La guérison est complète. La malade sort de l’hôpital

Une cause traumatique, un abcès bien circonscrit, pas très-volumineux, le jeune âge du sujet, l’absence de tout travail relatif aux phénomènes de lactation, constituaient, dans le cas particulier, l’ensemble de conditions les plus propres à assurer le succès. Aussi la non-réussite estelle venue nous prouver que, dans les cas d’abcès du sein, quelle qu’en soit la cause, il y a des chances moindres de réunion immédiate que dans les autres espèces d’abcès.

Lorsque les abcès sont très-superficiels et que la peau est très -amincie, j’ai souvent recours, pour donner issue auliquide purulent, à l’emploi du scarificateur. Je trouve à ce procédé plusieurs avantages, parmi lesquels je citerai : 1° une action extrêmement rapide et à peine douloureuse, circonstances d’un très-grand prix quand on a affaire à des sujets pusillanimes; 2° l’absence de toute cicatrice vicieuse; 3° un dégorgement très-complet de l’abcès, la multiplicité des ouvertures fournissant au liquide une évacuation facile; 4° l’avantage de prévenir les fistules cutanées qui résultent souvent de l’ouverture par le bistouri chez certains sujets, mais particulièrement chez les sujets scrofuleux; 5° la sécurité que procure ce mode d’action chirurgicale dans les régions dangereuses, les lames du scarificateur n’étant pas sujettes, quand la peau amincie cède tout à coup à l’action de l’instrument, à dépasser comme le bistouri les limites compatibles avec l’intégrité des organes qu’on a in- i térêt à ménager. L’observation suivante nous fournira l’exemple d’un cas ■ dans lequel le scarificateur a été mis en usage pour l’ouverture d’un ab- ! cès superficiel du sein.

Obs. 461. — Abcès du sein. Emploi du scarificateur. Cataplasmes. Gue'rison. — Meresse (Marie), 23 ans, lingère, est entrée à l’hôpital Lariboisière le 17 février 1855.

Cette femme, accouchée depuis trois semaines, a perdu son enfant il y a huit jours.

A partir de cette époque, elle a ressenti au sein droit des douleurs intolérables qui l’ont privée de sommeil et ont rendu la partie malade très-sensible au toucher.

18 février. — On constate près du mamelon droit l’existence d’une petite tumeur rouge, fluctuante, superficielle, qu’il est facile de reconnaître pour un abcès. La peau étant trèsamincie, on se sert pour la percer d’un scarificateur à lames multiples. L’ouverture de l’abcès est suivie de l’application de cataplasmes.

19. La malade a éprouvé beaucoup de soulagement; la nuit a été tranquille; le som-

meil bon ; le sein est moins sensible au toucher.

20. — La malade est sortie en voie de guérison. Elle est revenue nous voir au bout de huit jours à la consultation, et la cicatrisation était parfaite.

Voici encore un exemple d’abcès superficiel du sein ouvert avec succès par le scarificateur. Nous avons obtenu la réunion primitive.

Obs. 4G2. — Abcès superficiel du sein. Emploi du scarificateur. Munion primitive. — Yely (Joséphine), 30 ans, cuisinière, est entrée le 9 octobre 1855 à l’hôpital Lariboisière.

Cette malade, douée d’une bonne constitution, n’a jamais eu d’enfants. Quinze jours avant son entrée à l’hôpital, elle a reçu dans le sein gauche un coup de coude. Depuis ce moment le sein est devenu douloureux, et il s’est formé un petit abcès près du mamelon. La peau est rouge, amincie et permet de sentir très-nettement la fluctuation.

10 octobre. — On ouvre le foyer avec le scarificateur à abcès. 11 sort une quantité assez notable de pus. Cataplasmes.

12. — Toutes les petites plaies produites par le scarificateur sont cicatrisées. La réunion s’est faite par première intention. Le sein ne présente plus aucune sensibilité. Exeat.

Obs. 4G3. — Abcès du sein traité par le drainage. — Lefèvre (Àlphonsine) , 30 ans, demeurant rue de l’École-de-Médecine, n° 27, est entrée à l’hôpital Lariboisière le 11 février 1857.

Cette malade se présente avec un sein très-volumineux et extrêmement douloureux à la pression. L’abcès dont il est le siège a été occasionné par une lactation interrompue sans précaution. Le foyer est considérable, mais non sous-mammaire. En effet, au voisinage du mamelon, existe une tumeur dépassant considérablement le niveau normal du sein.

11 février. — On pratique un double drainage parallèle. La malade, qui est sans appétit, qui a la langue sale et qui éprouve divers accidents gastriques, prend un ipéca.

12. — Mieux très-sensible. Le sein tolère déjà une pression légère.

13. — Deux petites ouvertures se sont faites spontanément au sein. Cataplasmes.

1er mars. — La malade est dans de meilleures conditions.

19. — Elle sort de l’hôpital. Les tubes ont été supprimés, et les petits orifices listuleux sont en pleine cicatrisation.

Obs. 464. — Vaste abcès du sein. Drainage au moyen des anses élastiques fenétrées. — Madame P...., 23 ans, femme d’un de nos confrères, me fit appeler le 10 octobre 1855, dans la soirée, pour un abcès très-douloureux du sein gauche. Cette dame se trouvait au septième jour d’un premier accouchement qui s’était passé de la manière la plus heureuse. Sein gauche converti en une poche énorme. Deux saillies principalement fluctuantes, l’une auprès de l’aréole, l’autre à la partie externe sur le trajet du sein à l’aisselle. Trois ouvertures, avec le bistouri, sont pratiquées pour le drainage; une sur la bosselure ronde située près du mamelon ; l’autre sur la seconde bosselure ; la troisième dans l’intervalle des deux bosselures pour le passage des deux anses à drainage.

La terminaison de la maladie, de tout point conforme à ce que nous avons observé pour presque toutes nos malades sans exception, a été des plus promptes et des plus heureuses.

3° Phlegmon sous-cutané diffus.

Le phlegmon diffus sous-cutané du sein est une affection qui paraît très-rare, et le peu d observations qu’on en trouve dans la science explique le silence de la plupart des chirurgiens sur cet état pathologique.

On 1 observe principalement chez les nourrices et les nouvelles accouchées, mais les causes déterminantes en sont mal connues.

296 PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES. ' j

La maladie s’annonce par des douleurs lancinantes et tensives très-aiguës qui donnent à la malade la sensation d’une constriction violente exercée sur la mamelle. En même temps, la surface du sein se couvre d’une rougeur diffuse érythémateuse ou érysipélateuse; l’organe tout entier se boursoufle à la manière d’une éponge qui s’imbibe, pendant que d’autre part le pouls est devenu fréquent, petit, dépressible.

En général, la suppuration s’établit rapidement, la peau se perfore en plusieurs points, et les trous multipliés qui en résultent mettent à découvert le tissu cellulo-graisseux mortifié et comme imbibé d’un pus lactescent. Ce tissu se détache et peut être extrait par lambeaux. Ce qui caractérise le phlegmon diffus de la mamelle, c’est qu’au lieu de s’étaler simplement en nappe, il s’établit d’emblée dans tout le tissu cellulaire sous-cutané de la mamelle, gagne aussi bien en profondeur qu’en largeur, et la mortification des parties qui en résulte donne lieu à une véritable dissection de la mamelle.

Si c’est pendant la lactation que se produit le phlegmon diffus souscutané, l’état local se trouve aggravé par le fait de la sécrétion laiteuse.

Le lait, en effet, s’échappant par quelques conduits galactophores rompus, se mêle à la matière purulente, en même temps que le pus altère en l’enflammant le tissu sécréteur.

De quelque façon qu’on l’envisage, le phlegmon diffus sous-cutané est une affection grave dont on ne doit jamais espérer la résolution, l’infil- ! tration purulente ne tardant pas à s’emparer de tout le tissu cellulaire qui sépare la glande des téguments. Aussi le traitement doit-il être prompt et énergique. Aussitôt que la nature de l’affection est reconnue, les incisions longues et multipliées divisant non-seulement la peau, mais I toute la couche celluleuse infiltrée de produits morbides, constituent la seule médication réellement efficace.

Les ouvertures artificielles une fois pratiquées, on a recours aux douches et aux lavages répétés, dans le but d’entraîner par ces manœuvres J la matière purulente concrète dont le tissu cellulaire est imprégné. Quelques anses élastiques favorisent la détersion du foyer.

Le phlegmon diffus sous-cutané du sein ne se présente pas toujours ■ I avec des caractères aussi tranchés que ceux qui viennent d être décrits. On rencontre quelquefois des phlegmons sous-cutanés qui tiennent en ■ quelque sorte le milieu entre le phlegmon simple de la mamelle et le tj phlegmon diffus; nous voulons parler de phlegmons par diffusion donnant lieu fi des collections purulentes plus ou moins étalées sous la peau et 1 envahissant la presque totalité du tissu cellulaire sous-cutané, sans présenter pourtant primitivement ces couches de pus concret qui caractérisent le véritable phlegmon diffus. Cette variété est beaucoup moins grave que la précédente. L’observation suivante en fournira un exemple.

Obs. 465. — Phlegmon diffus sous-cutané des deux seins. Incisions multiples. Lavage. Canules en Y. Guérison au bout d’un mois. — Rosal (Catherine), 23 ans, rue de la Perle, 22, entrée le 3 août 1852, salle Sainte-Mai the, n° 19.

4 août. — La malade est accouchée il y a un mois. Huit jours après, le sein droit est devenu malade, le sein gauche a été pris quelques jours plus tard. Des ahcès se sont formés dans l’épaisseur de la glande. A droite, toute la masse du sein est convertie en une vaste collection purulente; à gauche, l’abcès, quoique moins considérable, est cependant trèsétendu. Des incisions multiples sont pratiquées sur le sein droit, qui présentait déjà quelques perforations ulcéreuses, mais tout à fait insuflisantes pour l’issue de l’énorme quantité de pus qui s’y trouvait. On ouvre également le sein gauche par des incisions multiples. Traits profondément altérés, prostration, pouls petit, faible, dépressible. Lavages; cataplasmes.

5. Amélioration très-sensible dans l’état général et local. Le pus continue à s’écouler à travers les incisions. Canules en Y dans les deux seins ; cataplasmes.

9. — La suppuration a diminué dans les deux seins, mais surtout dans le sein gauche. On raccourcit les canules; cataplasmes.

15. — État général bon. La suppuration est presque tarie dans le sein gauche. Elle continue encore, mais très-aft'aiblie, dans le sein droit. On enlève les canules en Y à gauche ; on les raccourcit à droite ; cataplasmes.

20. — Cicatrisation complète des plaies du sein gauche. A droite, encore un peu de suppuration. Cataplasmes. On supprime entièrement les canules.

23. — La suppuration a cessé complètement dans le sein droit. La guérison du sein gauche se maintient. La malade a repris des forces, un bon aspect. Elle mange trois portions.

30. — Une nouvelle poussée inflammatoire s’est produite dans le sein droit et a fait craindre un instant la formation de quelques autres abcès. Mais de simples applications émollientes ont suiïi pour enrayer les accidents. Il ne reste plus sur le sein droit que quelques îlots de bourgeons charnus qui ne tarderont certainement pas à se cicatriser.

10 septembre. — La malade sort complètement guérie.

La rapidité de la guérison dans le cas que nous venons de rapporter a d’autant plus lieu de surprendre, qu’il s’agissait d’un phlegmon diffus sous-cutané des deux seins, affection toujours grave, non-seulement par les désordres locaux qu’elle entraîne, mais encore par les dangers qu’elle fait courir aux malades. On sait, en effet, que, dans le phlegmon diffus du sein, la suppuration se propage avec une extrême rapidité, quand elle n’occupe pas d’emblée la totalité de l’organe ; on sait que des trous multipliés se forment à la peau; que le tissu cellulo-graisseux se mortifie, et qu’on peut alors le détacher et l’extraire par lambeaux ; de là résulte une véritable dissection de la mamelle, et la' mort, enfin, peut survenir si l’art n’intervient pas assez promptement pour arrêter les progrès du mal. Dans le cas particulier, il faut, remarquer que les deux seins étaient envahis par cette redoutable affection. Les incisions multiples et profondes, d’une part, les lavages répétés et les canulesenY, de l’autre, ont, en quelques jours, modéré la violence des accidents, en facilitant le dégorgement des parties infiltrées de pus, et en moins d’un mois la guérison était complète.

E. PHLEGMONS ET ABCÈS POSTÉRO-M AMM AIRES.

-1° Phlegmons et abcès postéro-mammaires diffus. — Contrairement à ce qui a lieu pour les inflammations superficielles du sein, les inflammations profondes ont la plus grande tendance à revêtir la forme de phlegmon diffus.

Leur point de départ peut être 1° dans une phlegmasie de la mamelle, phlegmasie qui marche de la glande vers la paroi thoracique, 2° dans une affection, soit des organes contenus dans la cavité de la poitrine, soit des parois thoraciques elles-mêmes. Ainsi on a vu survenir le phlegmon diffus postéro-mammaire consécutivement à une lésion organique du poumon, à des excavations tuberculeuses, par exemple, ou à des épanchements divers dans la plèvre, ou bien à des altérations de la portion des parois thoraciques en rapport avec la mamelle, à des fractures de côtes, des caries osseuses, etc. Rarement la maladie apparaît spontanément, à moins d’un état diathésique de l’organisme, diathèse scrofuleuse, purulente, etc. Il faut mentionner cependant les violences extérieures au nombre des causes qui provoquent l’apparition spontanée du phlegmon diffus dans le tissu cellulaire postéro-mammaire. Ajoutons enfin que chez les nourrices et les nouvelles accouchées les inflammations parenchymateuses de la mamelle sont encore la source la plus fréquente de cette espèce de phlegmon mammaire.

Le phlegmon diffus postéro-mammaire s’annonce par un gonflement considérable de la mamelle, gonflement par suite duquel la glande semble écartée de la partie antérieure de la poitrine. Ce gonflement diffère des tuméfactions qu’on observe dans les diverses variétés de phlegmon du sein que nous avons étudiées, en ce que, au lieu de porter sur des parties plus ou moins circonscrites de l’organe, il occupe toute sa masse. Les douleurs qui l’accompagnent sont sourdes, profondes, gravatives. La peau est chaude, tendue, et légèrement rouge. De grosses veines sillonnent sa surface.

Le sein, suivant l’expression de M. Velpeau, semble, quand on le comprime d’avant en arrière, reposer sur une éponge. A ces symptômes locaux se joignent quelques phénomènes généraux, frisson, fièvre, malaise, courbature, céphalalgie, etc.

Un caractère propre aux inflammations profondes du sein et au phlegmon diffus postéro-mammaire en particulier, c’est la rapidité avec laquelle marchent les accidents. Quelques jours suffisent pour qu’ils atteignent leur maximum d’intensité. On voit parfois la mamelle acquérir en quarante-huit heures le double de son volume normal.

Quand on a affaire il un véritable phlegmon diffus, la résolution ne doit pas être espérée.

La suppuration est la conséquence inévitable de lamaladie, et dans ce cas voici ce qu’on observe.

Ainsi que nous l’avons déjà dit, le sein est soulevé en totalité par la collection qui existe à sa base. La fluctuation y est généralement difficile à constater. La compression exercée sur une partie du sein peut faire saillir le liquide purulent sur un point opposé ; mais on a rarement la sensation nette et caractéristique de la fluctuation.

Si, dans ces cas, on explore le sein par la partie antérieure, la fluctuation peut paraître douteuse, parce que le mouvement de fluctuation se complique d’un mouvement de balancement de la glande sur le foyer liquide au-devant duquel elle est placée, et parce que la fluctuation n’est perçue qu’à travers toute l’épaisseur de la glande.

C’est en saisissant le sein en masse et en le pinçant sur ses parties latérales, puis en exécutant un mouvement alternatif de pression que l’on perçoit de la manière la plus évidente la fluctuation. On peut se tromper môme en explorant avec un trocart, si on le plonge d’avant en arrière, parce qu’alors il faut traverser toute l’épaisseur de la glande, et si l’on s’arrête à une profondeur insuffisante, l’exploration manquant son but, on pourrait continuer à méconnaître la tumeur. Un signe qui ne permet aucun doute sur l’existence d’un abcès diffus postéro-mammaire, c’est l’existence d’un empâtement œdémateux, siégeant soit à la surface, soit au pourtour de la mamelle.

Les phlegmons et abcès, diffus postéro-mammaires constituent une affection grave et qui ne guérit pas ou qu’exceptionnellement par les seules ressources de l’organisme. Abandonnée à elle-même, la suppuration peut fuser soit vers l’abdomen, soit vers le cou, soit vers le creux axillaire. On a observé des conséquences plus graves encore. Dans certains cas, rares il est vrai, le pus, trouvant dans la glande une barrière insurmontable, a pu agir sur les os et les cartilages ou bien érailler les muscles intercostaux et faire irruption, soit dans la cavité pleurale, soit dans le médiaslin antérieur.

L’obstacle opposé par la mamelle au passage du pus n’est pas toujours tellement infranchissable que ce liquide ne puisse, en certains cas, s’infiltrer dansle tissude la glande, s’y frayer une route, tantôt sinueuse, tantôt assez large pour ressembler à une perforation et se répandre par cette voie dans le tissu cellulaire sous-cutané. On a alors cette forme d abcès que M. Velpeau appelle abcès en bouton de chemise. En effet il existe deux poches purulentes situées l’une entre la glande et les parois thoraciques, l’autre entre les téguments et la glande; et ces poches communiquent ensemble par le trajet que le pus s’est créé au centre de la masse glandulaire.

Le succès du traitement dans les cas de phlegmon diffus postéromammaire dépend, au début surtout, de la promptitude des détermina-

lions du chirurgien. Les incisions doivent être pratiquées de bonne heure assez longues et assez nombreuses pour arrêter les progrès successifs de l’inflammation.

Lorsque le pus ne s’est encore porté dans aucune direction bien accusée , lorsque la circonférence du sein ne présente aucune saillie, aucune bosselure qui annonce une tendance de l’abcès soit à s’ouvrir au pourtour, soit à fuser dans un sens déterminé, les incisions à la partie la plus déclive et un peu externe du pourtour de la mamelle sont manifestement indiquées.

En général le lieu d’élection est en bas et en dehors, et c’est en effet dans ce point que viennent s’ouvrir spontanément la plupart des abcès du sein.

Le lieu de nécessité est indiqué par les diverses bosselures auxquelles peut donner lieu la présence du pus, et en général par tous les points où la peau est amincie et où le foyer purulent n’est recouvert que par des téguments rouges et altérés.

Il va de soi que les incisions dans le lieu de nécessité n’empôchentpas les incisions secondaires ou les contre-ouvertures dans le lieu d’élection.

La profondeur des incisions est une circonstance non moins importante que leur longueur et leur étendue. Elle facilite en effet la détersion du foyer à l’aide des manœuvres que nous employons en pareil cas, ventouses à pompe, lavages, canules en Y, tubes à drainage ; à l’aide de ce dernier moyen (les tubes à drainage), nous n’avons jamais la crainte, exprimée par les auteurs, de voir le foyer de ces abcès se refermer trop vite.

2° Phlegmons et abcès postéro-mammaires circonscrits. — Le phlegmon postéro-mammaire ne revêt pas toujours la forme diffuse ; il n’occupe pas constamment la totalité de la base de la mamelle. Il est parfois circonscrit, siège souvent, par exemple, dans la moitié inférieure du sein sans envahir ultérieurement sa moitié supérieure. On l’observe indifféremment en haut ou en bas, à droite ou à gauche, mais il est peut-être plus fréquent à la région inféro-externe que partout ailleurs.

Dans cette forme du phlegmon postéro-mammaire, le sein ne paraît point, comme dans le phlegmon diffus, soulevé en totalité. Une partie seulement de la circonférence de sa base devient saillante et la fluctuation s’y perçoit assez facilement, aussitôt que la suppuration est établie. Il peut arriver cependant que la collection circonscrite reste centrale et fasse proéminer le sein en avant. Dans ces cas exceptionnels, il est presque impossible de reconnaître, à moins d’une ponction exploratrice, l’existence de la fluctuation.

Rarement l’abcès postéro-mammaire circonscrit est unique. Presque toujours il est suivi de la formation de nouvelles collections purulentes.

C’est surtout dans le traitement des abcès profonds et sous-mammaires du sein que l’efficacité du drainage apparaît tout entière. — Apaisement rapide de la douleur, tolérance à la pression dès le lendemain du placement des tubes, écoulement libre et facile assuré à la suppuration : tels sont les avantages que l’on constate dès le lendemain de l’application de notre méthode. — Le résultat final n’est pas moins favorable, puisque, dans l’espace d’un mois, comme chez le sujet de l’observation suivante, les masses phlegmoneuses les plus considérables peuvent guérir complètement.

Obs. 466. — Abcès profond et sous-mammaire du sein gauche. Drainage. Guérison au bout d’un mois. — Decombe (Marianne), 26 ans, domestique, est entrée à l’hôpital Lariboisière, le 14 février 1856.

Cette femme, accouchée il y a un mois, a ressenti les premières douleurs dans le sein droit huit jours après son accouchement. L’autre sein devint également très-douloureux, et la malade se décida à entrer dans nos salles.

On constate que le sein droit ne présente qu’un abcès superficiel. Au sein gauche on reconnaît l’existence d’un abcès sous-mammaire très-profond qui a doublé le volume de l’organe. Les deux seins, mais particulièrement le sein gauche, sont rouges, et très-douloureux au toucher.

16 février. — On établit dans les deux seins un'tube il drainage. La base du sein gauche est traversée tout entière par une anse élastique.

Le lendemain toute douleur a disparu ; la pression des doigts sur les seins malades est devenue très-supportable. 11 s’écoule par chaque tube une quantité considérable de pus.

A dater de ce moment l’amélioration fait chaque jour de nouveaux progrès; les seins se dégorgent à vue d’œil; aucun accident ne survient, et le 18 mars la malade sort entièrement guérie.

Alors môme que la santé générale est dans des conditions très-mauvaises et précisément à cause de cela, il y a un très-grand avantage à recourir à l’emploi des tubes à drainage. Faisons remarquer en effet :

1° Qu’ils préviennent toute chance d’hémorrhagie. Quand nous faisions l’ouverture des abcès du sein avec le bistouri, il nous est arrivé quelquefois d’observer des hémorrhagies; avec l’emploi du trocart nous n’en avons jamais eu;

2° Qu’ils abrègent singulièrement la durée des phénomènes douloureux, lesquels sont une cause de plus d’épuisement;

3° Qu’ils diminuent l’abondance et la durée de la suppuration.

L’observation suivante dans laquelle une femme arrivée à un état chlorotique très-prononcé a été promptement guérie d’abcès aux deux seins, serait entre plusieurs autres faits un exemple à l’appui de ce que nous avançons.

Pour tout homme qui sans prévention se rend bien compte des changements qui, dans l’espace de quelques jours et sous l’influence d’un bon système de drainage, s’opèrent dans la constitution des malades atteintes

d'abcès du sein un peu considérables, quelques exemples suffisent pour former une conviction.

Une suppuration simultanée des deux seins est chez beaucoup de femmes une cause d’épuisement et de détérioration profondes. — Celte permanence de suppuration, de douleur et de fièvre altère promptement et à un haut degré les constitutions nerveuses et un peu délicates. Dès le lendemain du jour où le drainage a été établi, il y a complet apaisement de l’élément douleur. La cessation de la fièvre suit de très-près, et bientôt le retour de la gaieté, des forces et d’une bonne coloration de la face font d’une femme épuisée et comme cachectique un sujet qui se présente avec toutes les apparences de la santé.

Ous. 467. — Abcès du sein. Drainage. Guérison. — Philippe (Catherine), 22 ans, blanchisseuse, est entrée le 7 juillet 1 855, à l’hôpital Lariboisière.

Cette malade est accouchée le 29 mai 1855, et a nourri son enfant pendant quinze jours. Peu de temps après elle a ressenti dans le sein droit des douleurs bientôt suivies dégonflement.

Le sein est devenu rouge, dur, tendu , très-sensible au toucher, puis il y a eu formation manifeste d’une collection purulente.

Sous l’influence des douleurs qu’elle a éprouvées et de la suppuration qui s’est établie, la malade est tombée dans un état chlorotique très-prononcé. Le teint est pâle; les muqueuses accessibles à la vue sont décolorées ; il y a dans les carotides un bruit de souille très-marqué. La malade est soumise au régime suivant : pilules d’iodure de fer, deux par jour; vin de quinquina ; huile de foie de morue.

On constate, dans le sein malade, l’existence de lajlluctuation, et Ton pratique deux ouvertures par lesquelles on fait passer deux sétons perforés. Cataplasmes.

10. — Soulagement considérable. L’écoulement du pus se fait très-bien.