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les fonctions cérébrales. L'écorce n'est que l'endroit où les sensations perçues à la périphérie se projettent, se concentrent; elle est donc un organe de projection, et non pas un organe de perception. D'autre part, la douleur, et particulièrement le mal de tête, n'est, dans sa dernière expression, qu'une excitation d'un point périphérique quelconque, excitation qui se transmet à l'écorce et est interprété par cette dernière comme douleur. L'écorce elle-même est donc incapable de créer la douleur de toutes pièces, sans cette excitation venant de la périphérie, tout à fait comme elle est incapable de créer des images visuelles sans l'excitation préalable de la rétine. La sensation d'une douleur indique qu'il existe quelque part à la périphérie de notre corps une irritation intense, anormale. L'excitation de l'écorce peut sans doute engendrer une hallucination de douleur, mais non une douleur réelle, nettement localisée dans un endroit bien déterminé de l'organisme. Cette démonstration a priori trouve sa pleine confirmation dans les expériences mémorables de Flourens d'après lesquelles l'écorce est dépourvue de toute sensibilité. Chaque expérimentateur sait qu'on peut couper, piquer et exciter de toute façon l'écorce cérébrale chez les animaux sans qu'ils manifestent par quoi que ce soit une sensation douloureuse. Les observations cliniques confirment également cette manière de voir. Les cas abondent où l'écorce se trouve dans un état d'excitation intense, sans qu'il en résulte la moindre sensation de mal de tête : telle l'épilepsie jacksonienne.

Par conséquent, si ce n'est pas dans l'écorce, c'est dans les méninges que doit être localisée la céphalée (les autres tissus, notamment les muscles, les fascia, les nerfs, les os et la peau, comme nous l'avons expliqué plus haut, doivent être exclus du champ de nos considérations). Parmi les méninges, la dure-mère est celle qui est douée de la plus grande sensibilité, comme l'a démontré Obersteiner ; elle est pourvue d'un réseau très riche de filets nerveux sensitifs, provenant des nerfs trijumeau et pneumogastrique ; c'est donc bien la dure-mère qu'il faut considérer comme le lieu d'origine de la céphalée.

Ce fait une fois établi, passons au mécanisme et à la pathogénie de la céphalée.

Quand on examine attentivement les maladies où la céphalée figure comme un symptôme constant et important, on ne tarde pas à constater que, dans l'immense majorité, elles s'accompagnent de congestions céphaliques, d'hypérémies intracraniennes. En effet, quelles sont les affections dont la céphalée est un des symptômes

caractéristiques ? Ce sont d'abord les méningites (de toute nature), la congestion et l'hémorragie cérébrale (plusieurs jours avant l'attaque apoplectique), les encéphaHtes, les tumeurs, les abcès et la syphilis du cerveau. Ce sont ensuite, parmi les affections d'autres régions du corps, les maladies infectieuses aiguës qui s'accompagnent de fièvre intense, l'urémie et les intoxications par les gaz délétères (oxyde de carbone) et par les alcaloïdes. Enfin la céphalée est habituelle chez les constipés. Or, il est évident que dans tous ces cas nous avons afîaire à des congestions intracraniennes, produites soit par des causes mécaniques directes, soit indirectement par une action sur le cœur. Dans une autre série de cas pathologiques, où l'origine des maux de tête est plus obscure, on peut encore découvrir quelques phénomènes concomittants qui indiquent l'existence de cette hypérémie intracranienne. C'est ainsi qu'il faut interpréter la rougeur de la face et des conjonctives. Les malades eux-mêmes se plaignent d'avoir la figure brûlante et des étincelles devant les yeux. Il n'est pas rare de voir survenir des épistaxis, qui contribuent habituellement à soulager la céphalée, voire même à la faire disparaître. En outre, dans des cas pareils, on voit souvent des poussées congestives parallèles dans d'autres régions du corps, comme l'urticaire, etc.; et dans le même ordre d'idées, des troubles trophiques, tels que chute des cheveux, etc., dus aux troubles de la circulation locale. Il n'est pas douteux que dans tous ces cas aussi, la cause déterminante de la céphalée réside dans les troubles circulatoires donnant lieu à des hypérémies locales.

Notons ici cette particularité caractéristique que le mal de tête se ressent habituellement ou dans toute la tête, ou dans la moitié de la tête, dans la direction frontale (tout le front, toute la nuque), ou seulement dans un quartier de la tête (l'une ou l'autre moitié du front ou de la nuque), mais il est tout à fait exceptionnel — (peutêtre même ce cas ne se présente-t-il jamais) — d'observer une localisation de la céphalée dans la direction sagittale, c'est-à-dire dans une moitié du front et de la nuque simultanément. Cela s'explique facilement par la disposition des principaux vaisseaux crâniens : les troubles circulatoires s'étendant au domaine des deux carotides, ou des deux vertébrales, ou d'une seule carotide, ou d'une seule vertébrale. Il serait beaucoup moins naturel que l'une des carotides et l'une des vertébrales se prennent simultanément.

Tous ces faits et ces considérations nous amènent à conclure que la céphalée doit son origine à un trouble de la circulation céphalique et à l'hypérémie qui en résulte dans la cavité crânienne. Il nous reste

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maintenant à élucider le mécanisme intime de ce symptôme : comment une hypérémie intracranienne provoque-t-elle la sensation de mal de tète ?

Parmi toutes les théories qui ont été formulées en vue d'expliquer ce phénomène, c'est celle d'Eulenbourg qui jouit de la plus grande notoriété. D'après cette théorie, la céphalée (dans la migraine) doit son origine principalement aux oscillations intenses et rapides que subit la masse sanguine contenue dans la cavité crânienne (réplétion et distension périodique des vaisseaux des méninges cérébrales et distribution asymétrique du sang), oscillations qui irritent les terminaisons sensitives du nerf trijumeau dans la dure-mère et la pie-mère et produisent la névralgie en question. En d'autres termes, en raison des changements quantitatifs que subit constamment le contenu des vaisseaux méningés (pendant l'accès de migraine), les deux moitiés du crâne se trouvent inégalement, asymétriquement arrosées par le sang, ce qui produirait la sensation de céphalée. Sans parler déjà que cette théorie ne peut être appliquée qu'à la céphalée migraineuse à vrai dire elle n'explique pas le mécanisme de l'origine delà céphalée. On ne saisit pas comment les oscillations dans la teneur des vaisseaux méningés irritent névralgiquement les terminaisons du nerf trijumeau, de même que reste incompréhensible le pourquoi de l'apparition de la céphalée dans une moitié de la tête plutôt que dans l'autre.

Il nous semble plus naturel de chercher la cause de la céphalée dans l'exagération de la pression intracranienne. Quand pour une raison quelconque il se fait une poussée de congestion dans la cavité céphalique, et que les vaisseaux de cette dernière sont dans un état d'hypérémie, il s'ensuit une augmentation du volume du cerveau et un accroissement de la pression intracranienne. La duremère éprouve à son tour une pression intense et se distend, les terminaisons nerveuses qu'elle abrite et qui proviennent des nerfs trijumeau et pneumogastrique se trouvent également distendues et comprimées. C'est cette compression des terminaisons nerveuses de la dure-mère qui est perçue comme sensation de céphalée.

Nous connaissons les phénomènes de la compression cérébrale [Hirndruck des Allemands), occasionnée par une exagération de la pression intracranienne. D'après les recherches de Naunyn, le tableau clinique de la compression cérébrale (coma, ralentissement du pouls vomissements, céphalées atroces, etc.) a lieu quand la pression intracranienne atteint la hauteur de la pression sanguine de la carotide. Un accroissement plus modéré de la pression intracranienne doit provoquer en premier lieu la compression de la dure-mère (qu'on

pourrait appeler Duradruck), laquelle se traduit par la sensation de mal de tête. Cliniquement cette manière devoir est confirmée par ce fait que la céphalée apparaît non sous forme d'une douleur aiguë, mais plutôt comme une sensation de pesanteur, de compression et de distension venant du dedans. La tête est « lourde, pèse comme du plomb, est prête à éclater», disent les malades. Par le même ordre de faits s'explique facilement l'apparition des épistaxis qui soulagent le pénible accès de céphalée. Car aussitôt que les vaisseaux remplis au maximum, se déchirent et donnent lieu à une hémorragie, la cavité intracranienne se trouve débarrassée d'une certaine quantité de sang, la pression intracranienne diminue, la dure-mère sort de son état de distension, ses terminaisons nerveuses se trouvent délivrées de la compression exagérée à laquelle elles étaient soumises, et la céphalée disparaît instantanément.

C'est sans doute par le même fait de compression des branches terminales du nerf pneumogastrique [rami récurrentes d'Arnold) dans la dure-mère qu'il convient d'expliquer les nausées et les vomissements qui accompagnent si souvent les accès de céphalée.

Ainsi tous les cas de céphalée qui sont accompagnés de phénomènes congestifs trouvent leur explication rationnelle dans la théorie que nous venons d'émettre, d'après laquelle le principal facteur de la céphalée est l'accroissement de la tension artérielle intracranienne et, en dernier lieu, la compression de la dure-mère. Il reste encore à élucider le mécanisme de la céphalée dans l'anémie. Comment en effet comprendre l'origine du mal de tête dans l'anémie? Eh bien, le dilemme n'est pas si difficile à résoudre qu'il le paraît à première vue. Remarquons tout d'abord que les cas de céphalées d'origine anémique sont très rares comparativement avec ceux de céphalées d'origine hypérémique. La forme d'anémie qui donne le plus souvent lieu à la sensation de céphalée présente des altérations qualitatives et non quantitatives du sang, ce qui veut dire que cette forme d'anémie se caractérise par la diminution de la quantité des globules rouges et de l'hémoglobine (oligocythémie, oligochromhémie), tandis que la masse totale du sang liquide reste sans modification. Au contraire, dans l'anémie quantitative du cerveau, dans l'anémie aiguë, par suite des hémorragies mortelles, par exemple, ou dans les syncopes, la céphalée fait toujours défaut. Tous les auteurs et tous les cliniciens sont unanimes à reconnaître que dans les hémorragies mortelles les malades n'accusent aucune espèce de douleur et meurent tranquillement dans un état d'euphorie parfaite. De même dans le choléra. Dans le cours de la dernière écidémie de choléra en