CHAPITRE IX EMBOLIES CÉRÉBRALES

Étiologie. — On nomme embolie cérébrale le transport dans une artère du cerveau d'un corps migrateur appelé embolus, qui remplit cette artère et la rend imperméable. Le mécanisme de cette oblitération est relativement simple, qu'il s'agisse d'un caillot formé dans le cœur gauche, d'un fragment de valvule ou d'un exsudât quelconque, le corps étranger est emporté par le courant sanguin et s'arrête dans l'artère dont le calibre ne lui laisse plus libre passage. En règle générale, tout caillot pariétal provenant d'une artère athéromateuse peut devenir embolus pour une artère de plus petit calibre et ce n'est pas seulement du cœur gauche, mais de la crosse de l'aorte, de la vertébrale et de la carotide primitive que l'on a vu provenir des caillots migrateurs.

L'embolie s'observe souvent chez les jeunes sujets et chez les adultes. Elle est surtout la conséquence des maladies chroniques du cœur, de l'endocardite ulcéreuse, de l'athérome aortique et des anévrysmes de l'aorte ascendante.

Auatomie pathologique. — L'embolie, à proprement parler, ne comporte pas d'étude anatomo-pathologique. Ce sont ses causes, le thrombus et ses conséquences, anémie et ramollissement, qui constituent des altérations particulières.

Le caillot embolique est dur, résistant, formé de couches superposées, riche en globules blancs. Il se prolonge plus ou moins dans le vaisseau qu'il oblitère, arrivant jusqu'au niveau de la première collatérale du côté du cœur par accumulation progressive de couches cruoriques de formation nouvelle. Quant aux altérations de l'anémie et du ramollissement, elles ont été étudiées ailleurs.

Symptômes. — Il n'est pas possible de présenter une vue d'ensemble complète des symptômes de l'embolie cérébrale, attendu que chaque territoire artériel altéré par l'embolus donne lieu à des signes particuliers. Autant d'artérioles cérébrales, autant de régions distinctes et par suite autant de caractères spéciaux. Aussi nous bornerons-nous à donner un aperçu général des phénomènes, renvoyant pour plus de détails à l'histoire des localisations ou plutôt de la distribution des artères cérébrales et aux conséquences qui en découlent.

Tout d'abord, il n'existe pas de période prodromique et c'est sous la forme apoplectique que se présente d'emblée l'affection. La circulation de l'encéphale tout entier, modifiée par une obstruction même partielle, donne lieu à des symptômes généralisés jusqu'au moment ou elle s'équilibre. Ces effets généralisés (apoplexie) se dissipent et il ne reste qu'une paralysie hémiplégique occupant le côté opposé à l'embolie et paraissant être le résultat direct de l'anémie partielle. Souvent les membres seuls sont atteints, mais dans de nombreases observations, la langue était paralysée et les organes des sens n'avaient pas échappé à l'action de l'embolie. Les réflexes sont augmentés et, à moins que la lésion ne siège dans le mésocéphale, la face et la langue participent à cette excitation.

La plupart du temps, l'occlusion artérielle est subite, suivie d'une violente attaque d'apoplexie et la mort survient rapidement. Si les accidents évoluent plus lentement, si la circulation parvient à se rétablir en partie, on constate les troubles consécutifs à l'anémie cérébrale ou au ramollissement, conséquences presque fatales de l'embolie. C'est alors qu'existe une période stationnaire caractérisée par des contractures tardives, des troubles respiratoires, des troubles de sensibilité, symptômes déjà observés et décrits dans les affections dont ils dépendent. La guérison complète n'est possible que dans les premiers jours, alors que le travail nécrobiotique n'est pas encore commencé.

Diagnostic. — L'embolie et l'hémorragie cérébrales offrent des analogies qui en rendent souvent le diagnostic difficile. Toutefois l'embolie s'observe surtout chez des sujets jeunes dont le cœur gauche présente des altérations et dont les artères paraissent saines au palper. Elle est subite et la paralysie qui en résulte est hémiplégique et, si elle n'a pas disparu au bout de deux jours, les symptômes ne font que s'aggraver. 11 n'en est pas de même pour la paralysie d'origine hémorragique qui s'améliore progressivement.

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Pronostic. — L'embolic cérébrale est une afTection d'une gravité extrême, non seulement par elle-même, car elle peut tuer subitement, mais encore par ses conséquences, alors même qu'une amélioration semble se produire. Le ramollissement cérébral est presque fatal et seul suffit à assombrir le pronostic.

Traitement. — Doit-on avoir recours aux émissions sanguines ou doit-on employer un traitement stimulant? Tel est le dilemme qui se pose lorsqu'on se trouve en présence d'une embolie. Nous dirons d'abord qu'il n'y a pas d'indication absolue. 11 est évident que si un vaisseau artériel est oblitéré, une circulation collatérale tend à s'établir et l'anatomie pathologique nous enseigne que l'afflux compensateur est quelquefois tel qu'il en résulte des hémorragies autour du foyer. Dans ce cas, employer un traitement stimulant serait une faute lourde, car on favoriserait encore l'apparition de cette complication.

On doit donc simplement se borner à mettre le malade en état d'attendre l'établissement d'une circulation collatérale. S'il est faible, si la circulation est languissante, on administrera le vin, l'alcool, le quinquina; on l'enveloppera de linges chauds et on excitera la peau par des sinapismes tout en maintenant la tête basse. Si le patient est dans des conditions opposées, on administrera de suite un ou deux lavements purgatifs, des boissons rafraîchissantes et on surveillera attentivement les symptômes qui peuvent se produire. L'exagération de la circulation et de l'hypérémie collatérales déterminent en effet des phénomènes d'excitation qu'il sera bon de traiter par quelques purgatifs ou même par l'application de sangsues à l'anus ou derrière les oreilles.

Lorsque la période stationnaire est atteinte, il faut placer le malade dans de bonnes conditions de régime et d'hygiène et combattre par un traitement symptomatique les différentes complications. Nous sommes en effet désarmés contre la présence du coagulum, les alcalins et l'iodure de potassium ne sont guère efficaces pour en produire la résorption et d'ailleurs, lors même que l'artère deviendrait perméable, nous ne pouvons rien contre le ramollissement qui suit de près l'obstruction artérielle. C'est seulement d'une façon indirecte que l'on peut favoriser cette résorption en surveillant l'état des forces et en maintenant l'intégrité des fonctions nutritives.

Bouton, de Besançon,

Glief des travaux analomiques à l'École de médecine.