Même état. Même traitement

26. — Va très-bien. On supprime une des canules, devenue inutile par la diminution de la suppuration.

Les jours suivants, on raccourcit progressivement la canule restante.

4 octobre. — Suppression de la canule.

7. — Cicatrisation de la plaie. Le trajet flstuleux est fermé. La malade sort entièrement guérie.

D’après ce qui est généralement connu à l’égard de la difficulté qu’on éprouve à obtenir la cicatrisation définitive des abcès chroniques du sein et à prévenir, dans les cas de ce genre, la formation de trajets fistuleux qui peuvent persister pendant des mois entiers, nous croyons que la guérison a été très-prompte d’une manière relative, et que la durée de la maladie eût été beaucoup plus longue avec tout autre traitement que celui qui a été employé. C’est donc là encore une forme d’abcès du sein

dans laquelle l’emploi des lavages et des canules peut rendre de véritables services.

2° Abcès froids symptomatiques. — Ils peuvent tenir à des causes trèsdiverses, ii une maladie des côtes, des cartilages ou de quelques os plus ou moins éloignés; d’autres fois ce sont des abcès de nature tuberculeuse ou résultant de la communication avec l’extérieur d’une excavation tuberculeuse; enfin il y a des abcès froids que M. Velpeau appelle fétides ou gazeux, qui sont indépendants de toute maladie pulmonaire, de toute affection du thorax.

Abcès froids ostéopathiques. — Ces abcès n’offrent dans la région mammaire rien qui ne s’observe dans les abcès froids des autres régions. Il est important de bien fixer le diagnostic de ces collections purulentes et de ne pas les confondre avec des tumeurs malignes qui pourraient exiger l’amputation du sein. Le procédé que nous avons décrit plus haut sous le nom de pincement alternatif servira à reconnaître l’existence de ces abcès. Leur traitement est le môme que celui de tous les abcès ostéopathiques. Il est presque inutile d’ajouter qu’indépendamment des moyens locaux, on devra recourir aux moyens généraux susceptible? de modifier la constitution des malades.

Parmi ces abcès ceux qui tiennent à quelque lésion sous-sternale sont nécessairement graves; et, bien que la guérison en soit quelquefois assez prompte, il est toujours à craindre qu’ils ne résistent longtemps, qu’ils ne provoquent de graves désordres à l’intérieur du thorax ou qu’ils ne restent fistuleux à la manière des abcès entretenus par quelque altération osseuse.

Abcès froids tuberculeux. — Le tempérament lymphatique, une constitution détériorée, la phthisie pulmonaire sont les causes qui donnent le plus fréquemment lieu à ce genre d’abcès. Cependant il n’est pas sans exemple que de telles collections se soient manifestées chez des femmes | parfaitement saines et bien constituées.

Les abcès tuberculeux sont d’ailleurs assez rares à la région mammaire, si l’on entend désigner ainsi ceux dans lesquels le pus présente les caractères physiques et microscopiques qui appartiennent au pus tuberculeux. Leur siège de prédilection paraît être le système ganglionnaire. Mais peut-on désigner sous le nom de ganglions les quelques granula-

ttions qu’on observe à la surface de la glande? c’est un point d’anatomie qui ne nous paraît pas avoir été jusqu’à ce jour parfaitement déterminé.

Quoi qu’il en soit, les abcès tuberculeux se distinguent par les caractères suivants. Leur apparition ne s’accompagne habituellement d’aucune douleur, ni de symptômes évidents d’inflammation. Ils donnent liéu à une tumeur bosselée comme les tumeurs ganglionnaires, molle, fluctuante sur certains points, et tellement dense sur d’autres qu’on pourrait croire à l’existence d’une tumeur fibreuse, mais surtout d’un encéjxha-

loïdeou d’un squirrhe ramolli. Lorsqu’on ouvre ces abcès, il s’en écoule un pus nroilié séreux, moitié grumeleux, ordinairement inodore, mais quelquefois d’une odeur infecte. Si on introduit un stylet dans la poche, on n’arrive pas, comme dans la variété précédente, sur un os ou un cartilage dénudé ou altéré. Au bout d’un certain temps, si l’abcès a été convenablement traité, la suppuration diminue et finit par se tarir complètement. Quand les abcès tuberculeux coïncident avec l’existence d’une phthisie pulmonaire, le sein peut être criblé de fistules résultant de l’ouverture successive d’un certain nombre de foyers purulents et les malades succombent épuisées à la fois par l’abondance de la suppuration et par les progrès de l’affection interne.

Abcès froids communiquant avec une excavation pulmonaire tuberculeuse. — Le mécanisme de la formation de ces abcès est bien connu. Le poumon creusé de cavernes tuberculeuses a contracté des adhérences avec les parois thoraciques par l’intermédiaire de la plèvre. Une de ces cavernes superficiellement placée se trouvant à la hauteur de la région mammaire, il arrive par les progrès du travail ulcératif que l’espace intercostal est perforé et que l’excavation s’ouvre sous la mamelle. L’abcès postéro-mammaire qui en résulte présente, entre autres caractères dignes d’ôlre mentionnés, la crépitation et le gargouillement. Ces phénomènes tiennent, comme on le sait, à la communication qui s’établit entre le foyer et l’air extérieur par l’intermédiaire du poumon et des bronches. Aussi l’ouverture de ces abcès donne-t-elle lieu à l’issue de matières à la fois purulentes et gazeuses.

L’incurabilité de cette affection lui ôte beaucoup de son intérêt pratique. De quelque manière qu’on ouvre le foyer, la gravité du pronostic est toujours la même. Lorsque ces abcès sont indolents et peu volumineux, on peut les abandonner à eux-mêmes ou en modérer l’expansion à l’aide d’une légère compression. Quand ils s’étendent rapidement, quand surtout l’inflammation s’en est emparée, il faut les ouvrir promptement. Une fois ouverts, ils reviennent bientôt sur eux-mêmes, se transforment en une fistule plutôt purulente que gazeuse qui se ferme quelquefois spontanément et dans d’autres cas persiste jusqu’à la mort des malades.

Le véritable moyen de modérer ce que l’on doit le plus redouter dans ces abcès, c’est-à-dire, la diffusion du pus et les ravages qu’elle peu! causer, c’est encore l’emploi des tubes à drainage que l’on fait pénétrer le plus avant possible, c’est-à-dire, au niveau du point où la communication s’établit entre l’intérieur de la poitrine et le diverticule externe de la cavité purulente.

Abcès fétides et gazeux. — Les abcès qui communiquent avec l’intérieur de la poitrine ne sont pas les seuls qui puissent contenir des gaz et un pus fétide. Cela s’observe encore dans des abcès de la mamelle clos de toutes

parts. M. Velpeau en cite un exemple qu’il a recueilli à l’hôpital de la Charité chez une femme de 30 ans, accouchée depuis 3 semaines. M. Cazeaux a publié un fait relatif à un abcès mammaire volumineux qui existait chez une nouvelle accouchée et contenait non-seulement un pus trèsfétide, mais des gaz en très-grande quantité, de telle sorte qu’avant d’étre ouvert il était le siège d’un véritable gargouillement, et, dans ce cas comme dans le précédent, il n’y avait communication d’aucune sorte du foyer purulent avec la cavité de la poitrine.

M. Velpeau a tenté d’expliquer la fétidité de ces abcès et la présence des gaz qu’ils contiennent par une circonstance analogue à celle qui produit la fétidité des collections purulentes situées au pourtour des cavités muqueuses. Il pense que le voisinage du poumon, lequel n’est séparé quelquefois du foyer que par une paroi thoracique amincie, a pu donner une odeur fétide au pus et provoquer par suite dans la poche un développement de gaz. Cette explication nous paraît plus ingénieuse que fondée. La présence des gaz dans le foyer purulent est due, selon nous, à une gangrène partielle et à la décomposition consécutive du pus. Ce qui donne du poids à cette hypothèse, c’est ce qui se passe et ce que l’on peut observer tous les jours dans certains abcès des membres, abcès dans lesquels des décompositions semblables se font et des gaz se produisent qui donnent lieu à un véritable gargouillement. D’ailleurs n’y a-t-il pas, et M. Velpeau lui-même en cite des exemples, des abcès fétides du mamelon et de l’aréole? Or, dans ces cas la mamelle protège assez par son épaisseur le foyer contre toute influence exercée par le voisinage des poumons pour qu’il ne soit pas possible d’invoquer l’explication admise par le savant professeur.

La présence de bourbillons sphacôliques dans le tissu mammaire ou périmammaire, telle est la cause la plus probable de la fétidité particulière et de la production de gaz qu’on observe dans certains cas. L’incision, qui permet l’évacuation directe de bourbillons ou d’eschares qui ne pourraient que difficilement s’échapper à travers les trous de nos anses fenêtrées est ici de rigueur. Elle doit être suivie de lavages détersifs abondants. L’usage d’un ou de deux sétons perforés, suivant l’étendue de la cavité purulente, favorise la localisation des désordres dont peuvent s’accompagner ces sortes d’abcès et hâte la guérison.

Si le rôle que joue la syphilis dans la production de certains abcès carieux est quelquefois chose problématique, nous pensons qu’il n’en sera pas de même dans le cas que nous allons rapporter. Les antécédents, aussi bien que 1 état actuel de la malade, ne permettent pas le moindre doute sur 1 origine syphilitique du mal qui a cédé d’ailleurs à l’influence combinée d un tiaitemenl local et d’un traitement général.

Obs. i70. Abcès chronique du sein lié à une carie costale et dépendant d’une cause

syphilitique. -Decarrier (Désirée), 50 ans, couturière, est entrée le 13 novembre 1850 à 1 hôpital Lariboisière.

Menstruation toujours régulière ayant commencé à l’âge de treize ans et demi, et ayant cessé d’une manière définitive il y a cinq ans.

A 1 âge de seize ans et demi, cette femme dit avoir eu un écoulement vaginal, des ulcérations et des végétations aux organes génitaux, des pustules sur les grandes lèvres.

Il y a dix ans, maux de gorge qui durèrent deux ou trois mois. Vers la même époque, a la suite d un coup de pied que la malade reçut sur le sein gauche, il lui vint au niveau de cette contusion une douleur qui l’empêchait de tousser, de se moucher, de marcher. Un an plus tard une tumeur apparut au même lieu.

Cette tumeur a toujours été le siège de sensations douloureuses qui augmentaient d’intensité par les variations atmosphériques et présentaient pendant la nuit le caractère lancinant.

11 y a trois ans, la malade fut prise tout a coup d’un violent mal de tête avec paralvsie de la langue ; elle ne pouvait plus parler ; mais elle marchait bien et remuait parfaitement les bras. Application de sangsues à l’anus.

La paralysie linguale cessa ; mais des douleurs se manifestèrent bientôt dans tout le corps.

Au mois de mars 1854, la malade entre à l’hôpital Lariboisière dans le service de M. Becquerel pour un état morbide caractérisé par des frissons, de l’anesthésie en certains points de la surface du corps, l’apparition de tumeurs probablement gommeuses dans diverses régions, au poignet, le long de la colonne vertébrale, aux jambes. Tous ces accidents disparurent, et les tumeurs se terminèrent par résolution sous l’influence de l’iodure de potassium.

En juin 1854, après sa sortie de l’hôpital, la malade eut une nouvelle éruption de syphilides, puis fut traitée dans le service de M. Gerdy pour un abcès à l’aine.

Elle entra ensuite dans les salles de M. Velpeau qui ouvrit la tumeur du sein gauche. Cette ponction donna issue à du pus, de la matière grumeleuse et du sang, puis ce chirurgien renvoya la malade en lui prescrivant l’huile de foie de morue. C’est alors que le 13 novembre 1854 elle revient à Lariboisière et fut reçue dans le service de M. Chassaignac.

État actuel. — Chloro-anémie légère; acné-rosacea aux joues, au nez et au front. Point d’éruption à la peau ; rien au palais, aux amygdales ni au larynx. Le spéculum permet de constater sur les parois du vagin l’existence d’une sécrétion analogue à de l’empois ou à une crème blanchâtre. Exostose médio-palatine.

Tout le sein gauche, glande et téguments, est converti en une masse inégale, bosselée, . d’une dureté squirrheuse, fortement adhérente aux côtes, surtout à la partie interne qui correspond aux cartilages costaux. La peau qui recouvre la tumeur a conservé sa coloration normale ; mais elle adhère intimement aux parois sous-jacentes et présente vers la i partie inférieure l’orifice étroit delà ponction récemment faite. Un stylet, introduit par cette ouverture, arrive par un trajet un peu oblique en dedans sur les cartilages costaux . dont on sent nettement le contact velouté. Il n’y a de fluctuation en aucun point de la tumeur; un peu de pus suinte par la plaie. Aucun engorgement ganglionnaire dans l’aisselle gauche. Non-seulement toutes les manœuvres nécessaires pour l’exploration de la tumeur sont très-douloureuses, mais il existe constamment en ce point du thorax une douleur spontanée tellement vive que la malade laisse échapper des plaintes continuelles ; cette douleur s’exaspère par les mouvements du thorax et le poumon ausculté dans ce point ne laisse entendre qu’un murmure vésiculaire fort affaibli. Iodure de potassium, 2 cuillerées? par jour. Cataplasmes fortement laudanisés sur le sein. Douches aluminées dans le vagin.

Sous l’influence de ce traitement, la douleur s’apaise peu à peu, et la tumeur diminue de volume en même temps qu’elle reprend de la mobilité et de la souplesse. La suppuration I diminue aussi peu à peu. La vaginite etl’acne rosacea sont en voie de guérison.

Trois semaines après son entrée dans les salles, la malade quitte l’hôpital presque complètement guérie de tous les accidents quelle avait présentés.