MOQUA

do sa mobilité. Il a ainsi rendu à l'observateur lu liberté de ses mouvements. « Le miroir concave, dil-il, reste fixe dans la position qu'on lui donne et laisse à la tète de l'expérimentateur l'entière liberté de ses mouvements, tandis que les autres appareils supportés par la tète sont moins fixes et moins commodes que les autres. »

Parmi les personnes qui examinent l'image laryngoscopique à travers le petit trou central du réflecteur, il en est qui ne peuvent distinguer nettement ses détails; elles sont gênées parce qu'elles ne savent bien voir qu'avec les deux yeux ; elles éprouvent un certain trouble dans la perception de l'image.

Lorsque le trou du réflecteur dépasse quelques millimètres, une petite ombre se produit dans la flamme focale. Cette tache centrale est d'autant plus apparente que l'image de la flamme se forme plus loin du foyer principal.

Les réflecteurs ne permettent pas à plusieurs personnes à la fois la vision de l'image du larynx. L'observateur est le seul qui ait cet avantage. Sa tête est un obstacle absolu à cause de son volume. Les assistants ne peuvent apercevoir le fond de la bouche du malade. Aussi les voit-on presque toujours se placer entre celui-ci et le réflecteur, et alors ils interceptent constamment l'éclairage du miroir laryngien.

Enfin l'emploi des réflecteurs exige une surveillance continuelle de la part de l'expérimentateur, à

cause de la grande facilité avec laquelle ils se déplacent. On est obligé d'avoir une main libre pour les remettre en position à chaque instant.

Malgré ces nombreux défauts, on parvient, avec de l'exercice et un peu de bonne volonté, a bien manier ces instruments. Avec leur éclairage, on obtient une image du larynx très-visible et très-nette. Toutefois, il ne faut pas oublier que les difficultés dont leur emploi est entouré auraient laissé la laryngoscopie entre les mains d'un très-petit nombre de médecins et empêché sa vulgarisation.

3° Par les lentilles. — Frappé des nombreux inconvénients inhérents à l'emploi des réflecteurs, et désirant, avant tout, rendre l'exploration laryngoseopique accessible à tous, nous avons substitué à leur éclairage celui des lentilles. Les foyers des lentilles étant les mêmes que ceux des réflecteurs, rien ne s'opposait à ce que le laryngoscope fût éclairé directement par un foyer lenticulaire. La théorie a eu ici raison. L'expérience est venue bientôt après lui prêter son appui.

Il n'y avait dès lors qu'à déterminer la grandeur de la lentille, son foyer et son mode d'emploi le plus convenable. Nous avons dit comment nous étions arrivé à ces résultats.

Le maniement de la lentille avec les doigts était peu praticable. Un pied ou un support placé à une certaine dislance de la source- de lumière et muni de la lentille, tel a été le premier mode d'emploi et le plus

simple. L'heureuse combinaison d'une glace avec la lentille à rendu ce mode insuffisant ; elle nous a oblige de trouver le mécanisme très-simple (porte-pharyngoscope) que nous connaissons.

L'emploi delà lentille et du porlc-pharyngoscope se fait, avons-nous dit, de deux manières. Chacun de ces modes ou manières présente des avantages et des inconvénients qui lui sont propres.

Dans le premier mode, la lentille et la lampe sont situées entre le malade et le médecin. Celui-ci place la lampe au-devant de son épaule, éclaire le fond de la gorge, porte le laryngoscope au-devant de la luette et regarde l'image à droite ou à gauche de la lentille. Quoique le malade soit suffisamment éloigné, il est certain que celte position de la lampe est gênante. Mais il n'était pas possible de l'éviter. De prime abord, il semble que la lampe ainsi disposée soit susceptible d'être renversée. 11 n'en est rien : le médecin n'a pas de mouvements brusques à exécuter. Le malade pusillanime porte ses mains, non sur la lampe ou sur la lentille, mais bien sur la main qui applique le laryngoscope. Il nr'y a donc pas à craindre qu'il renverse la lampe comme on l'a avancé.

Celte position de la lampe ne laisserait pas, a-t-on dit, au médecin toute liberté pour pratiquer certaines opérations dans la gorge et le larynx des malades.

Celte observation peut être faite par ceux qui ne se sont pas donné la peine de mellre l'éclairage lentieu-

laire à l'épreuve. La communication que nous avons faite aux Académies des sciences et de médecine, les 26 et 27 octobre 1863, relativement à la section d'un polype de la région glottique avec un serre- nœud recourbé, prouve suffisamment le contraire {Gazelle des hôpitaux du 3 novembre 1863). D'ailleurs, pour pratiquer ces opérations, il faut que le malade ait été souvent examiné au laryngoscope. Sa docilité est donc acquise d'avance.

D'un autre côté, la laryngoscopie, ne l'oublions pas, est une méthode de diagnostic bien plus qu'un procédé opératoire. Il n'est déjà pas si fréquent, si facile et surtout si nécessaire d'intervenir avec des instrument dans l'organe de la voix.

Il nous est arrivé plus d'une fois de porter, en nous aidant de l'éclairage lenticulaire, divers instruments dans le larynx; nous ne nous sommes pas aperçu que nos mouvements fussent gênés par la lampe.

On a dit aussi que l'éclairage lenticulaire était moins intense que l'éclairage par les réflecteurs. Des expériences comparatives ont été faites à l'Hôtel-Dieu en 1862, à notre insu; elles ont prouvé que cette assertion était loule gratuite.

Depuis son introduction dans la pratique, l'éclairage lenticulaire est en usage tous les jours dans les divers services des hôpitaux de Paris. Les médecins et les élèves ont été à môme de reconnaîlre que, non-seulement il n'était pas plus faible, mais qu'il avait encore

l'avantage d cire fixe et d'éclairer, au gré du médecin ou du malade, une grande étendue du fond de la bouche.

Cet éclairage (1 er mode) permet difficilement d'observer l'image laryngoscopique suivant la direction des rayons incidents. Si le verre de la lampe n'empeche pas d'une manière absolue de la voir dans celte direction, il n'en constitue pas moins un obstacle réel.

Ce désavantage est heureusement illusoire. 11 est parfaitement suppléé par la facilité avec laquelle se fait la vision de l'image de chaque côté de la lentille ou de la lampe.

En 1801, M. Czermak, n'ayant pas encore expérimenté l'éclairage lenticulaire, ne le croyait pas susceptible de devenir usuel. En 1862, il a reconnu que cet éclairage, plus que tout autre, était destiné à vulgariser la laryngoscopie.

« Le réflecteur néanmoins sera toujours, dit-il, un » instrument de fine laryngoscopie ! »

Quand au second mode d'éclairage par les lentilles, il est en général moins intense que le premier. Mais celte intensité peut être augmentée, à son gré, en employant des lentilles plutôt grandes que petites. L'éclairage sera d'ailleurs suffisant, si la distance qui sépare la lentille du malade ne dépasse pas 70 centimètres, et si le foyer lenticulaire est plus grand que 7 centimètres.

Quel que soit le mode d'éclairage par les lentilles, le laryngoscope sera éclairé de préférence par l'un des foyers conjugués ou secondaires. Ce foyer est indiqué ordinairement par l'image de la flamme reproduite sur la main ou sur une feuille de papier.

Quand on éclaire le laryngoscope avec la lentille, il faut placer le fond de la bouche du malade au foyer qui représente le plus vivement la flamme de la lampe. La direction des ravons lenticulaires incidents fail avec le rayon visuel de l'expérimentateur un angle trèsaigu, c'est-à-dire très-étroit. Le médecin ne doit pas trop s'écarter (latéralement) de la lampe, et celle-ci ne doit pas pourtant l'empêcher de voir le larynx avec ses deux yeux.

En terminant ces considérations pratiques sur l'éclairage lenticulaire, observons qu'il sera d'autant moins intense que, toutes choses égales d'ailleurs, les rayons réfractés par la lentille seront plus divergents. Les rayons convergents seront donc préférés.

§ h. — Élude de l'Image laryngoseoplquc.

1° Renversement des organes par V image. — En décrivant la marche des ravons lumineux, nous avons vu que l'appareil de la voix se reproduisait dans le miroir laryngien en un point symétrique, et dans une situation renversée derrière le miroir. Ce renversement des organes est souvent une cause de méprises.

88 CONSIDÉRATIONS PRATIOï ES.

Les auteurs eux-mêmes, n'ayant pas toujours su s'en affranchir, n'ont pas peu contribué à jeter les commençants dans une incertitude lâcheuse.

Afin d'éviter toute confusion, nous ferons observer que l'image laryngoscopique peut être envisagée au point de vue du malade et au point de vue de l'observateur. Sous ces deux rapports, la situation respective des parties se présente à la vue dans un sens différent.

Il est de toute évidence que le larynx du malade est celui qu'il faut connaître et étudier. C'est à son larynx et non à celui de l'observateur que l'on destine et les traitements locaux et les instruments. Il est par conséquent nécessaire et de la plus grande importance de déterminer la position de chacune des parties de l'image par rapport à celles de l'appareil de la voix du malade. Sous ce point de vue, la loi optique, appliquée à l'image laryngienne, reste vraie. On peut donc prévoir que le renversement des organes se produit d'avant en arrière et de bas en haut ou réciproquement, mais non de gauche à droite, ni de droite à gauche.

Ainsi, l'angle antérieur de la glotte, situé en avant chez le malade, apparaît en arrière et en haut dans le miroir laryngien, tandis que le repli aryténo-épiglottique droit est toujours situé à la droite du malade dans l'image.

Si, comme cela se fait dans la pratique, nous portons notre pensée de l'image à l'organe de la voix,

nous voyons que le réciproque est exact; tout ce que nous voyons à la droite du malade dans l'image est réellement à droite dans son larynx, tandis que ce que nous apercevons en arrière ou en haut dans Tune est en avant et en bas dans l'autre.

Envisagée au point de vue de l'observateur, la situation respective des parties dans l'image est renversée de droite à gauche et de gauche à droite, mais non dans le sens antéro-postérieur. Ainsi, ce qui est à droite chez l'un se trouve à gauche chez l'autre, et réciproquement. Ce renversement rend l'étude de l'image plus complexe, plus difficile. Il permet de se rendre compte des descriptions contradictoires qui en ont été faites.

Quant à nous, nous avons toujours considéré l'image laryngoscopique au point de vue du malade.

2° Illusion d'optique, asymétrie. — L'illusion d'optique, ou asymétrie, est une déviation artificielle plus ou moins prononcée de l'image, par rapport au larynx qu'elle représente. Lorsque la surface réfléchissante du miroir laryngien placé au fond de la bouche est tournée vers sa droite, les rayons réfléchis se dirigent tous vers un seul côté. Le plan formé par les angles d'incidence et de réflexion coupe obliquement l'axe vertical du larynx ou de la glotte, et leur image est déviée du même côté, c'est-à-dire à droite.

Cette obliquité latérale existe au môme degré dans toutes les autres parties de l'image laryngoscopique.

Elle nous montre le larynx dans une situation anormale comme si quelque tumeur produisait son déplacement. Cette illusion artificielle constitue une asymétrie dont l'inclinaison latérale du laryngoscope au devant du pharynx est la cause. En faisant l'application du miroir avec les deux mains, ou encore en l'inclinant alternativement d'un côté et de l'autre, cette asymétrie se forme a droite et à gauche et permet ainsi à l'observateur d'en reconnaître le point de départ.

Quand la déviation de l'image provient d'une affection du larynx ou des organes voisins, elle apparaît toujours du même côté, quelle que soit l'inclinaison latérale de la surface réfléchissante et quelle que soit la main qui tient le laryngoscope. Le médecin ne saurait donc se tromper sur l'origine de cette asymétrie persistante.

§ 5. — Éclairage de* dl veines parties de l'appareil

de la toIx.

A. Plan supérieur, ou région épiglottique. — Les considérations pratiques auxquelles peut donner lieu l'étude de cette région se rapportent principalement à la conformation très -variée du hord de l'épiglotte, à l'éclairage de sa face externe et à celui de la base de la langue.

Le bord de l'épiglotte est la partie la plus accessible

A la lumière réfléchie par le miroir laryngien. Elle est la plus facile à reconnaître dans l'image. C'est elle qui se présente, en effet, la première à la vue, quelque défavorable que soit la position du miroir. Aussi a-t-on pu en faire un jalon, un point de repère pour servir de guide dans l'examen laryngoscopique.

La conformation du bord de l'épiglolte est trèsvariable. On le voit apparaîlre sous forme d'une ligne blanchâtre, transversale, à convexité ordinairement régulière. Il existe assez souvent vers son milieu une très-légère échancrure qui lui donne une apparence bilobée.

Ce bord est plus ou moins comprimé latéralement. Il forme alors une concavité plus ou moins prononcée, fournée vers le pharynx. Celte concavité ou courbure offre des degrés extrêmement variés.

Elle est tellement exagérée chez certains sujets que le bord épiglottique représente une fraction plus ou moins grande de l'oriûce d'un conduit ouvert en arrière. Cette forme est tantôt normale, tantôt pathologique. Elle ressemble assez bien, suivant le degré do son exagération, à une demi-circonférence, à un fer à cheval, à un oméga. Dans cette dernière condition surtout, elle constitue un obstacle sérieux pour l'éclairage de la cavité laryngienne.

La face externe de l'épiglotte est moins susceptible de variation que le bord de cet organe. Son étendue varie cependant en longueur et en largeur.

Sa convexité est en rapport avec le degré de compression latérale de son bord libre. Sa coloration est

en général rougeàtre on rosée. Quelquefois on y aperçoit très -distinctement des capillaires veineux qui la parcourent d'avant en arrière. Le repli glossoépiglottiquc divise cette face exlerne en deux moitiés égales; il est à peine visible chez quelques individus, très-développé au contraire chez d'autres. Quant à l'inclinaison de la face externe de l'épiglolte sur la cavité laryngienne, elle varie suivant le sujet. Lorsqu'elle est très-prononcée , elle rend très-difticile l'éclairage de la partie intérieure de cette cavité. Sur cette face externe s'arrêtent les aliments transformés en bol alimentaire par la mastication ; c'est sur ce plancher incliné qu'ils attendent, comme nous l'avons démontré, le moment de la déglutition pharyngienne.

La base de la langue présente, de son côté, des différences assez grandes en largeur et en hauteur. Plus ou moins rapprochée du bord de l'épiglotle, elle recouvre une partie [dus ou moins grande de sa face externe. Ses follicules et son sillon médian sont tantôt très-développés, tantôt à peine visibles.

La région épiglottique est très-facile à éclairer. Il suffit, en effet, de placer le miroir laryngien au-dessous du palais ou de la base du voile palatin. En faisant ensuite quelques inspirations on aperçoit toute la face externe de l'épiglotle et parfois même la face pos-

lérieurc dés cartilages aryténoïdes. C'est ainsi que procédaient Babington et autres.

Cette position du miroir ne permet pas d'éclairer l'intérieur de la cavité du larynx. On ne peut même voir qu'accidentellement les diverses parties de la région supérieure de l'appareil vocal.

Lorsque le laryngoscope est porté au fond de la bouche dans une inclinaison de Û5 à 50 degrés, c'est au moment où l'on cherche à refouler le voile du palais que les rayons réfléchis tombent sur la surface externe de l'épiglotte et l'échurent. A mesure que le miroir laryngien avance dans le pharynx, les rayons réfléchis avancent également, dépassent l'épiglotte et pénètrent au delà dans la cavité pharyngo-laryngienne.

Le moment le plus favorable pour découvrir le plan supérieur du larynx est donc celui où l'observateur commence à soulever le voile du palais avec l'instrument. Placé alors directement au-dessus de ce plan, le miroir l'éclairé de manière à en réfléchir complètement l'image.

On ne peut toutefois obtenir pendant l'état de repos l'image complète des diverses parties de la région cpiglottique. La base de la langue forme une saillie plus ou moins prononcée et en cache les parties profondes. Le bord de l'épiglotte, lorsqu'il est fortement renversé en avant, empêche aussi en partie les rayons réfléchis d'arriver sur la face externe de ce cartilage,

et le laryngoscope donne seulement l'image des parties situées sur les cotés de cet organe.

Cette disposition défavorable de la région épiglottique à l'état de repos peut être heureusement changée par le médecin ou par le malade lui-même. Le moyen le plus simple d'opérer ce changement est celui que nous avons indiqué. On engage le malade à sortir sa langue au dehors et à la fixer en saisissant sa pointe entre le pouce et l'index recouverts d'un linge tin. La base de l'organe est ainsi éloignée du bord de l'épiglotte ; la région supérieure du larynx est soulevée, mise à nu et éclairée dans toute son étendue.

Si le malade est docile, on peut laisser sa langue a sa place naturelle. On obtient alors le même résultat en lui faisant exécuter le mouvement horizontal en avant de la mâchoire inférieure que nous avons maintes fois signalé.

Il est enfin des sujets chez lesquels on ne voit la région épiglottique qu'en ayant recours à des moyens capables de soulever le larynx, comme l 'émission des voyelles, le chant, le rire, la toux, le refoulement du larynx avec la main gauche placée au-devant du cou.

Quant à la base de la langue, son éclairage exige une inclinaison moindre du laryngoscope au-devant du voile du palais.

La surface réfléchissante du miroir sera redressée de manière que les rayons incidents et les rayons réfléchis fassent entre eux un angle aigu. Les rayons

réfléchis doivent se diriger sur celte base d'arrière en avant et de haut en bas.

B. Plan moyen, ou région vestibulaire. — Cette région est celle qui, d'une manière générale, présente le moins de difficulté à l'éclairage. Le degré d'inclinaison de l'épiglotle, la conformation particulière de son bord libre sont assez fréquemment pourtant des obstacles qui rendent impossible l'éclairage de la partie antérieure ou profonde du vestibule. La face antérieure de celte cavité, constituée par la face laryngée de l'épiglolte, est Tune des parties le moins accessibles aux rayons réfléchis. Sa direction oblique de haut en bas et d'arrière en avant, ses diverses courbures exigent une grande habitude dans le maniement du laryngoscope.

L'inclinaison de la face laryngée de l'épiglotle sur l'axe vertical du larynx est comprise entre 40 et 75 degrés à sa partie ou convexité inférieure, entre 60 et 90 degrés à sa partie supérieure. 11 résulte de cette disposition que les parties situées au-dessous de la convexité inférieure de l'épiglotle sont trèsdifficiles à éclairer. Lorsque ce cartilage est fortement incliné, le prolongement de celle inclinaison vers le pharynx rencontre celui-ci en un point situé audessous de l'isthme du gosier et même de la luette. Le miroir, placé au-devant du voile du palais refoulé, renvoie les rayons lumineux dans une direction parallèle à celte inclinaison et la face laryngée du vesli-

bule n'est pas éclairée. Sa surface réfléchissante doit être portée par conséquent le plus bas possible dans l'arrière -gorge et relevée ensuite vers la paroi postérieure du pharynx.

On facilitera cet éclairage en recommandant au malade de renverser sa telc en arrière, d'émettre des sons aigus ; en le faisant rire ou tousser, en repoussant même légèrement ou avec douceur son larynx d'avant en arrière.

Dans ces circonstances, l'épiglotlc se redresse et devient plus accessible à la vue. Les laryngoscopes rectangulaires et elliptiques peuvent trouver ici un emploi utile. Malgré toutes ces précautions, il faut s'attendre quelquefois à ne rien obtenir de satisfaisant.

La face interne du repli aryténo-épiglottique se voit assez bien, dès que la lumière pénètre dans le vestibule. Quand on veut l'examiner d'une manière plus complète, on prend le cartilage thyroïde entre le pouce et l'index, et l'on imprime au larynx des déplacements de droite à gauche ou de gauche à droite. On obtient le même effet en inclinant le miroir de côté ; les rayons réfléchis tombent alors sur la face interne des replis.

Les tubercules de Santorini, la face postérieure des cartilages aryténoïdes et crieoïdc sont éclairés avec facilité. Les rayons incidents qui tombent horizontalement ou obliquement de haut en bas sur le laryngoscope sont renvoyés directement sur la muqueuse

CONSIDÉRATIONS PRATIQUAS. 97

qui revêt ces cartilages. Aussi cette face postérieure du larynx et le bord de l'épiglolte sont-ils les parties que l'on aperçoit presque toujours, quand même l'examen ne durerait que peu d'instante.

11 n'en est pas ainsi des parties situées en dehors et sur les côtés du vestibule, c'est à- dire des moitiés antérieures des gouttières latérales. Les cavités qui les représentent, espèces d'infundibula quelquefois trèsprofonds, ne sont guère accessibles à la lumière pendant la respiration tranquille. Leur paroi inlerne (paroi externe du vestibule) est dans un état de relâchement, et presque en contact avec sa paroi thyroïdienne ou externe. D'un autre côté, ces cavités sont situées en dehors et à une certaine distance du plan médian du corps ou du larynx. Leur éclairage, dans de semblables conditions, perdrait beaucoup de son utilité. On peut heureusement les changer à l'aide de moyens artificiels connus déjà de nos lecteurs. Tels sont le chant, la toux, le rire, tous les mouvements physiologiques enfin qui ont pour but de placer le vestibule laryngien dans un état de tension plus ou moins manifeste ; ses parois latérales agrandissent, en se rapprochant, les deux infundibula, et la lumière pénètre sans difficulté dans le fond de ces cavités. Si le miroir laryngien est assez grand, on peut en même temps éclairer l'intérieur du larynx.

Malgré les dimensions du miroir, on est souvent obligé d'imprimer à l'instrument une légère incli-

liaison latérale, ou de faire exécuter un léger mouvement de rotation à la tète du malade.

Ces considérations pratiques ne doivent pas être négligées, si l'on veut se rendre un compte exact de la profondeur, des dimensions et des lésions pathologiques de ces cavités.

C. Plan inférieur ou région glottique. — Au point de vue physiologique et pathologique, cette région est la plus importante à connaître ; elle est aussi la moins accessible aux rayons lumineux à cause de sa situation profonde.

Au point de vue de l'éclairage, la glotte pourrait cire divisée en deux portions ou moiliés, l'une postérieure et l'autre antérieure. La moitié postérieure de la glotte ne présente que peu d'obstacles à l'accès des rayons réfléchis; il en est tout autrement de la moitié antérieure. Celle-ci est cachée sous Tépiglotte ; cellelà, au contraire, est à découvert et située sur le prolongement des rayons réfléchis verticalement dans le larynx.

Ces conditions expliquent les obstacles réels que les diverses conformations de l'épiglolte, ses degrés d'inclinaison indiqués ordinairement par la saillie plus ou moins prononcée de la pomme d'Adam, opposent à l'éclairage de la moitié antérieure de la glotte.

Les perfectionnements apportés aux instruments d'éclairage, les moyens physiologiques ou artificiels auxquels l'expérience et la pratique ont fait appel ne

permettent pas toujours de triompher de ces obstacles. L'insertion antérieure des cordes vocales échappe encore de temps en temps à l'observation.

« Quelque adresse que Ton mette à disposer les » organes, et, en supposant le succès le plus complet, » écrivait M. Garcia en 4855, le tiers antérieur de la » glotte au moins reste masqué par l'épiglotle. »

M. Turck parait être le premier qui soit parvenu à éclairer et à voir l'angle antérieur de la glotte. « Pour » obtenir ce résultat, il faut, dit-il, pousser le miroir plus . »en arrière et en même temps lui faire prendre une » position qui se rapproche davantage de la verticale. »

Le ligament thyro-épiglottique et les cordes vocales inférieures forment, par leur insertion sur le cartilage thyroïde, un angle plus ou moins aigu, ouvert en arrière et désigné par nous sous le nom d'angle glottoépiglottique. Cet angle varie de ÛO à 75 degrés. « On » comprend très-bien, disions-nous dans notre Cours, » que les rayons lumineux ne puissent éclairer l'inté- » rieur de cet angle qu'à la condition de passer au » dessous de l'épiglotle, c'est-à-dire du ligament Ihyro- » épiglottique. »

Ce résultat s'obtient assez bien, en portant le laryngoscope très-profondément dans le pharynx et en lui donnant une inclinaison qui se rapproche de la verticale, comme le dit avec raison M. Turck.

Dans quelques circonstances, on ne peut porter le miroir laryngien assez bas dans le pharynx à cause du

volume de la langue, de l'étroilessc de l'isthme du gosier, ou de l'extrême irritabilité de ces organes, à cause surtout du défaut d'éducation laryngoscopique. L'émission des voyelles sur un ton aigu, la toux, le rire, le mouvement horizontal en avant de la mâchoire inférieure, seront d'excellents moyens pour découvrir et l'angle antérieur de la glotte et la face laryngée de l'épiglotte. Leur but, on le sait, est de porter le larynx en haut au devant des rayons réfléchis et d'agrandir l'angle glotto-épiglottique en redressant l'épiglotte. On peut encore éclairer et voir d'nne manière parfaite l'angle antérieur de la glotte, en faisant subir à la tète un mouvement de flexion et en dirigeant les rayons incidents de bas en haut sur le laryngoscope. Celte flexion est souvent un des meilleurs moyens pour montrer cet angle aux malades et aux élèves qui désirent les découvrir sur eux-mêmes.

Les deux orifices des ventricules de Morgagni sont représentés, comme nous l'avons vu, par une ligne obscure, étroite, indice de la place qu'ils occupent. Leur situation au-dessous des replis sus-glottiques est entièrement défavorable à l'observation. Leurdiamèlrc vertical est quelquefois assez étendu pour permettre à la lumière d'éclairer leur entrée. Cet éclairage, que Ton peut faciliter en imprimant au larynx un déplacement latéral, est de toute manière insignifiant.

La face interne des cartilages aryténoïdes est, au contraire, beaucoup plus accessible à la vue, malgré

sa direction verticale. Il faut 1 éclairer pendant la respiration et faciliter son examen en imprimant au larynx un léger mouvement de latéralité, mouvement qui fait tourner cette face vers les rayons lumineux.

L'apophyse antérieure des cartilages aryténoïdes est parfois très-développée ; elle simule une sorte de petit os sésamoïde, oblong, très-visible sous la muqueuse qui revêt le bord libre de la corde vocale inférieure. Placée à l'extrémité postérieure de cette corde, elle forme alors en ce point une petite dépression ou concavité qui correspond à celle du côté opposé. Il faut être prévenu de celte disposition, qui, au premier abord, peut faire croire à une lésion de la corde vocale.

Lorsque celte apophyse se continue avec le cartilage, elle est représentée assez souvent par un petit triangle dont le sommet pénètre dans l'épaisseur même de la corde vocale. On aperçoit alors sur la face interne du cartilage aryténoïde une dépression triangulaire plus apparente pendant l'inspiration que pendant l'expiration ; on ne la constate plus dès que le contact des cordes vocales a lieu. Celte disposition dépend de la manière dont l'extrémité postérieure de la corde vocale s'insère à l'apophyse.

Enfin la trachée-artère, située plus profondément encore que la glotte, est visible dans une grande partie de sa longueur.

i02 CONSIDÉRATIONS PRATIQUES.

Pendant que l'inspiration s'exécute largement, la lumière tombe plus particulièrement sur la face antérieure de ce conduit et éclaire sa partie supérieure. Si l'écartemenl des cordes vocales est considérable, si la tracliéc a elle-même un diamètre assez étendu, la lumière peut arriver plus loin et pénétrer jusqu'à la bifurcation. M. Czermak serait parvenu le premier à montrer celte bifurcation sur lui-même, au docteur Elfinger. Nous l'avons plusieurs fois aperçue chez l'un de nos malades. Des conditions favorables, peu communes, sont indispensables pour obtenir ce résultat.

Les parois latérales du conduit aérien et sa paroi postérieure exigent, pour leur éclairage, des déplacements latéraux de la trachée, beaucoup de docilité, une grande habitude du laryngoscope, etc. L'utilité pratique très-contestable de l'examen de la partie inférieure de la trachée ne nous permet pas de nous arrêter plus longtemps sur ce sujet.

Nous avons dit que l'inexpérience et l'absence de calme de la part du médecin étaient en grande partie la cause de ses insuccès en laryngoscopie. Un moyen nouveau d'investigation exigeant une étude manuelle assez longue ne pouvait être accepté sans résistance, sans contrôle. Ce moyen avait aussi à lutter contre la

CONSIDÉRATIONS PRATIQUAS. 403

froide réserve des hommes consciencieux, contre l'antipathie systématique de quelques-uns, contre l'indifférence enfin si naturelle au plus grand nombre.

Malgré les nombreuses preuves de son incontestable utilité, la plupart des médecins, témoins d'essais infructueux, renonçaient à son application ou se laissaient décourager après quelques tentatives inutiles.

Ils semblaient ainsi justifier M. Czermak qui écrivait en 18G0 : « L'abandon de ce nouveau mode de diagnostic était dû principalement à l'inexpérience et à la maladresse de l'observateur. »

Ce jugement pouvait être vrai en 1860. Il ne saurait l'être aujourd'hui, en présence des modifications apportées dans les instruments et des perfectionnements introduits dans la méthode laryngoscopique. La maladresse de l'observateur est loin d'avoir l'importance que lui accorde notre confrère de Peslh. Nous voyons tous les jours des élèves acquérir rapidement l'habileté nécessaire à l'application du miroir laryngien. Les causes de l'inexpérience du médecin ont été très-bien résumées dans les lignes soi vantes par M. Czermak : « L'introduction du miroir avec facilité et assurance, » par conséquent sans excitation notable de l'arrière- » bouche; la prompte détermination de l'exacte position » du miroir à l'endroit le plus propice et le moins » sensible; l'habitude de s'orienter avec des images » réfléchies, surtout lorsqu'il s'agit de régions peu

\0!i CONSIDÉRATIONS PRATIQUES.

» connues et de parties mobiles; les indications à » donner à la personne examinée pour exécuter les » mouvemenls et prendre l'attitude nécessaire à la » disposition la plus favorable des parties buccales et » pharyngiennes; enfin, la régularisation de l'éclairage » et de la direction visuelle; tontes ces circonstances » exigent un degré d'exercice et de dextérilé que l'on » ne peut atleindre que par une grande persévérance, «jointe à certaines notions préliminaires et à une » certaine adresse naturelle.

» Bien d'autres méthodes d'exploration, ajoute l'au- » leur , offrent cependant au commencement les • mêmes difficultés, ce qui ne diminue en rien leur » valeur. »

Ces remarques sont loin d'être applicables à tous les observateurs. Nous ne saurions trop nous élever ici contre ce parti pris de discréditer une méthode aussi utile et aussi laborieusement établie. On la repousse bon gré mal gré; on fait des simulacres d'examen qui fatiguent les malades et les font renoncer à leur dernier espoirde salut; enfin, en voulant sauvegarder un amour-propre 'exagéré, on compromet la dignité et la vérité scientifiques. Nous déplorons ces faiblesses humaines, mais nous les blâmons au nom de la science et de l'humanité.

Il est donc bien démontré que l'insuccès du médecin vient principalement de son manque d'habitude dans l'application du miroir laryngien. Nous devons

surtout engager nos confrères a s'exercer au maniement de ce miroir sur eux-mêmes, plutôt que sur leurs malades. Us peuvent se livrer à cet exercice à tout instant à l'aide de l'autolaryngoscopie. Ils auront ainsi une connaissance exacte des diverses parties qui composent l'appareil de la voix sur le vivant, et ils s'orienteront facilement, plus tard, sur leurs malades.

Ceux qui veulent apprendre la méthode laryngoscopique sans arrière-pensée doivent être prévenus, que le larynx sur le vivant et le larynx sur le cadavre sont deux organes essentiellement différents, quoique constitués anatomiquement d'une manière identique. Celle différence peut échapper tout d'abord à l'observateur superficiel ; mais elle deviendra pour lui d'une vérité frappante lorsqu'il aura à retrouver après la mort les lésions qu'il aura constatées pendant la vie. Il sera très-surpris, par exemple, de ne plus apercevoir quelques-unes des modifications pathologiques qu'il avait reconnues dans diverses parties de l'appareil de la voix. Nous répéterons ici ce que nous avons dit déjà depuis longtemps : « // ne suffit pas de connaître Vanatomie du larynx après la mort, il faut posséder encore l'anatomie et la physiologie de cet organe pendant la vie. »

Cette vérité, d'ailleurs, s'applique non-seulement au larynx, mais encore a lout le corps humain.

Parmi les autres considérations relatives au méde-

cin, il en est qui ne sauraient trouver place ici. A cet égard, la pratique seule lui viendra en aide. Beaucoup d'entre elles se trouvent également comprises dans tout ce qui précède. Quelques-unes, enfin, seront seulement rappelées très-brièvement.

L'observateur, par exemple, doit exercer une surveillance continuelle sur son malade. Il l'engage, pendant toute la durée de l'examen, à respirer naturellement et régulièrement; à exécuter, au moment opportun, une ou plusieurs inspirations profondes, brusques ou saccadées ; à prononcer certaines voyelles sur un ton aigu ou grave ; à imprimer a sa tête des mouvements de rotation, d'inclinaison, d'élévation ou de flexion, etc.

Celui qui procède à un examen laryngoscopique doit disposer ses yeux de telle sorte, que son rayon visuel plonge directement dans le fond de la bouche de son malade et rencontre presque perpendiculairement la paroi postérieure du pharynx. La lampe qui sert à l'éclairage ne sera ni trop petite, ni trop grande ; sa flamme ne donnera pas une lumière trop faible, ni trop abondante. Le verre de la lampe n'aura pas de coude à sa base ; il sera uni ou conique (verre omnibus) . Les verres à coude produisent dans l'image de la flamme une ombre transversale qui nuit à l'éclairage du larynx. Une moitié du verre pourra être noircie, colorée en vert, en bleu, ou dépolie suivant sa longueur, afin que la vue de l'observateur ne soit pas

offusquée par la flamme. Un réflecteur de papier, de carton, atteindra, du reste, le même but.

Kn temps de pluie, comme en hiver, les réflecteurs et les lentilles sont souvent recouverts d'une couche d'humidité ou de vapeur; il faudra les essuyer, les chauffer même avant de s'en servir.