HÉMORRAGIE CÉRÉBRALE

tout essai de mouvement dans ce dernier est souvent accompagné d'un tremblement à oscillations verticales, de rapidité moyenne, et d'une assez grande étendue, qui cesse quand le membre revient au repos. Vhémichorée qui, souvent associée à l'hémianesthésie, paraît reconnaître pour cause une lésion delà partie postérieure de la capsule interne, consiste en mouvements d'aspect absolument choréique occupant le côté paralysé ; d'autres fois, il s'agit d'une véritable instabilité des mains, des doigts et des pieds, qu'agitent des mouvements lents, très étendus, en un mot d'une véritable hémiathétose. Signalons enfin, une certaine élévation de température des parties atteintes, qui, peu à peu, fait place à l'abaissement de la chaleur locale, lorsque l'évolution atrophique a diminué le calibre des vaisseaux.

Diagnostic. — Souvent facile, parfois très difficile, le diagnostic doit être fait à la période d'apoplexie et à celle d'hémiplégie. A la première, on doit distinguer l'hémorragie cérébrale de toutes les affections qui peuvent entraîner l'état comateux. Lorsque celui-ci n'est pas lié à une lésion locale du cerveau, on n'observe pas un signe que nous avons signalé en étudiant la période apoplectique de l'hémorragie. Nous voulons parler de cette différence entre les membres des deux côtés, ceux opposés à la lésion retombant lourdement quand on les soulève, ceux du côté opposé ne retombant qu'avec plus de lenteur. De plus, au coma se trouvent surajoutés des symptômes qui varient avec sa cause. C'est ainsi que dans l'ivresse poussée à l'extrême, l'odeur alcoolique de l'haleine, souvent les vomissements attireront l'attention du médecin. Les différents modes d'empoisonnement se distinguent surtout par les commémoratifs, le début moins brusque, l'examen des matières vomies et quelques symptômes surajoutés , mydriase dans l'empoisonnement belladone, myosis dans l'intoxication par l'opium, etc.. Une autre intoxication est parfois bien plus difficile à distinguer, c'est l'urémie. Toutefois, dans celle-ci, indépendamment des commémoratifs, on observe dans le plus grand nombre des cas un abaissement considérable de la température, et si l'on peut se procurer de l'urine, on constate souvent de l'albuiïTinurie. Rappelons cependant, à propos de ce dernier signe, que sa valeur est grandement atténuée par ce fait que l'hémorragie cérébrale est une des terminaisons fréquentes de certaines néphrites chroniques. N'oublions pas non plus qu'on a signalé des hémiplégies d'origine exclusivement urémique.

Le coma de l'épilepsie et de l'éclampsie peut aussi simuler l'état

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apoplectique. Les commémoratifs, l'élévation de la température, la présence de petites ecchymoses cutanées, de morsures de la langue permettront le diagnostic. Les commémoratifs auront aussi un grand rôle dans le diagnostic du coma de la fièvre pernicieuse que caractérisent encore la température assez élevée, présentant des rémissions, le faciès terreux du malade et la splénomégalie. Ni la syncope, ni l'asphyxie ne peuvent être confondues avec l'hémorragie cérébrale, caractérisées qu'elles sont, la première par la disparition du pouls et de la respiration, la seconde par la dyspnée et l'aspect cyanose du sujet.

Le diagnostic de l'hémorragie méningée est à peu près impossible, il ne peut s'établir que par l'étude des prodromes.

Le ramollissement cérébral par embolie détermine un état apoplectique se rapprochant beaucoup de celui de l'hémorragie cérébrale, mais moins complet en général. Il peut même manquer. La coexistence de lésions cardiaques, d'infarctus d'autres organes feront pencher vers le diagnostic de ramollissement, ainsi que l'absence d'abaissement initial de la température. Quant au ramollissement par thrombose, c'est surtout par les commémoratifs, le début plus graduel et l'existence d'une cachexie avancée, qu'on le reconnaîtra. L'élévation de la température, dès le début delà crise apoplectique, caractérise les attaques apoplectiformes de la sclérose en plaques. Les commémoratifs, qui n'ont à la période apoplectique de valeur que si le médecin ne ne se trouve pas en présence d'un malade inconnu de lui et de son entourage, reprennent une grande importance à la période d'hémiplégie. Le ramollissement est encore une des affections qui peuvent le plus facilement simuler celle qui nous occupe actuellement. Toutefois, on retrouve encore quelques signes différentiels. Le ramollissement paralyse presque toujours le côté droit du corps, l'hémorragie n'a point cette prédilection. Il s'accompagne souvent d'aphasie, tout à fait exceptionnelle dans l'hémorragie, de troubles plus marqués de l'intelligence, de douleurs plus vives; en revanche, les contractures sont plus rares; l'hémiplégie, souvent très intense, présente, au moins à son début, un caractère spécial : elle est variable ; un membre très paralysé le matin, par exemple, peut avoir retrouvé le soir une grande partie de sa motilité, pour la reperdre un peu plus tard.

Certaines lésions de la moelle peuvent s'accompagner d'hémiplégie. Cette hémiplégie, d'origine spinale, s'accompagne du syndrome de Brown-Séquard : paralysie motrice des membres répondant au côté de la moelle lésée, hémianesthésie du côté opposé.

UÉMORRAGIE CIÎHKBRALE T6

L'hémiplégie hystérique s'accompagne constamment d'hémianesthésie complète, phénomène assez rare dans l'hémorragie. En plus, la pâleur des membres paralysés, la difficulté d'obtenir du sang par une piqûre, la coexistence d'autres phénomènes hystériques, tels que zones hystérogènes, anesthésie du pharynx, rétrécissement du champ visuel, achromatopsie, hyperesthésie ovarienne, écartent les chances d'erreurs. Quant aux paralysies des maladies aiguës, leur début, leur marche, les commémoratifs permettent le diagnostic. Reste à diagnostiquer le siège exact de l'hémorragie. Bien que l'étude des localisations cérébrales puisse permettre, dans une certaine mesure, de le reconnaître, ces données ont trop peu d'importance pratique pour que nous y insistions ici.

Pronostic. — L'hémorragie cérébrale, si légère qu'elle soit, doit inspirer les craintes les plus sérieuses pour l'avenir du malade. Bien que quelques sujets n'aient eu, dans le cours de leur vie, qu'une seule attaque dont ils ont parfaitement guéri, ou bien aient laissé s'écouler un assez grand nombre d'années entre leur première attaque et la seconde, la présence d'anévrysmes miliaires, établie par une première hémorragie, comporte un pronostic sombre. Pour le pronostic d'une attaque envisagée en elle-même, il faut tenir compte des atteintes antérieures. La première attaque, disait Hardy, est une sommation sans frais, la deuxième une sommation avec frais, la troisième la contrainte par corps. Au point de vue de la vie du malade, l'apparition de contractures pendant la durée du coma apoplectique, l'élévation rapide de la température après son abaissement initial, la longue durée (plus de deux ou trois jours) du coma, ou sa réapparition après qu'il s'était dissipé, ne permettent de conserver aucun espoir de voir la première période faire place à la seconde. L'apparition de l'eschare fessière précoce, du décubitus acutus, en un mot, comporte également un pronostic presque absolument fatal.

Mais, quand au coma a succédé l'hémiplégie, la vie n'est pas encore sauvée. La constatation d'une hématurie, d'une bronchopneumonie, doit inspirer les craintes les plus sérieuses.

Enfin, quand on constate l'exagération des réflexes tendineux, on doit craindre l'apparition des contractures tardives qui ne laissent aucun espoir pour ainsi dire, de voir les mouvements s'améliorer. Au contraire, la non-apparition de ces phénomènes, indiquant que .es noyaux gris et la capsule externe sont seuls intéressés, permet d'attendre un retour complet de la motilité. Mentionnons pour mémoire l'opinion de Trousseau, qui regardait comme d'un pronos-

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tic très fâcheux, un rétablissement de la motilité plus rapide dans le membre supérieur que dans le membre inférieur.

Traitement. — Lorsque, chez un sujet, on a pu reconnaître la prédisposition à l'hémorragie cérébrale, soit par ses antécédents héréditaires, soit par les prodromes que l'on a quelquefois constatés assez longtemps avant l'attaque, soit enfin par une hémorragie cérébrale antérieure, on peut dans une certaine mesure en prévenir ou en retarder l'apparition par un traitement bien dirigé. On évitera chez le sujet tout ce qui peut congestionner l'encéphale, les cris, les efforts, les émotions, un travail intellectuel trop assidu. Les liqueurs alcooliques, les vins généreux, le café, le thé fort lui seront interdits ainsi que les aliments de haut goût. On favorisera la digestion en diminuant l'abondance des aliments, en choisissant ceux qui sont le mieux absorbés, en exigeant qu'un temps assez long soit consacré aux repas. La constipation sera combattue, principalement au moyen de l'aloès qui, à sa propriété purgative, joint celle de congestionner la partie inférieure du rectum. Le malade couchera sur un lit assez dur, la tête découverte et un peu élevée; on évitera les oreillers, qui entretiennent autour de la tête une température trop chaude. Enfin, on administrera le bromure de potassium à la dose de 1 gr. 50 à 2 grammes par jour pour régulariser la circulation de l'encéphale. On lui adjoindra avec avantage l'iodure de potassium (30 à 60 centigrammes par jour), donné soit aux repas dans du vin et surtout de la bière qui en dissimule très bien le goût, soit à jeun dans du lait.

La saignée, longtemps regardée comme le traitement fondamental de l'apoplexie, est bien abandonnée aujourd'hui. Impuissante à arrêter l'épanchement sanguin, qui d'ailleurs s'est presque toujours produit complètement avant l'arrivée du médecin, elle ne peut que diminuer la congestion périphérique qui entoure le foyer, et cela parfois aux dépens des forces du malade. Les révulsifs, tels que ventouses sèches, sinapismes, sans avoir de très grands avantages, n'ont pas les mêmes inconvénients. Toutefois, il faut surveiller avec soin l'application de ces derniers qui, chez un malade comateux, insensible à la douleur et dont les téguments ne rougissent que difficilement, pourrait, sans ces précautions, déterminer des désordres plus profonds qu'on ne s'y attendait. Les purgatifs, surtout en lavement, joignent à leur action révulsive l'avantage de vider le tube digestif.

En somme, le repos, dans le décubitus dorsal (bien que récemment quelques médecins aient préconisé la position assise qui, sui-

IIRMORKAGIE CEKICBIULE /O

vaut eux, aurait l'avantage de moins congestionner le cerveau), la têle élevée soutenue par un coussin dur, recouverte de compresses trempées dans l'eau froide, pas de bruit, peu de mouvements autour du malade, voilà la partie principale du traitement dans la première période.

Lorsque la température s'élève, annonçant l'encéphalite, qui suit toujours à un certain degré l'hémorragie, l'indication des émissions sanguines peut- se présenter. Chez un homme robuste, à la face vultueuse, au pouls plein, une saignée générale de 300 à 400 grammes donne souvent de bons résultats. Chez un malade moins fort, des sangsues appliquées h l'anus, ou mieux encore une par une aux apophyses mastoïdes, seront parfaitement indiquées et décongestionneront l'encéphale. Mieux vaut s'en abstenir chez les malades anémiés ou cachectiques, chez lesquels trois ou quatre ventouses scarifiées à la nuque et un purgatif donneront de meilleurs résultats. Enfin, le coma dissipé, reste à traiter la paralysie. Toutefois, ce traitement devra être à peu près nul tant que subsisteront quelques signes de travail fluxionnaire vers l'encéphale. A peine pourra-t-on à ce moment reprendre l'emploi de doses faibles ou moyennes d'iodure, qu'on pourra associer au bromure, de manière à faciliter la résorption du caillot. Le malade gardera le lit et on veillera avec soin à maintenir les évacuations alvines et vésicales. Des soins de minutieuse propreté, l'emploi du matelas d'eau, à son défaut d'une alèse en caoutchouc ou en peau de chamois, préviendront ou atténueront la production des eschares. En changeant assez souvent la position du sujet, on empêchera, dans une certaine mesure, la production d'une pneumonie hypostatique qui, si elle apparaît, devra être combattue par les ventouses sèches en grand nombre, et en cas d'adynamie marquée, par les injections sous-cutanées de caféine employées avec prudence pour ne pas réveiller la phlegmasie encéphalique. On aura soin, pour changer de place l'hémiplégique, de ne pas le saisir par les membres paralysés; leurs muscles, en effet, ne peuvent plus, en se contractant, défendre les articulations contre des tiraillements auxquels on a pu attribuer une grande part dans la production des arthropathies.

Enfin, le processus phlegmasique est complètement éteint. Si à ce moment il n'existe pas de contractures annonçant l'incurabilité de l'hémiplégie, on pourra employer les préparations strychnées, avec prudence, car elles irritent l'encéphale. Mieux vaut employer la faradisation, à intermittences espacées, des muscles paralysés, en s'arrêtant dès que surviennent des signes de congestion cérébrale, tels

que la céphalalgie. L'emploi; pendant deux ou trois minutes chaque fois, de courants constants faibles, traversant la tête de la tempe du côté où siège l'hémorragie à la tempe opposée, ou à la nuque, donne aussi d'assez bons résultats dans quelques cas. On les associera à la galvanisation du grand sympathique. On pourra encore, au lieu de faradisation, soumettre les muscles paralysés à un courant descendant.

Contre les contractures, peu modifiables cependant, Remak a conseillé le relâchement des muscles par de forts courants stables, ou des courants faradiques intenses, ou bien une forte faradisation des muscles contractures, suivie d'une extension, aussi forte que possible, du membre, et d'une légère faradisation des antagonistes. Enfin, à cette même période, les cures thermales ont donné des résultats très appréciables. On enverra surtout les malades aux stations chlorurées sodiques, telles que Bourbonne, Bourbon-l'Archambault, Lamotte et surtout Balaruc.

LiANDiER, de Paris.