DIAGNOSTIC

On trouve dans le diagnostic des affections mentales des difficultés un peu différentes de celles que l'on rencontre dans celui des autres parties de la pathologie. Les questions qui se posent pour le médecin sont évidemment les mêmes, la façon de les résoudre varie seulement un peu. En face d'un aliéné ou soi-disant tel, on demande au praticien :

Est-ce un aliéné?

Quelle sorte d'aliénation a le malade ?

Le malade guérira-t-il?

Quel traitement faut-il lui appliquer?

Nous ne traiterons dans ce chapitre que des moyens de résoudre les deux premières questions.

Pour arriver au diagnostic, nous possédons deux moyens qui sont l'étude des commémoratifs et l'examen direct.

Mais tandis qu'en face d'un malade ordinaire la famille, le malade lui-même accumulent volontiers les renseignements jusqu'aux plus insignifiants; tandis que l'abord du malade est facile, que le médecin est attendu et espéré par ceux qui ont une affection ressortant de la pathologie ordinaire, l'approche des aliénés est hérissée de difficultés et le médecin n'est attendu qu'avec défiance même par la famille qui craint son interrogatoire et lui voile comme une honte les lares nerveuses qu'il lui est si important de connaître.

De là découlent certaines règles pour l'anamnèse et pour l'examen direct.

Anamnèse. — C'est la famille qui fournira les renseignements : interrogez-la avec réserve, discrétion et délicatesse, et cependant

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tâchez de tout savoir, car on vous cachera bien des choses et on vous en atténuera d'autres ; aussi, vos renseignements pris, considérez que vous êtes au-dessous de la vérité. Ce n'est pas seulement l'aliénation mentale qu'il faut rechercher dans la famille; il faut fouiller tous les antécédents pathologiques et appuyer sur la recherche des maladies nerveuses (cérébrales, médullaires, névroses). Il faut connaître les diathèses (tuberculose, cancer, syphilis), ne pas ignorer les vices de conformation physique, l'étude du caractère, les excentriques, les cérébraux, les émotifs.

On vit vieux dans les familles d'aliénés et les enfants y sont ordinairement nombreux.

De cette anamnèse familiale peuvent déjà découler des probabilités.

Un malade sans antécédents vésaniques mais avec des hémiplégiquesetdes apoplectiques dans sa famille est le plus ordinairement un paralytique général (Bail) ; d'autres affections, la mélancolie raisonnante, par exemple, ont pour cause fréquente l'hérédité similaire.

Quand on voudra passer aux antécédents personnels, c'est encore la famille qui renseignera et souvent ce sera incomplètement, on scindera en deux parties l'anamnèse du malade pour s'enquérir d'abord des phénomènes qui ont précédé l'affection dont il est atteint et connaître ensuite les symptômes qui ont marqué l'invasion et la marche de la maladie. Les questions que posera le médecin porteront alors successivement sur les sphères physique, intellectuelle et morale.

Examen direct. — Quand on se trouve en face du malade luimême, il n'y a plus guère de plan à suivre et l'examen est le plus souvent décousu et sans ordre. C'est qu'en effet il faut tout d'abord se préoccuper de la manière d'aborder l'aliéné. Si le malade est inconscient, rien n'est plus simple; mais il n'en est point ordinairement ainsi, il n'est inconscient que de son mal; alors le médecin est mal vu; pourquoi vient-il? L'aliéné le regarde avec défiance.

Aussi certains auteurs ont-ils proposé de s'introduire près du malade sous le couvert d'un rôle de circonstance répondant à ses idées délirantes; avec Mac-Donald et bien d'autres nous croyons ces comédies indignes du médecin : c'est comme médecin que l'on est appelé, c'est comme médecin que l'on doit se présenter.

Subissez patiemment la colère du malade; n'oubliez pas que les qualités indispensables à l'aliéniste sont la douceur, la persévérance

et la circonspection : que déjà la colère ou l'apathie de l'aliéné à votre vue soit un renseignement. Laissez-le parler et pendant qu'il se calme, notez son habitus extérieur, son faciès, les signes de dégénérescence; notez ce qui l'entoure et vous aurez parfois du premier coup d'œil vu percer la mégalomanie ou le délire des persécutions. Faites parler le malade sans jamais lui adresser de questions médicales et notez en passant comment il parle. Prolongez l'entretien, souvent le malade cache avec soin sa folie (mélancoliques, délirants partiels au début), et, lassé par une longue conversation, il se démasque, ou bien l'occasion n'était pas venue pour lui de parler de son délire et un mot l'y amène. Dans tous les cas, laissez parler l'aliéné, approuvez sans vous compromettre et écoutez-le.

Une fois lancé dans la voie des confidences, ne l'arrêtez plus, il faudrait recommencer le lendemain le même début difficile et la conversation ne peut pas avec lui se reprendre où on l'avait laissée.

Ensuite l'examen psychologique terminé, on aborde l'examen physiologique que l'on pratique organe par organe et appareil par appareil, comme chez tout autre malade qui ne serait pas atteint d'aliénation mentale. Voilà tout l'ordre que l'onpeut donner à l'examen direct; il faut renoncer à s'enquérir avec méthode de l'état de l'esprit; ce n'est que plus tard que l'on classe systématiquement les données cliniques que l'on vient d'acquérir.

Après avoir recherché, comme nous l'avons indiqué, les antécédents du malade elles phénomènes qu'il présente, le médecin doit grouper ses acquisitions et avec ce qu'il a pu réunir chercher à formuler un diagnostic.

Quand on a pu réunir suffisamment de notions éliologiques, on peut d'emblée penser qu'on est en présence d'une des affections suivantes :

Délire fébrile ; Alcoolisme; Délire toxique; Névrose.

Elles ne rentrent point dans le cadre de notre étude ; elles sont traitées avec compétence à une autre place où le lecteur trouvera tous les renseignements qui les concernent.

Dans d'autres cas, les vésanies paraissent liées à différents états physiologiques, aux maladies des organes, ou aux maladies diathésiques.

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I. — L'anamnèse montre alors à l'observateur dans les folies liées aux états physiologiques, d'évidentes relations entre l'affection mentale et

La puberté;

La menstruation;

La puerpéralité ;

La ménopause.

Dans presque tous ces cas, c'est de mélancolie qu'il s'agit ; la forme variant un peu avec la cause; les impulsions, la kleptomanie surtout sont bien connues comme phénomènes de la grossesse, de la menstruation et de la ménopause. Les folies puerpérales présentent souvent avec leur réaction générale mélancolique des idées délirantes d'érotisme ou de mysticisme.

IL — Quand une maladie des organes semble la cause de la vésanie, il s'agit encore ordinairement de mélancolie et cette cause donne fréquemment son nom à la folie ; c'est ainsi que sont nées les Folie cardiaque;

Folie vermineuse (mélancolique ou maniaque); Folie hépatique (mélancolie) ; Folie gastro-intestinale (mélancolie);

Folie utérine (mélancolie avec idées erotiques et idées mystiques).

IIL — Derrière la réaction mentale on peut trouver une diathèse qui l'a engendrée; là aussi la mélancolie prend la première place; là aussi l'origine étiologique sert à nommer et à classer l'affection : on a les

Folie de la fièvre intermittente ;

Folie rhumatismale ;

Folie goutteuse ;

Folie de la phtisie ;

Folie pellagreuse;

Folie cancéreuse.

Les deux dernières, la pellagreuse et la cancéreuse, prennent la forme mélancolique; la folie de la fièvre intermittente est pendant l'accès même, la manie ou la mélancolie à titre égal; dans la convalescence, surtout quand il y a cachexie paludéenne, c'est la mélancolie ; la folie rhumatismale, quand elle semble une métastase des fluxions articulaires, est une variété du rhumatisme cérébral sous forme de manie; en dehors de ce cas, c'est de la mélancolie subai-

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guë que Ton observe. La folie goutteuse produit surtout des excités. La folie liée à la phtisie revêt des formes variables; c'est souvent au début de l'excitation avec euphorie et prédominance bien connue sur la sphère génitale ; plus tard c'est de la mélancolie, et la démence finale n'est pas rare. D'ailleurs si nous avons dû indiquer les folies liées à la phtisie, on pourrait plus fréquemment encore noter la phtisie liée aux vésanies. On voit donc que, lorsque l'étiologie de la vésanie est nette, il s'agit très souvent de mélancolie, parfois de manie, c'est-à-dire de folies généralisées guérissables. De là ces formes prennent une importance que nous mettrons en lumière quand nous parlerons du pronostic et du traitement.

Mais les cas sont bien nombreux qui ne reconnaissent qu'une étiologie banale et sans importance diagnostique; il faut ajouter ceux dans lesquels les causes sont inconnues plus ou moins complètement. Alors ce sont les éléments de l'examen direct qu'il va falloir grouper pour formuler un classement et un diagnostic de l'affection. De l'examen direct que vous avez pratiqué avec les précautions indiquéees plus haut vous aurez presque immédiatement dégage que vous avez affaire à

Un excité ;

Un déprimé ;

Un individu ni excité ni déprimé.

Dans le premier» cas dirigez vos investigations surtout dans le sens des manies et dans le deuxième dans le sens des mélancolies; dans le troisième, enfin, du côté des délires partiels, des dégénérescences, des épilepsies.

Un examen attentif vous aura déjà fait connaître les lésions existantes du côté de

L'intelligence;

La volonté;

La sensibilité;

Les actes.

Nous allons indiquer les principaux symptômes que Ton peut observer et passer en revue les affections auxquelles ils se rapportent le plus communément, mais il ne faut pas oublier que les phénomènes vésaniques se multiplient pour une même affection et que des affections différentes présentent un certain nombre de phénomènes semblables : il n'est donc pas plus possible d'établir des équations pathologiques entre tel symptôme vésanique et telle maladie mentale qu'entre un signe de pathologie générale et une maladie spéciale.

Lésions de r intelligence. — L'examen direct et l'anamnèse du début de la maladie montreront s'il existe chez le malade des lésions de ce sens psychologique telles que

Les illusions ;

Les hallucinations;

Les obsessions;

Les idées délirantes;

Le trouble de l'expression des idées.

Illusions. — De la vue. Les illusions vraies de la vue sont surtout l'apanage de la manie et de l'excitation maniaque et les interprétations délirantes appartiennent plutôt aux mélancoliques et aux persécutés. — De Vouïe. C'est le délire des persécutions et la mélancolie qui en comportent le plus grand nombre; il en est de même pour les illusions du goût et de l'odorat et celles de la sensibilité générale revêtant la forme viscérale.

Hallucinations. — Les hallucinations de la vue appartiennent surtout aux mystiques ; les exemples historiques n'en sont pas rares; celles de Vouïe sont les plus fréquentes des hallucinations, elles sont un des phénomènes les plus fréquemment observés en pathologie mentale ; il faut connaître l'aspect des hallucinés de l'ouïe : l'oreille tendue, attentifs, ils écoutent avec anxiété les mots ou les discours qu'ils entendent; ne s'occupant pas du monde extérieur, ils sont entièrement à leur monde idéal : c'est dans l'immense majorité des cas un signe de délire de persécution ou de mélancolie.

Il en va de même pour les hallucinations du goût et de Vodorat ou de la sensibilité générale ; les hallucinations combinées indiquent presque toujours une affection aiguë.

Les obsessions. — Les obsessions correspondent ordinairement à la mélancolie, mais à des formes spéciales que nous avons décrites ; il en est de caractéristiques formant à elles seules presque toute la maladie, le fond mélancolique ne se montrant que tardivement ou par instants. A la mélancolie plus ou moins marquée et surtout à celle que l'on a décrite sous le nom de folie du doute appartiennent donc et Y onomatomanie ei Y arithmomanie et le délire du toucher et la zoQphobie et toutes les phobies.

Idées délirantes. — Les idées délirantes qui frappent tant l'imagination du public ne sont pas toujours faciles à dévoiler pour le

médecin : beaucoup d'aliénés les cachent longtemps ; un examen approfondi et renouvelé peut seul les démasquer dans certains cas. Leur variété est infinie; les idées les plus étranges peuvent germer dans le cerveau d'un fou, mais on peut suivant leur nature les ranger sous quelques chefs qui les comprennent toutes : les idées hypocondriaques se rencontrent dans la mélaj^colie, le délire de la persécution au début ou la démence sénile ; celles de négation dans la mélancolie ou la démence. Les idées de persécution prédominent dans la période d'état de cette forme de folie partielle bien connue sous le nom de délire de la persécution; là elles sont systématisées et nous avons étudié plus haut comment elles se comportent, mais on les trouve aussi surajoutées chez les mélancoliques et certains déments. On conçoit dès lors quel soin le médecin doit apporter à l'examen d'un malade ayant des idées de persécution, car il peut être un fou partiel incurable ou un mélancolique à idées de persécution guérissable.

Nous pourrions répéter à peu près au sujet des idées mystiques ce que nous venons d'écrire sur les idées de persécution: systématisées, elles sont presque toujours signe àe folie partielle [délire mystique), mais peuvent être surajoutées à la manie ou à la mélancolie, déterminant alors des difficultés semblables à celles que nous avons indiquées plus haut pour les idées de persécution.

Les idées de grandeur peu accentuées, simple mégalomanie, se rencontrent dans certaines mélancolies et dans certaines folies circulaires; plus systématisées, vrai délire ambitieux, elles sont le principal symptôme de la troisième période des folies partielles, qu'elles aient revêtu dans leur deuxième période le masque de la persécution ou celui du mysticisme.

Les idées erotiques existent souvent chez les dégénérés, on les retrouve souvent dans les états d'excitation tels que Vexcitation maniaque et la manie puerpérale ; d'autres fois, produits des hallucinations, elles accompagnent le délire partiel à forme mystique ou la démence.

Expression des idées. — La parole, l'écriture et le dessin reflètent chez les aliénés ou la réaction générale, ou les idées délirantes, ou bien elles sont caractéristiques. Laissons de côté le tremblement si particulier à la paralysie générale qui ne nous occupe point ici, mais notons que chez les mélancoliques, chez certains persécutés, chez les déments, la voix est afFaiblie; elle est élevée chez les maniaques. Les mégalomanes et les excités sont emphatiques dans leur diction,

les persécutés prétentieux et corrects ; des néologismes sans aucun sens sont créés par les maniaques; ceux des persécutés sont destinés à expliquer la bizarrerie de leurs sensations, mais le mutisme est plus caractéristique que la parole ; tantôt le malade se refuse à parler, il faut alors songer au délire des persécutions, aux débiles maniaques, aux débiles avec idées mystiques, aux mélancoliques et SMS. simulateurs ; c'est dans la mélancolie et le délire des persécutions que le phénomène est le plus fréquent. D'autres fois le malade ne comprend pas ce qu'on lui demande, plongé qu'il est dans la démence ou dans la stupeur. Enfin l'aliéné ne peut pas parler; c'est un aphasique; ou un aliéné aphasique, un paralytique général le plus ordinairement ou un aphasique aliéné, c'est-à-dire un malade atteint de ramollissement cérébral.

Lésions de la volonté. — C'est dans la mélancolie, surtout dans sa forme de folie du doute, que la volonté est le plus frappée : à elle appartiennent ces abouliques, ces malades qui ne peuvent vouloir, ces indécis et ces anxieux. Les impulsifs présentent à un haut degré des lésions de la volonté; nous en reparlerons en étudiant les actes.

Lésions de la sensibilité. — Nous grouperons sous ce nom toutes les anomalies de la sphère morale. Le changement du caractère est un des signes qui doit faire prendre en garde au médecin l'éclosion de l'aliénation; il a comme tel une valeur diagnostique, mais ne précise point dans quel sens va se diriger la vésanie.

Les sentiments et les affections de la manie sont mobiles et incohérents, affaissés dans la mélancolie, portés vers la haine chez les persécutés. Les instincts sont pervertis ou annulés chez les idiots et les déments.

Les actes sont fréquemment le premier signe perçu de l'aliénation mentale; c'est souvent à propos d'un acte criminel que l'on s'avise que l'on peut avoir affaire à un aliéné ; les uns sont caractéristiques par leur nature même ou par la façon dont ils ont été commis; d'autres ne diffèrent pas des actes criminels ordinaires, c'est le sujet qui est dissemblable. Les actes des vésanies sont incon.scients, ou conscients avec ou sans hallucinations : inconscients dans l'épilepsie; avec hallucinations dans la mélancolie, la mélancolie avec stupeur, la folie religieuse, le délire des persécutions, la manie; conscients enfin chez les dégénérés qui commettent le suicide ou l'homicide, qui présentent la kleptomanie ou la pyromanie.

Parmi tous ces actes ceux qui attirent l'attention le plus ordinairement sont:

Les fugues;

Les homicides ;

Les suicides;

Les vols ;

Les attentats à la pudeur.

Les fugues sont observées chez les épileptiqites, les mélancoliques

(souvent dipsomanie), les dégénérés, les états seconds hystériques.

Les homicides forment une classe d'aliénés d'une grande importance

et par les dangers qu'ils présentent et par les problèmes de médecine

mentale qu'ils soulèvent : l'homicide peut être inconscient, c'est alors :

Un épileptique;

Un homme en état d'ivresse;

Un maniaque;

Un alcoolique.

Le meurtre des épileptiques a ses signes particuliers; il est accompli sans préméditation mais sans hésitation et brutalement, et, l'homme étant mort, le meurtrier s'acharne longtemps encore sur sa victime. Le meurtre du maniaque a lieu au milieu d'une telle exaltation physique et morale que chacun, sans être versé dans l'art médical, le reconnaît comme œuvre d'aliéné.

L'homicide peut être conscient, mais irrésistible, c'est :

Un dégénéré avec monomanie homicide ;

Un mélancolique ;

Un persécuté halluciné.

Ce sont les aliénés de cette classe qui sont difficilement acceptés comme tels par l'accusation et par les jurés ; la défense cherche souvent à y faire entrer des individus responsables.

D'autres aliénés homicides le sont ^volontairement, sans impulsions; ils méditent leur coup, le combinent et l'accomplissent sciemment, ce sont les persécutés persécuteurs ; d'autres sont également des meurtriers volontaires; ils n'ont cependant pas une aussi longue préméditation; ce sont aussi des persécutés, mais qui tuent sous l'influence d'une hallucination, ce sont le?, persécutés hallucinés; parallèlement au meurtre de ces derniers on peut établir le meurtre des persécutés mystiques qui tuent pour obéir aux voix d'en haut, faire monter au ciel de suite ceux qu'ils croient en état de grâce ou renouveler le sacrifice d'Abraham. Enfin les débiles, les idiots et les imbéciles ]}eviven\. tuer volontairement avec conscience et sans raison, pour le plaisir de détruire et de tuer.

Les suicides sont essentiellement des actes de mélancoliques, l'hérédité y est singulière et fréquemment le fils se lue à l'âge où s'est tué son père, n'ayant guère donné que ce seul signe de mélancolie, c'est la monomanie suicide.

Les vols à Teto/a^e compliquent souvent l'état mental des femmes enceintes sans qu'il y ait à proprement parler de folie de la grossesse, on les observe dans les folies de la puberté (hébéphrénie) et de la ménopause, chez les déments, les dégénérés, chez les excités maniaques surtout, et c'est pourquoi l'hystérie et la folie circulaire en présentent des exemples si fréquents.

Les attentats à la pudeur, exhibitions ou viols, reconnaissent des causes à peu près semblables. Les exhibitionnistes paraissent souvent devant la justice, on s'aperçoit que ce sont des épileptiques, des déments, des alcooliques, des dégénérés, des idiots ou des imbéciles ; les viols sont commis par la même classe d'aliénés. On observe souvent dans les asiles des masturbateurs : la masturbation est un signe fréquent dans l'aliénation mentale ; elle s'observe dans les états d'excitation, dans les épilepsies, dans la débilité mentale, chez les mystiques, les dégénérés, les idiots et les imbéciles.

Dans cet essai rapide de séméiologie, nous avons omis à dessein la paralysie générale : les phénomènes que présente la méningo-encéphalite sont si variés dans leur nature qu'il n'est presque pas d'actes vésaniques qui ne puissent s'y rapporter; l'alcoolisme aussi a des formes changeantes et multipliées.