autre abcès très-douloureux existe au sein gauche et détermine une légère saillie des téguments au niveau de l’aréole ; la fluctuation n’est évidente qu’en ce point.

Le 30 avril, une ponction longue d’un centimètre est pratiquée avec un bistouri étroit ; elle donne issue à du pus crémeux et bien lié, mêlé à du lait et à des grüipeaux de matière caséeuse; la quantité considérable de ce liquide n’est nullement en rapport avec la saillie fort médiocre qu’il faisait sous la peau. Une douche est envoyée dans le foyer avec un irrigateur contenant un litre et demi d’eau tiède environ ; puis une ventouse à pompe appliquée sur la ponction donne issue au liquide encore contenu dans la poche dont la détersion est complétée par l’administration d’une nouvelle douche, suivie d’une nouvelle application de la ventouse .

Après ces diverses manœuvres, qui causent à la malade une assez vive douleur, on panse la plaie par occlusion.

Une heure après, les douleurs ont presque totalement cessé, non-seulement celles que l’opération a produites, mais aussi celles qui se manifestaient spontanément lors de l’entrée de cette femme dans les salles.

30 avril et 1er mai. — Cet état de calme persiste.

2. — Quelques élancements faisant craindre que du pus ne se soit formé de nouveau, le pansement est enlevé, et une douce pression exercée sur le foyer fait sortir une petite quantité de matière purulente. Une nouvelle douche est envoyée dans la poche, mais elle n’est plus suivie de l’aspiration avec la ventouse ; puis un pansement par occlusion est rétabli sur la plaie et maintenu par une bande qui exerce une compression modérée.

Le soir, il est à peine revenu de la douleur; par excès de prévoyance, on enlève le pansement sous lequel on trouve un peu de lymphe plastique échappée de la plaie; mais des pressions exercées en tous sens sur le foyer n’en faisant pas sortir la moindre quantité de pus, le pansement est encore réappliqué.

A partir de ce moment, il n’y a plus aucune douleur soit spontanée, soit à la pression; et, le 11 avril, la malade quitte l’hôpital complètement guérie. L’induration douloureuse qui siégeait dans la glande mammaire droite est en voie de résolution.

Obs. 436. — Abcès interlobulaire du sein droit. Lavage. Ventouses. Occlusion. Réunion par première intention. — Gilet (Marie), 22 ans, modiste, entrée le 6 août 1853 l’hôpital Saint-Antoine.

La malade est accouchée il y a deux mois; elle présente aujourd’hui dans le sein droit une collection de pus dont le début remonte à dix-huit jours.

7 août. On endort la malade au chloroforme et on ouvre l’abcès, qui paraît siéger

profondément dans le parenchyme de la glande. Cependant le pus n’est pas mêlé de lait, et le lait qui sort par le mamelon n’olfre aucun mélange de pus. Lavage, ventouses, occlusion.