RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

se terminer en deux ou trois jours par la mort, survenant à la suite d'une pneumonie, d'eschares, de symptômes asphyxiques (par congestion du bulbe). Elle s'accompagne parfois de convulsions et de vomissements. D'ailleurs l'apoplexie elle-même peut manquer : le malade conserve sa connaissance, et il survient simplement un engourdissement des membres, qui aboutit rapidement à une paralysie complète, s'accompagnant généralement de troubles marqués de l'intelligence, de délire vrai même, comme dans la forme que Durand-Fardel a individualisée sous le nom de ramollissement ataxique, et de troubles de la parole sur lesquels nous allons revenir.

Cette forme, où le début est moins tumultueux, aboutit, comme les cas à forme apoplectique, où le malade ne succombe pas rapidement, à la période hémiplégique.

Toutefois, cette paralysie initiale peut offrir un caractère particulier. Elle est souvent variable, tm membre, par [exemple, complètement paralysé le matin, peut avoir le soir recouvré toute sa motilité, pour la perdre le lendemain, et la retrouver encore, présentant pendant deux ou trois jours des alternatives de paralysie et d'intégrité, dont l'importance est grande pour le diagnostic. Mais l'hémiplégie bien établie, présente les mêmes caractères que celle de l'hémorragie, avec cependant quelques différences dans les symptômes surajoutés.

C'est ainsi que l'hémianesthésie est plus rare dans le ramollissement, lequel en revanche détermine plus souvent des douleurs dans les membres atteints, et des troubles de l'intelligence et surtout de la mémoire. Mais le symptôme saillant du ramollissement, c'est l'aphasie, dont nous ne pouvons nous dispenser de dire quelques mots. Ce n'est pas seulement une altération de la parole, c'est un trouble profond de la faculté que nous avons de nous entrecommuniquer nos pensées avec nos semblables, et ce trouble peut se manifester de plusieurs manières, qui, du reste, se combinent d'ordinaire entre elles. Il y a l'aphasie de réception (trouble de la faculté de percevoirles communications des autres) et aphasie de transmission (trouble de la faculté de communiquer nos idées).

A la première appartiennent la surdité et la cécité verbales. Dans la surdité verbale, le malade entend la parole, mais ne peut la comprendre; il semble qu'on lui parle une langue inconnue. Dans la cécité verbale, l'écriture est pour lui un dessin sans autre signification, que celle qu'il présenterait pour un individu ne sachant pas lire. Toutefois, dans quelques cas, ceux où il n'est pas atteint d'agraphie,

le malade peut encore déchiffrer, en suivant avec le doigt le contour des lettres. Le mouvement du doigt rappelle au cerveau le souvenir de l'image que ne peut plus réveiller l'excitation des nerfs optiques. A l'aphasie de transmission, appartiennent Vamimie, Vagraphie et Vaphémie ou aphasie proprement dite. L'amimie est l'abolition delà mimique. Le malade, dont la figure s'altérera d'une manière réflexe sous l'impression de la douleur, ou de la colère, dont le visage a gardé sa mobilité, ne pourra donner à ses traits l'expression de la passion qu'on lui indiquera.

Dans l'agraphie, qui paraît en rapport avec la lésion de la deuxième circonvolution frontale, il ne pourra écrire ni spontanément, ni sous la dictée. Mais donnez-lui une page d'écriture et il pourra la copier comme il ferait d'un dessin quelconque. Enfin dans l'aphasie proprement dite (lésion du pied de la troisième circonvolution frontale gauche) la forme la plus fréquente et la mieux étudiée, c'est la parole qui est lésée. Tous les mouvements de la langue et des lèvres sont faciles, mais la parole est très altérée. Parfois elle est complètement abolie ; plus souvent le malade ne peut prononcer que quel ques mots, des monosyllabes surtout. Les mots oui et non paraissent ceux qui sont le plus souvent conservés. Quelquefois, il s'agit de mots forgés avec des débris de mots appartenant soit à la langue habituelle, soit à une langue étrangère, ou même avec des syllabes n'appartenant à aucune langue. Quelquefois enfin, ce ne sont que quelques mots qui manquent au vocabulaire du malade, les pronoms, les substantifs, ou même il n'a perdu que deux ou trois mots qu'il s'efforce de remplacer par des synonymes ou des périphrases. En effet, dans ces formes atténuées , et même souvent dans des formes plus intenses, le malade s'aperçoit que ses paroles ne correspondent pas à la pensée qu'il veut énoncer, d'où une certaine tristesse et une assez grande irritabilité. D'autres aphasiques enfin ne peuvent que répéter les mots qu'ils entendent prononcer {écholalie). Terminons par deux remarques : la première c'est que si Ton admet dans la définition de l'aphasie la conservation de fintelligence, il ne s'agit que d'une conservation relative, assez grande pour qu'on ne puisse expliquer les troubles de la parole et de l'écriture, par ceux des facultés intellectuelles, mais nullement complète. La seconde c'est que l'aphasie, sauf chez quelques gauchers, relève presque toujours d'une lésion de l'hémisphère gauche qui d'ailleurs est presque exclusivement frappé dans le ramollissement embolique. A part ces différences, l'hémiplégie évolue comme dans l'hémorragie cérébrale , s'accompagnant d'altérations de l'intelligence, de modifications du

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caractère, de larmes faciles, comme dans l'hémorragie, elle peut guérir ou aboutir à la contracture tardive et incurable. Plus souvent que dans rhcmorragie, sa marche est coupée par un nouvel épisode aigu, qui peut tuer le malade, aggraver sa paralysie, ou laisser en se terminant les choses dans le statu qno ante.

Le type à début graduel peut présenter quelques prodromes portant surtout sur l'intelligence et la sensibilité tels que céphalalgie, vomissements, agitation, délire accentué, puis au bout de quelques jours, les doigts commencent à s'engourdir, les membres s'affaiblissent, la paralysie survient peu à peu, mettant douze, quinze jours à se compléter: puis la maladie prend la marche que nous avons décrite plus haut.

C'est là une forme à début graduel, mais à marche aiguë. Au contraire, la marche entière du ramollissement peut affecter la forme chronique, et c'est surtout dans le ramollissement par thrombose.

Dans cette forme, on observe pendant un temps assez long des prodromes.

C'est une céphalalgie intense parfois, occipitale ou frontale, persistant longtemps. Ce sont des vertiges, des étourdissements, survenant sans cause apparente, ou à l'occasion d'un mouvement, et pouvant aller jusqu'à entraîner une chute avec ou sans perte de connaissance très passagère. Parfois une véritable attaque apoplectique vient interrompre cet état. Plus souvent les phénomènes s'aggravent peu à peu. Parfois on voit apparaître des vomissements incoercibles, survenant après un repos, pouvant simuler une indigestion, mais s'accompagnant en général d'une constipation rebelle, et constituant parfois le seul symptqme du ramollissement. Le plus souvent cependant apparaissent des troubles de la motilité et de l'intelligence. Les doigts et les mains s'engourdissent, sont le siège de fourmillements, les jambes alourdies supportent difficilement le poids du corps. Puis peu à peu survient soit une hémiplégie, soit une monoplégie occupant surtout le membre supérieur. Cette paralysie persiste quelques heures, puis peu à peu elle se dissipe pour revenir au bout de quelque temps. Parfois elle apparaît non plus graduellement, mais à la suite d'un ictus apoplectique, quelquefois léger, quelquefois entraînant une perte de connaissance de quelques heures, qui ne laissera de traces que dans l'intelligence. Les contractures sont assez fré- ([ucntes.

Les troubles intellectuels sont constants. Ils consistent d'abord en un affaiblissement considérable de la mémoire, surtout pour les

faits récents, dans des modifications du caractère. Le malade s'emporte ou pleure sans motif, ou pour des motifs tout à fait insuffisants. D'autres fois, il présente un aspect béat analogue à celui de la paralysie générale. Ses traits peuvent être immobiles, sans expression. Si on le regarde fixement pendant quelques instants, peu à peu son visage s'altère, prend l'aspect de la douleur, et des larmes. Il pleure, mais sans bruit, sans sanglots; parfois même, il ne verse pas de larmes, quoique ses traits soient absolument ceux d'un enfant qui pleure de frayeur. Le travail, l'application, déjà très difficiles à une période moins avancée, sont alors impossibles. Il existe une véritable démence. Il y a de l'aphasie. D'autres fois le délire éclate; le malade marmotte des phrases inintelligibles ; il pousse parfois des cris. Yient-on à l'interpeller, le délire paraît cesser; il répond assez juste aux questions, déclare ne pas savoir pourquoi il crie. D'autres fois, il s'agite, se lève, puis se recouche dans son lit, ou dans celui d'un voisin, ou tombe sans se relever. Il y a souvent à cette période' incontinence des urines et des matières fécales. La sensibilité persiste ; souvent il y a dans les membres de vives douleurs persistant longtemps, exaspérées par les mouvements, mais non par la pression. L'appétit et les fonctions végétatives persistent et cet état peut durer longtemps pour aboutir soit à une apoplexie mortelle, soit à un état de marasme, qui entraîne des cystites, des pneumonies, annoncées par l'anorexie, la fièvre, l'adynamie, des eschares, accidents auxquels le malade finit par succomber.

Si le début est latent, l'affection peut conserver ce caractère jusqu'à la mort, provoquée par une complication, ou bien éclatent tout à coup les accidents de ramollissement aigu, qui entraînent promptement la mort, et l'autopsie seule dénonce l'ancienneté de la maladie.

Diagnostic. — Les différences que nous avons indiquées entre l'hémorragie cérébrale et les différentes maladies pouvant simuler l'apoplexie existent aussi entre ces affections et le ramollissement à début brusque. Nous avons en même temps indiqué les bases du diagnostic différentiel entre l'hémorragie et l'embolie cérébrale. La thrombose à début apoplectique est d'un diagnostic bien plus difficile, presque impossible à la période apoplectique. La diagnose n'est pas ici éclairée par l'existence d'une source d'embolie, et les lésions chroniques des artères cérébrales, si elles sont une cause de thrombose, peuvent aussi être le point de départ d'une rupture vasculaire.

L'encéphalite se distinguera surtout par la précocité et l'intensité

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delà fièvre. Dans la paralysie générale on observe ce délire ambitieux et incohérent qui caractérise cette maladie, l'hésitation particulière de la parole, un tremblement des lèvres el de la langue qu'on peut aussi observer dans le ramollissement, mais à une période beaucoup plus avancée. En revanche, on n'y trouve pas cette ébauche d'hémiplégie (légère déviation de la face, abaissement d'une des commissures labiales), ni cet air hébété des ramollis chroniques. Nous ferons la même remarque au sujet de la sclérose en plaques parvenue à sa dernière période. Quoique certaines formes frustes de cette affection soient impossibles à distinguer du ramollissement chronique, dans les formes classiques, la connaissance de la marche des accidents suffît à écarter toute chance d'erreur. C'est encore sur cette marche qu'on s'appuiera pour éliminer l'hypothèse de tumeur cérébrale.

Pronostic. — Le ramollissement par embolie, quand il ne tue pas à la période apoplectique (et à ce moment les éléments du pronostic sont les mêmes que pour l'hémorragie), laisse une hémiplégie qui disparaît en peu de jours, ou, si elle dure plus longtemps, ne bénéficie pas de l'amélioration graduelle qu'on voit survenir dans la rupture vasculaire. Les douleurs y sont plus vives ; peut-être est-il moins sujet à la récidive. C'est donc une affection de haute gravité, mais non désespérée.

Il crée un infirme d'autant plus gêné qu'à l'hémiplégie vient se joindre l'aphasie. A la vérité, celle-ci peut s'améliorer énormément. Quant au ramollissement par thrombose, la marche des accidents, souvent interrompue, ne s'arrête jamais complètement. Le malade, dès ses premiers accidents, est fatalement condamné à mort, dans un délai parfois très court, parfois assez long, mais dépassant rarement deux ans.

Traitemcut. — Ce que nous avons dit du pronostic doit faire préjuger ce que nous avons à dire du traitement. Rien à faire pour la prophylaxie de l'embolie. Tout au plus peut-on, chez un cardiaque, ayant présenté déjà une embolie, n'employer qu'avec précaution les médicaments capables d'augmenter rapidement l'énergie des contractions cardiaques, et, par conséquent, de favoriser le détachement d'un caillot ou d'une portion de valvules. Dans les cas où l'on soupçonne une thrombose des vaisseaux cérébraux, l'iodure de potassium à titre d'agent eutrophique, le bromure de potassium comme régularisateur de la circulation cérébrale peuvent être

employés, sans qu'on puisse en espérer de bien grands résultats. On maintiendra la liberté du ventre, on proscrira tout travail intellectuel, toute émotion. On évitera les excitants, thé, café, alcool. Dans l'apoplexie, si le malade est faible, languissant, on le réchauffera par l'eau chaude, les sachets de sable chaud. En cas de réaction exagérée, quelques révulsifs aux membres inférieurs, quelques sangsues aux apophyses mastoïdes, quelques purgatifs seront indiqués.

L'hémiplégie fournit les mêmes indications que celles de l'hémorragie cérébrale. L'aphasie qui persiste en même temps nécessite un traitement, non thérapeutique, mais en quelque sorte pédagogique,. Il faut que le malade réapprenne peu à peu à parler. Les circonvolutions voisines ou celles du côté droit viendront peu à peu suppléer les circonvolutions frontales détruites.

L'antipyrine, le massage pourront améliorer les douleurs des membres. Enfin, l'agitation, le délire nécessitent l'usage des calmants : bromure de potassiun, valériane. Dans ces cas, Lasègue employait, avec un réel avantage, l'opium associé à la belladone.

Une pilule, contenant 3 centigrammes d'extrait thébaïque et 2 centigrammes d'extrait de belladone donnée le soir, procure assez souvent une nuit calme et tranquille.

Alb. Liandier, de Paris.