CONGESTION CÉRÉBRALE

solation, la diathèse urique, los fic'vres graves enlraîaant une modification du sang, l'abus de l'alcool et de l'opium semblant agir par dilatation vasculaire ou irritative, et enfin la manie aiguë (Griesinger). Un autre ordre de causes est constitué par les émotions morales, le travail digestif, l'érysipèle, les brûlures, les irritations cutanées provoquant un trouble de l'innervation vaso-motrice.

Lorsque la circulation en retour est gênée ou arrêtée dans le système veineux, on dit qu'il y a congestion passive. La compression des jugulaires et de la veine cave inférieure, dans la strangulation par exemple, représente le type de ce mécanisme que nous retrouvons dans les tumeurs cervicales et thoraciques. Les expirations violentes et prolongées, les quintes de toux, les efforts de toute sorte, les convulsions générales peuvent déterminer cette congestion. Cependant les causes les plus habituelles en sont : les lésions mitrales, l'insuffisance tricuspide, les dégénérescences athéromateuse et calcaire des artères vertébrales et l'affaiblissement de l'impulsion cardiaque, quelle qu'en soit l'origine. On a encore observé la congestion cérébrale dans le choléra, alors que la parésie du cœur coexiste avec des altérations physiologiques et chimiques du sang.

S'il paraît bien démontré, dans les congestions actives, que l'hérédité exerce une certaine influence, qu'elles sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme, plus fréquentes aussi chez l'adulte et le vieillard que chez l'enfant, il n'en est pas de même dans les congestions passives, où le sexe, l'âge et l'hérédité ne jouent aucun rôle. Les changements brusques de température ont une influence réelle sur leur développement, aussi sont-elles plus communes en hiver. La pléthore n'est point une cause déterminante, mais seulement une cause prédisposante très sérieuse, aussi est-ce chez les individus sanguins qu'on voit survenir l.'hypérémie à la suite d'un repas copieux ou d'un séjour dans un lieu à température trop élevée.

Anatomie pathoio$>'iqne. — Ce qui frappe tout d'abord à l'autopsie d'un individu mort de congestion cérébrale, c'est la plénitude excessive des vaisseaux du diploé. Les méninges sont gorgées de sang et leur turgescence peut aller jusqu'à provoquer un aplatissement des circonvolutions. Sur la pie-mère, aussi bien que sur la substance cérébrale, les plus petits ramuscules vasculaires sont dessinés tant ils sont injectés, et cette substance, plus consistante qu'à l'état normal, présente à la coupe une quantité de petits points rouges, qui ne sont autre chose que la surface de section des vaisseaux engorgés.

Lorsque l'hypérémie a été forte, il se fait une sorte de transsudation séreuse dans la pie-mère, souvent même dans le tissu cérébral.

L'augmentation de liquide, soit dans les cavités ventriculaires, soit dans l'espace sous-arachnoïdien, paraît plutôt le résultat de la congestion chronique ou fréquemment répétée. Dans ces cas les vaisseaux sont plus volumineux et présentent à la coupe un véritable orifice béant. C'est Vétat criblé de Durand-Fardel en opposition à Vétat sablé de la congestion aiguë. Il n'est pas rare à la suite de congestions répétées de trouver des granulations pigmentaires autour des vaisseaux. Ces granulations sont le résultat soit d'une transsudation de sérum coloré, renfermant de l'hémoglobine en dissolution, soit de l'issue des globules rouges, selon le mécanisme décrit par Cohnheim.

Les états congestifs répétés peuvent déterminer autour des vaisseaux intéressés une sorte d'irritation nutritive du tissu nerveux. Il en résulte une prolifération des noyaux péri-vasculaires. Cette lésion est plus facilement observée chez les enfants morts de convulsions (Lépine).

L'hypérémie varie quant à son siège et quant à son étendue. Elle occupe ordinairement les deux substances et peut prédominer dans l'une ou dans l'autre. De même les enveloppes, soit osseuses, soit membraneuses, sont plus ou moins injectées, mais, dans tous les cas, l'adhérence des méninges est complètement étrangère à la congestion simple.

Symptômes. — Les phénomènes produits par la congestion cérébrale sont : les uns des symptômes d'excitation, les autres des symptômes de dépression. Tous peuvent être ramenés à trois formes cliniques de la maladie : une forme légère, caractérisée par des troubles de la sensibilité ; une forme grave, à laquelle se rapportent des troubles de l'idéation, et une forme apoplectique, dans laquelle il y a un complet anéantissement de l'excitabilité cérébrale.

La forme légère débute le plus souvent par une céphalalgie pénible, augmentée par le bruit, le mouvement, la lumière et la chaleur. Le malade présente des troubles de l'ouïe, de la vue. Dans son agitation, le malade ne peut trouver qu'un sommeil entrecoupé de cauchemars. Si la congestion est plus intense, les vertiges, les vomissements surviennent; le cœur se ralentit ainsi que le pouls, qui devient plein et dur. La tête est le siège d'un sentiment de chaleur et de pulsations, les carotides et les temporales provoquent un battement pénible, les pupilles se rétrécissent et on voit apparaître

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l'injection do la face et celle des conjonctives. Dans cette première forme le malade est affaissé et cette inertie n'est que volontaire, attendu que tout mouvement augmente les souffrances, mais il a parfaitement conscience. Un léger engourdissement des membres traduit seul les troubles de la motilité. La constipation est ordinaire et quelquefois ne cède que très difficilement.

C'est cette variété de congestion qui se reproduit si facilement chez les pléthoriques pour la moindre cause. Chez eux, un repas copieux, une veille prolongée, une fatigue intellectuelle peuvent occasionner des troubles de durée très variable qui, disparaissant quelquefois spontanément après quelques heures de repos, peuvent aussi persister pendant plusieurs jours et ne céder qu'à un traitement approprié.

La forme grave peut débuter brusquement ou succéder à la précédente. La plupart du temps les troubles sensoriels ouvrent la scène. Le malade éprouve une céphalalgie gravative, en même temps qu'il a des hallucinations, du délire ou tranquille ou violent. Si les organes de l'idéation sont troublés au point de provoquer une perversion des idées, il s'agite sur son lit en poussant des cris et en émettant des paroles sans suite. Après quelques heures de cet état, le pouls s'accélère, le corps se couvre de sueurs profuses, mais, point important au point de vue du diagnostic différentiel avec la méningo-encéphalite, le thermomètre n'accuse aucune élévation de température. Tous ces phénomènes peuvent s'amender; mais, s'ils persistent, la scène change bientôt : la torpeur survient, accompagnée d'inertie et de résolution musculaire, des évacuations involontaires se produisent, la respiration devient stertoreuse, la dépression s'accentue et le malade meurt dans le coma.

Dans d'autres cas le délire, plus isolé, constitue le seul symptôme avec un engourdissement général des membres et quelquefois une paralysie partielle. Cette forme de congestion peut débuter chez le vieillard d'une façon brusque pendant la nuit. Il s'agite dans son lit, crie et se livre à des actes aussi désordonnés qu'inconscients. Avec le jour le calme revient, mais un abattement profond succède à cette excitation et ces phénomènes peuvent se reproduire plusieurs nuits consécutives pour aboutir presque toujours à la forme délirante précédemment décrite. Chez l'adulte, la forme grave de la congestion s'accompagne rarement de convulsions générales. Chez l'enfant, au contraire, ces convulsions sont le symptôme prédominant et la similitude avec la méningite est encore accentuée par les accès que séparent les uns des autres des intervalles d'abattement et

d'anxiété, par la céphalalgie, par le rétrécissement des pupilles, les vomissements et la constipation. Pourtant l'absence de température, le peu de durée des accidents qui ne persistent que deux ou trois jours, le bon état de la santé avant leur début peuvent éclairer le diagnostic.

La forme apoplectique, désignée habituellement sous le nom de coup de sang, est caractérisée par la perte subite et totale de connaissance, la résolution des membres et les évacuations involontaires. Les réflexes sont conservés. Cet état persiste quelques heures, puis l'excitabilité cérébrale reparait, le malade reprend ses sens et tout disparaît sans laisser de traces en deux ou trois jours. Assez souvent une paralysie locale persiste pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures et Dechambre a signalé des cas oti il avait observé une véritable hémiplégie.

Il n'est pas rare qu'à cette forme de congestion succède la forme délirante.

Les congestions passives, et surtout celles qui sont dues à une maladie du cœur ou aune compression cervico-thoracique, présentent dans leurs accidents une marche un peu particulière. Après une nuit d'insomnie ou d'agitation avec céphalalgie continue, on voit survenir de la dépression. Le mal de tête disparaît, mais la mémoire reste incertaine; il se produit du subdelirium, de la torpeur et du coma. Ces deux derniers phénomènes toutefois ne semblent pas dus à la congestion elle-même, mais à l'extravasation séreuse qui se produit sous l'influence de l'accroissement de pression dans les canaux veineux.

Diagnostic. — Le diagnostic différentiel de la congestion avec les autres aff'ections cérébrales est relativement facile.

Les maladies cérébrales fébriles s'en distinguent en effet par l'existence de chaleur anormale ; les maladies à lésions et à symptômes circonscrits par la diffusion des symptômes; l'hémorragie apoplectique par la disparition rapide des accidents. Pourtant dans les cas où la mort est brusque, ce diagnostic devient pour ainsi dire impossible.

Les différents délires présentent certains points de similitude. Le delirium tremens sera diagnostiqué d'après les habitudes du malade et les circonstances qui ont précédé les accidents. L'incertitude de la parole, le tremblement des lèvres et des mains pourront aussi mettre sur la voie. Dans le délire saturnin, on recherchera la cause qui a déterminé les troubles ; l'état des gencives sera un précieux renseignement.

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La syncope pourrait être confondue avec la forme apoplectique, mais l'absence de mouvements respiratoires et de pulsations artérielles éclairera immédiatement le diagnostic. Les accidents épileptiques sont ceux qui se confondent le plus facilement avec les symptômes de la congestion cérébrale, si bien que certains auteurs, Trousseau entre autres, s'ils n'ont pas nié l'existence de la congestion, ont au moins déclaré qu'elle était très rare et que, la plupart du temps, les accidents qu'on lui attribuait n'étaient que des accidents épileptiques. Appelé auprès d'un malade, le médecin devra donc s'attacher à déterminer d'une façon précise la part qui peut revenir à chacune de ces affections.

Tout d'abord l'âge du malade servira de point de repère. Chez les individus de vingt-cinq à quarante ans les différentes sortes d'apoplexies (congestion cérébrale apoplectiforme, hémorragie cérébrale) sont relativement rares et ne se produisent que dans des cas bien déterminés. La répétition des accidents mettra aussi en garde. Toutefois, chez les femmes et les enfants, la confusion est encore plus facile, et si chez les individus dont nous venons de signaler l'âge on peut se baser sur la nature et la durée des convulsions, ici la période tonique d'une attaque d'épilepsie persiste pendant deux ou trois minutes au lieu de quelques secondes et les malades peuvent mourir asphyxiés. Il n'y a pas eu de convulsions cloniques; le visage est resté turgescent, les vaisseaux du cou distendus et comme noueux, il y a eu une énorme congestion(passive), comme celle que produirait l'effort, et on croit alors à une congestion active.

D'une façon générale on peut dire que, si la congestion ressemble à l'épilepsie par le coma final, elle s'en distingue nettement par les accès antérieurs. On devra s'enquérir de l'état de la langue et voir si elle ne présente pas de morsures significatives.

Le vertige stomacal se rapproche de la forme légère de la congestion. Toutefois il n'y a dans ce cas qu'une sensation de nausée, les vomissements sont rares et il n'existe pas de perte complète de connaissance. D'ailleurs il disparaît ou diminue après l'ingestion des aliments, et on retrouve l'existence d'une dyspepsie ou d'une gastralgie antérieures. Le traitement lui-même peut établir le diagnostic , les toniques et les amers font cesser le vertige stomacal tandis qu'ils augmentent les accidents congestifs.

Dans le vertige de Ménière, le malade est pris de vertiges subits, de nausées, de vomissements. Il tombe à terre, son visage pâlit et se couvre de sueur froide. Bientôt il se produit des bruits anormaux dans les oreilles et l'affaissement progressif de l'ouïe fait songer à la

véritable origine des accidents. Il faut donc avoir soin d'examiner les oreilles du malade.

Une fois le diagnostic de congestion cérébrale établi, il faut en rechercher la forme (fluxion ou stase) et déterminer si elle est symptomatique ou différentielle, si l'examen de l'appareil cardio-vasculaire et des poumons ne donne aucun renseignement il s'agit d'une congestion active spontanée dont le caractère sera révélé par la cause et les accidents pathologiques. Dans la forme essentielle la congestion sera due à une insolation, à des fatigues intellectuelles, à des veillées, à des excès de table : dans la forme symptomatique ce seront des lésions cérébrales, du rhumatisme, des hémorroïdes, des désordres de la menstruation, etc.

Pronostic. — La congestion cérébrale est une affection toujours sérieuse et si les cas de mort rapide qu'on a cités sont des faits exceptionnels, il n'en est pas moins vrai que les rechutes et les suites constituent pour le malade un danger permanent.

Les récidives provoquent dans l'encéphale des désordres graves, qui se traduisent par des exsudations, des foyers de ramollissement, des foyers hémorragiques dont la résorption ou la guérison est sinon impossible, du moins très rare et très difficile.

La forme délirante est la plus grave de toutes, c'est à elle qu'on doit attribuer les cas de mort rapide que nous avons signalés. Elle se termine souvent par hémorragie ou congestion pulmonaire, et ceci principalement dans les fluxions cérébrales par insolation.

L'âge est pour quelque chose dans la gravité de l'affection. Plus grave chez le vieillard dont le système vasculaire déjà altéré est plus prédisposé aux ruptures, et par suite à l'hémorragie, elle est dangereuse aussi lorsqu'elle constitue le symptôme initial des fièvres typhoïdes ou éruptives. De même chez les aliénés et les gens atteints de tumeur cérébrale, elle précipite les accidents et aggrave les altérations préexistantes.

Les congestions secondaires sont le plus souvent partielles. Ce sont elles qui, dans les maladies cérébrales chroniques, changent subitement le tableau symptomatique et suscitent autour d'une tumeur, latente jusqu'alors, des phénomènes d'une gravité extrême.

Traitement. — De tout temps, dans le traitement des congestions cérébrales, on a eu recours aux émissions sanguines, soit générales, soit locales, aux révulsifs et aux applications froides.